困難ERCP的診治策略浙江大學附屬第一醫院肝膽胰外科中心秦運升docqysh@2014-09-26困難ERCP的診治策略浙江大學附屬第一醫院肝膽胰外科中心插管困難治療困難診斷困難個人病例小結概述插管困難概述插管困難的ERCP插管困難的ERCP國內外ERCP成功率六十年代40%七十年代84%八十年代93.5%九十年代96.1%5-10%插管失敗率國內外ERCP成功率ERCP成功的關鍵

插管ERCP成功的關鍵

插管插管困難的ERCP困難插管：無統一標準8次嘗試插管胰管顯影4次>8-10分鐘術后胰腺炎的發生率20%插管困難的ERCP困難插管：無統一標準原因乳頭周圍結構異常乳頭位置異常乳頭部病變乳頭癌十二指腸周圍病變組織水腫無病理原因原因乳頭周圍結構異常乳頭周圍憩室

乳頭周圍憩室

肝癌術后肝癌術后十二指腸乳頭癌十二指腸乳頭癌粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤應對策略細心調整乳頭位置耐心調整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導絲法胰管支架小心嘗試預切開拉式切開刀切開針狀刀切開因人而異策略應對策略細心調整乳頭位置因人而異策應對策略胰管占據胰管導絲放置胰管內放置支架內鏡下預切開術針狀刀犁狀刀弓狀刀應對策略胰管占據

胰管占據

優點固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復顯影作為膽管開口位置的引導缺點增加對主乳頭的刺激增加對胰管的刺激

胰管占據

優點預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%提升手術風險12~29%預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%預切開的時機8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功預切開的時機8-10嘗試插管預切開的方式拉式切開刀切開操控性強相對安全進入胰管或深插管針狀刀切開深淺度胰管支架嵌頓結石世界屋脊走鋼絲預切開的方式拉式切開刀切開預切開的設備

針狀乳頭切開刀拉式乳頭切開刀預切開的設備針狀乳頭切開刀乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓theneedle–knife乳頭切開theneedle–knife乳頭切開針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術后針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口針狀刀預切開并發癥不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎針狀刀預切開并發癥不易控制切口長度、軸向和深度治療困難的ERCP治療困難的ERCP治療困難的ERCP膽管結石取石困難管道狹窄越過困難高位梗阻超選困難乳頭狹窄附件進出困難治療困難的ERCP膽管結石取石困難取石困難方形、錐形、硬幣狀結石膽管下端狹窄或形長錐形結石>2.5cm肝內外膽管多發結石肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石取石困難膽總管結石取石困難肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石取石困難膽總管結石可試取的結石≤3.0cm下段無狹窄圓形、單個膽管擴張需備碎石器膽總管結石可試取的結石膽總管結石ERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石ERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結石的質地結石的位置結石的大小有無膽管擴張膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手術能否ERCP取石膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗鼻膽管內支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實現支架能否通過狹窄胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗肝移植術后吻合口狹窄肝移植術后吻合口狹窄肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院膽囊癌術后膽囊癌術后肝門部惡性梗阻多支架引流肝門部惡性梗阻多支架引流置入支架姑息治療置入支架姑息治療肝癌右半肝TACE術后肝癌右半肝TACE術后肝癌右半肝術后肝癌右半肝術后診斷困難的ERCP診斷困難的ERCP無創或微創診斷技術MRCP薄層增強CTEUS無創或微創診斷技術MRCP薄層增強CTEUSERCP診斷診斷價值弱化治療權重增加影響并改變了傳統外科治療理念，內鏡外科重要組成部分ERCP取石

膽總管探查、T管引流術EST乳頭擴張內支架膽腸內引流手術PTCDENBD、內支架ERCP診斷診斷價值弱化困難ERCP的診治策略課件困難ERCP的診治策略課件膽道積氣膽管狹窄充滿性結石肝移植術后膽管狹窄活體供體評估，了解空間結構MRCP的局限性膽道積氣MRCP的局限性ERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動態實時觀察收集膽汁、胰液做細胞學等檢查輔助診斷技術，通過活檢孔道置入膽管鏡、胰管鏡、超聲探頭等進一步檢查ERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷輔助診斷技術活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經口胰膽管鏡檢查輔助診斷技術活檢、刷檢困難ERCP的診治策略課件個人病例總結完成ERCP診療3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年500例次/年穿孔乳頭周圍穿孔1例十二指腸穿孔1例支架移位穿孔1例胰腺炎109例(3.5%)出血61例（2%）ENBD后膽管炎鼻膽管斷裂誤吸

個人病例總結完成ERCP診療3103例5年來個人ERCP小結5年來個人ERCP小結如何避免治療困境嚴格指征病人選擇術前準備如何避免治療困境嚴格指征Thanksforyourattention!生活的技巧，無非是弄清楚何時該放手，何時該堅持!Thanksforyourattention!生活的技困難ERCP的診治策略浙江大學附屬第一醫院肝膽胰外科中心秦運升docqysh@2014-09-26困難ERCP的診治策略浙江大學附屬第一醫院肝膽胰外科中心插管困難治療困難診斷困難個人病例小結概述插管困難概述插管困難的ERCP插管困難的ERCP國內外ERCP成功率六十年代40%七十年代84%八十年代93.5%九十年代96.1%5-10%插管失敗率國內外ERCP成功率ERCP成功的關鍵

插管ERCP成功的關鍵

插管插管困難的ERCP困難插管：無統一標準8次嘗試插管胰管顯影4次>8-10分鐘術后胰腺炎的發生率20%插管困難的ERCP困難插管：無統一標準原因乳頭周圍結構異常乳頭位置異常乳頭部病變乳頭癌十二指腸周圍病變組織水腫無病理原因原因乳頭周圍結構異常乳頭周圍憩室

乳頭周圍憩室

肝癌術后肝癌術后十二指腸乳頭癌十二指腸乳頭癌粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤應對策略細心調整乳頭位置耐心調整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導絲法胰管支架小心嘗試預切開拉式切開刀切開針狀刀切開因人而異策略應對策略細心調整乳頭位置因人而異策應對策略胰管占據胰管導絲放置胰管內放置支架內鏡下預切開術針狀刀犁狀刀弓狀刀應對策略胰管占據

胰管占據

優點固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復顯影作為膽管開口位置的引導缺點增加對主乳頭的刺激增加對胰管的刺激

胰管占據

優點預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%提升手術風險12~29%預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%預切開的時機8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功預切開的時機8-10嘗試插管預切開的方式拉式切開刀切開操控性強相對安全進入胰管或深插管針狀刀切開深淺度胰管支架嵌頓結石世界屋脊走鋼絲預切開的方式拉式切開刀切開預切開的設備

針狀乳頭切開刀拉式乳頭切開刀預切開的設備針狀乳頭切開刀乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓theneedle–knife乳頭切開theneedle–knife乳頭切開針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術后針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口針狀刀預切開并發癥不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎針狀刀預切開并發癥不易控制切口長度、軸向和深度治療困難的ERCP治療困難的ERCP治療困難的ERCP膽管結石取石困難管道狹窄越過困難高位梗阻超選困難乳頭狹窄附件進出困難治療困難的ERCP膽管結石取石困難取石困難方形、錐形、硬幣狀結石膽管下端狹窄或形長錐形結石>2.5cm肝內外膽管多發結石肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石取石困難膽總管結石取石困難肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石取石困難膽總管結石可試取的結石≤3.0cm下段無狹窄圓形、單個膽管擴張需備碎石器膽總管結石可試取的結石膽總管結石ERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石ERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結石的質地結石的位置結石的大小有無膽管擴張膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手術能否ERCP取石膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗鼻膽管內支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實現支架能否通過狹窄胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗肝移植術后吻合口狹窄肝移植術后吻合口狹窄肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院膽囊癌術后膽囊癌術后肝門部惡性梗阻多支架引流肝門部惡性梗阻多支架引流置入支架姑息治療置入支架姑息治療肝癌右半肝TACE術后肝癌右半肝TACE術后肝癌右半肝術后肝癌右半肝術后診斷困難的ERCP診斷困難的ERCP無創或微創診斷技術MRCP薄層增強CTEUS無創或微創診斷技術MRCP薄層增強CTEUSERCP診斷診斷價值弱化治療權重增加影響并改變了傳統外科治療理念，內鏡外科重要組成部分ERCP取石

膽總管探查、T管引流術EST乳頭擴張內支架膽腸內引流手術PTCDENBD、內支架ERCP診斷診斷價值弱化困難ERCP的診治策略課件困難ERCP的診治策略課件膽道積氣膽管狹窄充滿性結石肝移植術后膽管狹窄活體供體評估，了解空間結構MRCP的局限性膽道積氣MRCP的局限性ERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動態實時觀察收集膽汁、胰液做細胞學等檢查輔助診斷技術，通過活檢孔道置入膽管鏡、胰管鏡、超聲探頭等進一步檢查ERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷輔助診斷技術活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經口胰膽管鏡檢查輔助診斷技術活檢、刷檢困難ERCP的診治策略課件個人病例總結完成ERCP診療3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年500例次/年穿孔乳頭周圍穿孔1例十二指