難治性心力衰竭的治療

基礎治療絕對臥床休息:包括體力、腦力、精神上的合理休息。嚴格限制鈉鹽攝入量（除非有低鈉血癥）每天測量體重、記錄24小時尿量調整利尿劑的使用劑量觀察水鈉潴留的控制情況并控制入液量在750ml/d以下不同病因的治療治療前首先分析影響心排血量的六大因素：心肌收縮力；心率；心臟前負荷；心臟后負荷；心臟結構；心臟比鄰的心外結構

前負荷不足

持續應用利尿劑、心衰患者進食不足或伴惡心嘔吐、加用血管擴張劑或使用過度心排血量減少加重心力衰竭停用利尿劑和血管擴張劑，或予以減量，并適當補充血容量后負荷過重高血壓肺栓塞積極降壓和選用小動脈擴張劑根據肺動脈造影選擇溶栓、抗凝或介入治療。心肌收縮的嚴重不協調冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收縮的嚴重不協調所致的RHF，則應爭取作室壁瘤切除及冠脈旁路手術二尖瓣狹窄所致的肺循環淤血

如為二尖瓣狹窄所致的肺循環淤血，實為左心房衰竭。如給予洋地黃治療，當患者是竇性心律時，并無明顯治療作用。相反，由于右心室收縮力的增強，右心排血量的增多而加重肺淤血。血管擴張劑，擴張肺動脈、肺毛細血管、肺靜脈導致肺淤血進行性加重，回心血量減少心排量降低，以上兩種藥物均可使呼吸困難癥狀加重,成為心力衰竭難以糾正的重要原因。急性心肌梗死并發心力衰竭急性心肌梗死并發心力衰竭時，常無水鈉潴留所致的前負荷過度，急性缺血的心肌對洋地黃既不敏感又易致毒性反應，因此宜選用擴血管治療為主心室舒張功能減退所致的心力衰竭見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黃和其他正性肌力藥物無助于心室舒張功能的衰竭，相反可導致惡化，不宜選用。鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑具有改善心室舒張功能的作用治療方案血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油或烏拉地爾持續泵入（根據血壓逐漸調整用藥劑量）。腎功能正常者西地蘭0.2～0.4mgQd或地高辛0.125～0.25mgQd,腎功能異?；颊叨久ㄗ榆誎0.125mgBid更為安全。治療方案速尿靜脈輸入,同時注意補鉀或者服用相同劑量的安體舒通,根據水鈉潴留狀態及臨床癥狀緩解情況調整用藥劑量（注意監測尿量、電解質及體重變化）。治療方案臨床癥狀改善,水鈉潴留消退,逐漸停止靜脈血管擴張藥物的應用，加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量，停止靜脈速尿的應用，腎功能正?？诜p氫克尿塞，腎功能異常口服速尿，后者口服安體舒通易導致高血鉀，應當小心使用，并且監測電解質。心功能改善至Ⅲ級以內時，開始應用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調整劑量至改善癥狀的最小劑量。風心病嚴重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫1介入治療或手術國際上心臟瓣膜病HF治療的一致意見是：對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術置換瓣膜（因為有充分證據表明介入治療或手術是有效的，提高長期存活率）；嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能已經嚴重受損也應當考慮瓣膜置換手術。

2無法手術無法手術的患者往往為晚期臨終前狀態，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬化造成頑固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低,造成循環血容量不足，進一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達到利尿效果，此外患者對洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過調整洋地黃的劑量達到治療效果。糾正頑固的低蛋白血癥，間斷補充白蛋白,提高膠體滲透壓，提高循環血容量，

積極應用利尿劑，主要是靜脈應用速尿，其用藥劑量根據尿量調整可間斷靜脈注射或24小時持續泵入（如速尿40mg靜脈推入后，5～10mg/h持續靜脈泵入），最大劑量不超過1.0g/d，根據尿量，血清鉀水平及血清肌酐的變化情況決定口服安體舒通的劑量。隨著尿量的增多，水腫的逐漸消退及心臟前負荷的減輕，HF的臨床癥狀可得到緩解。嚴密監測尿量，電解質情況，因隨著尿量的增多容易發生電解質紊亂，可導致嚴重的心律失常，心臟驟停及呼吸衰竭。也應注意循環血容量不足導致的腎前性腎功能不全藥物應用中注意的問題3）血管擴張劑主要用于主動脈瓣關閉不全（AR）的患者，減輕后負荷增加心排血量而減少返流。用于①④有癥狀的重度HF因其他疾患而無法手術者。②重度HF換瓣術前短期治療。③無癥狀的AR患者已有左室擴大，收縮功能正常，可長期應用，延長代償期。④已經手術置換瓣但持續收縮功能異常。藥物應用中注意的問題4）ACEI有擴血管作用，慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。5）負性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動脈狹窄患者。β受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。6）二尖瓣狹窄伴房顫的病人發生卒中的危險性高,應當使用抗凝藥物。1）通暢呼吸道,氧療，必要時呼吸機輔助通氣，改善呼吸功能。盡早給予足夠的抗菌素治療,采取降階梯治療原則，有效控制感染，多數患者癥狀能夠隨之緩解。對治療效果不佳發展成難治性心力衰竭的患者考慮應用利尿、強心和擴血管藥物2）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負荷。利尿劑宜在監測電解質情況下,小量,間斷使用。以免因利尿過快過猛,造成電解質紊亂、血液濃縮和痰液干結不易咳出等不良后果。\一般輕度水腫可不用利尿劑；中度水腫可用氫氯噻嗪12．5～25mg，安體舒通10～20mg，每日1～2次。個別重度水腫口服治療無效者，可應用呋塞米20～40mg肌肉或靜脈注射，視具體情況每日1～2次,注意補充氯化鉀，以防低鉀低氯性堿中毒發生。水腫大部消退后應及時停用利尿劑。

3）強心劑：對肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現毒副作用，如心律失常等。應選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，一般為洋地黃常規劑量的1／2～2／3。常用的制劑有毛花苷丙0．2mg，或毒毛旋花子甙K0．125mg，加于葡萄糖液20mL中靜脈緩慢推注。注意糾正缺氧，必要時補鉀，以防洋地黃中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率減慢與否作為洋地黃用量是否足夠的唯一指征，應結合臨床。

4）血管擴張劑：血管擴張劑可減輕心臟前后負荷，使肺淤血減輕，緩解肺動脈高壓，對肺心病難治性心力衰竭有一定療效。應選擇有效的肺動脈及肺小血管擴張劑，減輕肺動脈高壓。血液動力學資料顯示靜脈應用烏拉地爾、硝普鈉、米力農及血管緊張素轉換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動脈高壓的作用，其統計學無顯著性差異，開搏通12.5mgQ6h含服即可達到相似的治療效果且用藥方便,經濟,可靠。

血管擴張劑擴張肺動脈的同時也擴張體循環動脈，具有降低血壓，加快心率，降低血氧分壓，升高二氧化碳分壓等副作用。盡量選用對心率和周圍血壓影響較小或無影響的制劑，治療過程中應監測血壓、心功能及動脈血氣。最好在血流動力學監測下，肺毛細血管楔嵌壓>15～18mmHg，肢體動脈壓>90～100mmHg效果較好，并從小劑量開始，根據臨床表現和血流動力學監測結果，逐漸加大劑量。伴有肺性腦病者不宜用擴血管治療，有效血容量不足或休克者必須查清原因，糾正后方慎重考慮使用。有出血傾向或器官有活動性出血者忌用。

在右心衰的基礎上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及HF難以控制的原因，因此及時糾正電解質失調，十分重要，監測電解質特別是血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態。監測電解質3．擴張型心肌病RHF1）以左心衰為主，超聲心動圖（UCG）左室收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，預后相對較好。合理選用血管擴張劑仍能起到較好的治療效果；而長期應用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑，在細胞水平上防止心肌重構的進行性加重，調整體液內分泌，緩解病情進展起著較重要的作用。

3．擴張型心肌病RHF3．擴張型心肌病RHF2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者，UCG全心明顯擴大，室壁搏動明顯減弱，LVEF<25％者預后很差，治療應限制入液量并加強利尿劑的應用。以上療效較差并存在著嚴重水腫的患者可應用血液濾過或血液透析的方法。治療參考（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋地黃類正性肌力藥物的應用如多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）或米力農（0.75mg/kg稀釋后靜注，繼以0.5μg/kg/min靜滴4h），適用于短期治療HF（一般不超過5天）。3．擴張型心肌病RHF）擴張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對緩解HF能起到一定的治療效果。應用此方法的適應證如下：擴張型心肌病患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ級，左心室舒張末期內徑≥65mm），左心室射血分數≤0.35），完全性左束支傳導阻滯（QRS波≥120ms），超聲心動圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合。擴張型心肌病RHF雙腔起搏器植入禁忌證：重度主動脈返流，全身感染性疾病，感染性心內膜炎和敗血癥，嚴重的肝腎功能障礙，嚴重水電解質和酸堿平衡紊亂。當前國內外治療的經驗是對于伴有血流動力學障礙的患者，應用雙心室起搏，對于多數患者可以改善血流動力學，其確切療效特別是遠期療效仍需進行大量的臨床試驗證實，目前臨床應該嚴格掌握其適應癥。心血管病并發癥及心外因素所致RHF慢性風濕性心瓣膜病患者并發風濕活動、原有器質性心血管病患者并發感染性心內膜炎、冠心病并發乳頭肌功能不全或大面積心肌梗死導致泵衰竭心源性休克、室間隔缺損并發主動脈瓣脫垂或主動脈竇瘤破裂、二尖瓣脫垂綜合征并發自發性腱索斷裂等等心血管病并發癥及心外因素所致RHF心外因素，包括其他系統或器官的病變，也可使心力衰竭加重或持續。如慢性支氣管和肺部炎癥、腎功能不全，特別是糖尿病腎病導致腎功能障礙及高度浮腫，泌尿系感染、肝硬化、甲狀腺功能亢進或減低、貧血、低蛋白血癥、肥胖、攝鹽過多等，多次反復發生的肺動脈血栓性心力衰竭也是導致心力衰竭持續與難治的重要