—PAGE12—樣表附件1樣表中國青年科技獎提名表人選姓名專業專長工作單位提名渠道中共中央組織部人力資源社會保障部中國科協共青團中央制

填表說明1.提名渠道：填寫提名單位名稱或提名專家姓名，其中地方提名的填寫省級科協名稱。2.工作單位：填寫候選人人事關系所在單位，應為法人單位。3.專業技術職務：應填寫具體的職務，如“教授”“研究員”“研究員級高級工程師”等，請勿填寫“正高”“副高”等。4.工作單位及行政職務：屬于內設機構職務的應填寫具體部門，如“XX大學XX學院院長”。5.單位所在地：填寫到省、自治區、直轄市。6.聲明：由候選人本人對全部材料（含附件）審查后簽字。7.工作單位意見：由候選人人事關系所在單位填寫，須由單位負責人簽字并加蓋單位公章。意見中應明確寫出是否同意提名。候選人人事關系所在單位與實際就職單位不一致的，實際就職單位應同時簽署意見并簽字、蓋章。8.提名意見：單位提名填寫“十四、提名意見（組織提名用）”；專家提名填寫“十四、提名意見（專家提名用）”，提名意見須所有提名專家簽字，可分頁提供。9.提名單位意見：須由負責人簽字并加蓋單位公章，意見中應明確寫出是否同意提名。中央和國家機關提名的，由相關司局負責人簽字并加蓋相關司局公章；地方提名的，由省級科協負責人簽字，加蓋省級科協公章；學術團體提名的，由理事長（會長）簽字，或理事長（會長）授權的副理事長（副會長）簽字，并加蓋相應學術團體公章。10.提名表簡單裝訂即可，無需膠裝。一、個人信息

姓名性別照片民族學歷學位籍貫政治面貌專業專長□數理科學□化學與化工□材料科學□環境與輕紡工程□生命科學□基礎醫學和中醫藥科學□臨床醫學□地球科學□能源與礦業工程□機械與運載工程□土木、水利與建筑工程□通信工程□信息技術□農林科技□畜牧獸醫和水產科學□其他□基礎研究和原始創新□戰略高技術領域□高端產業□新冠肺炎疫情防控和維護人民生命健康□民生科技領域□國防科技創新□其他工作單位及行政職務單位性質□高等院校□科研院所□國有企業□民營企業□外資企業□政府機關□其他通信地址單位所在地郵政編碼單位電話本人手機傳真號碼電子信箱二、主要學習經歷（從大學填起，6項以內）校（院）及系名稱學位三、主要工作經歷（6項以內）職務/職稱四、重要學術組織或期刊任（兼）職（5項以內）職務

五、創新價值、能力、貢獻情況本欄目是評價候選人的重要依據。請準確、客觀填寫候選人創新能力情況，從研發成果原創性、成果轉化效益和科技服務滿意度等方面，闡述其在面向世界科技前沿、面向經濟主戰場、面向國家重大需求、面向人民生命健康方面的創新價值和主要貢獻。限2000字以內。

六、創新價值、能力、貢獻情況摘要本欄目是“創新價值、能力、貢獻情況”欄內容的歸納與提煉，應簡明、扼要表述。限500字以內。

七、重要科技獎項情況（5項以內）序號獲獎時間獎項名稱獎勵等級（排名）本人主要貢獻（限100字）八、重大科研項目情況（5項以內）序號承擔時間項目名稱（排名）本人主要貢獻（限100字）九、代表性論文和著作（5項以內，其中至少1篇國內科技期刊論文）序號論文/著作名稱發表刊物/出版單位名稱發表時間排名本人主要貢獻（限100字）

十、重要發明專利（5項以內）序號專利名稱（專利號）批準年份排名實施情況（限50字）本人主要貢獻（限100字）十一、科技成果應用情況或技術推廣情況（技術實踐、普及推廣、科技志愿服務，請附有關證明材料）

十二、被提名人聲明本人接受提名，并對以上內容及全部附件材料進行了審核，對其客觀性和真實性負責。被提名人簽名：年月日十三、工作單位意見工作單位意見由候選人人事關系所在單位對候選人政治表現、廉潔自律、道德品行等方面出具意見，并對候選人《提名書》及附件材料的真實性、準確性及涉密情況進行審核，限300字以內。負責人簽字：單位蓋章：年月日十四、提名意見（組織提名用）提名單位意見對候選人成就、貢獻和學風道德的評價，限300字以內。負責人簽字：單位蓋章：年月日

十四、提名意見（專家提名用）提名專家1姓名專業技術職務手機電子郵箱單位及職務專業領域提名專家2姓名專業技術職務手機電子郵箱單位及職務專業領域提名專家3姓名專業技術職務手機電子郵箱單位及職務專業領域提名意見對候選人成就、貢獻和學風道德的評價，限300字以內。提名專家簽字：年月日

十五、評審和審批意見（以下由中國青年科技獎評審機構填寫）學科評審組意見負責人簽字：