新生兒腦死亡診斷標準探討——新生兒腦死亡診斷評估1例并文獻復習胡黎園;俞秀雅;張鵬;張蓉;周淵峰;曹云;程國強139+43370gApgar1、5、1015min1、2、22.20min2h雙側瞳孔散大,對光反射和原始反射消失.血氣分析提示嚴重代謝性酸中毒,間隔12h24d＜2μV,5d(BAER)、體感誘發電位、視覺誘發電位均不612d＜2μV1314d13dCT7min,因嚴重心率減慢而終止.結合腦電圖診斷腦死亡.以“braindeath”AND“newborn”OR“neonatal”OR“neonate”PubMed281,2982512～7d2～9d21113211～6d,腦死亡的觀察期1～73d.新生兒腦死亡臨床診斷均達到以下標準:昏迷,對各種刺激無反應;腦干功能喪失,主要評估方法為瞳孔擴大,對光反射、角膜反射和眼腦反射消失;自主呼吸消失.24/29EEG,173147;28/2925例,BAER3/291;1/29aEEG【期刊名稱】《中國循證兒科雜志》【年(卷),期】2015(010)002【總頁數】5頁(P114-118)【關鍵詞】新生兒;腦死亡;窒息;振幅整合腦電圖【作者】胡黎園;俞秀雅;張鵬;張蓉;周淵峰;曹云;程國強【作者單位】復旦大學附屬兒科醫院新生兒科,上海,201102;復旦大學附屬兒科醫院新生兒科,上海,201102;復旦大學附屬兒科醫院新生兒科,上海,201102;復旦大學附屬兒科醫院新生兒科,上海,201102;復旦大學附屬兒科醫院神經科上海,201102;復旦大學附屬兒科醫院新生兒科,上海,201102;復旦大學附屬兒科醫院新生兒科,上海,201102【正文語種】中文腦死亡是指包括腦干功能在內的不可逆的功能喪失。目前腦死亡的診斷標準仍存在爭議，從科學和倫理學角度來說腦死亡等同于個體的死亡，但由于目前臨床和監測技術上的問題，很難將腦死亡判斷為個體死亡[1]。美國和中國均發布了兒童和嬰幼兒腦死亡的評價標準，相比美國的腦死亡指南，中國在兒童腦死亡的診斷上標準更加嚴格[2,3]。雖然中、美腦死亡指南均包括胎齡>37周的新生兒，但均指出由NICU新生兒腦死亡的診斷可能會變得更為重要。本文結合復旦大學附屬兒科醫院(我院)1患兒，男，陰道分娩出生，胎齡39+4周，出生體重3370g。母親產前當天發熱1次(40℃)，正常產檢，孕期母親健康。羊水3度污染，患兒生后肌張力低下、無呼吸和心跳。給予氣管插管、心肺復蘇等處理，Apgar評分生后1、5、10和15min分別為1、2、2和2分。復蘇20min心率恢復，但仍表現為嘆氣樣呼吸。生后2h轉運至我院。雙側瞳孔散大，對光反射消失，心音有力，律齊，無雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。腹軟，肝脾不大。四肢肌張力和肌力低下，原始反射(擁抱、吸吮、覓食、握持)均消失。入院后血氣分析：pH7.06，PCO229.0mmHg，PO2138mmHg,BE-22.1mmol·L-1，乳酸15mmol·L-1，提示嚴重代謝性酸中毒。予擴容、糾酸和改善心功能，24h后酸中毒糾正，但乳酸持續增高至48h。入院后持續無自主呼吸繼續機械通氣，氧合和通氣功能可維持正常。患兒入院后存在低血壓，予有創血壓監測，2次擴容間隔12h(生理鹽水10mg·kg-1)、多巴胺和多巴酚丁胺10μg·kg-1·min-1、米力農0.5μg·kg-1·min-1，24h后血壓穩定，逐漸調整藥物劑量，至入院7d后停用。因凝血功能異常予新鮮冰凍血漿后糾正，無自發出血情況。因低蛋白血癥予白蛋白輸注。可自主排尿，SCr和BUN入院后48h逐漸增高，但aEEG4d21d24haEEGμV<2μV(1)。5d(BAER)、體感誘發電位(SEP)、視覺誘發電位(VEP)612dEEG<2μV2)。入院后1314d(TCD)，大腦前、中、后動脈輕中度痙攣，存在腦血流313dCT7min21d以“braindeathAND“newborn”OR“neonatal”OR“neonate”PubMed2864～9119832015298282512～7d2～9d211143211～6d1～73d6～13d最多。反射、角膜反射和眼腦反射消失；自主呼吸消失。24EEG，412～4次檢測為靜息電壓17/24例(71%)，早產兒3例，足月兒14例；7例首次監測為低電壓，621428TCD，9119≥2TCD21/28(75%4/723，1，21983年Volpe等[4]首先報道了新生兒腦死亡病例。復習Volpe等[4]報道病例，符合中國兒童腦死亡的診斷標準[2]：①病因明確，新生兒窒息導致的重度缺氧缺臨床評估無自主呼吸(未進行自主呼吸激發試驗)，且至少2名主治醫師進行了全面的神經系統的臨床評估；③輔助檢查：EEGTCD監測腦血流存在。上述檢查和監測重復評估均間隔≥24h。腦死亡診斷建立需要有導致腦損傷的明確病因[2,3]。文獻報道的新生兒腦死亡主死亡的診斷中神經系統的臨床檢查評估是重要和必須的[1]，新生兒神經系統臨床合新生兒評估，新生兒雖然可以通過痛覺、觸覺、聽覺等刺激評估是否存在昏迷[10]，但易受胎齡、生后日齡和疾病狀態影響。②新生兒腦干功能的評估也存在一定的困難，特別是早產兒。胎齡<30常[11]。因此臨床評估中任何一項指標不滿足都可排除腦死亡，但滿足臨床評估指標并不一定是腦死亡，特別是早產兒；目前所有腦死亡指南中都不包括早產兒；對于存在眼和耳損傷的新生兒也不能進行上述評估；評估的前提條件之一是：糾正了存在的代謝內分泌紊亂(低血糖、低血鈣、低鈉血癥等)、血流動力學紊亂、低體溫和脫水等；臨床觀察無自主呼吸的情況下，需要進行自主呼吸激發試驗確定無自主呼吸，本文報道的1例新生兒腦死亡病例不能完成自主呼吸激發試驗，氧飽和度和心率下降較為明顯，呼吸激發試驗不能完成者需要進行輔助檢查。評價腦死亡的輔助檢查主要包括EEG、腦血流。中國將SEP作為腦死亡的評價方法之一。這些輔助檢查方法在腦死亡的評價中具有重要價值，但不是必須具備的。在臨床檢查不可靠、自主呼吸激發試驗不能完成、應用影響神經系統功能的藥物、需縮短觀察期等情況下應行輔助檢查，協助判定腦死亡。新生兒腦死亡的評估可能更需要這些輔助檢查，因為新生兒神經系統功能檢查受影響因素較多，可靠性差，同時新生兒腦可恢復性也較兒童和成人高。EEGEEGEEG50%～100[12,10]。文獻EEG71296%的腦死亡EEGEEG≥30min24h224h22EEGEEGEEG嚴重的神經系統功能障礙的報道[14,15],因此應盡可能進行長時間腦電監測。本文1aEEG<5μV),EEGaEEG腦血流停止是評價腦死亡的重要輔助檢查，最好通過腦血管造影或核素檢查[16]，TCD[17TCDTCD[10],本文復習文獻分析腦死亡新生兒腦血流7514%(4亡診斷的可靠性將會明顯增加。EEGEEG4063%[18],提示在EEG由于EEG只能反映大腦皮質電活動，不能評價腦干功能，因此最好能夠進行BAER和SEP檢測。BAER和SEP在腦死亡評估中具有一定的價值，特別是SEP，文獻報道SEP在成人腦死亡的評價中敏感度為82%，與TCD(92%)和EEG(94%)敏感度相似，但BAER的敏感度較低[19]，可能與其傳導通路并不經過對腦死亡有決定意義的腦干延髓的下部有關，因此其假陽性較多；又因通路主要在腦干外側的聽系，也有部分假陰性，所以BAER在腦死亡的診斷時仍有些問題尚待解決。誘發電位對新生兒腦死亡評估價值的研究較少，本文復習文獻分析的新生兒腦死亡病例中僅3例進行了BAER檢測，1例未引出，本文報道的1例BAER和SEP均沒BAERSEPBAERSEP更嚴格。2≥24h224h估。因此目前新生兒腦死亡的診斷與兒童和成人一樣，神經系統的臨床評估是核心，輔以必要的輔助檢查特別是TCD、EEG和誘發電位檢查。復習文獻發現，新生兒腦死亡病例報道存在逐漸減少的趨勢，與圍生期保健、新生兒重癥監護開展及危重癥搶救技術的提高有關。導致新生兒嚴重腦損傷的疾病主要為嚴重窒息、顱內出血、嚴重感染和先天性腦畸形。完善的產前保健和產科技術的提高，使得嚴重先天性畸形出生率顯著降低，嚴重窒息和產傷的發生率顯著降低。隨著NICU建立，各種監護技術和呼吸循環支持技術應用，以及危重患兒搶救技術的提高，可以早期識別腦損傷高危兒并給予及時干預，危重新生兒的存活率顯著增加。新生兒神經重癥監護單元的建立在腦損傷新生兒的救治中會發揮更積極的作用。新生兒腦死亡的報道減少與腦死亡診斷的逐漸規范化也有一定的關系。新生兒腦死亡目前沒有可以依照的指南進行操作。隨著醫療技術發展、器官移植需求、以及醫療人文關懷的需要，應該探討新生兒腦死亡相關問題；另外，本研究提示aEEG在新生兒腦死亡評估中可能具有重要價值，值得進一步研究。【相關文獻】MathurM,AshwalS.Pediatricbraindeathdetermination.SeminNeurol,2015,35(2):116-124TaNW，AshwalS，MathurM，eta1．Guidelinesforthedeterminationofbraindeathininfantsandchildren：anupdateofthe1987taskforcerecommendations-executiveSummary．AnnNeurol,2012,71(4)：573-585ChinJPediatr(中華兒科雜志),20145210)756-775McMenaminJB,VolpeJJ.Dopplerultrasonographyinthedeterminationofneonatalbraindeath.AnnNeurol,1983,14(3):302-327BodeH,SauerM,PringsheimW.DiagnosisofbraindeathbytranscranialDopplersonography.ArchDisChild,1988,63(12):1474-1478AshwalS,SchneiderS.Braindeathinthenewborn.Pediatrics,1989,84(3):429-437[7]SankerP,RothB,FroweinRA,etal.Cerebralreperfusioninbraindeathofanewborn.Casereport.NeurosurgRev,1992,15(4):315-317AlbertiniA,SchonfeldS,HiattM,etal.Digitalsubtractionangiography--anewapproachtobraindeathdeterminationinthenewborn.PediatrRadiol,1993,23(3):195-197Mata-ZubillagaD,Oulego-ErrozI.PersistentcerebralbloodflowbytranscranialDopplerultrasonographyinanasphyxiatednewbornmeetingbraindeathdiagnosis:casereportandreviewoftheliterature.JPerinatol,2012,32(6):473-475AshwalS,Serna-FonsecaT.Braindeathininfantsandchildren.CritCareNurse,2006,26(2):117-128VolpeJJ.Braindeathdeterminationinthenewborn.Pediatrics,1987,80(2):293-297[12]BanasiakKJ,ListerG.Braindeathinchildren.CurrOpininPediatrics,2003,15(3):288-293[13]ParkerLB,FrewenTC,LevinSD,etal.Declari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