手術知情同意書(陰宮)_第1頁
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文檔簡介

****醫院婦科手術知情同意書患者姓名：性別：女年齡：歲病歷號：疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有1.子宮脫垂III度;2.子宮肌瘤；3.陰道前后壁脫垂；4.會陰陳舊性裂傷II度；5.乳腺癌術后；6.脂肪肝。手術。需要在腰硬麻麻醉下進行陰式全子宮切除術+陰道前后壁修補術手術潛在風險和對策醫牛告知我如下陰式全子宮切除術+陰道前后壁修補術豐術可能發牛的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2?我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：1）麻醉并發癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命；2）術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命，必要時輸血治療；3）術中因解剖位置及關系變異變更術式；4）術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；5）傷口并發癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術并發癥，如直腸陰道痿、膀胱陰道痿、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；6）脂肪、癌組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7）呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內凝血等。8）心臟并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；9）尿路感染及腎衰；10）腦并發癥：腦血管意外、癲癇；11）精神并發癥：手術后精神病及其它精神問題；12）因高血壓、冠心病等服用對凝血系統有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現術中出血或術后下肢靜脈血栓，甚至發生肺栓塞，導致死亡；13）除上述情況外，尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如：視術中情況決定手術方式，如有無附件切除可能，術后腸粘連，腸梗阻，殘端出血、殘端脫垂等；術后送檢若為惡性需行進一步治療或轉上級醫院治療。4?我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5?我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。自愿選患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名—_與患者關系—_簽名日期__年__月__日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術

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