心血管癥狀診斷學胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第1頁!胸痛胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第2頁!穩定型心絞痛1、部位：主要是胸骨體后方，可波及心前區，有手掌大小。常放射至左肩、左臂內側達無名指，或者是頸部咽喉部和下頜部。2、性質：壓迫性、發悶與緊縮感，可有燒灼感，但不同于針刺刀扎的銳痛；有的患者僅感覺胸悶不適而不是胸痛。3、誘因：多有體力勞動或者情緒激動(憤怒、焦急或者過度興奮)、心動過速、休克吸煙等。多發生在勞累激動的同時，而非之后。典型的心絞痛常在同等的條件下重復發生。4、持續時間：疼痛出現后逐漸加重，達到一定程度后持續一段時間，多為3-5分鐘。（一般不會超過半小時）5、緩解方式:一般停止觸發的誘因時即可緩解；服用硝酸酯類藥物數分鐘后即可緩解。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第3頁!穩定型心絞痛發病機制1、冠狀動脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎上發生需氧量的增加。此時冠脈擴張性減弱，血流量減少，心肌供血量相對比較固定，基本滿足機體需要，休息時可無癥狀。在各種誘因作用下，心率增快、負荷增加、耗氧量增加。（供不應求，缺氧、炎癥、組織壞死）2、牽涉痛：病變內臟與分布體表的傳入神經進入同一節段并在脊髓后角發生聯系，因此來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛感。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第4頁!ST段抬高型心肌梗死1、多發生于安靜時2、程度重3、時間長4、休息或硝酸酯類無效5、多伴有煩躁不安、恐懼感瀕死感等。（冠脈全部閉塞，心肌全層損傷、壞死）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第5頁!胸痛鑒別診斷胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第6頁!急性肺動脈栓塞表現：多伴有咯血，主要是呼吸困難，胸痛；甚至休克。三聯征：呼吸困難、胸痛、咯血。有右心負荷極劇增加表現發紺、肺動脈區P2亢進，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等體循環淤血淤血。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第7頁!呼吸困難胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第8頁!慢性左心衰1、勞力性呼吸困難：左心衰最早癥狀，運動使回心血量增加，左房壓力升高，加重肺淤血。2、端坐呼吸：肺淤血達到一定程度時，患者不能平臥，平臥回心血量增多且橫隔抬高，呼吸更困難胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第9頁!急性左心衰呼吸困難：突發呼吸頻率加快、強迫坐位、發紺、大汗、煩躁、+頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。

胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第10頁!鑒別診斷胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第11頁!肺源性呼吸困難主要是呼吸系統與循環系統疾病。1、氣道阻塞（異物、腫瘤甲狀腺腫大、哮喘）、肺疾病（肺炎、肺不張、ARDS）、胸壁及胸廓胸膜疾病（氣胸、外傷大量積液）等。2、慢性阻塞性肺疾病：多有慢性咳嗽病史，長期吸煙史以及肺氣腫體征阻塞、胸廓問題、呼吸肌問題多導致肺通氣不足，肺泡氧分壓降低而呼吸困難；肺實質疾病多是因為V/Q比例失調；肺水腫、間質病變多是因彌散障礙等。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第12頁!呼吸困難的病因二、中毒性呼吸困難：酸中毒、化學物質等。糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒等，刺激化學感受器-頸動脈竇、主動脈體等。一氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽等，血紅蛋白、細胞色素C問題。（解離曲線、呼吸鏈）三、神經精神疾病：顱腦外傷、腫瘤、膿腫（顱內壓壓迫呼吸中樞）；癔癥、抑郁癥的過度通氣。四、血液性：重度貧血、大出血等胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第13頁!不穩定心絞痛1、程度更嚴重2、持續時間更長3、休息時也可以發生4、發生頻率也增加5、伴隨新的癥狀：出汗、惡心、心悸或呼吸困難。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第14頁!UA與NSTEMI病理生理機制冠狀動脈在不穩定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎上血小板集聚、并發血栓形成、冠脈痙攣收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供血減少和缺血加重。（NSTEMI多因未完全閉塞，但持續缺血導致未達到心肌全層的壞死--缺氧或壞死組織刺激)胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第15頁!主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射至胸背部、腰及下肢等，兩上肢血壓、脈搏可有明顯不同。可有主動脈瓣關閉不全的表現。也可能有偏癱、截癱等神經系統受損癥狀。胸主動脈CTA或MRA可鑒別。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第16頁!胸痛其它病因1、胸壁疾病：帶狀皰疹、非特異性肋軟骨炎、肋骨骨折、急性白血病2、呼吸系統：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、肺癌、支原體肺炎等3、縱膈疾病：縱膈腫瘤、反流性食管炎、食管癌等4、急腹癥：急性胰腺炎、上消化道穿孔、急性膽囊炎、膽石癥5、急性心包炎：表現：疼痛多伴有發熱同時出現。用力呼吸和咳嗽時加重。與心搏一致的心包摩擦音多見于炎癥變化的纖維蛋白滲出期，刺激感覺神經纖維釋放痛覺沖動。（炎癥介質、因子）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第17頁!呼吸困難呼吸困難是患者主觀感受空氣不足或呼吸費力；客觀表現：呼吸運動用力，嚴重者張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸及發紺，伴有頻率、節律、深度的異常等。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第18頁!夜間陣發性呼吸困難患者入睡后，突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，重者可伴有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。坐位后多緩解。機制：平臥位肺血量增多+夜間迷走神經張力高小支氣管收縮與心功能有所降低+膈肌抬高+夜間呼吸中樞敏感性降低（輕度缺氧反應遲鈍）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第19頁!機制急性肺水腫的表現收縮力減退或者負荷加大，左心舒張末期壓力升高，相繼引起左心房、肺靜脈壓、毛細血管壓升高：肺間質水腫、肺泡張力增高（張力感受器-迷走神經-呼吸中樞）、肺泡彈性降低（通氣量降低）。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第20頁!心源性哮喘與支氣管哮喘

1、前者多見于有器質性心臟病患者，發作時必須坐起，聽診濕啰音，可咳粉紅色泡沫痰

2、后者多見青少年，有過敏史，呼氣相延長伴有哮鳴音，咳白痰，多自行緩解

3、不能鑒別時，禁用腎上腺素或嗎啡。（嗎啡對呼吸中樞有抑制作用,同時能致支氣管平滑肌收縮,會使哮喘病情加重；腎上腺素加重心臟負擔，耗氧等）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現在瀏覽的是第21頁!鑒別診斷3、心包積液及心臟壓塞：呼吸困難是積液時最突出癥狀，支氣管、肺、大血管受壓引起肺淤血，可成端坐呼吸，身體前傾、呼吸促。心臟壓塞三聯征：低血壓、心音低鈍遙遠、頸靜脈怒張與體循環淤血癥狀。4、肺栓塞：多為不明原因的呼吸困難及氣促，也是以活