他汀類藥物相關肌病四川省中西醫結合醫院李建君他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第1頁!定義

他汀相關肌病：尚無統一描述，常泛指應用他汀藥物后引起的任何肌肉疾病。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第2頁!2002年ACC/AHA/NHLBI他汀使用及其安全性的臨床建議肌痛：肌肉疼痛或無力，無CK升高。肌炎：肌肉癥狀+CK升高，無肌酐升高。橫紋肌溶解：肌肉癥狀+CK升高（>10ULN）

+肌酐升高（常有褐色尿及尿肌紅蛋白）。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第3頁!發生率在安慰劑對照試驗中，不同他汀類藥物肌肉不適的發生率不同21個臨床試驗薈萃顯示，肌病比率5/10萬人/年，橫紋肌溶解1.6/10萬人/年，他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發生率為<1/100萬處方研究將易患人群排除在外，實際發生率可能更高中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會。中華心血管病雜志，2007，35：390-413

他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第4頁!隨他汀劑量增加，肌肉的影響增大BrewerHBJr..AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.BrewerHBJr..AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第5頁!藥物和飲食不良作用機理

現有的他汀類藥物中除普伐他汀經腎臟代謝外，余均經過肝臟細胞色素P450（CYP）酶系代謝。因此，能抑制CYP酶系代謝的藥物可阻礙他汀類藥物代謝而提高血藥濃度，增加肌病發生風險。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第6頁!高危患者治療原則減少藥物劑量或停藥更改他汀藥物種類必要時換用非他汀類間斷給藥嘗試應用輔酶Q10和維生素D他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第7頁!更改他汀藥物種類根據肝臟細胞色素P450（CYP）酶系代謝途徑改換不同代謝途徑的藥物：如之前應用辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀可改換氟伐他汀和瑞舒伐他汀。應盡量選擇誘發肌病可能性相對小的他汀類藥物PRIMO研究顯示，在多種他汀類藥物中，氟伐他汀治療后相關肌肉癥狀發生率最低，且在FDA監測藥物不良反應的資料中無致死性橫紋肌溶解的病例報道。瑞舒伐他汀（經由CYP2C9代謝），藥物間相互作用較少，較小劑量即可產生較強的降脂作用，理論上更適合于接受多種藥物治療的患者。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第8頁!間斷給藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因為具有半衰期較長（分別為19h和14h）的特點，因此為他汀類藥物間斷用藥治療提供可能。可考慮隔日或每周2次給藥。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第9頁!停藥后癥狀反復謹慎考慮瑞蘇伐他汀：2.5-5mg每日一或隔日一次或每周二次阿托伐他汀：5-10mg隔日一次或10mg每周二次氟伐他汀：80mgqd他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第10頁!試用輔酶Q10或維生素D有研究顯示，補充輔酶Q10或維生素D治療可改善肌病的癥狀，但是證據不充分。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第11頁!他汀相關性肌病的監測及治療方法他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第12頁!不同他汀藥物導致肌痛癥狀發生率2005年法國Bruckert等對7924例高脂血癥患者使用高劑量他汀類藥物治療后出現肌肉癥狀及危險因素進行觀察研究（PRIMO研究）：發生率由高到低依次為辛伐他汀（18.2%）>阿托伐他汀（14.9%）>普伐他汀（10.9%）>氟伐他汀（5.1%）。美國食品和藥品監督管理局（FDA）審閱了不良事件報告系統中關于致死性橫紋肌溶解的病例后認為：除西立伐他汀的發生率明顯高于其他他汀類藥物外，其他他汀致死性橫紋肌溶解的發生率雖略有不同，但均較為罕見且彼此之間無顯著差異，臨床上多發生在合并多種疾病和（或）聯合使用多種藥物的患者。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第13頁!高風險人群老年及女性患者系統疾病：如甲狀腺功能減低、糖尿病、慢性肝腎功能不全特殊人群：如既往降脂治療有肌痛癥狀史或肌痛家族史、曾有CK升高史等特殊狀態：如嚴重感染、圍手術期、創傷、強體力勞動等特殊藥物的合用（影響CYP代謝藥物及皮質激素）飲食：大量西柚汁、酗酒等高劑量他汀或與其他降脂藥物聯合治療（尤其是吉非貝齊）他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第14頁!藥物和飲食對他汀的影響辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀經CYP3A4代謝---抑制CYP3A4酶活性的藥物主要包括大環內酯類抗生素、唑類抗真菌藥、抗抑郁藥萘法唑酮、環孢菌素、非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫、胺碘酮。氟伐他汀和瑞舒伐他汀經CYP2C9代謝---經由CYP2C9代謝藥物主要為華法林、組織胺H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑奧美拉唑，但后者與他汀發生臨床交互作用很少。貝特類尤其是吉非貝齊能抑制他汀類藥物葡萄醛酸化而影響其清除，合用增加肌病風險。飲用大量西柚汁（≥1L/d）會抑制腸道CYP3A4同工酶而影響他汀的代謝。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第15頁!維持原劑量或減量若癥狀可以耐受，CK正常或輕度升高(＜5ULN)，可繼續他汀治療(維持原劑量或減量)，根據后續癥狀決定繼續應用或停藥。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第16頁!他汀類藥物：藥代動力學和藥物間的相互作用他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第17頁!停藥若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，停用他汀治療。癥狀消失，可重新使用原有低劑量他汀或其他他汀。如CK中度或明顯升高，停用他汀治療。恢復后應重新仔細考慮他汀治療的風險-獲益情況。發生橫紋肌溶解患者（>10ULN），停止他汀治療。一旦恢復，應重新仔細考慮他汀治療的風險-獲益情況。他汀相關肌病系列共21頁，您現在瀏覽的是第18頁!換用非他汀類降脂藥當患者對多種類、多劑量的他汀均無法耐受時可考慮非他汀類