關于脾破裂的護理查房第1頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾的位置

左肋區，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第2頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六第3頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六概述脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的駐韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。第4頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六根據不同的病因，脾破裂分成兩大類：（1）外傷性破裂：占絕大多數都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；（2）自發性破裂，極少見，且主要發生在病理性腫大的脾脹；如仔細追詢病史，都數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。第5頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾臟

脾臟其實質由紅髓與白髓構成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后發生免疫效應分子的重要場所。第6頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾的功能供血過濾血儲血產生淋巴細胞免疫功能第7頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實質性器官破裂如脾、肝、腎、胰腺以腹膜炎表現為主以內出血或失血性休克表現為主第8頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂的病因脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護。外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾是腹部內臟中最容易受損傷的器官，發生率幾乎占各種腹部損傷的20%～40%,已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。主要分為三類：第9頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂的病因１、外傷性破裂：占絕大多數，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；破裂如發生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。外傷性脾破裂分為開放性和閉合性兩類：①開放性脾損傷多由劃刺、子彈貫通和爆炸等所致。②閉合型脾損傷多由交通事故、墜落傷、左胸外傷和左上腹挫傷等引起。第10頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂的病因2、自發性破裂：極少見，且主要發生在病理性腫大的脾臟（如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）；如仔細追詢病史，多數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。3、醫源性脾破裂：多見于在手術過程中操作不當引起。第11頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六病理改變脾破裂大多是沿著脾段的邊緣裂開，以脾臟的下級最常見，這是因為脾臟下級受肋弓的保護較差，而脾臟質地脆弱，易受損傷。脾損傷多不累及脾門部的主要大血管，如果破裂創口是沿著脾段方向，則少有脾段血管斷裂，出血緩慢且持續時間短。如果裂口橫過脾段，則血管受損較重，出血量大，持續時間長。如果涉及脾蒂和脾門的損傷，則短時間內就會大量出血，出現失血性休克，危及生命。第12頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂分型

1.中央破裂：指脾實質中央區破裂，多為局限性出血，常無明確失血表現。這類脾破裂的預后①出血不止，血腫不斷增大，最終造成破裂；②血腫繼發感染；③血腫吸收自愈。2.被膜下破裂：指脾被膜下實質裂傷，但被膜保持完整，多于包膜下形成張力性血腫。臨床可暫無明確腹腔出血表現，且左季肋區疼痛亦可不明顯，因此不易察覺。如果出血停止，可逐漸吸收，纖維化而自愈。但若出血持續，則可能造成脾破裂，導致大出血，而使病人和醫生措手不及。第13頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂分型

3.真性破裂：是指脾臟實質和被膜同時裂具有典型的腹腔內出血表現。是臨床上最為常見的一種類型，嚴重者短時間內致人死亡。4.遲發性破裂：中央破裂和被膜下破裂可繼續發展而致使實質及被膜被脹裂，即成為真性破裂。第14頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六中央型破裂：脾實質深部破裂被膜下破裂：脾實質周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂第15頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂分級

國內外對于外傷性脾破裂的分級方法多達幾十種，這些分級系統都是在實踐的基礎上總結而成的,各自從不同的側面、不同程度地反映了脾破裂的特點和規律,很具有科學性和實用性。我國學者六屆全國脾臟外科學術研討會上討論通過的“脾臟損傷程度分級”具有簡單,實用。據此可迅速判斷脾損傷的級別；概括全面，涉及從被膜到實質、從分支到主干血管的所有損傷；適應我國目前常見的脾損傷機制的特點。已被國內廣泛采用。第16頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾破裂分級Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。第17頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六

臨床表現：主要表現為腹腔內出血和出血性休克第18頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六臨床表現脾破裂的臨床表現以內出血及血液對腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關。出血量大而速度快的很快就出現低血容量性休克，傷情危急；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，出現休克前期表現，繼而發生休克。血液對腹膜的刺激出現腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明顯，同時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時因血液刺激左側膈肌而出現左肩牽涉痛，深呼吸時疼痛加重，此即Kehr征。實驗室檢查發現紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低，提示有內出血。第19頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征第20頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六輔助檢查1、實驗室檢查實質性臟器破裂時，血常規見紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等數值明顯下降，白細胞計數有不同程度升高，胰腺損傷時，血、尿和腹腔穿刺液中淀粉酶含量增高。空腔臟器破裂時，白細胞計數和中性粒細胞計數明顯增高。尿常規檢查若發現紅細胞，提示有泌尿系統損傷。第21頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六輔助檢查2、影像學檢查（1）B超檢查：主要用于診斷實質性臟器損傷，若發現腹腔內積液及積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷。（2）X線檢查：最常用胸片及腹部平片，辨別有無氣胸、膈下積氣、腹腔內積液及臟器的大小、形態和位置改變。胃腸道穿孔者，腹部平片表現為膈下新月形陰影。腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或直腸穿孔。第22頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六輔助檢查（3）CT檢查：能清晰顯示肝、脾、胰、腎等實質性臟器包膜是否完整、大小及形態結構是否正常有無出血或滲出。第23頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六輔助檢查3、診斷性腹腔穿刺診斷準確率達90%以上。診斷性腹腔穿刺：穿刺點多選臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處，若抽到不凝血，提示有實質性器官破裂出血，若抽到血液迅速凝固，多為穿刺針誤刺血管或血腫所致，若抽到渾濁液體或胃腸內容物，提示空腔臟器破裂。若肉眼觀察不能肯定液體實質時，應做涂片檢查。對有內臟器官損傷而腹腔穿刺陰性者，繼續觀察病情變化，必要時重復做腹腔穿刺，或改行腹腔灌洗術。第24頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六輔助檢查4、腹腔鏡經上述檢查不能確診有腹內臟器損傷時，行腹腔鏡檢查。第25頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六該病員入院當天血紅蛋白及血小板都低，當時馬上留置胃管及尿管，于13：40在全麻下行脾切除術，在手術中靜脈輸入O型紅細胞2u，靜脈輸入奧硝唑，頭孢西丁，氨溴索等藥物，口服阿司匹林。病員病檢結果為脾破裂出血伴多發性小血腫。CT示脾破裂腹腔積液，彩超示腹腔積液。第26頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六診斷創傷性脾破裂的診斷依據：①外傷病史；②臨床有內出血的表現；③腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時難以確定。對診斷確有困難，傷情允許的患者，采用超聲檢查、CT、核素掃描、或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。脾破裂常合并有其他臟器損傷，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診斷和處理時切勿遺漏。第27頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六鑒別診斷肝破裂：在各種腹部損傷中占15%～20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時通過膽管進入十二指腸，病人出現黑便或嘔血。超聲和CT是鑒別肝脾破裂的首選方法。第28頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六處理原則

仍以手術為主，但應根據損傷的

程度和當時的條件，盡可能采用不

同的手術方式，全部或部分地保留

脾臟。第29頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六非手術治療對病情發展平穩，無腹腔脹器合并傷的病人可暫不手術。第30頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六手術治療下列手術方式可根據損傷的具體情況選用：1.脾修補術適用于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，效果不滿意者采用修補術。手術的關鍵步驟是充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1～0細羊腸線或3～0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。第31頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六手術治療2.部分脾切除術適用于單純修補難以止血或受損的脾組織失去活力，部分脾切除后有半數以上的脾實質能保留者。手術在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下，切除失去活力的脾組織，分別結扎或縫扎出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網膜覆蓋。第32頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六第33頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六手術治療3.全脾切除術適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。術前準備對搶救伴休克的患者有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術的耐受性。若快速輸入600～800毫升血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術治療創造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內積血，經過濾后回輸補充血容量。第34頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾修補術部分脾切除術

全脾切除術第35頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六脾切除后影響

如果行脾切除術，機體將喪失一些產生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風險不會太持久。第36頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六術后并發癥出血：腹腔引流液顏色鮮紅，每小時引流量〉150ml或者出現皮膚濕冷，脈搏細速，血壓下降，尿量減少證明腹腔內出血及休克，伴有腹脹，全腹壓痛，反跳痛明顯腹膜刺激癥。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。第37頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六術后并發癥感染：表現為術后高熱左季肋區扣痛，體溫升高，可能出現腹腔或切口感染，及肺部感染。由于術后懼怕傷口疼痛而不敢咳嗽，易發生肺部肺部感染。切口敷料滲血滲液，易造成周圍皮膚紅腫熱痛，切口感染。第38頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六術后并發癥血栓：脾切除術后，血小板計數上升達50×10，血液處于高凝狀態，易雙下肢發生血栓。同時觀察有無腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐，以防發生腸系膜血栓。嚴密檢測血小板，協助患者早期活動四肢，指導患者正確的床上活動。第39頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六術后并發癥胰漏：嚴密觀察引流液的顏色、量，嚴密觀察是否出現腹痛，腹脹，嘔吐等癥狀，并行血尿淀粉酶檢查，檢測胰腺功能的穩定性。第40頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理1、術前護理措施：

(1)嚴密觀察監護傷員病情變化：把病人的脈率、血壓、神志、氧飽和度(SaO2)及腹部體征作為常規監測項目，建立治療時的數據，為動態監測病人生命體征提供依據。

(2)補充血容量：建立兩條靜脈通路，快速輸入平衡鹽液及血漿或代用品，擴充血容量，維持水、電解質及酸堿平衡，改善休克狀態。

第41頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理(3)保持呼吸道通暢：及時吸氧，改善因失血而導致的機體缺氧狀態，改善有效通氣量，并注意清除口腔中異物、假牙，防止誤吸，保持呼吸道通暢。

(4)密切觀察病人尿量變化：懷疑脾破裂病員應常規留置導尿管，觀察單位時間的尿量，如尿量＞30ml/h，說明病員休克已糾正或處于代償期。如尿量＜30ml/h甚至無尿，則提示病人已進入休克或腎功能衰竭期。(5)術前準備：觀察中如發現繼續出血(48小時內輸血超過1200m1)或有其他臟器損傷，應立即做好藥物皮試、備血、腹部常規備皮等手術前準備。第42頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理2、心理護理對病人要耐心做好心理安撫，讓患者知道手術的目的、意義及手術效果，消除緊張恐懼心理，還要盡快通知家屬并取得其同意和配合，使病人和家屬都有充分的思想準備，積極主動配合搶救和治療。第43頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理3、術后護理

(1)體位：術后應去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管，如清醒后血壓平穩，病情允許可采取半臥位，以利于腹腔引流。患者不得過早起床活動。一般需臥床休息10～14天。以B超或CT檢查為依據，觀察脾臟愈合程度，確定能否起床活動。

(2)密切觀察生命體征變化：按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向。部分脾切除患者，體溫持續在38℃～40℃2～3周，化驗檢查白細胞計數不高，稱為“脾熱”。對“脾熱”的病人，按高熱護理及時給予物理降溫，并補充水和電解質。

第44頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理(3)管道護理：保持大靜脈留置管輸液通暢，保持無菌，定期消毒。保持胃管、導尿管及腹腔引流管通暢，妥善固定，防止脫落，注意引流物的量及性狀的變化。若引流管引流出大量的新鮮血性液體，提示活動性出血，及時報告醫生處理。

(4)改善機體狀況，給予營養支持：術后保證病人有足夠的休息和睡眠，禁食期間補充水、電解質，避免酸堿平衡失調，腸功能恢復后方可進食。應給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈滴注復方氨基酸、血漿等，保證機體需要，促進傷口愈合，減少并發癥。第45頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六觀察期間特別注意不要隨意搬動患者，以免加重病情。不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：輸血補液，防止休克;應用廣譜抗生素;禁食’胃腸減壓約2-3周后可以下床活動，恢復3月內應避免劇烈活動。第46頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六禁食水禁止痛禁灌腸禁瀉藥禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情；禁食水，禁灌腸，禁瀉藥以免增加消化道負擔或造成炎癥擴散。腹腔內出血：嚴密觀察休克癥狀，積極補液治療。第47頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六術后拔除引流管的指征術后3-5天腹腔引流量少于10ml可拔管術后3-5天腸蠕動恢復可拔胃管術后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管第48頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷1.體液不足與外傷失液，失血有關。2.疼痛與疾病本身及手術創傷有關3知識缺乏與病員急診入院和缺乏相關疾病的知識有關4.營養失調低于機體需要量與疾病有關5.焦慮與擔心疾病預后有關6.自理受限與術后限制臥床及置管有關7.潛在并發癥：有感染、靜脈血栓、管道脫落的危險第49頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六P1.體液不足與外傷失液，失血有關。目標：病員未發生休克或休克得到糾正護理措施:⑴積極建立靜脈通路，根據醫囑按時完成補液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。⑷積極作好術前準備:備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。評價：休克得到糾正第50頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷P2.疼痛與疾病本身及手術創傷有關目標：病人疼痛有所緩解措施：1.評估病人疼痛的部位，程度，性質。

2.指導病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來緩解

3.定時予以靜脈鎮痛泵加壓一次評價：病人疼痛得到緩解

第51頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷P3知識缺乏與病員急診入院和缺乏相關疾病的知識有關目標：患者基本掌握該疾病的相關知識，及相關的藥物知識措施：1病人入院后，熱情接待，詳細介紹環境，減少患者的陌生感2加強心理護理，鼓勵患者及家屬參與醫療3加強溝通，給予心理安慰，鼓勵患者家屬給予患者提供心理支持4告知患者相關疾病的知識，增強患者治療疾病的信心評價：患者基本掌握該疾病的相關知識，及相關的藥物知識第52頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷P4.營養失調低于機體需要量與疾病有關目標：病人在院期間營養供給能滿足生理需要量措施：①評估病人營養失調的原因。②遵醫囑給予病人高營養靜脈輸入。③可經口進食后，予以高蛋白、高纖維素、易消化的飲食，由少量多餐，由稀到稠，逐步恢復正常飲食。評價：病人在院期間的營養能滿足生理需要。第53頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷P5.焦慮與擔心疾病預后有關目標：病人焦慮緩解措施：①評估病人的心理特點及承受能力。②積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。③取得病人家屬的配合，有針對性的對病人進行疏導，介紹病人認識同病區同種疾病的患者認識，交流以減輕病人緊張，焦慮的心情，并指導病人要有戰勝疾病的信心。評價：病人焦慮明顯減輕 第54頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷P6自理受限與術后限制臥床及置管有關目標：病員住院期間得到妥善的照顧護理措施:⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每2~4小時協助翻身1次。第55頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。評價：病員住院期間得到妥善的照顧，無護理并發癥發生。第56頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷P7.潛在并發癥：有感染、靜脈血栓、管道脫落、腸梗阻的危險目標：病員住院期間無并發癥發生措施：（1）、保持病室環境清潔，按時開窗通風，限制陪護。（2）、合理使用抗生素，預防多重耐藥菌感染；（3）、加強基礎護理，預防口腔及泌尿系感染；第57頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷（4）、密切觀察病情變化，按時測量體溫，發現異常及時匯報醫生并處理，查明原因。（5）、保持引流管固定、通暢，向患者及家屬講解翻身的注意事項及避免牽拉引流管（6）、指導患者及家屬按摩受壓的部位，盡早下床活動。（7）更換輸液部位，需要靜脈高營養輸入，置靜脈留置針。第58頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六護理診斷（8）加強腹部體征的觀察，認真聽取病員的主訴，注意病員肛門排氣排便情況，并指導病員早期下床活動。評價：病員住院期間未發生感染第59頁，共64頁，2022年，5月20日，2點20分，星期六健康教育入院宣教：1、病區環境及主管醫生和護士、規章制度、服務項目。

2、根據病情，解釋相關治療、護理措施的目的及配合要點：(1）吸氧：提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度