下消化道出血的診斷與處理

LowerGastrointestinalBleeding下消化道出血的診斷與處理

LowerGastrointe1Treitz韌帶大腸概述(overview)Treitz韌帶大腸概述(overview)2占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。占消化道出血的15%。3病因(etiology)良、惡性腫瘤：腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、IBD、放射性直腸炎、腸結(jié)核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy潰瘍、門靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。病因(etiology)良、惡性腫瘤：4全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒5國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最

常見。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最

6國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例7小兒下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是結(jié)腸炎24.5%。肛竇炎6.4%，炎癥性腸病5.4%，肛周病變3%，息肉病1.5%，未檢出病變12.4%。6歲以下直腸、結(jié)腸息肉占69.4%。嬰幼兒潰瘍性結(jié)腸炎占45.8%。小兒下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是結(jié)腸炎248國(guó)外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國(guó)內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%老人下消化道出血病因國(guó)外：老人下消化道出血病因9大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。大多數(shù)未檢出的病因10下消化道出血的診斷與處理課件11下消化道出血的診斷與處理課件12下消化道出血的診斷與處理課件13臨床表現(xiàn)(manifestations)慢性隱性出血(10%)無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。1.便血:臨床表現(xiàn)(manifestations)慢性隱性出血(10142.全身反應(yīng):成人失血量<400ml(循環(huán)總量的10%):一般無臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動(dòng)過速、血壓偏低、乏力等)。2.全身反應(yīng):15成人失血量≥1000ml/d(循環(huán)總量的25%):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿(<17ml/h)、血壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。成人失血量≥1000ml/d(循環(huán)總量的25%):16輔助檢查(examinations)1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6%。輔助檢查(examinations)1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢17術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。術(shù)中腸鏡檢查：182.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè),國(guó)外已廣泛應(yīng)用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國(guó)內(nèi)尚未普及。2.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)19內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。

急性出血：可做、可不做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%。總的來說，仍安全、有效。

From:AmericanSocietyofGastrointestinalndoscopy:Theroleofendoscopyinthepatientwithlowergastrointestinalbleeding.GastrointestEndoscopy1998,48:685–688.內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：203.選擇性動(dòng)脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。3.選擇性動(dòng)脈造影21明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。明確出血部位。22不足：并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。不足：23禁忌癥：造劑過敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。禁忌癥：24FromDarcy:JVascIntervRadiol,Volume14(5).May2003.535-543FromDarcy:JVascIntervRa254.放射性核素掃描:

核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入。活動(dòng)性出血(0.1~0.5ml/min)時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。4.放射性核素掃描:

核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜26優(yōu)點(diǎn)：敏感：少量出血即可檢測(cè)出。非侵入性。無副作用。缺點(diǎn)：陽(yáng)性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。優(yōu)點(diǎn)：27下消化道出血的診斷與處理課件28From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.FromAdams,BruceK.etal,C29From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.FromAdams,BruceK.etal,C305.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來推崇的新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。5.腹腔鏡檢查:31診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：病史和體征。

上消化道出血常表現(xiàn)為嘔血或嘔咖啡色物，以上腹部癥狀為主，胃管可吸出血性液體。輔助檢查：內(nèi)鏡。2.出血量的估計(jì)：診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：32出血量和速度：消化道出血在5ml/d,僅潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,大便顏色不變。出血量在每天50～100ml可見到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結(jié)腸以上。鮮紅色便：橫結(jié)腸以下。出血量和速度：333.大出血的量化指標(biāo)：目前不統(tǒng)一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循環(huán)總血量的25%。③收縮壓≤80mmHg。④每小時(shí)出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。3.大出血的量化指標(biāo)：目前不統(tǒng)一。344.病因和定位診斷：LGIB較上消化道出血病因復(fù)雜，小腸又不易檢查，診斷相對(duì)困難。在BLAC中,來自于小腸占20%～33%,大腸占67%～80%。約15%～35%的LGIB找不到病因。但根據(jù)病史,血便的顏色和上述特殊檢查一般也能作出診斷。4.病因和定位診斷：35LGIB的處理(treatments)1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏等。

LGIB的處理(treatments)1.內(nèi)科治療:36垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報(bào)道80%有效。

生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.372.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。2.內(nèi)鏡治療：38注射止血：

1/1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。注射止血：

1/1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，39術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：

①在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。

②在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)83%～100%。

③大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。403.介入止血：藥物灌注：垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。腸系膜上動(dòng)脈0.2-0.3U/min。腸系膜下動(dòng)脈0.1-0.2U/min。3.介入止血：41垂體后葉素灌注后垂體后葉素灌注后42血管栓塞：吸收栓塞劑：

自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。

異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：

固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。

液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。血管栓塞：434.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。外科手術(shù)①手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。②對(duì)于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。4.外科治療44動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適應(yīng)癥：術(shù)中對(duì)結(jié)腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。方法：腸系膜下動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會(huì)發(fā)生腸壞死。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：45一般內(nèi)科處理上胃管抽吸血性液體無血或?yàn)槟懼舷莱鲅痹\腸鏡檢查陽(yáng)性，相應(yīng)處理陰性或出血量太大血管顯像或核素掃描出血部位確定后行介入栓塞治療繼續(xù)出血，手術(shù)。出血停止，復(fù)查腸鏡，如陰性小腸鏡檢查或膠囊內(nèi)鏡5.LGIB處理流程:一般內(nèi)科處理上胃管抽吸血性液體無血或?yàn)槟懼舷莱鲅痹\腸46ThankYouforYourAttention!ThankYouforYourAttention!47下消化道出血的診斷與處理

LowerGastrointestinalBleeding下消化道出血的診斷與處理

LowerGastrointe48Treitz韌帶大腸概述(overview)Treitz韌帶大腸概述(overview)49占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。占消化道出血的15%。50病因(etiology)良、惡性腫瘤：腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、IBD、放射性直腸炎、腸結(jié)核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy潰瘍、門靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。病因(etiology)良、惡性腫瘤：51全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒52國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最

常見。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最

53國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例54小兒下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是結(jié)腸炎24.5%。肛竇炎6.4%，炎癥性腸病5.4%，肛周病變3%，息肉病1.5%，未檢出病變12.4%。6歲以下直腸、結(jié)腸息肉占69.4%。嬰幼兒潰瘍性結(jié)腸炎占45.8%。小兒下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是結(jié)腸炎2455國(guó)外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國(guó)內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%老人下消化道出血病因國(guó)外：老人下消化道出血病因56大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。大多數(shù)未檢出的病因57下消化道出血的診斷與處理課件58下消化道出血的診斷與處理課件59下消化道出血的診斷與處理課件60臨床表現(xiàn)(manifestations)慢性隱性出血(10%)無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。1.便血:臨床表現(xiàn)(manifestations)慢性隱性出血(10612.全身反應(yīng):成人失血量<400ml(循環(huán)總量的10%):一般無臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動(dòng)過速、血壓偏低、乏力等)。2.全身反應(yīng):62成人失血量≥1000ml/d(循環(huán)總量的25%):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿(<17ml/h)、血壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。成人失血量≥1000ml/d(循環(huán)總量的25%):63輔助檢查(examinations)1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6%。輔助檢查(examinations)1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢64術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。術(shù)中腸鏡檢查：652.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè),國(guó)外已廣泛應(yīng)用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國(guó)內(nèi)尚未普及。2.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)66內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。

急性出血：可做、可不做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%。總的來說，仍安全、有效。

From:AmericanSocietyofGastrointestinalndoscopy:Theroleofendoscopyinthepatientwithlowergastrointestinalbleeding.GastrointestEndoscopy1998,48:685–688.內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：673.選擇性動(dòng)脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。3.選擇性動(dòng)脈造影68明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。明確出血部位。69不足：并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。不足：70禁忌癥：造劑過敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。禁忌癥：71FromDarcy:JVascIntervRadiol,Volume14(5).May2003.535-543FromDarcy:JVascIntervRa724.放射性核素掃描:

核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入。活動(dòng)性出血(0.1~0.5ml/min)時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。4.放射性核素掃描:

核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜73優(yōu)點(diǎn)：敏感：少量出血即可檢測(cè)出。非侵入性。無副作用。缺點(diǎn)：陽(yáng)性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。優(yōu)點(diǎn)：74下消化道出血的診斷與處理課件75From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.FromAdams,BruceK.etal,C76From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.FromAdams,BruceK.etal,C775.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來推崇的新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。5.腹腔鏡檢查:78診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：病史和體征。

上消化道出血常表現(xiàn)為嘔血或嘔咖啡色物，以上腹部癥狀為主，胃管可吸出血性液體。輔助檢查：內(nèi)鏡。2.出血量的估計(jì)：診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：79出血量和速度：消化道出血在5ml/d,僅潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,大便顏色不變。出血量在每天50～100ml可見到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結(jié)腸以上。鮮紅色便：橫結(jié)腸以下。出血量和速度：803.大出血的量化指標(biāo)：目前不統(tǒng)一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循環(huán)總血量的25%。③收縮壓≤80mmHg。④每小時(shí)出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。3.大出血的量化指標(biāo)：目前不統(tǒng)一。814.病因和定位診斷：LGIB較上消化道出血病因復(fù)雜，小腸又不易檢查，診斷相對(duì)困難。在BLAC中,來自于小腸占20%～33%,大腸占67%～80%。約15%～35%的LGIB找不到病因。但根據(jù)病史,血便的顏色和上述特殊檢查一般也能作出診斷。4.病因和定位診斷：82LGIB的處理(treatments)1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏等。

LGIB的處理(treatments)1.內(nèi)科治療:83垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報(bào)道80%有效。

生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.842.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。2.