第一部分組織架構、職責

護理安全管理組織架構、職責一、目的：為了進一步加強護理安全管理，落實各級護理人員職責和各項護理規章制度，加強護理安全前饋管理，及時發現護理安全隱患并制定落實整改措施。二、目標1、建立護理質量安全管理體系。2、加強護理安全制度的建設。3、及時發現及糾正護理安全隱患。4、杜絕嚴重差錯事故的發生，降低護理缺陷發生率，保障患者安全。三、護理安全小組架構四、護理安全小組主要職能.制定臨床護理安全考核標準。.制定質控計劃及考核內容。.督促指導所在科室護理安全相關制度執行情況，及時發現存在問題并適時提出修改建議。.及時發現本科室護理安全工作過程中的存在問題、安全隱患，并針對護理安全的相關存在問題進行原因分析，提出改進意見并落實整改措施。.協調處理護理制度建設方面的有關工作。.定期組織護理缺陷分析，提出改進建議。.定期修訂各項護理應急預案并檢杳落實情況。五、工作程序.凡醫院或護理部下發的護理安全相關的規章制度，由科護長及區護長逐層宣傳及落實,護理安全小組協助做好落實工作及落實情況反饋。.凡需要責任追究的事項〈護理質量及服務缺陷，意外事故等〉由所在科室區、科護長、護理部及相關安全小組成員逐級調查核實并提出處理及整改意見，最后交由護理部病管組及護理部主任會議討論決定。.安全小組成員根據工作職能開展工作，針對臨床護理安全工作實際所收集和提出的意見和建議由區-科-護理部逐級提出和匯總討論，最后交由護理部病管組及護理部主任會議討論決定。六、工作要求.安全小組成員隨時發現及收集有關護理安全制度及護理工作過程中的安全隱患，并及提出相關整改措施。.安全小組成員每月按《護理安全隱患檢查內容》對所管轄病區進行檢查，以發現病區安全隱患，并與相關護理管理人員共同分析原因，提出整改措施并進行追蹤落實。.每半年逐級組織安全小組成員進行有關安全工作和研討和提出護理安全工作的改進措施。.每月對護理缺陷進行討論分析、定性并提出整改意見。七、護理安全小組成員名單〈見附頁＞.護理部安全小組名單：王芳英、朱鳳霞、潘婉玲.各科室護理安全小組成員名單〈見附頁＞各科安全小組成員名單大科別科安全員科室人員科室人員科室人員科室人員非術科韋紅泉李翠芳盧杏娟鄧翠麗心內潘玉芬呼內盧秀珍消化內朱艷斐神經內曾利紅感染內而梅芳血液腫瘤謝敏貞血透盧婉嫻康復岑婉平兒科陸鉆球供應中何月霞急診何惠儀輸液中心符燕球門診部姜燕玲體檢中心李芬臨床支持中心朱佩群術科王芳英蘇月英吳碧珊廖先梅普外黃燕平神經外楊露寧骨一李金燕骨二鄧燕芬泌尿馮麗梅眼科李海蕓耳鼻喉張麗金婦科陸雪梅產科蔡杏梅溫產陸雪霞產房歐倩英手術室李慧卿ICU黃翠芬第二部分一、患者安全目標㈠嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性㈡提高用藥安全㈢建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑㈣建立臨床實驗室“危急值”報告制度㈤嚴格防止手術患者，手術部位及術式發生錯誤閑嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求㈢防范與減少患者跌倒事件發生（A）防范與減少患者壓瘡發生（加鼓勵主動報告醫療安全〈不良〉事件（十）鼓勵患者參與醫療安全二、實施患者安全目標的措施的相關規定為了確保患者的臨床護理安全，請各級護理人員確實落實患者安全目標的主要措施。.在實施由護士負責操作的深靜脈穿刺等高危護理活動前，責任者應在操作前向患者〈或家屬》做好溝通并簽知同意書.完善關鍵流程的識別措施，急診與病房、與手術室、與ICU之間流程管理的識別見相關具體的指引。.建議各科室盡可能使用“腕帶”作為患者標識，對于手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及語言、聽力和交流障礙、癡呆、高齡、小兒等患者必須使用。.藥物的存放符合防治管理規定，病區盡量少設自備用藥：氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉、肌肉松弛劑和細胞毒等高危物品等應單獨存放，避免與包裝類似的藥物近放，并用白底紅色字體醒目標志。.輸液患者在外出檢查期間合理安排好輸液時間管理，在檢查期間必須輸液的患者做好輸液觀察及注意事項的交接班。.在緊急搶救急危重癥患者時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時需落實二人核對〈特別是超出常規用量和用法時〉，事后準確記錄。.嚴格落實手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，加強落實床邊交接班、晨間護理等群體護理活動時的手部衛生。.嚴格落實壓瘡的評估，預防措施及逐級上報制度，對于高齡、危重、意識障礙及精神異常等患者做好相關的防跌倒措施。科區護長每天巡查主管病區的危急重患者的相關護理情況，遇特殊情況及時做好上報溝通工作。.各級護理人員樹立對工作負責、對患者負責的態度和分享工作缺陷的文化氛圍，對于主動上報各類護理缺陷的科室和個人給予鼓勵，對于有意隱瞞的科室和個人每月護長大會點名并按服務行為處罰規定進行處罰。第三部分環境安全、病房安全制度<2005-04>.病人安全教育（1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。（2）兒童、老年病人。意識障礙和需要臥床休息的患者，應設提示牌，加防護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做到解釋，防墜床，跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。（3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。病人住院期間，一般原則上不能請假外出。（4）告知病人不要自行使用熱水袋，如必須使用時應告知護士，并在護士指導下使用，嚴格執行操作規程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，作好書面記錄及床邊交班。.環境安全制度（1）病區物品固定位置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔，干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑到，跌傷。（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3）提供足夠的照明措施。（4）洗手間，浴室潮濕及有積水的地面，要有防燙、防滑標志，熱水器要有操作指引。.防火安全制度（1）病房內一律不準吸煙，盡職使用電爐。酒精燈及點燃明火，以防失火。（2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。（3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。（4）有火災應急預案。.停電安全制度（1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設施；（2）有停電的應急預案。.氧氣安全制度（1）中心氧房防燃設備完好。（2）防火標志清晰、明確。（3）氧房要上鎖，做好交接工作。(4)有氧、無氧牌標志準確，清楚。.防盜安全制度(1)做好陪人的管理。節假日值班人員，應注意病區的流散人員，發現可以應查問及上報。(2)晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區。(3)指導患者勿把貴重物品放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。(4)加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛處。(5)空病房要及時上鎖。第四部分患者安全一、患者身份識別(―)關于加強輸血查對制度落實的相關規定根據中國醫院協會(CHA)《患者安全目標》的要求，為保證患者的安全，加強輸血查對制度落實。現作補充規定如下：.護理人員在執行輸血時，必須使用至少二種患者身份識別方法(不能僅以床號、房號作為識別標識。).輸血時必須由兩名醫務人員攜帶病歷與輸血單共同到病人床邊核對床頭卡及病人的其余核對病人床號、姓名、住院號、血型等。其余核對內容嚴格按照輸血查對制度執行。以上規定請大家遵照執行。(-)患者佩戴腕帶操作指引為了加強護理安全管理，提高患者識別的準確性，現制定如下患者佩戴腕帶相關要求,請各級護理人員遵照執行：一、腕帶內容包括：病區、姓名、年齡和住院號。腕帶內容需要工整的字體寫上并由二名護士核對后給患者戴上。男性患者用藍色腕帶，女性患者用粉紅色腕帶。二、住院患者均要佩戴腕帶。三、若發現患者腕帶上自己模糊及時給予更換。四、愛嬰區及新生兒病區為新生兒沐浴前后應認真核對腕帶，避免滑脫。五、凡需佩戴腕帶的患者，在進行護理操作時除核對床頭卡及與患者核對姓名外，尚需核對腕帶內容。向患者及家屬解釋戴腕帶的意義。二、住院患者安全轉運管理流程及交接規范(-)送患者接受手術的管理流程及交接規范.詢問：(如有特殊,及時通知醫生)(1)問患者是否飲水及進食；(2)若是女患者，問是否來月經；(3)有無流鼻涕、打噴嚏等感冒癥狀。.通知：(1)臨床支持中心：告知是需送手術的病區、手術患者的床號、姓名、需要的運轉工具(輪椅或車床)。(2)患者：上廁所解小便、更衣、脫下飾物等。.核對：（1）帶病歷，兩人核對術前針及所需帶去手術室的物品、藥品等。（2）兩人床邊核對患者，測生命體征，如有異常通知醫生處理。如服用降壓藥或已使用術前針的患者，囑患者要臥床，起床動作要緩慢，并使用運送工具運送患者，防止跌倒。（3）在送患者時與送手術人員一起核對物品，藥品是否齊全，完好。.檢查：（1）腕帶：檢查患者是否戴好，核對腕上的科室、姓名、住院號。（2）衣服：交代患者要注意保暖，內層為病人衣服，外面可穿患者自己的外套，但不能穿內衣內褲。（3）飾品：取下患者身上的飾物，用品：首飾、手表、發夾，活動假牙等。（4）貴重物品：檢查有無帶手機，錢包等，如沒有家屬在場，裝飾品及貴重物品幫患者保管，要兩人核對，點數，封存，交還給患者時也要兩人點數。（5）管道：固定好留置管道，防止牽拉，脫出：（1）胃管：用別針固定在患者衣服上,盡量不要扣在外套，指導患者脫外套時要小心，防止拔出胃管。（2）尿管：倒空尿袋的尿液，用別針固定于患者的衣服，指導患者及運送人員尿袋不能抬高于腰部，防止逆行感染。.書寫交班記錄：術前針的名稱，注射時間，生命體征，送手術室時間等。（-）接手術后患者的管理流程及交接規范.接收患者前：做好相應的準備，包括：床單位的準備；特殊專科物品的準備；根據病情需要準備吸氧和負壓吸引用物及床邊監護儀等。.接收患者時：（1）接病歷：核對患者腕帶上患者的姓名，住院號，查看手術室護理記錄單，麻醉記錄單，醫生的手術記錄，醫囑單，了解術中發生的特殊情況。內容有：麻醉方式、手術時間、手術名稱、手術者、術中出血量，有無應用特殊藥物（抗生素、甘露醇、降壓藥/升壓藥、血漿、紅細胞）。皮膚記錄情況。術后的級別護理，飲食，用藥和特殊治療。（2）判斷患者的意識，安全過床：（可通過呼喚患者的姓名、詢問簡單問題、檢查患者對時間、地點等定向力等來判斷意識情況）。（3）安置安全恰當的體位①全麻未清醒者：予平臥位頭偏向一側，置彎盤于口角旁。②麻醉清醒者：取頭高臥位，抬高床頭20-30度；或根據患者具體情況處理。③局麻者：以患者舒適及病情允許為原則，可給予半坐臥位或側臥位等。（4）檢查全身受壓皮膚情況：尤其注意枕后、耳廓（耳部手術要檢查檢測皮膚有無紅腫、淤紫、水泡等）肩胛部和舐尾部。如發現皮膚異常且與手術室護士記錄不一致，則應立即通知手術室相關護理人員，同時為患者作相應處理。（5）檢查各管道情況。包括：①引流管（包括胃管等）和尿管是否通暢，固定位置是否合理。②引流液的性質及量。③手術室帶回未用完的輸液情況應注意查對姓名及輸液內容，滴速是否適當，針頭與輸液管的接口是否牢固，管長是否適當。（6）檢查傷口敷料有無滲血（液）.（7）測量生命體征，必要時吸氧，床邊心電監護。（8）向患者或家屬交代術后注意事項：①開始活動的時間。②如何解決二便。③飲食：開始時間，類型。④藥物的作用。⑤可能出現的癥狀及自我觀察，出現什么情況時要及時通知醫務人員。⑥停留各管道的注意事項。3.接完患者后①審核和處理術后醫囑：臨時醫囑和長期醫囑。②書寫術后護理記錄，及時記錄各項檢測結果。③做好病情觀察，有異常情況或疑問應立即通知管床/值班醫生或護士長，及時處理。（三）手術患者安全運送過程管理.凡手術患者由工作人員或醫務人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術患者，應用輪椅或平車接送。.接送患者出入經房門時應注意保護患者，防止碰傷，移動患者到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動患者時應輕巧穩妥。.患者（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，應妥善固定，巡回護士負責照看好患者，防止墜床摔傷。.手術完畢，患者由相關醫務人員護送回病房，護送途中注意保暖，輸液通暢及患者安全等情況。.手術室經常檢查平車，擔架有無損壞，防止接送時摔傷患者。（四）送患者到功能科室檢查的運送管理流程及交接規范（病房一功能科室）L核對患者腕帶上的姓名、床號、住院號。核對患者的檢查時間，檢查項目，需攜帶的物品，藥物等。檢查患者的準備工作：禁食、洗腸、鎮靜等。.住院患者在院內做各種檢查或治療時，應通知臨床支持中心派人護送；危重患者須由醫生或護士陪送。一級護理患者，病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。.患者到院外檢查，治療時，病情危重者，應派醫護人員陪送，并備好急救藥品及氧氣。.在運送途中應觀察患者的情況，危重患者加強觀察生命體征，隨時做好搶救準備。.運送過程注意各種管道安全放置。.做好與運送工人及檢查科室工作人員的交接班。（五）患者轉科轉運管理流程及交接規范（病房、ICU——病房、ICU）.患者轉出①醫生開出醫囑，高級責任護士確定轉出患者的病區、床號、時間，并告知患者或家屬做好轉科準備，同時與轉入科室聯系。②通知藥療護士審核醫囑，檢查和處理藥物、治療、檢查等收費及退費后，辦理轉科手續。③高級責任護士或護士長審核醫囑，檢查病歷書寫情況和相關治療完成情況。④書寫轉科記錄。⑤通知臨床支持中心的工作人員協助患者轉科：視患者情況選擇運送工具；保管好病歷并由工作人員攜帶至友科。⑥與接受病區做好交接班：包括病情、治療、注射、服藥、檢查及當天醫囑處理情況。另注：有補液時必須在輸液卡和輸液袋（已加藥的）上注明有兩人核對簽名。.接收轉科患者①接到通知要從急診室或其它科室轉入患者時，要立即準備病床單元，通知主管或值班醫生。患者到達病區后做好姓名、床號、住院號地查對，立即通知醫生，把患者安置到病床后做好病情交接及護理記錄的審閱，注意檢查患者全身受壓皮膚有無壓瘡、皮膚是否清潔、傷口有無滲血、引流管是否通暢、安全。②交接當日醫囑執行情況：（1）補液執行情況：正確輸注的液體名稱、滴速、用量、特殊藥物的使用情況，注意事項等。（2）各項治療、檢查執行情況。③檢查病歷資料是否齊全，體溫單有無缺頁、缺項。護理記錄是否符合要求。④檢查患者的其他資料，如：CT片、MRI片、X光片。⑤測量生命體征，收集相關資料，開出護囑。⑥如果沒有護士送的專科患者，發現患者的病情與交班記錄不符，電話告知對方病區的護理人員，及時協調處理并做好護理記錄。⑦如果接患者后對醫囑有任何疑問時，必須詢問清楚再執行。（六）急診患者院內運轉管理流程及交接規范（急診-病房、ICU、手術室）.轉運程序：（運送危重病例須得到主管或值班醫生的同意并有醫囑）通知接收科室f評估病情f轉送前的準備f提前準備電梯一轉送、監護一交接.轉運前的準備①評估運轉的危險因素，如患者生命體征不穩定，轉運過程病情有可能加重，高級責任護士應要求有主管醫生一同前往，如不能得到配合，應及時向護長或二值護長報告。②檢查靜脈通路是否通暢，評估路途中用藥，保證運送過程中有足夠的備藥。③檢查各種引流管是否通暢并妥善固定，排空尿袋。④運送昏迷病人時，備好口咽通氣管，氣管插管等用物。⑤運送腦外傷病人前應去除顱內壓的因素（吸凈痰液，控制煩躁、抬高床頭，妥善約束）。⑥檢查人工氣道的固定情況，必要時加固原有的固定，以防運送過程中插管滑脫。⑦記錄運轉前生命體征，便于評估運轉過程中的病情變化。.儀器的準備：多功能監護儀、簡易呼吸機、足夠的氧氣、必要時攜帶呼吸機、吸痰用物.藥物準備：腎上腺素、阿托品、利多卡因、其他專科用藥.轉運人員要求：由當值的高級責任護士根據病情決定護送病人的護士（必要時應有主管醫生同行）。.途中的監測與記錄：轉運途中應密切監測、詳細記錄呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、意識狀態，活動性出血情況等。有顱內壓增高危險者尤其應嚴密監測血壓波動情況。.交接：到達運送地點后，護送護士應協助接管病人者過床或必要的初步處置，做好病情和物品交接班。接管者應提前了解病人情況。備好病床單位、搶救及監護儀器、藥物，通知醫生,必要時報告護長或二值護士。（七）孕產婦及新生兒轉區管理流程及交接規范1.孕婦轉區（1）轉區前準備①醫囑開立轉科，高級責任護士確定轉出患者的病區、床號、時間，并告知患者做好轉科準備。②審核醫囑，檢查和處理藥物、治療、檢查等收費及退費后，辦理轉科。③高級責任護士或護士長審核醫囑，檢查病歷書寫情況和治療。注射完成情況。將尚未完成的治療、藥物等寫在紙張上，并簽名，夾在病歷首頁。④書寫轉科記錄。聽取胎心音并記錄。⑤再次確定轉科床位及時間。⑥轉科過程中視患者情況選擇運送工具，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和靜脈通道，保持管道通暢、安全。保管好病歷有工作人員攜帶。⑦危重患者準備好搶救物品、氧氣、藥物等，由醫務人員護送。運送途中密切觀察病情的變化，并隨時做好搶救準備，確保運送安全。⑧與接收病區做好交接班:包括有兩人核對病歷、腕帶上的科室、姓名、住院號、病情、治療、注射、服藥、檢查及當天醫囑處理等情況。另注：有補液是必須在輸液卡和輸液袋（已加藥的）上注明有兩人核對簽名。2產婦轉區（1）剖宮產：①術畢，檢查宮底、宮縮、陰道流血及皮膚情況。②檢查一主機治療的執行情況。書寫護理記錄。核對BB病歷及出生資料。登記接生大薄。③向家屬交代產婦的所轉病區。④轉送途中固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和靜脈通道，保持管道通暢、安全。病歷由工作人員攜帶。⑤危重患者準備好搶救物品、氧氣、藥物等，由醫護人員護送。運送途中密切觀察病情的變化，并隨時做好搶救準備，確保運送安全。⑥與接收病區做好交接班:包括有兩人核對病歷、手腕帶上的科室、姓名、住院號、病情、治療、檢查及醫囑處理情況。嬰兒資料包括腕帶及身份牌上母親姓名、出生時間、性別、身高、體重及全身特殊標志等。（2）順產：①更換會陰墊，測量出血量并記錄。②審核醫囑并收費，檢查病歷書寫情況并整理順序。③檢查并登記接生大本，BB病歷及出生資料。④過車床，將嬰兒安全放置于產婦兩腿之間的空隙，蓋好被子，告知產婦。⑤推出產房門口與家屬交代產婦所轉病區。⑥轉送過程中，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和靜脈通道，保持管道通暢、安全。病歷由工作人員攜帶。⑦危重患者準備好搶救物品、氧氣、藥物等，由醫護人員護送。運送途中密切觀察病情的變化，并隨時做好搶救準備，確保運送安全。⑧與接受病區做好交接班：包括核對腕帶上的科室、姓名、住院號、病情、治療、檢查及醫囑處理情況。嬰兒資料包括腕帶及身份牌上母親姓名、出身時間、性別、身高、體重及全身特殊標志等。3接收孕產婦(1)接到通知接收孕婦時，要立即準備病床單元，通知值班醫生。(2)與護送人員兩人一起核對患者病歷、手腕帶上的姓名、住院號。口頭交接清病情，仔細看清皮膚、傷口、管道和交班記錄。(3)接收孕婦即刻聽取胎心音，如有破水，需檢查羊水的顏色、性狀。接收出血產婦時，即刻按壓宮底，檢查宮縮及出血情況。(4)交接當日醫囑的執行情況：(1)補液執行情況:正在輸注的液體名稱、滴速、用量，特殊藥物的使用情況，注意事項等。(2)各項治療，檢查執行情況。(5)檢查病歷資料是否齊全，護理記錄是否符合要求。(6)如果沒有護士護送的轉科患者，發現患者的情況與交班記錄不符，電話告知轉科的護理人員，夜班通知二值護士，及時處理并做好護理記錄。如果接患者后對醫囑有任何疑問時，必須打電話詢問清楚再執行。4、新生兒轉區(1)產房到愛嬰區若母親合并有IGT、GDM或新生兒為巨大兒者，分娩后需先行轉到愛嬰區喂糖水：①盡快做好新生兒處理，告知產婦。②兩人核對嬰兒病歷及(產時管理卡)，登記接生大本。③審核醫囑并收費。④在產房門口與家屬交代BB的去向。⑤將BB包裹好抱到愛嬰區，做好交班，兩人核對嬰兒腕帶上的母親姓名、嬰兒性別、出生時間、身高、體重及特殊標志等。(2)由產房或手術室轉至新生兒科高危兒經搶救或兒科醫生會診后需轉新生兒區：①電話通知新生兒科預熱溫箱，準備床位。②預熱運送車的保溫箱，檢查氧氣及新生兒急救物品。③常規新生兒處理。④將新生兒放進溫箱，蓋好棉被。根據情況或醫囑決定是否吸氧。⑤填好新生兒病歷及《產時管理卡》并兩人核對。登記接生大本。⑥攜帶轉科記錄與家屬一起將BB轉到新生兒區。⑦與新生兒區做好交接班：兩人核對嬰兒腕帶上的母親姓名、嬰兒性別、出生時間、身高、體重及特殊標志等。⑧將《產科新生兒記錄》、醫囑等送愛嬰區并和愛嬰區護士簽收。三、患者皮膚及意外風險防范與護理（一）病人壓瘡/皮損判斷標準一、壓瘡/皮損判斷標準.壓瘡的判斷標準壓瘡時指身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，導致皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡的臨床分期：I期局部紅、腫、熱、觸痛，指壓不變色。II期穿入真皮層，部分皮膚手損。病人有痛感、水泡，沒有壞死組織。III期全皮層損失，穿入皮下組織，淺層組織壞死，黃色或膿性滲液。IV期穿入到筋膜、肌肉或骨骼，深層組織壞死、膿性液多，有臭味。.皮損的判斷標準皮損是指皮膚受疾病因素或外來因素的刺激，導致皮膚過敏、潮紅、水泡、糜爛，甚至潰瘍形成，或皮膚受外來因素的燙傷、凍傷、擦傷、刮傷等導致局部皮膚破損、潰爛。皮損可發生在任何部位。臨床常見的皮損因素：(1)藥物因素(2)藥物灼傷（各種原因引起的灼傷）(3)膠布過敏(4)大小便失禁(5)腸液外滲(6)機械傷：抓傷、刮傷、凍傷擦傷等(7)昆蟲咬傷.壓瘡發生性質判斷依據（不可避免/護理不當壓瘡）根據壓瘡與皮損發生的原理，結合壓瘡評估與臨床護理措施的制定和落實，以判斷院內發生壓瘡的性質。根據實際情況判斷為：護理不當或不可避免。（1）高級責任護士按壓瘡評估范圍、頻率對病人進行評估，每次評估后由相應的護理措施,護理措施落實到位。（2）護理記錄每周有評估分和皮膚護理進展情況記錄。（3）根據病人的病情與營養情況。（二）Waterlow's壓瘡危險評估情況登記表使用注意事項（2006-3）一、評估范圍危重病人、大手術后、長期臥床、大小便失禁、腹瀉、營養不良、行動不便等病人，由高級責任護士或當班護士及時行高危壓瘡評估，首次評估時須填寫Waterlow*s壓瘡危險評估告知書，評估后在表上填寫評估分、日期、評估人簽名。有壓瘡危險的應告知病人或家屬或委托人，并指導病人或家屬或委托人在評估表上簽名。評估表隨住院病歷存檔。二、評估頻率及記錄評估分在15分以上（含15分）的，視病情每周至少評估一次，并在護理記錄上記錄評估分，及時制訂/修改護理措施，每班記錄皮膚情況。（三）病人壓瘡/皮損報告制度一、院內發生：.正常工作日：病區24小時內填寫“壓瘡/皮損情況報告表”向科護長報告科護長電話報護理部--由護理部組織協調科護長、造口師共同會診.節假日：（1）日班由當班護士填寫“壓瘡/皮損情況報告表”，向區護長報告-一向科護長報告-一向護理部當值報告。（2）夜班由當班護士填寫“壓瘡/皮損情況報告表”，向二值護士報告-一向三值護長報告。（3）當班護士做好交接班，正常上班后護理部接到通知組織科護長、病房護士長、壓瘡小組成員共同會診和處理。.院內發生的壓瘡/皮損，由護理部主管主任、科護長、壓瘡小組組長共同判斷壓瘡/皮損的性質（不可避免或護理不當）.二、院外帶入：.正常工作日：病區24小時內填寫“壓瘡/皮損情況報告表"-一交病房護長一-護理部。如需壓瘡小組會診或護理-一病區電話通知。.節假日：病區護士處理創面，由當班護士填寫“壓瘡/皮損情況報告表”，正常上班后交科護長一-護理部，如需造口說會診或處理，則正常上班后電話通知。說明：.“壓瘡/皮損情況報告表”在正常工作日要求區護長24小時內，科護長72小時內簽名。.壓瘡/皮損報告范圍：（1）院內發生的壓瘡。（2）院外帶入的壓瘡。（3）靜脈補液滲漏局部組織紅腫或壞死。（4）大便失禁或腹瀉引致的肛周皮膚糜爛。（5）各種痿管流出液引致的皮膚糜爛。（6）護理不當引起的燒燙傷及皮膚。（四）壓瘡預防措施與治療指引一、評估、識別壓瘡高危人群：.昏迷、神志不清者；.長期臥床者：植物人、骨折病人；.體質虛弱著、營養不良、貧血、低蛋白血癥、脫水、水腫等；.老年人；.晚期腫瘤病人；.截癱或偏癱病人；.石膏固定著；.發熱病人；.大小便失禁病人。可采用Norton、Waterlow或Braden評估表進行高危因素的評估。入院時進行評估，每3-7天評估一次，病情變化時重新評估。二、壓瘡的預防措施：（-）緩解與移除壓力源.設立翻身卡，標明病人臥位以及翻身時間、皮膚情況；.適時交換體位，W2小時翻身或更換姿勢一次；.根據力學原理，減輕局部的壓力：如側臥位時，使人體與床成度小于30°；平臥時，背部、膝部、踝部墊薄軟枕；側臥位時，胸部、膝部墊軟枕；當病人坐椅子或輪椅時，每15min換體位，或每lh協助換位和轉換支撐點；.使用減壓器具，保護病人的骨隆突處及支撐區：如：枕頭、水袋、水墊等；.使用氣墊床或波浪床等減壓床；.勿使用氣墊圈、橡膠圈等環狀器材，以免使壓力分布在圈狀襯墊的皮膚組織上，導致單位面積上組織壓力增大，使發生壓瘡的部位和周圍組織血液循環相對不足、營養缺乏而影響創面的愈合或產生新的壓瘡；.避免按摩局部發紅的皮膚。.身體約束處以棉墊加強保護。.注意管道或監護線的擺放，勿使皮膚受壓。（二）預防與減輕摩擦力與剪切力.除非病情、治療需要，一般不可采取高半臥位，角度小于30°；.床單、衣服清潔、平整、無皺褶；.使用正確的翻身技巧，使用提式床單幫助病人在床上移動，避免拖、拉、推動作；.高危人群受壓部位或骨隆突處貼水膠體敷料或透明薄膜，注意粘貼平整，勿留皺褶；.使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤輕揉局部皮膚，改善皮膚微循環、營養狀況，提高皮膚抵抗力；.使用輔助器具（移位板、翻身單）搬運病人，避免獨自搬動危重患者。（三）增強與保護皮膚健康的完整性.多汗、大小便失禁病人，定時用溫水或中性清潔劑清潔皮膚，避免用刺激性清洗液；.及時更換潮濕、弄臟的被服、尿墊，保持皮膚清潔、干爽；.清洗后用潤膚霜涂抹皮膚，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度，因粉末聚集在皮膚皺褶，易引起皮膚損傷；.清洗皮膚時采用輕拍式，勿來回擦拭；.避免頻繁、過度清潔皮膚；.避免用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；.避免使用烤燈等使皮膚干燥，以免組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血，甚至壞死。.會陰沖洗后抹干皮膚。（四）健康宣教.向病人、家屬及陪護人員解釋引起壓瘡的因素、產生的危害，講解壓瘡的預防措施與方法，如經常改變體位的重要性等，使病人變被動為主動，積極參與自我護理。.說明營養支持的重要性，鼓勵進食高熱量、豐富蛋白質和維生素飲食。.進食困難者可鼻飼要素膳或行靜脈高營養，以改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。三、壓瘡的治療（一）I期壓瘡的處理方法：I期壓瘡：血流受阻，皮膚完整，出現指壓不會變白的紅印。注意觀察皮膚情況，如皮膚完整但發紅，出現用手指按壓不會變白的紅印，為I期壓瘡。此期的皮膚完整性未被破壞，如及時去除致病原因，采用有效措施即可逆。.執行上述預防壓瘡的各項措施；.皮膚發紅及易受摩擦的部位粘貼透明薄膜或膠水體敷料，如無脫落通常1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。.q4-6h應用賽膚潤輕揉受壓部位，以改善受壓部位的微循環，形成脂質保護膜，改善皮膚營養。（-）II期壓瘡的處理方法：II期壓瘡：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。.未破的小水炮彈（直徑小于5mm）：（1）應減少和避免摩擦，防感染，讓其自行吸收；（2）消毒局部皮膚后，粘貼透氣性薄膜敷料或水膠體敷料，水泡吸收后將敷料撕除。.大水皰（直徑大于5mm）：（3）病人無水腫時：消毒-穿刺抽液-方紗吸干-粘貼水膠體或泡沫類敷料。更換時間：如無滲液流出或卷邊，5-7天更換1次；（4）病人有水腫，最初1-2天：消毒-水皰低位剪-小缺口-方紗吸干-粘貼水膠體或泡沫類敷料。更換時間：如無滲液流出或卷邊，5-7天更換1次；.水皰已破裂的創面：創面滲液少：NS清洗-方紗吸干-粘貼水膠體敷料或泡沫類敷料；創面滲液多：NS清洗-方紗抹干-粘貼泡沫類敷料，或創面放藻酸鹽敷料+泡沫類敷料。更換時間：如無滲液流出或卷邊，5-7天更換1次。（三）III、IV期壓瘡創面的處理方法：III期壓瘡：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織,但尚未穿透筋膜及肌肉層。IV期壓瘡：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨頭。此兩期的創面主要是進行徹底清創，去除壞死組織，減低感染機會，促進肉芽組織生長,促進創面愈合，或為植皮或皮瓣移植手術做好創面床準備。.焦痂處理方面：目標：創造濕潤環境，軟化痂皮和壞死組織軟化，利用手術清創。手術清創是最快速、最徹底的清創方法。如不適宜手術清創或有難以清除壞死組織時，用水凝膠-創面放稍濕的NS方紗-透明薄膜作外固定。更換時間：qd。.黃色腐肉、滲液多的傷口處理：目標：盡快清除腐爛組織，保持創面溫度平衡。方法：NS清洗-剪除軟化的壞死組織-方紗吸干-高吸收性的敷料如藻酸鹽放于創面-泡沫類敷料或棉墊覆蓋。更換時間：視滲液多少決定，如無滲液滲出；一般『2天更換一次。.感染創面的處理：目標：控制創面愈合。定期（每周1次）采集傷口分泌物做細菌培養及藥敏試驗，按檢查結果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，當炎癥控制后即停止使用，否則影響創面的愈合，另外碘劑對肝臟有毒性作用。方法：3%H202和生理鹽水清洗-方法吸干-銀離子敷料或含碘敷料填充-外層以泡沫類敷料或棉墊覆蓋。更換時間：視滲液多少決定，一般2-3天更換一次。禁止使用水膠體敷料覆蓋傷口。.肉芽組織生長、滲液較多的創面處理：目標：有效控制滲液，防止肉芽水腫，刺激血管再生，促進肉芽生長。方法：NS清洗-方式抹干-藻酸鹽或清水纖維填充-外層以滲液吸收貼或棉墊覆蓋。更換時間：視滲液情況決定換藥的間隔時間。.肉芽組織生長、滲液少的創面處理：目標：保持傷口濕潤，促使肉芽組織生長。方法：NS清洗-方紗抹干=潰瘍糊涂于創面，外層以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋，肉芽長平的創面直接以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋。更換時間：視滲液情況5-7天更換1次。.上皮爬行的創面處理：目標：保護創面新生的上皮組織，促使上皮爬行。方法：NS清洗一方紗抹干-水膠體敷料或透明薄膜敷料覆蓋。更換時間：一般5-7天更換1次。（五）住院患者意外風險的預防與應急處理程序1、墜床、跌倒（1）預防①.評估新收病人凡屬非完全自理者，應于入院24小時內，由高級責任護士對患者進行跌倒風險

評估，并根據評估情況制定相應的防范措施。住院期間因病情變化隨時做好評估。②.計劃根據住院患者跌倒評估的風險因素，由高級責任護士于住院患者預防跌倒護囑單上計劃合適的護理措施。計戈I」：項目內容參考措施1.一般性預防措施.介紹病房環境.保持環境安全.指導病人基本防跌倒措施2.特殊病人需要.掛防跌倒標志，并提醒其他工作人員預防病人跌倒.呼叫器方便病人使用并做好指導.將常用物品置于病人易使用之范圍.鼓勵病人于床上大小便并指導便盆的正確使用方法.指導患者離床活動時應有人陪伴3.指導病人明白其身體狀況，自助及活動能力.向患者做好解釋，使其明白自己身體狀況及體能上的限制.鼓勵病人要求協助.鼓勵病人使用便器.使用易致眩暈及低血壓的藥物時提醒患者做好活動時的注意點.不斷提醒病人適當的安全措施，以便取得其合作4.加強活動能力.鼓勵病人使用助行器.指導病人體位變化時轉換姿勢要慢.指導肢體有障礙病人活動時的正確姿勢5.其他措施.若病人煩躁不安或其他病因致不合作時，需要采取約束用品及上床欄，并通知醫生及家人以及做好護理記錄.密切觀察病人情況，適當時給予協助.通知家人做好預防跌倒措施③.實施按照預防跌倒護囑單的內容進行實施，并在實行措施的同時，與相關醫護人員及家人保持良好溝通。④.評價▲有跌倒風險的病人：每周評估一次，或病人情況轉變或病人跌倒后，重新評估跌倒風險因素，并配合病人情況調整護理措施。▲暫時無跌倒風險的病人當病人情況轉變或病人跌倒后，重新評估跌倒風險因素，并結合病人情況，調整合適的護理措施。(2)跌倒時的處理發生病人墜床、跌倒時f評估病人當時情況測生命體征f檢查病人有無骨折或其他損傷一通知值班醫生檢查f如病情允許搬動病人回病床休息f協助處理骨折或傷口一必要時給予床欄或適當約束病人f加強巡視一通知病人家屬留陪人看管一做好護理記錄一填寫意外事故報告表一按程序及時向各級報告。2.走失(1)預防①病人入院時，應做好作息，請假等制度的介紹，讓病人簽名確認，并做好病區環境介紹。②對于年老、小兒、老年癡呆、智力低下等病人，應加強告知病人家屬勿自行離開病區，加強巡視，必要時留家屬陪護。需到其它部門檢查或治療時，應用家屬陪護前往。（2）處理①發現病人失蹤時，應即予跟進處理：發現病人失蹤時f立即報告值班醫生、二、三值護士、保安、行政總值一組織人員在病房及醫院內尋找一查病歷電話號碼一聯系病人或家屬f告知家屬病人失蹤情況一了解病人失蹤時間及處理經過記錄一填寫意外事故報告表f按程序及時向各級報告。②.病人在醫務人員目睹下不聽勸告自行離去時：通知醫生、二值護士一通知家屬或親屬一通知醫院總值一記錄事件發生事間、經過及處理措施一做好交接班。③.病人請假后（原則上不準請假）沒有在約定的時間回院時：當班者電話聯絡病人或家屬f通知值班醫生一若病人拒絕回院或聯絡不上時一做好記錄及交接班一向二值護士、護長等匯報。特別提示：必要時請在場的病人或家屬簽名作證，并詳細記錄證明人的聯系電話和地址。3、傷害（自殺、自傷、暴力傾向）（1）預防①值班者若發現病人有心理障礙、情緒或行為異常等自殺或自傷傾向時，應主動關心，盡可能了解病人的心理問題，耐心疏導，并加強巡視及做好護理記錄。②及時與家屬聯系，留家屬陪護；家屬未到醫院之前要有具體的防范措施，如注意關閉門窗、收好利器等可能用于自殺或傷人的物品，有條件時專人陪護，必要時予適當約束。③及時報告值班醫生、二值護士及二值醫生、護長。必要時報告三值護士、醫院總值。④詳細記錄病人的情況及采取的應對措施，并提醒下一班注意。⑤對有傷害他人傾向的情況發生時，應盡快做好其他病人的疏散撤離，注意自身防護，立即通知醫生，護長和保衛部門等協助處理。⑥遇病人或家屬有暴力傾向現象時，應適應當回避，盡量不與之發生正面沖突，迅速疏散其他病人并同時報告護長，醫生和保衛部門進一步協調，處理解決。做好一切事情經過的記錄，保管好醫療文件資料及相關物證。必要時請其他病人或家屬簽名作證，并詳細記錄證明人的聯系電話和地址。（2）自殺時處理：當班者必須保持鎮靜f立即通知值班醫生，同時準備急救物品帶至現場f檢查病人并進行搶救一通知保安、醫務科、護士長（夜間：二值護士、二值醫生、三值醫生、三值護土長、行政總值）及病人家屬f做好家屬的善后工作一做好護理記錄，詳細記錄病人自殺時間及處理經過一填寫意外事故報告表，按程序上報。（六）預防住院患者搖床時肢體夾傷及管道脫落指引.在給病人搖床、收放床欄等操作前，應先評估病人的身體各部位、肢體及各種管道是否處于安全妥當的位置，并做好交待，才能操作。.操作時應注意觀察病人肢體及管道的安全。操作后再次確認病人的安全。.手術病人在術前擺放體位時，巡回護士應評估病人的體型，妥善固定好病人的四肢。.截石位手術擺置體位時，必須把雙手置于雙層中單內固定身體兩側，防止病人雙手下垂；同時要求病人指端不能超出中單邊緣。.術中注意檢查固定雙手中單是否有松動，及時發現，及時固定。.凡由截石位改為平臥時，把床尾板抬高前，嚴格按如下流程執行：（1）原則上由兩人同時操作，先請另一護士、麻醉醫生或手術醫生協助將患者雙手托起，離開手術床，再由巡回護士負責搖起床尾板。（2）如果沒有其他人員協助需一人操作時，先將患者雙手用托板固定后，方可把床尾板抬（七）病人告知制度L病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。.護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程，潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。.護士在講解時使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言解釋人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。.告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中O.當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提供健康教育，包括潛在并發癥的改正方法和應急措施。.病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果，使病人理解，并辦理好相關手續。.護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術（如中心靜脈插管、插胃及使用血管活性藥等）時，應首先告知病人或家屬，經病人或家屬同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。.應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬/病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。.因病情危重致患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。.病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以征得同意。.各專科要根據專科操作的特點，制度具專科特色的告知制度。四、各種管理安全通道指引總則

管道安全護理指引.向病人或家屬解釋留置各種管道的目的和作用。取得病人或家屬的理解和配合。.向病人及家屬講解各種管道的保護方法，加強看護。.各種管道固定必須嚴格按照護理規范并結合病人的實際情況選擇方式，保證管道放置處于安全位置。.煩躁病人要做好手套式的約束，防止病人無意識地拔除管道。特別煩躁的病人應報告醫生，做好相應的處理。.在病人改變體位時，應先妥善放置好各種管道。防止管道扭曲、牽拉、受壓及重力作用。在病人改變體位后，重新檢查各種管道的情況。.、值班人員應定時巡視檢查各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理，安全。.每班詳細記錄各種管道的使用、通暢及固定情況。一、人工氣道：氣道插管、氣道切開套管（-）氣管插管意外脫管的預防和處置：.預防（1）選擇良好的固定方法：良好有效的固定是防止脫管的有力措施。用膠布或扁帶將氣管導管固定于面部或頸后，氣管導管與牙墊分開固定。（2）加強宣教和心理護理：護士在護理工作中主動使用非語言交流手段，對意識清醒合作的病人及家屬加強氣管插管知識的宣教，解釋氣管插管的目的、作用及意外拔管的危險性。對解釋無效、有拔管傾向的病人使用鎮靜劑和約束帶。（3）規范護理操作：對氣管插管的病人進行護理時，嚴格遵守操作規程，仔細、穩妥。加強巡視，觀察氣管插管的深度，如出現滑脫立即采取補救措施。翻身時，先擺正頭位在移動軀體，將氣管插管與頭部一起轉動，動作不可過猛。（4）開展業務學習：定期開展護理業務學習，分析、討論發生非治療性拔管的原因及后果。（5）物品準備：氣管插管病人床邊常規準備面罩、呼吸囊和吸氧裝備。.意外脫出時的處置（1）評估：檢查氣管套管是否完全脫出氣管內：（成人）套管脫出超過8cm,肺部聽診未能聞及呼吸音或胸片確定脫出氣管內。（2）如確定套管脫出氣管時，放氣囊后拔出套管。去枕仰臥，打開氣道，迅速清理呼吸道分泌物。（3）及時供氧：有自主呼吸的患者給予鼻導管或面罩高流量吸氧；無自主呼吸的患者使用簡易呼吸器接高流量氧氣進行人工呼吸。（4）通知醫生處理，準備氣管插管用物，必要時再次氣管插管。（5）密切觀察病人的心率、呼吸、血壓和血氧飽和度。安慰病人，保持安靜，做深呼吸動作。（-）氣管切開套管意外脫出的預防和處置：1.預防（1）妥善固定：用扁帶將氣管套管固定于頸部，固定松緊度為扁帶與皮膚之間能容納病人一食指。更換扁帶時應用兩個護士共同執行。系帶要打死結，每班查看固定帶的情況，如有脫落傾向應及時調整固定。.加強宣教和心理護理：護士在護理工作中主動使用非語言交流手段，對意識清醒合作的病人和家屬加強氣管切開的知識宣教，解釋氣管切開的目的、作用、自我護理注意事項以及意外脫落的危險性。對解釋無效、有拔管傾向的病人使用鎮靜劑和約束帶。.護士每班查看氣管套管配件（內外套管及管芯）是否安全。.告知患者如自覺系帶過緊或過松時勿自行處置和拆除，應報告醫護人員處理。（5）物品準備:氣管切開病人床邊按需要準備面罩、呼吸囊和吸氧裝備，氣管內芯保管妥當（可放吸痰盤內）。2.意外脫出時的處置（1）觀察判斷脫管意外：患者頸前氣管套管無呼吸氣流或原不能發者突然可經喉發出聲音。（2）立即通知醫生處理。準備氣管切開包等用物，同時備好同型號滅菌的氣管套，協助醫生重新置入氣管套管。（3）對于氣管切開3天之內患者，因氣管痿道未形成，經原切開插入氣管套管有困難者，協助醫生解開切口，暴露氣管前壁切口后插入氣管套管，連接呼吸機。（4）對于氣管切開口已形成竇道，（可取出套管，裝配內外套和管芯，在管芯頭部的引導下，一般能順利插入），可立即給予吸痰、放氣囊（如帶氣囊者），協助醫生插回套管，氣囊充氣后重新固定。（5）密切監測患者重新置管后的呼吸和病情變化，安慰病人，保持安靜。二、各種引流管道尿管、胃管、頭部和腰部傷口引流管、腦室引流管、膽道引流管、腹腔引流管、胸腔引流管.預防：(1)向病人及家屬解釋停留尿管、胃管等引流管的作用和目的。囑咐患者及病人避免自行拔除引流管。(2)向患者及家屬講解改變體位時先把管道往床中央拉至適合于病人轉身的長度，防止引流管被拉出，防止管道扭曲、牽拉、受壓及重力作用。改變體位后重新固定管道。(3)煩躁病人要做好手套式的約束，防止病人無意識的拔除引流管。(4)對特別煩躁的病人，通知醫生使用鎮靜藥物。(5)用扣針固定好尿袋、負壓吸引瓶、引流袋，防止因尿袋或負壓吸引瓶、引流袋的重力把尿管、胃管、引流管拉出。(6)帶胸腔引流管的病人離床活動時，要用止血鉗暫時夾閉引流管，以防引流管脫位導致氣胸。(7)值班人員應定期巡視管道的放置情況，做好交接班。.意外脫出時的處置(1)安慰病人，通知醫生，及時采取補救措施，密切觀察病情，根據醫囑是否再次插管，并做好引流管口地處理。(2)食道和胃術后病人如再次置入胃管，必須請專科醫生執行。(3)腹腔引流管口用無菌紗布覆蓋或縫合，并密切觀察引流管口的滲液和腹圍的變化。(4)尿管脫出后如不需重插，應指導病人自解小便，并觀察尿液的顏色，有無尿道損傷引起血尿。(5)膽道引流管口用無菌紗布覆蓋或縫合，并嚴密管理引流管口滲液及有無腹疼、腹脹，即通知醫生，視手術天數決定是否需要再次手術或B超引導下置管引流。(6)胸腔引流管脫出后：①立即用手由外至內封閉穿刺口，避免空氣進入胸腔。②同時通知其他人取來消毒凡士林紗及無菌敷料，一凡士林紗填塞管口，并馬上通知醫生。準備胸腔密閉式引流用物，協助醫生重新放置胸腔引流管。③觀察患者呼吸情況，予半臥位，必要時給予吸氧。三、輸液管道漂浮導管、深靜脈穿刺管和橫動脈穿刺管等.預防(1)密閉固定：用消毒薄膜將穿刺管密封固定于皮膚上，Q3d更換，松脫、滲液、滲血時隨時更換。漂浮導管、深靜脈穿刺管縫針加固。(2)密切觀察：Q1H檢查穿刺管位置有無紅腫、管道深度是否合適。轉換體位時動作輕柔、體位改動后及時檢查。(3)輸液、沖管系統管理：留置足夠長度地延長管連接穿刺管。及時拆除不用的三通管，以減少連接的重力。(4)加強宣教和心理護理：對于煩躁不合作的病人適當予約束肢體。.意外脫出時的處置(1)評估：①觀察穿刺口周圍局部組織是否隆起或有藥液滲出的跡象，觀察病人的反應及血壓、脈搏、呼吸情況；②用注射器從未完全脫出的導管回抽看是否有回血，若證實導管尚在血管內，報告醫生是否可嚴格消毒后送回深靜脈內。(2)有效壓迫止血：用無菌紗布壓迫穿刺管口5?10分鐘，樓動脈穿刺口用繃帶加壓包扎12小時。漂浮導管，深靜脈穿刺管口止血后予無菌紗布覆蓋。(3)安慰病人，通知醫生，及時建立外靜脈通道和檢測血壓。第五部分用藥安全一、有關藥物使用安全的相關護理指引為了更好地規范臨床護士用藥，保證臨床用藥安全，特制定如下藥物使用安全的相關護理指引，請臨床科室遵照執行：一、人員管理執行各項藥物性治療需由具備護士執業證的護士執行，新護士需在已取得護士職業癥的導師或上級護士指導下進行，所有藥物性治療需經二人床旁查對后再執行。二、藥物存放1、藥物的存放符合放置管理規定，盡量少設自備用藥；氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉、肌肉松弛劑和細胞毒等高危物品等單獨存放，避免與包裝類似的藥物存放，并用白底紅色字體醒目標志。高危藥物的放置和使用于每天急救物品檢查時同時進行檢查。三、注射用藥執行程序藥療護士擺藥f加藥（加藥前后需經其他護士再查對）一劃本簽名（加藥和執行護士）一執行（落實床邊兩人核對）四、注意事項.新開用藥的長期醫囑或臨時醫囑需打印注射執行單，并在執行時間上逐次簽名。.用藥時嚴格按醫囑執行，注意藥物的配伍禁忌及藥物是否過期變質，肌肉注射及靜脈用藥物使用要求不宜過早配制。.用藥前必須要時向患者宣教藥物的主要作用和副作用，并交代必要的注意事項。.用藥時注意觀察藥物的療效及副作用，并做好必要的記錄。.輸液患者在外面檢查期間合理安排好輸液時間調整，在檢杳期間必須輸液的患者做好輸液觀察及注意事項的交接班。.派發口服藥、肌注、靜脈注射、靜脈點滴等病人不在時按規定流程處理。.遇藥物劑型改變、使用小劑量的藥物、毒性藥物或劑量不明確時，需經二名護士準確計算和核對所需藥物劑量后再執行，做好標示，并落實交班。.在緊急搶救急危重癥患者時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生復述，在執行時需落實二人核對（特別是超出常規用量和用法時），事后準確記錄。二、臨床特殊藥物使用及觀察指引（一）靜脈使用10%氯化鉀臨床用藥指引一、使用要求：lo一般情況下，10%氯化鉀注射液加入5%葡萄糖注射液500nli中滴注（忌直接靜脈與推注）。鉀濃度不超過3.4g/L,補鉀速度不超過0.75g/h（10mmol/h）,每日補鉀量為3-4.5g（40-60mmol）o.在體內缺鉀引起的嚴重快速室性異位心律失常（如尖端扭轉型室性心動過速，短暫、反復發作多形性室性心動過速、心室撲動等威脅生命的嚴重心率失常），補鉀濃度要高（可達0.5%,甚至1%）,速度要快，以1.5g/h（20mol/h）滴注，補鉀量可達一日10g或更高。但需要在嚴密動態觀察血鉀及心電監護下用藥。3.臨床上使用氯化鉀注射液過程中應嚴格掌握藥物稀釋濃度，滴注速度。醫務人員應避免療治過程中出現誤推注氯化鉀的現象。靜脈補鉀濃度過高，速度過快，不僅可引起局部疼痛，而且導致心臟停搏的危險。二、高鉀血癥的臨床表現臨床上會遇到高鉀血癥的患者，表現為軟弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因的焦慮、意識模糊、呼吸困難、心率減慢、傳導阻滯、甚至心臟驟停。心電圖表現為高而尖的T波，并逐漸出現P-R間期延長。P波消失，QRS波變寬，出現正弦波。三、出現高鉀血癥患者的處理方案1、立即停止補鉀，避免進食含鉀飲食，避免使用含鉀藥物及保鉀利尿藥。2、靜脈滴注高濃度葡萄糖注射液和胰島素，以促使鉀離子進入細胞內（可每小時使用10%或25%葡萄糖注射液300?500ml,每20g葡萄糖中加入正規胰島素10U）.3、若伴有代謝性酸中毒，應立即使用5%碳酸氫鈉注射液，若尚未伴有酸中毒或肝功能正常者可使用1L2%乳酸鈉注射液，特別是QRS波寬者。4、應用鈣劑對抗鉀離子的心臟毒性。當心電圖提示P波缺失、QRS波變寬、心律失常但未使用洋地黃類藥物時，給予葡糖糖酸鈣注射液10ml靜脈注射，必要時可間隔2小時重復使用。5、口服聚磺苯乙烯鈉以阻滯腸道鉀離子的吸收，促進腸道排鉀。6、伴有腎衰竭的嚴重高鉀血癥，可行血液透析或腹膜透析。7、應用神利尿藥，必要時應同時補充生理鹽水。8、受體激動劑（如沙丁安醇），2?4mg,tid?qid,口服。或20mg和40ml鹽水霧化吸入。（二）常用呼吸興奮劑臨床使用及觀察指引臨床常用的呼吸興奮劑有尼克剎米、洛貝林、多沙普侖等。一、尼克剎米：1.使用觀察：使用過程中注意觀察有無煩躁不安、抽搐、惡心等癥狀出現。在使用較大劑量時應注意觀察有無噴嚏、嗆咳、心率加快、全身瘙癢、皮疹等癥狀。使用大劑量時注意觀察有無多汗、面部潮紅、嘔吐、血壓升高、心悸、心律失常、震顫、驚厥、甚至昏迷等癥狀。2o過量的處理：出現驚厥時，立即停止使用并報告醫生，并根據醫囑可采取如下措施：（1）靜脈注射苯二氮卓類藥或小劑量硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉等。（2）靜脈推注10%葡萄糖注射液，促進藥物排泄。（3）給予對癥和支持治療。二、洛貝林.使用觀察：使用過程中需注意有無惡心、嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等癥狀。大劑量使用過程中注意心律失常，可出現心動過緩（興奮迷走神經中樞）：劑量繼續增大時可出現心動過速（興奮腎上腺髓質和交感神經）、傳導阻滯、呼吸抑制、驚厥等癥狀，嚴重可引起昏迷甚至死亡。2.過量的處理：出現驚厥時，立即停止使用并報告醫生，并根據醫囑可采取如下措施：（1）靜脈注射苯二氮卓類藥或小劑量硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉等。（2）靜脈推注10%葡萄糖注射液，促進藥物排泄。（3）給予對癥和支持治療。三、多沙普侖：.使用觀察：使用過程中注意頭痛、呼吸困難、心律失常、惡心、嘔吐、腹瀉、尿潴留、胸痛胸悶、血壓升高，以及用藥局部發生血栓性靜脈炎（紅、腫、痛）等癥狀。也需注意有無呼吸頻率加快、喘鳴、精神紊亂、嗆咳、眩暈、畏光、感覺奇熱、多汗、嚴重時可能出現喉痙攣。.過量的處理：出現過量的癥狀時立即停止使用并報告醫生，并根據醫囑進行支持、對癥治療。可短期靜脈給予巴比妥類藥，必要時可給氧合使用復蘇器。（三）神經肌肉阻滯藥使用注意事項我院常用有神經肌肉阻滯藥羅庫溟筱、維庫溟鉉、阿曲庫錢、氯琥珀膽堿等。1、神經肌肉阻斷藥重要不良反應：包括長時間的呼吸暫停，心血管性虛脫以及由組胺釋放引起的反應（如支氣管痙攣、低血壓、支氣管及唾液的過度分泌），以及電解質平衡失調（如高鉀血癥）等。2、使用注意事項：此類藥物給藥劑量宜個體化，需要在麻醉師嚴密監護下給藥，且要備好急救物品及器材,如氣管插管、人工呼吸設備及新斯的明等。三、藥物不良反應及處理原則一、藥物不良反應：凡是用藥后產生與用藥目的不相符的、給病人帶來不適和痛苦的統稱不良反應，包括副作用、毒性反應、變態反應等。.副作用：是在藥物正常的治療量時出現，而與治療目的無關的效應。當藥物的某一作用為治療目的時，其他效應就成為副作用。舉例，阿托品。副作用是不可避免的，一般也是可以預料的。在處理上，可以通過調整劑量或合并用藥來緩解、糾正。.毒性反應：在治療量下不出現，僅在劑量過大或用藥時間過長，體內藥物蓄積過多時才出現的反應。有急性毒性反應和慢性毒性反應之分。毒性反應一般是可以預知的，通過一定的處理是可以避免的。在處理上，更該個體化給藥，控制給藥時間和間隔，定期檢查相關功能，必要時停藥或換藥，做到具體病情具體分析。治療指數小的藥物尤其容易出現毒性反應，如抗癲癇藥,苯妥英鈉、卡馬西平；抗腫瘤藥：甲氨蝶吟、環磷酰胺等。二、預防藥物不良反應處理對策：.加強管理其根本原則是：不該用的藥物不用；劑量、療程設計得當：治療目的清晰；定期觀察患者；一旦出現藥物不良反應，立即采取相應措施，使藥物不良反應的發生和由此帶來的危害降到最低水平。.加強監測密切進行臨床監測，及時報上藥物不良反應。.合理用藥進行個體化給藥。臨床醫師、護士可以及時與臨床藥師溝通，密切配合發揮積極作用。.加強藥物研究通過藥動學和藥效學的研究，可以更好的指導個體化給藥。舉例：.免疫抑制劑一環抱素常用于器官移植和結締組織病。常見的毒性反應是腎毒性，隨劑量加大，血肌酊升高，停藥后大部分患者可以逐漸恢復。高血壓、肝損害也是常見不良反應，需加用降壓藥控制,同時進行護肝治療，并完善相關檢查。濃度檢查已作為常規的檢測手段，且發揮了積極的作用。遺傳學檢測可以進一步完善治療。.抗心衰藥一地高辛地高辛常用于治療充血性心力衰竭和快速性房顫。常見不良反應為出現新的心律失常，如室性早搏、房室傳導阻滯等，用藥期間密切檢查心電圖、血壓、心率、心律、心功能、血電解質等，疑有中毒時，應作地高辛濃度測定。輕度中毒者停用本藥并加利尿治療。有低鉀血癥而腎功能尚好時，可給予補鉀。另外，以下兩種常用藥物臨床使用過程中需要注意：.硝酸甘油：注射液滴注過程中需要避光（參考說明書注意事項）。.硝普鈉：注射液配制后應每四小時更換新配制的溶液（參考說明書注意事項）。第六部分護理工作關鍵流程安全指引一、意外事故、護理缺陷、輸血輸液反應報告與要求一、報告事項意外事故：含病人墜床、跌倒、走失、自殺、等護理缺陷：含護理缺點、差錯、事故、護理不當所致的褥瘡等。其他：含輸血、輸液反應等二、報告程序意外事故：緊急報告：日間：當值護士立即報告病區護長f科護長f護理部主任及相關部門夜間：當值護士立即電話報告二值護士f三值護士、醫院總值及相關部門書面報告：意外事故報告表，要求在事件發生24小時內上報護理部護理記錄要求在護理記錄單內詳細記錄意外事故發生的時間、地點、臨床處理的結果、通知到場的相關人員、目擊者或陪人的親筆簽名、聯系電話等。護理缺陷：緊急報告：當值護士立即報告病區護長f科護長一護理部主任書面報告：填寫護理缺陷或褥瘡報告表，要求在護理缺陷或褥瘡發生24小時內上報護理部其他：含輸血、輸液反應等；輸血、輸液反應：緊急報告：當值護士立即報告醫生處理，并報告區護長。書面報告：填寫輸血、輸液反應報告表，要求在輸血、輸液反應發生24小時內上報護理部。護理記錄要求在護理記錄內詳細記錄輸血、輸液具體成分，輸入時間、輸入量，反應的時間、癥狀,通知醫生的具體時間及處理的措施，病人的轉歸，余量的處理等。二、護理會診制度.病區不能解決的護理疑難病例應由所在科室及時向相關科室及時向相關科室提出申請，被邀請科室不得以任何理由拒絕。護理疑難病例主要指危重患者、特殊病例、護理并發癥高發患者、護理措施效果不顯著的患者。.會診實行專科負責制，會診有高級責任護士或護士長以上人員擔任，而被邀請的會診護理人員必須是高級責任護士、護長、主管護師或以上人員。申請科室應認真做好準備工作,備齊有關資料，熱情接待會診人員，由病區護士長或高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題。.申請者必須嚴格掌握指征，特別是急會診指征，認真填寫會診單。緊急情況時，可先電話聯系，填寫會診單。.會診結束時，會診人員應及時、認真填寫會診意見及會診時間。遇到不能自行解決的問題，應及時向上級護理管理人員匯報。.會診必須在規定時間內完成，如被邀請科室未按規定前往會診，邀請科室應主動與被邀科室聯系，必要時向護理部報告。各類會診限時如下：普通會診：接到會診單后48小時內完成；急會診：24小時內完成：緊急會診：隨請隨到。.特殊情況下，護理部主任、科護士長有權指派有關人員參加會診，各級各類人員必須積極配合，不得以任何理由和借口推卻。.各類會診程序及有關要求如下：(1)普通會診高級責任護士提出申請并填寫會診單，會診單經高級責任護士以上人員或病區護士長簽名后送至有關科室。(2)急會診高級責任護士或值班護士提出申請并填寫會診單。會診單右上角標注：“急”字，經高級責任護士或病區護士長、二值以上護士(夜間)簽名后，送至有關科室。(3)集體會診①高級責任護士或護士長以上人員提出申請，經科護士長審核同意后將會診單送至有關科室或專家。②會診有病區護士長主持，必要時由護理部或科護士長主持。③會診情況由申請科室指定專人記錄，包括會診日期、目的、意見、參加會診人員的姓名、專業技術職務、記錄者簽名、主持人小結意見等。④需要護理部協調的，報護理部協調安排。三、護理疑難病例討論制度.凡遇護理疑難、危重、搶救病例，由科、區，必要時由護理部組織相關人員進行討論，提出護理意見及護理措施。.疑難病例原則上區內每月討論一次以上。護理部參與各病區的疑難病例討論，必要時組織全院的討論。危重、搶救病例應根據病情需要隨時進行。.討論由相關護理管理人員主持（護理部主任、科護長、區護長），各層次護理人員參加。.討論內容應及時整理記錄，主持者必須在24小時內修改討論記錄并簽名。四、發生護理糾紛的處理規定根據《醫療事故處理條例》第17條規定，對疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果的，醫患雙方應共同指點的，醫患雙方應當共同對現場事物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指點的，依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保管的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。為使臨床護理人員能有效地掌握和執行其法律法規，特制定發生護理糾紛的處理程序；以供臨床護士遵照執行。.報告程序當發生護患糾紛時玲立即報告區護士長-科護士長T護理部9醫務科夜間報告二值護士.三值護士0院總值班疑似輸血，輸液引起的糾紛今立即報告區護士長玲科護士長玲護理部玲醫務科醫院感染管理科.發現護患糾紛時應妥善處理各方的關系，避免矛盾的加深。3實物封存程序立即在醫護患雙方同時在場的情況下封存發生糾紛的實物與資料玲雙方在封條上簽名.注上科室.床號.病人姓名.日期與時間分與醫務部門共同協商保管地點與保管方式分需要低溫保存的應放入冰箱內保管。疑似輸血引起的糾紛，按常規采標本送檢驗-通知血庫和醫護患雙方同時在場的情況下封存實物與資料〉雙方在封條上簽名，注上科室，床號，病人姓名，日期與時間-醫務部門共同協商保管地點-低溫保存。.實物開封程序按護理部或醫務部門通知后少在醫護患雙方在場的情況下開封今需進一步采樣檢驗的分遵醫囑執行。.文件的保管當發生護患糾紛時-立即封存所有的醫療文件，不得修改。.調查由科室負責調查玲報告送護理部分護理部組織專人調杳分報告送醫務科。五、護理缺陷防患指引一、重視風險意識教育，及時組織學習相關制度和操作規范1.組織本科室護士學習《護理工作管理規范》。2度組織護士學習各項規章制度尤其是核心制度，如交接班制度、查對制度、醫囑處理、輸液處理、靜脈推注、肌肉注射、口服藥物、抽血、輸血的流程等，從而提高護士安全意識,從觀念上重視護理安全。.進修護士、新調入護士及護士學生到病房必須進行護理安全相關制度的培訓與學習，并做好記錄。.護理部和科定期抽查相關制度的學習，知曉及落實情況。二、健全制度，加強護士長的質控作用1.堅持分層次執行護理工作，必要時上級護士可以代替下級護士工作，下級護士則不能代替上級護士工作。2合理彈性排班，注意年資新老，能力強弱、動作快慢者的搭配。.把好醫囑處理關，區護士長每天總對醫囑一次。.做好患者安全的質控工作，做到四看、五查、一巡視（即看醫囑本、交接班報告本、體溫單、各種護理文書；查新入院患者病情及處理情況，查手術患者準備情況，查危重病人基礎護理落實情況，查大小便失禁患者及高危患者的皮膚情況，查手術后患者切口敷料，引流情況；對上述患者由護士長與交接班護士共同巡視，并負責到人）；護士長每天重點巡查和監控安全隱患及防范措施落實情況。.落實護士長節假日（包括周六日）巡房制度。.充分發揮護理質控本的作用，發現問題及時留言提醒并落實改進措施。.科、區護長定期組織預防護理差錯經驗分享會，及時組織護士對出現的護理差措或苗頭進行原因分析，從中吸取教訓并提出預防措施。三、切實執行查對制度.執行醫囑及各項護理操作時嚴格執行三查七對及操作規程，落實兩人床旁核對制度。.執行各項服藥、注射、治療時、佩帶電腦打印執行單至床邊進行兩人核對；手抄執行單需經二人核對簽名后執行。.在床旁核對病人姓名時，注意查對床頭卡、腕帶、詢問病人的姓名。.搶救病人時對醫生下達的口頭醫囑，向醫生復述一次，并經2人核對無誤后執行。四、營造安全的工作環境，擬定合理的工作流程L凡入院或轉入的病人，當班護士注意檢查病人的情況，包括病情和皮膚反面情況，有問題時在護理交接班上記錄清楚并向醫生、護長或當天主管護士匯報。.對易發生安全隱患的病人，高級責任護士及時制定及落實安全措施，并做好重點交接班工作。.確保管道的安全管理，特殊管道做好插管深度的記錄，及時發現可能導致管道松脫的隱患糾正；對大手術、多管道、危重和皮膚破損高危病人的生活護理由責任/執行護士與輔助/助理護士共同執行。.對高齡、小孩、危重、意識障礙、精神異常、癡呆、無自主能力、言語、聽力等交流障礙和手術患者，落實三防（防自殺、防走失、防傷人）工作，并給患者使用“腕帶”，加床欄，必要時留陪人看護。.手術回室病人，接手護士認真檢查病人病情、傷口、引流管和皮膚情況，有疑問時即與相關人員聯系，并有相應的護理記錄。.統一使用服藥注射標識牌：服藥一白色大頭牌，肌注一白色方卡，IV—紅色方卡，卡上注明床號、姓名、卡片不能兩邊使用、涂改。針對新藥多，轉換快的情況，病區設立藥物說明書冊子，由藥療班負責把新藥的說明書與3天內添加到本區設立的“常用藥及新藥簡明手冊”中，使用者應了解其使用時的注意事項、用法用量、不良反應并作用用藥指導。病人外出時，未服藥放在“病人未服用藥物”放置處，未注射藥物放在“病人未注射藥物”放置處，并做好交接班，病人返回后及時執行。凡非注射藥物，避免使用注射器，確需使用時需有醒目標志注明。.護士吸藥后的注射器貼上電腦標簽，安剖放旁邊，經二人三查七對及床旁核對再執行。.膀胱沖洗、滴注腸內營養液、呼吸機濕化液等非靜脈輸液管路需在該瓶子旁掛標識牌，并不能與靜脈輸液掛在同i輸液架。.病區設立醫囑問題本，對有疑問的醫囑記錄，經核實弄清后再執行；不擅自停、改遺囑;切勿代替他人簽名。.留取標本時先準確了解其采集時間、容器、量及方法等方可執行；防止漏送標本，每班下班前應檢查標本柜中的標本是否送出。.改善病房環境及實行具體措施，防止病人滑到、跌傷。五、加強護士職業道德教育，提高慎獨精神.了解相關的法律知識；具備良好的護理職業道德，培養“慎獨”精神。.低年資護士導師做好對新護士的查對及安全防患指導工作。.二值護士負責檢查各病區夜間的服藥、注射、治療本，指導護士工作，并重點指導低年資護士。.重視病人或家屬提出的疑問，及時查對，弄清楚后方可執行。.不能由病人或家屬執行護理操作，如吸氧、鼻飼、氣管滴藥等。.加強輸液巡視，嚴格按病情需要控制滴速，發現上班不帶手表或不用秒表數滴速者視同違反查對制度。.對學生、進修生嚴格要求，認真帶教和做好指導工作，做到放手不放眼。六.加強專業知識學習.護士要了解常用藥物的作用、劑量用法、毒副作用等，病區及時組織新藥物的相關學習。.病區定期組織護士學習新開展的治療、手術等相關知識，要求掌握護理注意事項及病情觀察要點；凡屬本病區開展的新技術、新使用的儀器，均應在開展和使用前組織學習并制定操作流程。.堅持每天對重點病人（老年病人、新入院病人、手術病人、危重病人和護理難度大、要求高的病人）進行業務查房。六、有關護理質量持續改進流程的管理規定.各級查房者發現病區存在問題時于現場向病區護長或當班護士進行現場反饋，并將存在問題在《護理質量持續改進記錄本》上進行登記。.病區護長每天審閱查房本一次，視問題具體情況與5個工作日內落實責任人、整改措施并進行整改。.各類查房所發現問題于月報表進行反饋給相關科護長，由科護長再根據存在問題的具體情況反饋給相關病區，科室及病區于次月月表將整改情況逐漸反饋匯總到護理部。.護理部根據各科區存在問題及改進情況匯總分析后反饋給各科區。.八大項查房小組每季度負責追蹤檢查上一季度存在問題的整改問題。七、鼓勵主動報告護理不良事件的規定(2008-8)為了倡導，鼓勵醫護人員早預防、早報告、早處理、低損失的不良事件處理原則，在質量管理與持續改進活動的過程中，提升保障患者安全的能力。現將相關規定如下：.實行護理部、科、病區三級安全管理機構，各級管理人員認真履行安全職責,做好病區、科內的護理安全進監控工作。.護理事故的管理按《醫療事故處理條例》、《護理工作管理制度》中的“護理缺陷.事故登記報告制度”執行，對于已發生的護理缺陷，各科室嚴格按照《意外事故、護理缺陷報告程序》執行。.護理人員應嚴格執行護理規范操作，積極預防護理缺陷、事故的發生。.護理人員發現護理安全不良事件，應主動向上級報告，及時采取補救措施，降低風險。.各科室設立護理不良事件登記本，及時記錄病區的不良事件，以便護理人員交流經驗和吸取教訓。.各科應鼓勵護理人員積極報告護理安全隱患，可以采取多種形式上報。.按照持續質量改進的方法。護理部安全小組每季度對護理安全隱患進行檢查分類、分析，并提出改進方法。.對于積極報告不良事件，有效預防護理意外事故、缺陷的科室及個人給予獎勵。八、在特殊情況下正確執行醫囑的規定為建立與完善在特殊情況下，醫護人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。現將相關規定如下：.嚴格執行《廣東省護理工作管理規范》中核心制度的醫囑查對制度。.強調非緊急情況下護士不能執行口頭醫囑。.因搶救危重患者需要下達口頭醫囑時，執行護士應大聲復述一次，雙方確認無誤后才可執行。在搶救結束后應督促醫生立即如實補記醫囑。.搶救車內應設立搶救用藥登記本，記錄搶救時執行的口頭醫囑的藥物名稱、劑量用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后由雙方確認核查。.在執行雙重檢查要求（特別是超常規用藥）醫囑時，醫護雙方需復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，并做好記錄。第七部分護理人員安全管理一、