急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

中山大學

附屬(fùshǔ)第一醫院急診科

汪維生

第一頁，共四十八頁。一、概述(ɡàishù)

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現誤診、漏診、錯誤治療。

如何搞好急腹癥學教學（或繼續醫學教育）、培養科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。第二頁，共四十八頁。

二、急腹癥的概念(gàiniàn)及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。第三頁，共四十八頁。

1.按學科分類（四類）：

內科(nèikē)急腹癥

外科急腹癥

婦產科急腹癥

兒科急腹癥

第四頁，共四十八頁。2．按病變性質分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部(fùbù)癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）第五頁，共四十八頁。

三．腹痛(fùtònɡ)的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。第六頁，共四十八頁。

1．按神經支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經受刺激

內臟性腹痛：內臟神經受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛(téngtòng)，這種現象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛(téngtòng)區稱為海德氏帶（Head’sZones）。第七頁，共四十八頁。

軀體性腹痛的特點：

①痛閾較低、痛覺敏感(mǐngǎn)

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經反射缺如或少見

體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。第八頁，共四十八頁。

內臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺(zhēncì)、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質和程度與臟器結構有關

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關

⑤常伴有植物神經反射,體格檢查特點為壓

痛或深壓痛。第九頁，共四十八頁。

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部(fùbù)本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部(fùbù)以外臟器病變引起）

第十頁，共四十八頁。3．按疼痛的性質和主觀(zhǔguān)感覺不同分為：

陣發性腹痛

持續性腹痛

持續性伴陣發性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

第十一頁，共四十八頁。四、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求(yāoqiú)：

“穩、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

第十二頁，共四十八頁。診斷方法及要點：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統化，又要注意提問方式，以防暗示(ànshì)或誘導;

藝術性與真實性相結合，最終達到系統、真實而又重點突出。第十三頁，共四十八頁。

內容：

一般(yībān)項目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經史、家族史

而重點是腹痛。第十四頁，共四十八頁。

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據

腹部檢查基本要求：

a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者(bǐzhě)認為最好加上“肛、殖、量、穿”。第十五頁，共四十八頁。

（1）視診（內容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張

腹部外形(wàixínɡ)：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：第十六頁，共四十八頁。（3）叩診（內容(nèiróng)）：

腹脹性質：氣、液、實性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：第十七頁，共四十八頁。

（4）聽診（內容(nèiróng)）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，

不少于1分鐘。

第十八頁，共四十八頁。（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖(shēngzhí)及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術

第十九頁，共四十八頁。診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法(fāngfǎ)、結果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發出細菌者。第二十頁，共四十八頁。

3．輔助檢查是診斷思維(sīwéi)的重要依據

首診醫生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。

第二十一頁，共四十八頁。

*普通的X線檢查的價值不容忽視

*

B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫生(yīshēng)掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫院的實際情況妥善把握適應癥。第二十二頁，共四十八頁。

五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質分類敘述(xùshù)）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發熱、乏力、精神差。第二十三頁，共四十八頁。

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌

試驗：有助于診斷，但主要是用來術前

闌尾定位。

輔助檢查(jiǎnchá)：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。第二十四頁，共四十八頁。

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續性或陣發性加

重，常放射至右肩部(jiānbù)（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發熱、但無黃疸。第二十五頁，共四十八頁。

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(yǒushí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。第二十六頁，共四十八頁。

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身(quánshēn)癥狀：早期少，中晚期：發熱、休

克。第二十七頁，共四十八頁。

體檢：

a.上腹（胰區）壓痛或伴有肌衛、反跳痛；

b.可有黃疸(huángdǎn)、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。第二十八頁，共四十八頁。

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續性疼痛，多有早產、引產(yǐnchǎn)、

流產、手術、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發熱。第二十九頁，共四十八頁。

體檢(tǐjiǎn)：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。第三十頁，共四十八頁。

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發上腹部劇烈疼痛，持續性，短期內

迅速擴散(kuòsàn)至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發熱、游離

氣體，有助于診斷。第三十一頁，共四十八頁。

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經：>6周或者數月；

b.突發性下腹劇痛(jùtònɡ)，持續性；

c.陰道少量流血。

第三十二頁，共四十八頁。體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側附件不規則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實驗室：妊娠(rènshēn)試驗（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。第三十三頁，共四十八頁。

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結石并感染

病史：

a.多有膽道結石病史；

b.Charcot三聯征：“腹痛(fùtònɡ)、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發熱、黃疸、精神差。第三十四頁，共四十八頁。體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛(yātòng)或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。第三十五頁，共四十八頁。

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點：臨床表現“Charcot三聯征+休克+

意識障礙(zhàngài)”，即五聯征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉、腸套疊等）

病史：

臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，

持續性或陣發性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。第三十六頁，共四十八頁。

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常(yìcháng)；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。第三十七頁，共四十八頁。

（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次

類似發作(fāzuò)史；

b.突發腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。第三十八頁，共四十八頁。

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況(qíngkuàng)，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區叩擊痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。第三十九頁，共四十八頁。

5．出血性急腹癥

（1）消化道內出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關鍵指標；

小出血：5ml大便潛血(qiánxuè)試驗（+）；

50~70ml出現黑便；

300ml血胃內潴留，可出現嘔吐。

第四十頁，共四十八頁。（2）腹腔內出血：

a.腹部腫瘤自發性破裂(pòliè)；

b.畸形；

c.腹部猝中。第四十一頁，共四十八頁。

6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創傷）

（1）單純(dānchún)腹壁損傷

（2）內臟損傷

（3）消化道異物及損傷

第四十二頁，共四十八頁。7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病

（腹部以外器官病變引起或腹部病變是其

中的一個部分）

（1）胸部疾病：如：心絞痛、心梗

（2）造血(zàoxuè)系統疾病：如：過敏性紫癜：皮

膚型、關節型、腹型、腎型

第四十三頁，共四十八頁。（3）代謝病：如：糖尿病酮癥酸中毒

（4）結締組織(jiédì-zǔzhī)病：如：系統性紅斑狼瘡

（5）內分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進癥