關于腫瘤患者抗感染藥物選擇第1頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五惡性腫瘤患者感染特點年齡，體質，機體免疫狀態合并疾病，低蛋白血癥，粒細胞減少多器官功能不全，惡液質病程長，反復入院，耐藥菌有創操作，PICC置管，引流管

化療，放療第2頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五主要內容NCCN感染指南藥物特點--肝腎功能的影響2012年17病區病原菌及其耐藥特點第3頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五抗生素（INF-1）預防抗菌（INF-2）耶氏肺孢子蟲的預防（INF-5）發熱和粒缺（FEV-1）初始治療（FEV-2）口腔，食道和鼻竇（FEV-4）腹痛，直腸肛周疼痛，腹瀉，靜脈血管通路（FEV-5）肺浸潤物（FEV-6）蜂窩組織炎，傷口，水皰性病變，播散性丘疹或者其他病變

泌尿道癥狀，中樞神經系統癥狀（FEV-7）第4頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五

第5頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五

第6頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第7頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五

第8頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五

第9頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第10頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第11頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五抗菌藥物特點

抗假單胞菌有效藥物對厭氧菌有效的藥物對肝功能影響較大的藥物對腎功能影響較大的藥物第12頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五假單胞菌：專性需氧的革蘭氏染色陰性無芽胞桿菌，包括：銅綠假單胞菌，熒光假單胞菌屬，鼻疽假單胞菌，類鼻疽假單胞菌（惠特莫爾氏假單胞菌）第13頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五抗假單胞菌有效藥物青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑復合制劑：哌拉西林-三唑巴坦

頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素多粘菌素類：多粘菌素E第14頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五抗菌譜覆蓋厭氧菌的抗菌藥物硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑三代/四代頭孢：頭孢哌酮，頭孢曲松等頭霉素類：頭孢米諾，頭孢美唑，頭孢西丁拉氧頭孢碳氫霉烯類：亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類：左氧氟沙星，莫西沙星其他：克林霉素/林可霉素第15頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第16頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五腎功能受損患者抗菌藥物的選擇第17頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五抗菌藥物與腎損傷之間的影響一、抗菌藥物或其代謝產物經腎臟排泄，其中有些具有明顯的腎毒性或產生過敏反應。抗生素對腎臟的損害主要表現為急性過敏性間質性腎炎和急性腎小管壞死兩大類，重者可引起急性腎功能衰竭。二、腎功能受損的患者，影響藥物排泄，導致藥物在體內的蓄積，造成進一步的腎損傷以及全身機體的損害第18頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五常見抗菌藥物腎損傷的機理氨基糖苷類藥物：在體內絕大部分(約90%)以原形從腎臟排出,其經腎小球過濾后,積聚在溶酶體內,與帶負電荷磷脂和核酸結合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨礙磷脂酰肌醇降解,導致溶酶體內磷脂增多,形成髓樣小體,改變鈣膜轉運。青霉素及頭孢菌素類藥由于過敏反應造成急性間質性腎炎少數頭孢菌素類（如頭孢噻啶、頭孢噻吩啶）和亞胺培南是選擇性酰化失活使負電荷底物進入線粒體基質的轉運系統,減弱線粒體呼吸功能而發揮腎損傷作用。其腎毒性與劑量有關糖肽類抗生素萬古霉素它通過增加膜表面負電荷的結合位點數目而促進氨基糖苷類抗生素與刷狀緣的結合,增加氨基糖苷類的腎毒性第19頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五腎功能受損成人抗菌藥物劑量調整第20頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第21頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第22頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五腎功能受損無需調整劑量的是：頭孢曲松頭孢哌酮莫西沙星環丙沙星緩釋劑替加環素多西環素利奈唑胺米諾環素氯霉素阿奇霉素克林霉素第23頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五肝功能受損患者抗菌藥物的選擇第24頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五藥物性肝損傷發病機制

藥物直接肝損傷機制

造成直接肝損傷的藥物對肝細胞的損傷作用無選擇性。這些藥物本身具有（或經肝臟代謝后產生）有害的活性物質（如親電子基、氧自由基等），而后者可導致組織壞死、細胞凋亡。一些代謝產物還可通過親電子基等與肝細胞蛋白質結合，誘發免疫損傷此外，有些藥物（如口服避孕藥）雖然對肝細胞無直接損傷作用，但可作用于膽小管轉運蛋白，引起膽管阻塞。隨著膽汁淤積的加重，膽汁酸鹽的毒性作用可能進一步引發肝細胞損傷。一般表現為膽汁淤積型的或者混合型

的肝損害。

第25頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五藥物性肝損傷發病機制

特異質性肝損傷機制

-代謝特異質性肝損傷

此類肝損傷常因藥物代謝酶遺傳多態性導致代謝能力低下，繼而使有害活性物質蓄積而發病

細胞色素P450（CYP）系統在藥物代謝過程中發揮重要作用，多數代謝特異質性肝損傷與CYP酶遺傳多態性相關。CYP酶的特異性基因的等位基因發生改變（如點突變、缺失、插入及融合突變等），引起該基因表達產物（酶）的缺失和變異，最終表現出藥物代謝的多態性。人肝臟的CYP系統有四大基因群和多種基因亞群，均存在遺傳多態性，其中CYP3A4與藥物代謝最為密切，其次為CYP2D6和CYP2C19

此外，其他酶類的遺傳多態性也可引起代謝特異質肝損傷。例如，由于N-乙酰轉移酶（NAT2）活性低下，異煙肼引發肝損傷的概率極高

第26頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五第27頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五對肝功能影響較大的藥物：大環內酯類：肝臟代謝和分泌，肝功能受損減量磷霉素：肝功能減退者慎用，應用較大劑量時應監測肝功能氯霉素：減量克林/林可霉素：減量硝基咪唑類：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑：減量第28頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五肝損與過敏相關與劑量無關磺胺類：引起肝臟損傷與過敏反應有關，與劑量無關（在肝臟內代謝滅活，可以引起急性肝炎型過敏反應，還可能引起膽汁淤積性黃疸，嚴重者可致急性肝壞死呋喃妥因第29頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五喹諾酮類：（主要經肝臟代謝，大劑量長期應用易導致肝損害，尤其第四代氟喹諾酮類藥物發生率相對較高，表現為嚴重的肝損害。莫西沙星，肝腎雙通道排泄，有報道引起嚴重性的肝損害，表現為膽汁淤積性的，爆發性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五糖肽類萬古霉素：大家都知道萬古霉素對腎臟的損害，其實萬古霉素對肝臟也是有損害的，主要表現為黃疸，轉氨酶升高等，肝功能損害患者，可加重功能損害，對肝功能損害的患者慎用。替考拉寧：腎毒性小于萬古霉素，對肝功能的影響主要是引起轉氨酶，堿性磷酸酶的升高，利奈唑胺：輕至中度肝功能不全患者無須調整劑量第31頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五對肝功能影響較小的藥物青霉素類藥物：大部分藥物以原形經腎臟排瀉，在肝臟內代謝較少。天然青霉素很少引起肝損害，當出現過敏反應時可能偶爾伴有肝炎，出現肝中心區壞死。半合成青霉素制劑可以引起肝功能改變或淤膽性病變。苯唑西林約49%經肝臟代謝，熱病上指出：≥12g/d可致肝功能損害，通常與用藥開始后2~24天出現可逆性的肝功能損害阿莫西林：部分在肝臟代謝，約60%隨尿排出，部分經膽汁排出阿莫西林-克拉維酸鉀：可出現罕見的膽汁淤積性肝炎尤其是克拉維酸鉀可引起膽汁淤積性肝炎第32頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五

頭孢類：大多數藥物經腎臟排泄，對肝功能影響較小，中度以上肝功能損害需要調整劑量的是頭孢哌酮，頭孢曲松頭孢曲松：2/3從腎臟排瀉，1/3經膽汁從肝臟排泄，可出現膽囊內泥沙樣結石的“假膽結石”（發生率50%）頭孢哌酮：隨膽汁和尿液排泄，肝腎功能不全者血藥濃度明顯升高頭孢噻肟：約30%~50%在肝臟代謝，也可能會引起肝功能的異常第33頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五碳氫霉烯類：常用亞胺培南西司他丁以及美羅培南，主要經過腎臟排泄，對肝功能影響較小，主要引起的是轉氨酶，膽紅素和/或血清堿性磷酶升高，罕見引起肝衰竭，肝炎和爆發性肝炎等,美平對肝功能不全的患者無需調整劑量。但是嚴重肝功能障礙的病人，有可能加重肝功能障礙。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五

四環素類：可引起肝臟損害，目前的一個新藥，替加環素也是四環素類藥物，輕中度肝功能損傷患者無需調整劑量。重度肝功能損傷的患者，即肝功能Child分級為C級應調整劑量，替加環素不推薦用于年齡低于18周歲的患者第35頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五氨基糖苷類：我們都知道氨基糖苷類藥物引起的腎毒性，但是氨基糖苷類藥物的肝毒性也是有的主要引起肝損害的藥物有妥布霉素、奈替米星等，主要表現為轉氨酶，堿性磷脂酶的升高第36頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五2012年17病區微生物以及耐藥特點第37頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五主要病原菌2012我院院內感染細菌檢出率前五位的細菌依次為大腸埃希菌（13.9%），肺炎克雷伯菌（12.1%）,鮑曼不動桿菌（10.7%），金黃色葡萄球菌為（8%），銅綠假單胞菌（6.7%）第38頁，共45頁，2022年，5月20日，22點36分，星期五不同感染部位的主要病原菌泌尿道感染的主要病原菌：大腸埃希菌（28.6%），糞（屎）腸球菌（18.6%），白假絲酵母菌（12.6%），肺炎克雷伯菌（6.5%），其他真菌（5%）血液感染的主要病原菌：金黃色葡萄球菌（18.3%），大腸埃希菌（18.3%），表皮葡萄球菌（8.6%），白色假絲酵母菌（7.5%），肺炎克雷伯菌（6.5%）下呼吸道感染的主要病原菌：肺炎克雷伯菌（18.0%），鮑曼不動桿菌（17.5%），銅綠假單胞菌（9.5%），金黃色葡萄球菌（8.0%），大腸埃