第五章流行病學(xué)原理與方法第五章主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)疾病的分布第三節(jié)現(xiàn)況調(diào)查第四節(jié)隊(duì)列研究第五節(jié)病例對(duì)照研究第六節(jié)實(shí)驗(yàn)性研究第七節(jié)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)主要內(nèi)容第一節(jié)概述第一節(jié)概述一、流行病學(xué)定義二、流行病學(xué)研究方法三、流行病學(xué)用途第一節(jié)概述一、流行病學(xué)定義一、流行病學(xué)定義流行病學(xué)是一門研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其影響因素，并研究和制定防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)”。流行病學(xué)的主要研究研究對(duì)象是人群；研究?jī)?nèi)容是疾病與健康狀態(tài)；研究任務(wù)是為了闡明分布特征及其影響因素及研究防制疾病與促進(jìn)健康的策略與措施，并評(píng)價(jià)策略與措施的實(shí)施效果；最終達(dá)到防制疾病，促進(jìn)健康的目的。一、流行病學(xué)定義流行病學(xué)是一門研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布二、流行病學(xué)研究方法描述性研究分析性研究流行病學(xué)研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究現(xiàn)況調(diào)查提出假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)二、流行病學(xué)研究方法描述性研究分析性研究觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法社（一）觀察法別稱：觀察性研究（observationalstudy）地位：是流行病學(xué)研究的基本方法特點(diǎn)：不給研究對(duì)象人為的干預(yù)措施分類：按是否有事先設(shè)立對(duì)照組常將其分為描述性研究（descriptivestudy）和分析性研究（analyticalstudy）用途：主要用于提出病因假說(shuō)和檢驗(yàn)病因假說(shuō)（一）觀察法別稱：觀察性研究（observationals1.描述性研究別稱：描述性流行病學(xué)（descriptiveepidemiology）定義：是通過(guò)調(diào)查、觀察的方法，了解疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布情況，以揭示現(xiàn)象，為病因研究提供線索地位：是病因?qū)W研究中最基礎(chǔ)的步驟用途：主要用于提出病因線索，研究結(jié)果也可為當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防與控制及健康促進(jìn)工作提供依據(jù)分類：主要包括現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究和疾病監(jiān)測(cè)（一）觀察法1.描述性研究別稱：描述性流行病學(xué)（descriptive2.分析性研究別稱：分析流行病學(xué)（analyticalepidemiology）定義：是對(duì)描述性研究所提出的病因假說(shuō)或流行因素進(jìn)行檢驗(yàn)分析的一類研究方法特點(diǎn)：研究事先設(shè)有對(duì)照組，與描述性研究不同用途：主要用于檢驗(yàn)病因假設(shè)分類：主要包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究?jī)煞N類型（一）觀察法2.分析性研究別稱：分析流行病學(xué)（analyticalep目標(biāo)人群病例組對(duì)照組暴露非暴露暴露非暴露研究開(kāi)始時(shí)間方向調(diào)查方向圖5-2病例對(duì)照研究示意圖圖5-3隊(duì)列研究示意圖目標(biāo)人群（未患研究疾病）暴露組非暴露組時(shí)間方向研究開(kāi)始研究方向出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局是否暴露目標(biāo)人群病例組對(duì)照組暴露非暴露暴露非暴露研究開(kāi)始時(shí)間方向調(diào)查（二）實(shí)驗(yàn)法別稱：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（experimentalepidemiology）定義：以人群為研究對(duì)象，按隨機(jī)分配的原則將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施，對(duì)照組不給予該項(xiàng)干預(yù)措施，前瞻性地觀察得到兩組人群的結(jié)局資料，通過(guò)比較兩組之間效應(yīng)上的差異來(lái)判斷干預(yù)措施的效果特點(diǎn)：人為給予研究對(duì)象某干預(yù)措施分類：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)主要包括臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（二）實(shí)驗(yàn)法別稱：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（experimentale目標(biāo)人群樣本試驗(yàn)組（干預(yù)措施）對(duì)照組（對(duì)照措施）隨機(jī)分組有效無(wú)效有效無(wú)效隨訪觀察圖5-4實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖目標(biāo)樣本試驗(yàn)組對(duì)照組隨機(jī)分組有效無(wú)效有效無(wú)效隨訪觀察圖5-4（三）數(shù)理法別稱：理論性研究（theoreticalstudy）或理論流行病學(xué)（theoreticalepidemiology）定義：是利用流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)以及各種監(jiān)測(cè)資料，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以數(shù)學(xué)符號(hào)代表病因、環(huán)境和機(jī)體影響疾病分布的各種因素，建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型，模擬疾病流行過(guò)程，反映病因、宿主和環(huán)境之間的關(guān)系，或疾病與健康狀態(tài)分布的變化規(guī)律及其影響因素等（三）數(shù)理法別稱：理論性研究（theoreticalstu三、流行病學(xué)的用途（一）描述疾病或健康狀態(tài)的分布（二）探討影響疾病流行的因素及病因（三）臨床臨床診斷（四）評(píng)價(jià)疾病防制效果（五）揭示疾病自然史三、流行病學(xué)的用途（一）描述疾病或健康狀態(tài)的分布第二節(jié)疾病分布一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)二、疾病流行強(qiáng)度三、疾病分布形式第二節(jié)疾病分布一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)疾病的分布概念疾病的分布（distributionofdisease）是指疾病在不同時(shí)間、空間和人群的發(fā)生頻率和分布特征，簡(jiǎn)稱為疾病的“三間”分布，是疾病的群體表現(xiàn)即描述在什么時(shí)間、什么地區(qū)和什么人群中疾病事件（發(fā)病、患病、死亡等）的頻率和強(qiáng)度疾病的分布概念疾病的分布（distributionofd一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)1.發(fā)病率（incidencerate）指在一定期間內(nèi)（通常為一年），特定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率K=100%，

1000/千，或10000/萬(wàn)…一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)1.發(fā)病率（incidencera2.罹患率（attackrate）即短時(shí)間的發(fā)病率，用于表示局部地區(qū)、較短期間內(nèi)新發(fā)病例的頻數(shù)。觀察時(shí)間常以日、周、旬、月等為單位一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)2.罹患率（attackrate）即短時(shí)間的發(fā)病率，用一3.患病率（prevalencerate）又稱現(xiàn)患率，指特定時(shí)間內(nèi)某病的新舊病例數(shù)占特定人口的比例分為時(shí)點(diǎn)患病率和期間患病率患病率大小與發(fā)病率和病程均有關(guān)一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)3.患病率（prevalencerate）又稱現(xiàn)患率，指發(fā)病率和患病率的關(guān)系患病率=發(fā)病率×病程（Baker1998）發(fā)病率和患病率的關(guān)系患病率=發(fā)病率×病程4.感染率（infectionrate）與患病率相似，指在某病感染者占接受檢查總?cè)藬?shù)的比例一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)4.感染率（infectionrate）與患病率相似，指5.死亡率（mortalityrate）指在一定期間內(nèi)特定人口中，總死亡人數(shù)（或因某病死亡人數(shù)）與該人群同期平均人口數(shù)之比一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)5.死亡率（mortalityrate）指在一定期間內(nèi)特6.病死率（fatalityrate）表示一定時(shí)期內(nèi)（通常為一年），某種疾病的患者，因該病而死亡的頻率受疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療水平和早期診斷能力影響一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)6.病死率（fatalityrate）表示一定時(shí)期內(nèi)（通7.生存率（survivalrate）指接受某種治療的病人或某病的患者，隨訪n年（通常為1、3、5年）后，存活的病人所占的比例一、疾病頻率常用測(cè)量指標(biāo)7.生存率（survivalrate）指接受某種治療的病二、疾病流行強(qiáng)度疾病流行強(qiáng)度（epidemicstrength）指某種疾病在某地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)的人群中，發(fā)病數(shù)量的多少及其病例間的聯(lián)系程度。常用表示流行強(qiáng)度的術(shù)語(yǔ)有散發(fā)、爆發(fā)、流行和大流行。二、疾病流行強(qiáng)度疾病流行強(qiáng)度（epidemicstreng1.散發(fā)（sporadic）指某病的發(fā)病人數(shù)呈歷年來(lái)一般水平，病例間無(wú)明顯的相互傳播關(guān)系，疾病呈散在發(fā)生。疾病傳播機(jī)制不容易實(shí)現(xiàn)：炭疽以隱性感染為主：脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎人群具有一定免疫水平：麻疹二、疾病流行強(qiáng)度1.散發(fā)（sporadic）指某病的發(fā)病人數(shù)呈歷年來(lái)一般水2.暴發(fā)（outbreak）指在局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)很多相同的患者，他們常有相同的傳染源和傳播途徑，大多出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。如：托幼機(jī)構(gòu)的麻疹暴發(fā)、食物中毒暴發(fā)二、疾病流行強(qiáng)度2.暴發(fā)（outbreak）指在局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)3.流行（epidemic）指在某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過(guò)（如3～10倍）歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。大流行（pandemic）指某病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)流行的水平，蔓延迅速，涉及地域廣，常跨過(guò)省界、國(guó)界甚至洲界。如：流感大流行二、疾病流行強(qiáng)度3.流行（epidemic）指在某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過(guò)（三、疾病分布的形式時(shí)間分布地區(qū)分布人群分布三、疾病分布的形式時(shí)間分布1.短期波動(dòng)（rapidfluctuation）：是以日、周、旬、月為計(jì)數(shù)單位短期觀察數(shù)據(jù)的匯總，含義與爆發(fā)相似，區(qū)別在于爆發(fā)常用于局部地區(qū)和少量人群，而短期波動(dòng)常用于較大數(shù)量的人群三、疾病分布的形式

（一）時(shí)間分布1.短期波動(dòng)（rapidfluctuation）：是以日、2.季節(jié)性（seasonality，seasonalvariation）：指某病發(fā)病率每年均呈季節(jié)性變化的現(xiàn)象與氣象因素、媒介昆蟲及人類的生活習(xí)慣等因素有關(guān)如：登革熱、霍亂和克山病等三、疾病分布的形式

（一）時(shí)間分布2.季節(jié)性（seasonality，seasonalvar時(shí)間分布北京地區(qū)心肌梗死發(fā)病人數(shù)按月分布(耿貫一1996)時(shí)間分布3.周期性（periodicity）：指疾病的發(fā)生頻率每隔一定的時(shí)間間隔（通常每隔1、2年或幾年）發(fā)生一次流行，呈現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)掌握疾病的周期性變化規(guī)律，可用于探討疾病的危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)疾病的流行及制訂防制對(duì)策如：流感每隔10-15年發(fā)生一次世界性的大流行三、疾病分布的形式

（一）時(shí)間分布3.周期性（periodicity）：指疾病的發(fā)生頻率每隔一時(shí)間分布保定市1950～1988年流行性腦脊髓膜炎發(fā)病率(馬志平，1991)時(shí)間分布4.長(zhǎng)期變異（secularchange）：指對(duì)疾病長(zhǎng)期（數(shù)年至數(shù)十年）連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率或死亡率在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期的變化趨勢(shì)三、疾病分布的形式

（一）時(shí)間分布4.長(zhǎng)期變異（secularchange）：指對(duì)疾病長(zhǎng)期（美國(guó)幾種疾病長(zhǎng)期變化趨勢(shì)(1900～1973)(R.Beaglehole,1993)流行病學(xué)原理和方法課件1.疾病在國(guó)家間分布：有些疾病在世界各地區(qū)間分布不均衡，有些疾病只發(fā)生在世界某些地區(qū)，有些疾病各地均有發(fā)生，但不同地區(qū)分布特征差異較大。三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布1.疾病在國(guó)家間分布：有些疾病在世界各地區(qū)間分布不均衡，有些1964-1965不同國(guó)家男性胃癌調(diào)整死亡率(Lilienfeld,AM.,1976)1964-1965不同國(guó)家男性胃癌調(diào)整死亡率(Lilienf2.疾病在國(guó)家內(nèi)分布：疾病在同一國(guó)家內(nèi)不同地區(qū)分布特征也有差異。如血吸蟲病在我國(guó)僅限于南方的一些省份；大骨節(jié)病主要分布于東北、華北、西北等省區(qū)；原發(fā)性肝癌主要分布于東南沿海各省。三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布2.疾病在國(guó)家內(nèi)分布：疾病在同一國(guó)家內(nèi)不同地區(qū)分布特征也有差中瘧區(qū)高瘧區(qū)33。N25。N我國(guó)瘧疾分布示意圖中瘧區(qū)高瘧區(qū)33。N25。N我國(guó)瘧疾分布示意圖3.疾病的城鄉(xiāng)分布城市交通便利，人口稠密，居住擁擠，青壯年比例高，人口流動(dòng)大，傳染性疾病經(jīng)常有散發(fā)和流行。工業(yè)集中，車輛多，空氣污染嚴(yán)重，生活節(jié)奏快，肺癌及其它腫瘤和精神障礙患者城市多見(jiàn)城市供水、排水設(shè)施完善，腸道傳染病不易發(fā)生三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布3.疾病的城鄉(xiāng)分布三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布3.疾病的城鄉(xiāng)分布偏僻農(nóng)村交通不便，人口密度低，居住分散，呼吸道傳染病不易發(fā)生流行。農(nóng)村衛(wèi)生條件較差，較易流行腸道傳染病。農(nóng)村的蟲媒傳染病及自然疫源性疾病也高于城市三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布3.疾病的城鄉(xiāng)分布三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布4.疾病的地方性：由于自然和社會(huì)因素的影響，某些疾病不需要從外地輸入，經(jīng)常在某一地區(qū)呈現(xiàn)發(fā)病率增高或僅在該地區(qū)存在，稱為地方性（endemic）疾病的地方病與當(dāng)?shù)厮h(huán)境、土壤環(huán)境、生物及風(fēng)俗習(xí)慣等因素有密切的關(guān)系三、疾病分布的形式

（二）地區(qū)分布4.疾病的地方性：由于自然和社會(huì)因素的影響，某些疾病不需要從1.年齡疾病的發(fā)生與年齡間關(guān)系密切，幾乎所有疾病的發(fā)病率與死亡率均與年齡這個(gè)變量有關(guān)。一般情況下慢性病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，而對(duì)某些急性傳染病，隨年齡的增加發(fā)病率有減少的趨勢(shì)疾病年齡分布的差異與人們的免疫水平、接觸危險(xiǎn)因素機(jī)會(huì)不同有關(guān)三、疾病分布的形式

（三）人群分布1.年齡疾病的發(fā)生與年齡間關(guān)系密切，幾乎所有疾病的發(fā)病率與幾種急性傳染性疾病年齡發(fā)病曲線（JSMausner）流行病學(xué)原理和方法課件2.性別有些疾病的死亡率與發(fā)病率存在著明顯的性別差異，通常男性死亡率高于女性，但發(fā)病率通常女性較高疾病性別分布的差異原因包括男女性別間不同的解剖生理和心理特點(diǎn)、行為生活方式、暴露致病危險(xiǎn)因素的機(jī)會(huì)等因素三、疾病分布的形式

（三）人群分布2.性別有些疾病的死亡率與發(fā)病率存在著明顯的性別差異，通常3.職業(yè)不同職業(yè)存在著不同的職業(yè)性有害因素，其對(duì)健康和某些疾病的發(fā)病率、死亡率的分布有較大的影響。三、疾病分布的形式

（三）人群分布3.職業(yè)不同職業(yè)存在著不同的職業(yè)性有害因素，其對(duì)健康和某些4.種族和民族不同民族和種族之間某些疾病的發(fā)病率和死亡率及其嚴(yán)重程度等方面有著明顯差異與不同種族和民族的遺傳、自然地理環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、宗教、風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和醫(yī)療衛(wèi)生水平等因素有關(guān)三、疾病分布的形式

（三）人群分布4.種族和民族不同民族和種族之間某些疾病的發(fā)病率和死亡率及5.行為據(jù)WHO報(bào)告，在發(fā)達(dá)國(guó)家和部分發(fā)展中國(guó)家，惡性腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生與發(fā)展，60％～70％是由不健康的行為生活方式和社會(huì)因素造成的常見(jiàn)危害健康的行為有吸煙、酗酒、吸毒、不正當(dāng)性行為、靜坐生活方式等三、疾病分布的形式

（三）人群分布5.行為據(jù)WHO報(bào)告，在發(fā)達(dá)國(guó)家和部分發(fā)展中國(guó)家，惡性腫瘤第三節(jié)現(xiàn)況調(diào)查一、概述二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、資料整理與分析四、常見(jiàn)偏倚及其控制五、優(yōu)缺點(diǎn)第三節(jié)現(xiàn)況調(diào)查一、概述一、概述現(xiàn)況調(diào)查（prevalencesurvey）是通過(guò)完成特定時(shí)間研究人群健康狀況及某些特征“快照”，以描述疾病或健康狀況的分布及觀察研究因素與疾病間的關(guān)聯(lián)又稱為橫斷面研究（cross-sectionalstudy）和患病率研究（prevalencestudy）一、概述現(xiàn)況調(diào)查（prevalencesurvey）是通過(guò)（一）特點(diǎn)1.在時(shí)間序列上屬于橫斷面研究2.不能得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論，只能提出病因假設(shè)3.一般不用于病程比較短的疾病，多應(yīng)用于慢性病研究4.既可以彌補(bǔ)常規(guī)報(bào)告資料的不足，又可以快速取得結(jié)果，花費(fèi)不大5.更適用于暴露因素不易發(fā)生變化的病因?qū)W研究一、概述（一）特點(diǎn)一、概述（二）用途1.描述疾病或健康狀況的分布2.分析研究因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病因線索3.確定高危人群，用于疾病的二級(jí)預(yù)防4.評(píng)價(jià)疾病預(yù)防控制措施的效果5.進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)6.其他，如衛(wèi)生政策的制定提供依據(jù)一、概述（二）用途一、概述（三）設(shè)計(jì)類型根據(jù)所涉及研究對(duì)象范圍，分為：普查抽樣調(diào)查一、概述（三）設(shè)計(jì)類型一、概述1.普查（censns）：是指為了解研究人群的健康狀況或疾病負(fù)擔(dān)，在特定時(shí)間內(nèi)對(duì)該人群全體成員所做的調(diào)查研究目的疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療疾病和健康狀況的分布特征建立生理、生化指標(biāo)的醫(yī)學(xué)參考值范圍一、概述

（三）設(shè)計(jì)類型1.普查（censns）：是指為了解研究人群的健康狀況或疾病2.抽樣調(diào)查（samplingsurvey）：是指從目標(biāo)人群中按一定的方法抽取一部分（統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱為樣本）進(jìn)行調(diào)查分析，以此推斷目標(biāo)人群疾病分布特征及流行規(guī)律。一、概述

（三）設(shè)計(jì)類型2.抽樣調(diào)查（samplingsurvey）：是指從目標(biāo)人二、設(shè)計(jì)與實(shí)施明確調(diào)查目的與類型確定調(diào)查對(duì)象確定樣本量和抽樣方法設(shè)計(jì)調(diào)查表資料收集二、設(shè)計(jì)與實(shí)施明確調(diào)查目的與類型二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）明確調(diào)查目的與類型根據(jù)研究問(wèn)題，明確本次調(diào)查所要達(dá)到的目的，是要描述某種疾病或健康狀況的三間分布，還是要尋找危險(xiǎn)因素線索研究目的是整個(gè)現(xiàn)況調(diào)查的出發(fā)點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)況調(diào)查的各個(gè)步驟都有決定性的影響。研究目的明確后再?zèng)Q定采用普查還是抽樣調(diào)查

二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）明確調(diào)查目的與類型二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）確定調(diào)查對(duì)象

選擇調(diào)查對(duì)象依據(jù)研究目的決定選擇調(diào)查對(duì)象時(shí)還要結(jié)合實(shí)際進(jìn)行考慮，例如經(jīng)費(fèi)來(lái)源的多少、是否便于調(diào)查等二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）確定調(diào)查對(duì)象（三）確定樣本量和抽樣方法1.樣本含量的估計(jì)

影響抽樣調(diào)查樣本量的因素：預(yù)期研究人群的現(xiàn)患率(p)調(diào)查結(jié)果精確性要求小概率事件的標(biāo)準(zhǔn)(α)二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）確定樣本量和抽樣方法二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）確定樣本量和抽樣方法2.抽樣方法

抽樣方法分為隨機(jī)抽樣：配額抽樣、偶遇抽樣、滾雪球抽樣和典型調(diào)查等非隨機(jī)抽樣：?jiǎn)渭冸S機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣、分層抽樣和多階段抽樣二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）確定樣本量和抽樣方法二、設(shè)計(jì)與實(shí)施2.抽樣方法單純隨機(jī)抽樣（simplerandomsampling）是先將全部觀察單位進(jìn)行編號(hào)，然后再用隨機(jī)數(shù)字法、抽簽等方法隨機(jī)抽取部分觀察單位組成樣本實(shí)施簡(jiǎn)單、容易理解。缺點(diǎn)是抽樣范圍大時(shí)，編號(hào)、抽樣工作量大，且樣本中個(gè)體分散導(dǎo)致資料收集困難2.抽樣方法單純隨機(jī)抽樣（simplerandomsam單純隨機(jī)抽樣2.抽樣方法單純隨機(jī)抽樣2.抽樣方法系統(tǒng)抽樣（syetematicsampling）又稱為機(jī)械抽樣，是按照一定的順序，機(jī)械地每隔一定的單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法簡(jiǎn)便易行，樣本中的個(gè)體在總體中分布均勻，代表性好。缺點(diǎn)是當(dāng)總體中研究對(duì)象的分布有周期性時(shí)，樣本可能產(chǎn)生偏性2.抽樣方法系統(tǒng)抽樣（syetematicsampling）又稱為機(jī)械整群抽樣（clustersampling）是先將總體分成群組，抽取部分群組組成樣本，被抽中的群組全部個(gè)體均為調(diào)查對(duì)象優(yōu)點(diǎn)是便于組織實(shí)施，適用于大規(guī)模調(diào)查，節(jié)省人力、物力。缺點(diǎn)是抽樣誤差較大，資料分析較復(fù)雜2.抽樣方法整群抽樣（clustersampling）是先將總體分成群整群抽樣2.抽樣方法整群抽樣2.抽樣方法分層抽樣（stratifiedsampling）是先將研究對(duì)象按影響研究結(jié)局的主要特征分為幾層，然后在每一層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣，又分為按比例分層隨機(jī)抽樣和最優(yōu)分配分層隨機(jī)抽樣優(yōu)點(diǎn)是所得結(jié)果誤差較小，能保證總體中各層均有個(gè)體被抽到，樣本代表性好2.抽樣方法分層抽樣（stratifiedsampling）是先將研究分層抽樣2.抽樣方法分層抽樣2.抽樣方法多階段抽樣（multistagesampling）先從總體中抽取范圍較大的單元，再?gòu)妮^大單元中提取范圍較小的單元，依次進(jìn)行，大型調(diào)查常采用該抽樣方法，在抽樣時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上基本抽樣方法優(yōu)點(diǎn)是利用各種抽樣方法的優(yōu)勢(shì)，且節(jié)省人力、物力。但在抽樣前需掌握各級(jí)調(diào)查單位的人口資料及特點(diǎn)，抽樣設(shè)計(jì)和實(shí)施較復(fù)雜2.抽樣方法多階段抽樣（multistagesampling）先從總體二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（四）設(shè)計(jì)調(diào)查表

調(diào)查表又稱問(wèn)卷（questionnaire）。通過(guò)調(diào)查表收集到的信息質(zhì)量可直接影響整個(gè)調(diào)查研究工作的質(zhì)量二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（四）設(shè)計(jì)調(diào)查表（五）資料收集資料收集的內(nèi)容通常包括研究對(duì)象基本情況、生活習(xí)慣、健康行為、職業(yè)情況、生活環(huán)境等資料來(lái)源包括：①常規(guī)記錄、報(bào)告或年鑒等資料②健康體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查資料③專題調(diào)查獲得的資料。收集資料的方式包括自填問(wèn)卷和訪問(wèn)調(diào)查兩種二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（五）資料收集二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）資料整理與分析檢查、核對(duì)原始資料進(jìn)行分組歸類，按不同時(shí)間、不同空間和不同人群進(jìn)行進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述研究因素與結(jié)局間關(guān)聯(lián)性分析，提示病因線索三、資料整理與分析（一）資料整理與分析三、資料整理與分析（二）結(jié)果解釋樣本的代表性及應(yīng)答率了解疾病和健康狀態(tài)的分布，根據(jù)“三間”分布結(jié)果，結(jié)合相關(guān)因素解釋提供病因線索，根據(jù)關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果進(jìn)行解釋三、資料整理與分析（二）結(jié)果解釋三、資料整理與分析四、常見(jiàn)偏倚及控制偏倚（bias）是指在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施及數(shù)據(jù)整理和分析的各個(gè)階段產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性差異，暴露與結(jié)局之間的聯(lián)系可能被錯(cuò)誤估計(jì)四、常見(jiàn)偏倚及控制偏倚（bias）是指在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施及數(shù)據(jù)（一）選擇偏倚（selectionbias）指在研究對(duì)象選取和觀察時(shí)，納入研究的對(duì)象與未參加研究的對(duì)象在某些特征上存在差異而造成的偏倚四、常見(jiàn)偏倚及控制（一）選擇偏倚（selectionbias）四、常見(jiàn)偏倚1.產(chǎn)生選擇偏倚原因有：研究對(duì)象選取沒(méi)有采用隨機(jī)抽樣無(wú)應(yīng)答偏倚志愿者偏倚2.選擇偏倚影響研究結(jié)果外推，嚴(yán)格采用隨機(jī)抽樣方法，提高研究對(duì)象的依從性和應(yīng)答率可降低選擇偏倚（一）選擇偏倚（selectionbias）1.產(chǎn)生選擇偏倚原因有：（一）選擇偏倚（selection（二）信息偏倚（informationbias）又稱為錯(cuò)分偏倚（misclassificationbias），是從研究對(duì)象獲取有關(guān)暴露或疾病信息時(shí)產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，主要發(fā)生在信息收集及測(cè)量等階段四、常見(jiàn)偏倚及控制（二）信息偏倚（informationbias）四、常見(jiàn)（二）信息偏倚（informationbias）1.產(chǎn)生信息偏倚的原因有：資料收集方法不統(tǒng)一對(duì)研究變量標(biāo)準(zhǔn)界定不清報(bào)告偏倚回憶偏倚觀察者偏倚測(cè)量偏倚2.做好調(diào)查組織和調(diào)查員培訓(xùn)工作，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，選擇準(zhǔn)確的測(cè)量工具（包括調(diào)查表的編制）及檢測(cè)方法，對(duì)資料進(jìn)行復(fù)查、校正，這些質(zhì)量控制措施可降低信息偏倚（二）信息偏倚（informationbias）1.產(chǎn)生信五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）普查1.優(yōu)點(diǎn)研究對(duì)象容易確定，無(wú)抽樣誤差，能獲得目標(biāo)人群的全部病例和全面反映目標(biāo)人群疾病的流行特征2.缺點(diǎn)工作量大，不便組織，易出現(xiàn)漏查和重復(fù)，質(zhì)量不易控制，費(fèi)用高，并且不適于患病率低或無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷技術(shù)的疾病五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）普查（二）抽樣調(diào)查1.優(yōu)點(diǎn)與普查相比，抽樣調(diào)查工作量小，易于做得細(xì)致，方便組織2.缺點(diǎn)存在抽樣誤差，設(shè)計(jì)、實(shí)施及資料分析復(fù)雜，對(duì)于患病率低或個(gè)體變異比較大的資料也不適合用抽樣調(diào)查五、優(yōu)缺點(diǎn)（二）抽樣調(diào)查五、優(yōu)缺點(diǎn)第四節(jié)隊(duì)列研究一、概述二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、資料整理與分析四、常見(jiàn)偏倚及其控制五、優(yōu)缺點(diǎn)第四節(jié)隊(duì)列研究一、概述隊(duì)列（cohort）原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人。根據(jù)人群進(jìn)出隊(duì)列的時(shí)間不同，隊(duì)列分為：固定隊(duì)列（fixedcohort）動(dòng)態(tài)隊(duì)列（dynamiccohort）一、概述隊(duì)列（cohort）原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分一、（一）基本原理隊(duì)列研究（cohortstudy）是將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為n個(gè)群組或隊(duì)列，隨訪觀察一定時(shí)間，檢查、記錄并比較兩組或各組的預(yù)期結(jié)局（發(fā)病、死亡或其它健康狀況）的發(fā)生率的差異，從而評(píng)價(jià)因素與結(jié)局有無(wú)關(guān)聯(lián)及聯(lián)系強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法（一）基本原理隊(duì)列研究（cohortstudy）是將特定的隊(duì)列研究示意圖隊(duì)列研究示意圖（二）特點(diǎn)1.屬于觀察研究，暴露與否是客觀、自然存在于研究人群的，不能隨機(jī)分配2.設(shè)立對(duì)照組3.在時(shí)序上是由“因”到“果”，屬于前瞻性研究4.能準(zhǔn)確計(jì)算結(jié)局的發(fā)生率，并估計(jì)暴露人群發(fā)生某結(jié)局的危險(xiǎn)程度，從而判斷兩者之間的因果關(guān)系（二）特點(diǎn)1.屬于觀察研究，暴露與否是客觀、自然存在于研究人（三）用途1.檢驗(yàn)病因假設(shè)，一次隊(duì)列研究可以檢驗(yàn)一種暴露與一種疾病之間的關(guān)聯(lián)，也可同時(shí)檢驗(yàn)一種暴露與多種結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)2.考核預(yù)防措施效果3.研究疾病的自然史4.新藥上市后監(jiān)測(cè)（三）用途1.檢驗(yàn)病因假設(shè)，一次隊(duì)列研究可以檢驗(yàn)一種暴露與一（四）設(shè)計(jì)類型及特點(diǎn)1.前瞻性隊(duì)列研究（prospectivecohortstudy）：研究隊(duì)列的確定及研究對(duì)象的分組是根據(jù)現(xiàn)在的暴露狀況確定，結(jié)局需隨訪優(yōu)點(diǎn)為時(shí)間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度，結(jié)果偏倚小缺點(diǎn)是樣本量大，時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)大，影響可行性（四）設(shè)計(jì)類型及特點(diǎn)1.前瞻性隊(duì)列研究（prospectiv2.歷史性隊(duì)列研究（historicalcohortstudy）：研究開(kāi)始時(shí)研究者根據(jù)掌握的研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻暴露情況的歷史資料分組，不需要隨訪，研究結(jié)局可從歷史記錄中獲得。優(yōu)點(diǎn)為短期內(nèi)完成資料的收集和分析，耗費(fèi)小缺點(diǎn)是歷史資料積累未受研究者的控制，未必符合設(shè)計(jì)要求，故適用范圍較窄（四）設(shè)計(jì)類型及特點(diǎn)2.歷史性隊(duì)列研究（historicalcohortst3.雙向性隊(duì)列研究（ambispectivecohortstudy）是根據(jù)歷史資料確定暴露與否進(jìn)行分組，需要隨訪，部分結(jié)局可能已出現(xiàn)。具有上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在一定程度上彌補(bǔ)了相互的不足（四）設(shè)計(jì)類型及特點(diǎn)3.雙向性隊(duì)列研究（ambispectivecohorttimeExposureStudystartsDiseaseoccurrenceExposureDiseaseoccurrencetimeStudystartsExposuretimeDiseaseoccurrenceStudystartstimeExposureStudystartsDiseas實(shí)例放射治療與白血病間的關(guān)系研究目的是探討放射治療是否增加了真性紅細(xì)胞增多癥(PV)發(fā)生白血病的風(fēng)險(xiǎn)。1965年開(kāi)始研究查閱1937-1955年的診斷記錄(988例PV)追溯患者到1961年12月31日(急性白血病)實(shí)例放射治療與白血病間的關(guān)系流行病學(xué)原理和方法課件二、設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究對(duì)象確定樣本含量資料收集及隨訪資料的整理與分析二、設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究因素（一）確定研究因素隊(duì)列研究一次僅能研究一個(gè)因素，研究中要考慮如何選擇、定義和測(cè)量暴露因素（一）確定研究因素隊(duì)列研究一次僅能研究一個(gè)因素，研究中要考慮（二）確定研究結(jié)局研究結(jié)局是指隨訪觀察中預(yù)期出現(xiàn)的結(jié)果事件，結(jié)局是研究對(duì)象隨訪觀察的自然終點(diǎn)結(jié)局可以是發(fā)病、死亡，也可以是健康狀況和生活質(zhì)量變化按國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)局（二）確定研究結(jié)局研究結(jié)局是指隨訪觀察中預(yù)期出現(xiàn)的結(jié)果事件，（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群現(xiàn)場(chǎng)選擇要有足夠數(shù)量符合要求的研究對(duì)象，且均應(yīng)有發(fā)生研究結(jié)局的可能當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門重視，群眾理解和支持，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通便利現(xiàn)場(chǎng)代表性（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群現(xiàn)場(chǎng)選擇要有足夠數(shù)量符合要求的研1.暴露人群選擇即暴露于研究因素的人群，分為4種類型一般自然暴露人群，代表性好職業(yè)人群，職業(yè)因素與疾病或健康的關(guān)系研究特殊暴露人群有組織的人群（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群1.暴露人群選擇（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群2.對(duì)照人群選擇對(duì)照除不暴露于研究因素外，人群特征和其它影響結(jié)局的各種因素都應(yīng)盡可能地與暴露組相同，常見(jiàn)形式：內(nèi)對(duì)照，兩組人群可比性好外對(duì)照，也稱為特設(shè)對(duì)照總?cè)丝趯?duì)照多重對(duì)照（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群2.對(duì)照人群選擇（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群（四）確定樣本含量對(duì)照人群預(yù)期結(jié)局的估計(jì)發(fā)生率p0暴露組和與對(duì)照組人群發(fā)生率之差d確定的小概率標(biāo)準(zhǔn)α及檢驗(yàn)把握度（1-β）還要考慮失訪率（四）確定樣本含量對(duì)照人群預(yù)期結(jié)局的估計(jì)發(fā)生率p0（五）資料收集及隨訪1.基線資料的收集：一般包括研究因素的暴露狀況、疾病與健康狀況、人口學(xué)資料、家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣和家族疾病史等（五）資料收集及隨訪1.基線資料的收集：1.基線資料的收集：獲取基線資料的方式：查閱醫(yī)院、單位及個(gè)人健康保險(xiǎn)的記錄或檔案詢問(wèn)研究對(duì)象或知情人對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)（五）資料收集及隨訪1.基線資料的收集：（五）資料收集及隨訪2.隨訪隨訪目的：觀察研究對(duì)象是否發(fā)生了結(jié)局事件隨訪方法：面對(duì)面訪問(wèn)、電話訪問(wèn)、定期體檢等觀察期的長(zhǎng)短：以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生疾病結(jié)局的時(shí)間，即潛隱期為依據(jù)隨訪時(shí)間間隔與次數(shù)：視研究結(jié)局的變化速度、研究的人力、物力等條件而定（五）資料收集及隨訪2.隨訪（五）資料收集及隨訪三、資料的整理與分析檢查資料準(zhǔn)確性和完整性數(shù)據(jù)的描述性分析和均衡性檢驗(yàn)，計(jì)算失訪率統(tǒng)計(jì)推斷和暴露效應(yīng)估計(jì)三、資料的整理與分析檢查資料準(zhǔn)確性和完整性隊(duì)列研究資料整理表病例非病例合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1Ie=a/n1非暴露組cdc+d=n0Io=a/n0合計(jì)a+c=mlb+d=m0a+b+c+d=N隊(duì)列研究資料整理表病例非病例合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1（一）人時(shí)計(jì)算人時(shí)就是將人和觀察的時(shí)間結(jié)合起來(lái)，常用的人時(shí)單位是人年，如一個(gè)人觀察3年，即為3個(gè)人年；2個(gè)觀察4年，即為8個(gè)人年常用的人年計(jì)算方法有精確計(jì)算法、近似法和壽命表法三、資料的整理與分析（一）人時(shí)計(jì)算三、資料的整理與分析（二）率的計(jì)算1.累積發(fā)病率（cumulativeincidence,CI）當(dāng)樣本量大，觀察期間內(nèi)研究對(duì)象比較穩(wěn)定，可以直接計(jì)算累積發(fā)病率，其數(shù)值范圍為0～1三、資料的整理與分析（二）率的計(jì)算三、資料的整理與分析（二）率的計(jì)算2.發(fā)病密度（incidencedensity,ID）：人口波動(dòng)較大，存在失訪，樣本量小時(shí)，用人時(shí)為單位計(jì)算出來(lái)的率帶有瞬時(shí)頻率性質(zhì)稱為發(fā)病密度，其值變化范圍是0～∞三、資料的整理與分析（二）率的計(jì)算三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)隊(duì)列研究可直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relativerisk）與歸因危險(xiǎn)度AR（attributablerisk），可直接準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)暴露的效應(yīng)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)1.相對(duì)危險(xiǎn)度：是暴露組發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率（或死亡率）的比值，反映了暴露與結(jié)局間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，相對(duì)危險(xiǎn)度RR=Ie/I0RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)性是非暴露組的多少倍RR95％的可信區(qū)間為三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)2.歸因危險(xiǎn)度：是暴露組發(fā)病率(Ie)與對(duì)照組發(fā)病率(I0)之差，它反映了危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。歸因危險(xiǎn)度的計(jì)算公式為：AR=Ie－I0=(a/n1)－(b/n0)=I0(RR－1)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)AR是針對(duì)人群而言，是暴露人群比非暴露人群增加的疾病發(fā)生數(shù)量，若暴露去除，就可減少相應(yīng)數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)的意義RR是個(gè)體在暴露時(shí)比非暴露時(shí)發(fā)病危險(xiǎn)的倍數(shù)，具有病因?qū)W意義三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)3.歸因危險(xiǎn)度百分比（attributableriskproportionorpercent,ARP,AR%）：是指暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比，當(dāng)AR%＞75%時(shí)，可認(rèn)為是主要病因三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)4.人群歸因危險(xiǎn)度（populationattributablerisk,PAR）指總?cè)巳喊l(fā)病率(It)中歸因于暴露的部分，人群歸因危險(xiǎn)度計(jì)算公式為：PAR＝It－I0三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)5.人群歸因危險(xiǎn)度百分比（populationattributableriskproportionorpercent,PARP,PAR%）是表示全人群中由暴露所引起的發(fā)病占全部發(fā)病的百分比。人群歸因危險(xiǎn)度百分比的計(jì)算公式為：三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)的估計(jì)三、資料的整理與分析四、常見(jiàn)偏倚及控制（一）選擇偏倚原定參加研究的對(duì)象拒絕參加歷史性隊(duì)列研究時(shí)，檔案丟失或記錄不全研究對(duì)象為志愿者抽樣方法不正確，或者執(zhí)行不嚴(yán)格等通過(guò)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象、遵守隨機(jī)化的原則等措施可減少選擇偏倚四、常見(jiàn)偏倚及控制（一）選擇偏倚（二）失訪偏倚（losttofollow-up）研究對(duì)象遷移、外出、不愿再合作而退出或死于非研究疾病均會(huì)造成失訪控制失訪偏倚主要靠提高研究對(duì)象的依從性，堅(jiān)持隨訪到底，降低失訪率，選擇那些符合條件并且依從性好的研究對(duì)象四、常見(jiàn)偏倚及控制（二）失訪偏倚（losttofollow-up）四、常見(jiàn)（三）信息偏倚儀器不準(zhǔn)確，詢問(wèn)技巧欠佳，檢驗(yàn)技術(shù)不熟練，診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或掌握不當(dāng)，記錄錯(cuò)誤，甚至造假等造成結(jié)果不真實(shí)提高設(shè)計(jì)水平、調(diào)查和測(cè)量質(zhì)量，選擇客觀指標(biāo)或盲法，同等地對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象是四、常見(jiàn)偏倚及控制（三）信息偏倚四、常見(jiàn)偏倚及控制（四）混雜偏倚（confoundingbias）當(dāng)我們研究某個(gè)因素與某種結(jié)局的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于另外一個(gè)或多個(gè)與研究因素和結(jié)局均有關(guān)的外來(lái)因素在暴露組和對(duì)照組中分布不均衡，可能歪曲（掩蓋或夸大）研究因素與結(jié)局間的關(guān)聯(lián)，這種現(xiàn)象叫混雜，所造成的偏倚叫混雜偏倚，該外來(lái)因素叫混雜因素四、常見(jiàn)偏倚及控制（四）混雜偏倚（confoundingbias）四、常見(jiàn)偏（四）混雜偏倚（confoundingbias）流行病學(xué)研究中，性別、年齡是最常見(jiàn)的混雜因素研究設(shè)計(jì)時(shí)利用限制和匹配方法；資料分析時(shí)采用分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析模型減少混雜偏倚四、常見(jiàn)偏倚及控制（四）混雜偏倚（confoundingbias）四、常見(jiàn)偏五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)研究者親自觀察收集資料，信息完整可靠，回憶偏倚小可直接計(jì)算RR和AR等反映效應(yīng)強(qiáng)度的指標(biāo)先因后果，時(shí)間順序合理，所得聯(lián)系比較可靠有助于了解人群疾病的自然史可分析一個(gè)因素與多種結(jié)局之間的關(guān)系樣本量大，結(jié)果較穩(wěn)定五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)（二）缺點(diǎn)不適于罕見(jiàn)病和潛伏期長(zhǎng)的疾病病因研究研究時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)失訪偏倚耗費(fèi)大，一般不能在較短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果研究設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密暴露人年計(jì)算工作繁重每次只能研究一個(gè)或一組因素未知變量引入或已知變量的變化可影響研究結(jié)局五、優(yōu)缺點(diǎn)（二）缺點(diǎn)五、優(yōu)缺點(diǎn)第五節(jié)病例對(duì)照研究一、概述二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、資料整理與分析四、常見(jiàn)偏倚及其控制五、優(yōu)缺點(diǎn)第五節(jié)病例對(duì)照研究一、概述一、概述（一）基本原理病例對(duì)照研究（case-controlstudy）是以確診的特定疾病的患者為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體為對(duì)照，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、調(diào)查詢問(wèn)或復(fù)查病史，搜集既往各種危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組和對(duì)照組對(duì)各種因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組差別有意義，可認(rèn)為研究因素與疾病間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。一、概述（一）基本原理比較著名的病例對(duì)照研究：吸煙與肺癌輸血與肝炎母親吸煙與先天性畸形小劑量電離輻射與白血病母親孕早期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系研究比較著名的病例對(duì)照研究：病例對(duì)照研究示意圖病例對(duì)照研究示意圖（二）特點(diǎn)觀察性研究研究方向與時(shí)間方向相反，從果到因，回顧性研究根據(jù)是否患病分為病例組和對(duì)照組可同時(shí)觀察一種結(jié)局與多種因素間的關(guān)系一、概述（二）特點(diǎn)一、概述（三）用途用于病因研究，如20世紀(jì)80年代上海食用毛蚶與甲肝暴發(fā)的病例對(duì)照研究用免疫接種、篩檢的效果評(píng)價(jià)及臨床預(yù)后研究一、概述（三）用途一、概述（四）設(shè)計(jì)類型按是否匹配分為：成組設(shè)計(jì)匹配設(shè)計(jì)一、概述（四）設(shè)計(jì)類型一、概述（四）設(shè)計(jì)類型1.成組病例對(duì)照研究：是從病例和對(duì)照人群中分別選取一定量的研究對(duì)象與匹配設(shè)計(jì)相比簡(jiǎn)單易行，適用于大樣本或病例較多的研究，在研究探索的初期階段，可獲得較多信息一、概述（四）設(shè)計(jì)類型一、概述（四）設(shè)計(jì)類型2.匹配：又分為個(gè)體匹配和頻數(shù)匹配個(gè)體匹配（individualmatching）即病例與對(duì)照以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配，為每個(gè)病例選擇1～M個(gè)對(duì)照頻數(shù)匹配（frequencymatching）又稱為成組匹配，即要求匹配因素的各取值在病例組和對(duì)照組所占比例相同一、概述（四）設(shè)計(jì)類型一、概述（四）設(shè)計(jì)類型匹配設(shè)計(jì)每個(gè)研究對(duì)象提供的信息量增加，控制了匹配因素對(duì)研究結(jié)果影響，提高了統(tǒng)計(jì)學(xué)研究效率，結(jié)果容易解釋匹配會(huì)增加選擇對(duì)照的難度，把不必要的因素進(jìn)行匹配，反而降低研究效率年齡、性別、文化程度和社會(huì)地位常作為匹配因素研究目的是廣泛性探索疾病的危險(xiǎn)因素，可采用成組設(shè)計(jì)或頻數(shù)匹配方法研究目的是驗(yàn)證病因，或研究疾病是罕見(jiàn)病，對(duì)照容易獲得，則常選個(gè)體匹配（四）設(shè)計(jì)類型131實(shí)例1：吸煙與肺癌的關(guān)系英國(guó)流行病學(xué)家Doll與Hill從倫敦20所醫(yī)院及其他幾個(gè)地區(qū)選取確診的肺癌1465例。對(duì)照是胃癌、腸癌及其他非癌癥住院病人，同樣是1465例。分析結(jié)果肺癌病人中不吸煙者的比例遠(yuǎn)小于對(duì)照組：男性占0.3％，女性占31.7％；而對(duì)照組中男性不吸煙者占4.2％，女性占53.3％，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（≥25支/日）顯著多于對(duì)照組肺癌病人與對(duì)照組比較，開(kāi)始吸煙的年齡較早，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)131實(shí)例1：吸煙與肺癌的關(guān)系英國(guó)流行病學(xué)家Doll與Hi132美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌僅占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去發(fā)病年齡一般在50歲以上，而這7例全在15歲～22歲之間。現(xiàn)在這種明顯的時(shí)間和地區(qū)的聚集性以及大為提早的發(fā)病年齡，引起了Herbst醫(yī)生探究其病因的興趣實(shí)例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系132美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst133初步調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)這7例均無(wú)使用陰道局部刺激物的歷史，除1例于發(fā)病后結(jié)婚外均否認(rèn)有性交史。為詳細(xì)了解這些病例從胚胎期至發(fā)病前的情況以及她們的母親在妊娠期的情況，從而尋找病因線索，Herbst決定作一次病例對(duì)照研究實(shí)例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系133初步調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)這7例均無(wú)使用陰道局部刺激物的歷史，除同時(shí)期在另一所醫(yī)院也診斷了一例20歲的陰道腺癌病人。這樣，共有8個(gè)病例。每例匹配4個(gè)對(duì)照。從病例出生的醫(yī)院保存的出生記錄中選擇與病例在同等級(jí)病房中前后不超過(guò)5天出生的女嬰作為對(duì)照候選人，優(yōu)先選擇與病例出生時(shí)間最近者為對(duì)照由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照以及他們的母親進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查134實(shí)例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系同時(shí)期在另一所醫(yī)院也診斷了一例20歲的陰道腺癌病人。這樣，共135在列入比較的許多因素中，多數(shù)在兩組間無(wú)顯著差別。例如，出生時(shí)母親的年齡、母親吸煙史、哺乳史及X線照射史等有3個(gè)因素顯示顯著差別：母親流產(chǎn)史，此次懷孕時(shí)陰道出血史，此次妊娠期曾用過(guò)已烯雌粉（DES）。三者的關(guān)系是：因有前兩個(gè)因素存在才用DES治療。尤以DES服用史差別最為明顯（χ2=23.22,p<0.00001）實(shí)例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系135在列入比較的許多因素中，多數(shù)在兩組間無(wú)顯著差別。例如，136通過(guò)8個(gè)病例與32個(gè)對(duì)照的病例對(duì)照研究，Herbst等得出結(jié)論，母親在妊娠早期服用DES可使其在子宮內(nèi)受暴露的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加實(shí)例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系136通過(guò)8個(gè)病例與32個(gè)對(duì)照的病例對(duì)照研究，Herbst等137陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較137陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）一般步驟1.提出病因假設(shè)2.制定研究計(jì)劃3.收集資料4.資料整理和分析5.總結(jié)并提交研究報(bào)告二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）一般步驟（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇通常研究對(duì)象的來(lái)源：

醫(yī)院住院、門診的患者研究對(duì)象診斷明確，合作好，資料易獲取且完整準(zhǔn)確代表性差社區(qū)現(xiàn)況調(diào)查、社區(qū)疾病監(jiān)測(cè)的病例樣本代表性好，但實(shí)施難度大，資料不容易獲取二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇1.病例的選擇確定判斷病人的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，便于和同類研究想比較病例其它特征的規(guī)定，如年齡、性別、患病部位及病理類型等。目的是控制非研究因素對(duì)結(jié)果的影響二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇三種類型的病例選擇：新發(fā)病例發(fā)病時(shí)間短，對(duì)研究因素的回憶較準(zhǔn)確、可靠，是病例對(duì)照研究的首選病例現(xiàn)患病例即研究開(kāi)始時(shí)已存在的患者，很難將影響發(fā)病、存活及疾病遷延的因素分開(kāi)，病例間的一致性沒(méi)有新病例好死亡病例確性較差二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇2.對(duì)照的選擇對(duì)照作為病例組基礎(chǔ)暴露水平的期望值。應(yīng)具有以下特點(diǎn)：未出現(xiàn)研究疾病應(yīng)獨(dú)立于所研究的因素除研究因素外，其它各特征在病例組和對(duì)照組分布應(yīng)相同二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇對(duì)照來(lái)源：醫(yī)院中的其他患者病例的家人、鄰居、同事和朋友等，他們可能有大體相同生活環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和教育背景等二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇3.樣本含量影響因素研究因素在對(duì)照組中的暴露率p0預(yù)期的研究因素與病例間聯(lián)系強(qiáng)度RR或OR小概率標(biāo)準(zhǔn)α及檢驗(yàn)把握度（1-β）二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇4.研究因素的選擇和測(cè)量收集的因素包括研究因素、可疑因素及可能的混雜因素病例和對(duì)照收集的信息要一致每個(gè)變量都要有明確的定義，盡可能采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便與他人比較和交流在研究中應(yīng)盡可能采用定量指標(biāo)和客觀指標(biāo)二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇5.資料的收集通過(guò)詢問(wèn)、儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查獲得研究對(duì)象的信息在調(diào)查過(guò)程中，要對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，遵守統(tǒng)一的操作規(guī)程，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）研究對(duì)象的來(lái)源及選擇二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、資料的整理與分析原始資料核查、校正、歸檔和錄入，確保資料完整、真實(shí)，以便統(tǒng)計(jì)分析資料分析包括描述性分析、統(tǒng)計(jì)推斷和暴露效應(yīng)估計(jì)三、資料的整理與分析原始資料核查、校正、歸檔和錄入，確保資料（一）描述性分析分別描述病例組和對(duì)照組研究對(duì)象的一般特征；并檢驗(yàn)兩組間某些基本特征是否具有可比性，即進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，常采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)三、資料的整理與分析（一）描述性分析三、資料的整理與分析（二）統(tǒng)計(jì)推斷頻數(shù)匹配及成組病例對(duì)照研究資料整理表暴露或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d＝N三、資料的整理與分析（二）統(tǒng)計(jì)推斷暴露或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d（三）效應(yīng)估計(jì)病例對(duì)照研究中表示暴露與疾病間聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)為比值比（oddsratio,簡(jiǎn)寫OR）

三、資料的整理與分析（三）效應(yīng)估計(jì)三、資料的整理與分析個(gè)體匹配病例對(duì)照研究資料整理表OR=c/b對(duì)照病例對(duì)子數(shù)有暴露史無(wú)暴露史有暴露史aba+b無(wú)暴露史cdc+d對(duì)子數(shù)a+cb+da+b+c+d個(gè)體匹配病例對(duì)照研究資料整理表對(duì)照病例對(duì)子數(shù)有暴露史無(wú)暴露史四、常見(jiàn)偏倚及控制（一）選擇偏倚入院率偏倚（admissionratebias）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias）檢出征候偏倚（detectionsignalbias）時(shí)間效應(yīng)偏倚（timeeffectbias）

四、常見(jiàn)偏倚及控制（一）選擇偏倚（二）信息偏倚回憶偏倚（recallbias）調(diào)查偏倚（investigationbias）

四、常見(jiàn)偏倚及控制（二）信息偏倚四、常見(jiàn)偏倚及控制（三）混雜偏倚控制方法：在研究設(shè)計(jì)時(shí)利用限制和匹配方法資料分析時(shí)采用分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析四、常見(jiàn)偏倚及控制（三）混雜偏倚四、常見(jiàn)偏倚及控制五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)特別適用于罕見(jiàn)病的病因研究樣本量小，省時(shí)、省力、省錢，且易于組織實(shí)施可用于病因探討、疾病預(yù)防和治療措施效果評(píng)價(jià)及暴發(fā)調(diào)查等可以同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)五、優(yōu)缺點(diǎn)（二）缺點(diǎn)不能測(cè)定暴露組和非暴露組疾病的發(fā)生率暴露與疾病時(shí)間先后關(guān)系難以判斷，信息真實(shí)性差因此論證因果關(guān)系的能力較隊(duì)列研究弱不適于研究人群中暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰臉颖玖亢艽箅y以避免選擇偏倚難以避免回憶偏倚五、優(yōu)缺點(diǎn)（二）缺點(diǎn)第六節(jié)實(shí)驗(yàn)性研究一、概述二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、資料整理與分析四、常見(jiàn)偏倚及其控制五、優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)注意問(wèn)題第六節(jié)實(shí)驗(yàn)性研究一、概述一、概述實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（experimentalepidemiology）研究是將符合研究目的的人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者按計(jì)劃對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群實(shí)施實(shí)驗(yàn)措施或干預(yù)措施，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的健康或疾病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施是否有效及效果大小的一種前瞻性研究方法，又稱干預(yù)研究一、概述實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（experimentalepidem實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖（一）特征干預(yù)措施前瞻性研究，干預(yù)措施在前，研究結(jié)局出現(xiàn)在后隨機(jī)分組平行對(duì)照不完全具備流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究四個(gè)特征的實(shí)驗(yàn)稱為類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）一、概述（一）特征一、概述（二）用途通過(guò)干預(yù)疾病的危險(xiǎn)因素，驗(yàn)證病因評(píng)價(jià)藥物、疫苗、健康保健等預(yù)防性干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)臨床治療方法的預(yù)后研究等一、概述（二）用途一、概述（三）設(shè)計(jì)類型1.現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）個(gè)體試驗(yàn)（individualtrial）社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）2.臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)（NRCCT）交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)（cross-overdesign,COD）一、概述（三）設(shè)計(jì)類型一、概述（四）科學(xué)研究的基本要素三要素：研究因素研究對(duì)象效應(yīng)指標(biāo)一、概述（四）科學(xué)研究的基本要素一、概述1.研究因素（studyfactor）也稱處理因素或受試因素，是研究者根據(jù)研究目的人為施加給研究對(duì)象的各種干預(yù)措施。如某藥物、手術(shù)方法、護(hù)理方案等試驗(yàn)中應(yīng)注意研究因素的標(biāo)準(zhǔn)化，即給研究因素以詳細(xì)的規(guī)定，包括實(shí)施的方法、劑量、療程等（四）科學(xué)研究的基本要素一、概述1.研究因素（studyfactor）（四）科學(xué)研究的基本2.研究對(duì)象（studysubjects）使用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)盡量選擇具有代表性的研究對(duì)象嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇依從性好、能堅(jiān)持實(shí)驗(yàn)的人群醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題一、概述（四）科學(xué)研究的基本要素2.研究對(duì)象（studysubjects）一、概述（四）科3.效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)（effect）：是研究因素作用于研究對(duì)象所呈現(xiàn)的結(jié)局，其大小常以效益指標(biāo)來(lái)反映。如發(fā)病率、死亡率、治愈率、緩解率、癥狀體征的改變、檢驗(yàn)結(jié)果的改變、影像改變等選擇效應(yīng)指標(biāo)時(shí)最好選定量、客觀、經(jīng)濟(jì)可行且有較高的靈敏度與特異度（四）科學(xué)研究的基本要素一、概述3.效應(yīng)指標(biāo)（四）科學(xué)研究的基本要素一、概述（五）科學(xué)研究的基本原則

1.隨機(jī)化原則

指在研究分組時(shí)，為保證所選的合格研究對(duì)象的每個(gè)成員均有同等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，即隨機(jī)分組隨機(jī)化原則是保證樣本具有較好代表性及組間可比性的重要方法臨床試驗(yàn)常用的隨機(jī)分組方法有簡(jiǎn)單隨機(jī)分組、區(qū)組隨機(jī)分組和分層隨機(jī)分組（五）科學(xué)研究的基本原則1.隨機(jī)化原則2.對(duì)照原則設(shè)置對(duì)照是為了消除或減少非處理因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾，將干預(yù)措施的真實(shí)效應(yīng)客觀、充分地顯示出來(lái)安慰劑對(duì)照：給安慰劑以滿足對(duì)照組對(duì)治療的心理需求，從而消除兩組病人心理狀態(tài)不同對(duì)研究結(jié)果的影響標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：給對(duì)照組以常規(guī)療法，它是臨床試驗(yàn)中最常用的一種對(duì)照方式自身對(duì)照：用藥前后的自身對(duì)比觀察，或是對(duì)照與試驗(yàn)在同一研究對(duì)象身上進(jìn)行交叉對(duì)照：A、B兩組，在試驗(yàn)的兩個(gè)階段分別作為試驗(yàn)組和對(duì)照組。交叉對(duì)照時(shí)，應(yīng)注意洗脫期的問(wèn)題（五）科學(xué)研究的基本原則

2.對(duì)照原則（五）科學(xué)研究的基本原則3.盲法原則單盲：只有研究對(duì)象不了解分組及用藥情況。優(yōu)點(diǎn)是研究者可以更好的觀察掌握病情，能恰當(dāng)處理研究對(duì)象可能發(fā)生的意外問(wèn)題；缺點(diǎn)是難以控制來(lái)自研究者主觀因素的影響雙盲：指研究者和研究對(duì)象均不知道分組及用藥情況。優(yōu)點(diǎn)是可有效避免由研究對(duì)象和研究者的主觀因素所帶來(lái)的偏倚。缺點(diǎn)是方法復(fù)雜，較難實(shí)施，一旦出現(xiàn)意外較難及時(shí)處理三盲：指研究者、研究對(duì)象及資料處理人員均不知道研究對(duì)象的分組及用藥情況。優(yōu)點(diǎn)是可以很好的避免主觀偏倚。缺點(diǎn)是在實(shí)際工作中很難實(shí)現(xiàn)（五）科學(xué)研究的基本原則

3.盲法原則（五）科學(xué)研究的基本原則二、設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究目的確定研究對(duì)象確定樣本含量隨機(jī)化分組選擇對(duì)照的形式選擇盲法資料的收集及隨訪資料的整理與分析二、設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究目的（一）確定研究目的要明確研究是驗(yàn)證病因假設(shè)，還是評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果，通常一次實(shí)驗(yàn)只解決一個(gè)科學(xué)問(wèn)題二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）確定研究目的要明確研究是驗(yàn)證病因假設(shè)，還是評(píng)價(jià)（二）確定研究對(duì)象預(yù)防性干預(yù)措施，選擇所研究疾病的高發(fā)人群治療性干預(yù)措施，選擇已確診的患者二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）確定研究對(duì)象預(yù)防性干預(yù)措施，選擇所研究疾病的高發(fā)人群二（二）確定研究對(duì)象選擇研究對(duì)象的主要原則有：選擇對(duì)干預(yù)措施有效的人群選擇預(yù)期結(jié)局發(fā)生變化率較高的人群選擇干預(yù)對(duì)其無(wú)害的人群選擇能堅(jiān)持實(shí)驗(yàn)到底的人群選擇依從性好的人群二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）確定研究對(duì)象選擇研究對(duì)象的主要原則有：二、設(shè)計(jì)與實(shí)（三）確定樣本含量根據(jù)干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，選擇相應(yīng)的樣本含量計(jì)算公式二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）確定樣本含量根據(jù)干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，選擇（四）隨機(jī)化分組分組單位是個(gè)體時(shí)可選擇簡(jiǎn)單隨機(jī)分組、分層隨機(jī)分組和區(qū)組隨機(jī)分組當(dāng)干預(yù)措施為健康教育或健康促進(jìn)時(shí)，為防止組間干預(yù)措施“沾染”，通常采用整群隨機(jī)分組二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（四）隨機(jī)化分組分組單位是個(gè)體時(shí)可選擇簡(jiǎn)單隨機(jī)分組、分層隨機(jī)（五）確定對(duì)照方式標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照：臨床試驗(yàn)研究常采用安慰劑對(duì)照：用于所研究的疾病尚無(wú)有效的防治藥物或使用安慰劑后對(duì)研究對(duì)象的病情無(wú)影響時(shí)自身對(duì)照另外還有交叉對(duì)照、歷史對(duì)照、空白對(duì)照等二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（五）確定對(duì)照方式標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照：臨床試驗(yàn)研究常采用二、設(shè)計(jì)與（六）盲法單盲（singleblind）：僅研究對(duì)象不知道分組情況的方法雙盲（doubleblind）：指研究對(duì)象和研究者（包括研究實(shí)施者和資料收集者）均不知道研究分組情況的方法三盲（tripleblind）：研究者、研究對(duì)象和資料整理分析人員均不了解分組情況的一種盲法二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（六）盲法單盲（singleblind）：僅研究對(duì)象不知道（七）資料的收集指標(biāo)選擇：與研究目的相關(guān)、客觀、真實(shí)、方便獲取的指標(biāo)隨訪內(nèi)容：干預(yù)措施執(zhí)行情況、研究結(jié)局和其它影響結(jié)局的因素隨訪間隔的長(zhǎng)短和次數(shù)：根據(jù)干預(yù)時(shí)間、結(jié)局出現(xiàn)時(shí)間和變異大小而定二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（七）資料的收集指標(biāo)選擇：與研究目的相關(guān)、客觀、真實(shí)、方便獲臨床試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)藥物或治療方法的效果，常采用有效率、治療率、病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率及生存率等指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)常用于評(píng)價(jià)干預(yù)措施的預(yù)防效果，常用保護(hù)率、效果指數(shù)和抗體陽(yáng)性率等指標(biāo)三、資料的整理與分析臨床試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)藥物或治療方法的效果，常采用有效率、治療率四、常見(jiàn)偏倚及其控制（一）選擇偏倚發(fā)生在選擇和分配研究對(duì)象時(shí)，因隨機(jī)方法不完善造成組間基線不可比，可夸大或縮小干預(yù)措施的療效。采用真正的隨機(jī)方法并對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行完善的隱藏可避免這類偏倚的影響四、常見(jiàn)偏倚及其控制（一）選擇偏倚（二）實(shí)施偏倚（performancebias）

發(fā)生在干預(yù)措施的實(shí)施過(guò)程中，指除比較的措施外，向試驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象提供的其他干預(yù)措施不一樣。標(biāo)化治療方案和對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施研究措施者采用盲法可避免實(shí)施偏倚四、常見(jiàn)偏倚及其控制（二）實(shí)施偏倚（performancebias）四、（三）沾染性偏倚（contaminationbias）此種偏倚亦發(fā)生在臨床研究的觀察階段。由于對(duì)照組成員意外地服用了觀察組的藥物，導(dǎo)致兩組最后的結(jié)果差異縮小四、常見(jiàn)偏倚及其控制（三）沾染性偏倚（contaminationbias）四、（四）測(cè)量偏倚

測(cè)量試驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)果的方法不一致所造成的系統(tǒng)差異，特別是主觀判斷研究結(jié)果時(shí)。采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法和對(duì)研究對(duì)象及結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法可避免其影響。四、常見(jiàn)偏倚及其控制（四）測(cè)量偏倚四、常見(jiàn)偏倚及其控制（五）隨訪偏倚（attritionbias）

指在試驗(yàn)隨訪過(guò)程中，試驗(yàn)組或?qū)φ战M因退出、失訪、違背治療方案的人數(shù)或情況不一樣造成的系統(tǒng)差異（六）報(bào)告偏倚（reportingbias）

指報(bào)告的結(jié)果與已測(cè)定但未報(bào)告的結(jié)果間存在的系統(tǒng)差異四、常見(jiàn)偏倚及其控制（五）隨訪偏倚（attritionbias）四、常見(jiàn)五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)為前瞻性研究，不存在回憶偏倚進(jìn)行隨機(jī)化分組，減少了混雜偏倚實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同步進(jìn)行比較，外來(lái)因素的干擾對(duì)兩組同時(shí)起作用，對(duì)研究結(jié)局影響小五、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)（二）缺點(diǎn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施條件要求高、控制嚴(yán)、實(shí)施難度大，在實(shí)際工作中有時(shí)難以做到受干預(yù)措施適用范圍的限制，研究對(duì)象的代表性不夠樣本含量大，研究實(shí)施要求嚴(yán)格，易出現(xiàn)失訪涉及醫(yī)德問(wèn)題五、優(yōu)缺點(diǎn)（二）缺點(diǎn)五、優(yōu)缺點(diǎn)（三）應(yīng)注意的問(wèn)題干預(yù)措施必須有充分的科學(xué)依據(jù)知情同意（informedconsent）公平選擇研究對(duì)象受益原則五、優(yōu)缺點(diǎn)（三）應(yīng)注意的問(wèn)題干預(yù)措施必須有充分的科學(xué)依據(jù)五、優(yōu)缺點(diǎn)第七節(jié)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)一、概述二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、分析評(píng)價(jià)四、應(yīng)用五、偏倚及其控制第七節(jié)篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)一、概述一、概述（一）基本原理1.篩檢試驗(yàn)（screeningtest）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面健康的人群中鑒別出可能有病或缺陷者的方法2.診斷試驗(yàn)（diagnostictest）是應(yīng)用各種手段對(duì)病人進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的試驗(yàn)方法一、概述（一）基本原理（二）篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的區(qū)別

篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)?zāi)康陌芽赡芑疾『徒】等巳悍珠_(kāi)把患者和可能患病的人分開(kāi)對(duì)象健康人群或無(wú)癥狀的病人病人要求快速、簡(jiǎn)便，有高靈敏度技術(shù)要求較復(fù)雜，準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用廉價(jià)較高處理陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診陽(yáng)性者應(yīng)及時(shí)治療一、概述（二）篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)?zāi)康陌芽赡芑迹ㄈ┯猛?/p>

1.篩檢試驗(yàn)早期發(fā)現(xiàn)病例：可提高治愈率，降低死亡率篩檢高危人群研究疾病的自然史開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)一、概述（三）用途1.篩檢試驗(yàn)一、概述2.診斷試驗(yàn)診斷疾病：病因、病原學(xué)、病理學(xué)診斷等判斷病情的嚴(yán)重性：功能損害的診斷估計(jì)疾病臨床過(guò)程及預(yù)后預(yù)測(cè)治療效果篩查無(wú)癥狀的病人監(jiān)測(cè)療效一、概述（三）用途

2.診斷試驗(yàn)一、概述（三）用途1.按照目的治療性篩檢（therapeuticscreening）預(yù)防性篩檢（preventivescreening）2.按照人群整群篩檢（massscreening）選擇性篩檢（selectivescreening）3.按照所用方法

單項(xiàng)篩檢（singlescreening）多項(xiàng)篩檢（multiplescreening）一、概述（四）篩檢的設(shè)計(jì)類型

1.按照目的一、概述（四）篩檢的設(shè)計(jì)類型二、設(shè)計(jì)與實(shí)施

確定金標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象樣本量的估算盲法比較診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果資料整理分析評(píng)價(jià)二、設(shè)計(jì)與實(shí)施

確定金標(biāo)準(zhǔn)（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)

金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。用金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，評(píng)價(jià)擬采用的診斷性試驗(yàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值，正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”。金標(biāo)準(zhǔn)包括實(shí)驗(yàn)室檢查、活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）選擇研究對(duì)象診斷性試驗(yàn)的研究對(duì)象，包括兩組，一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組，另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)病”的對(duì)照組。“無(wú)病”是指沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)診斷的目標(biāo)疾病，而不是完全無(wú)病的正常人二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（二）選擇研究對(duì)象二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）樣本量的估算

新的診斷性試驗(yàn)是否具有臨床意義，必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對(duì)比，每個(gè)診斷性試驗(yàn)的靈敏度及特異度均是穩(wěn)定的指標(biāo)。因此，可按照估計(jì)總體率的樣本含量估算方法，分別計(jì)算“有病”病例組樣本含量和“無(wú)病”對(duì)照組的樣本含量二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）樣本量的估算二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（四）盲法比較診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果采用盲法進(jìn)行診斷性試驗(yàn)研究。要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)務(wù)人員，不能預(yù)先知道該病例，用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病”還是“無(wú)病”，以免發(fā)生疑診偏倚，特別是影像診斷盲法更為重要二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（四）盲法比較診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（五）資料整理

診斷性試驗(yàn)資料整理四格表二、設(shè)計(jì)與實(shí)施（五）資料整理二、設(shè)計(jì)與實(shí)施三、分析評(píng)價(jià)1.靈敏度（sensitivity，SE）即“真陽(yáng)性率”，反映試驗(yàn)將病人正確判為患者的能力。靈敏度=a/（a+c）*100%2.特異度（specificity，sp）：即“真陰性率”，反映試驗(yàn)將無(wú)病者正確判為非患者的能力。特異度=d/（b+d）*100%三、分析評(píng)價(jià)三、分析評(píng)價(jià)3.準(zhǔn)確度（accuracy，ACC）診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為真陽(yáng)性和真陰性病例總數(shù)，占全部被檢測(cè)病例比例。準(zhǔn)確度＝(a+d)/(a+b+c+d)×100%4.約登指數(shù)（Youden’sindex，r）又稱正確診斷指數(shù)，綜合反映試驗(yàn)正確區(qū)分研究對(duì)象是否為患者的能力。

r=(靈敏度+特異度)-1三、分析評(píng)價(jià)三、分析評(píng)價(jià)5.似然比（likelihoodratio，LR）分為陽(yáng)性似然比（+LR）和陰性似然比（-LR）

+LR=靈敏度/（I-特異度）

-LR=（I-靈敏度）/特異度6.kappa值kappa值用來(lái)分析評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法和同一方法兩次檢測(cè)結(jié)果的一致性。一般認(rèn)為kappa值在0.4～0.75為中、高度一致，kappa值≥0.75為一致性極好，kappa值≤0.40為一致性差三、分析評(píng)價(jià)Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

Kappa值＜00-0.200.21-0.400.41-0.600.61-0.800.81-1.0一致性強(qiáng)度弱輕尚可中度高度最強(qiáng)Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)Kappa值＜00-0.200.21-三、分析評(píng)價(jià)7.預(yù)測(cè)值（predictivevalue，PV），又稱診斷價(jià)值，它從臨床使用價(jià)值的角度來(lái)反映試驗(yàn)的效益。反映診斷試驗(yàn)?zāi)軐?duì)患者做出正確判斷的概率陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）：指試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者真正患有某病的可能性

PPV=a/（a+b）×100%陰性預(yù)測(cè)值（NPV）：指試驗(yàn)為陰性者真正未患有某病的可能性

NPV=d/（c+d）×100%三、分析評(píng)價(jià)四、應(yīng)用（一）ROC曲線應(yīng)用ROC曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC）又稱受試者工作特征曲線，在診斷性試驗(yàn)中，常用于臨界點(diǎn)的正確選擇四、應(yīng)用（一）ROC曲線應(yīng)用（二）似然比應(yīng)用似然比是診斷性試驗(yàn)在臨床診斷