腹水的鑒別診斷

第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。

★腹水的確定正常(zhèngcháng)腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過(guò)200ml，超過(guò)此量稱為腹水。腹水超過(guò)1000ml可引起移動(dòng)性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)?！锔顾?fùshuǐ)的分類1.漏出性腹水2.滲出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。★漏出性腹水外觀：黃色(huángsè)或黃綠色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta試驗(yàn)：陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)：<100/mm3第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。★滲出性腹水外觀：可呈不同顏色，渾濁比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta試驗(yàn)：陽(yáng)性(yángxìng)細(xì)胞計(jì)數(shù)：>500/mm3第五頁(yè)，共三十八頁(yè)?！锶槊有愿顾庥^：乳白色pH:7.4左右(zuǒyòu)比重:1.012-1.021靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。

★血性(xuèxìng)腹水

腹水呈鮮紅色或暗紅色第七頁(yè)，共三十八頁(yè)?！锫┏鲂愿顾某Ｒ?jiàn)病因

1、肝源性：肝硬化、重癥肝炎(ɡānyán)2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全4、其它：營(yíng)養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈阻塞第八頁(yè)，共三十八頁(yè)?！餄B出性腹水的常見(jiàn)病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)癌

常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。

★乳糜性腹水的常見(jiàn)病因1.絲蟲(chóng)病2.腫瘤(zhǒngliú)3.淋巴結(jié)結(jié)核4.外傷或手術(shù)第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。

腹水鑒別診斷生化放免(fànɡm(xù)iǎn)檢查第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。★血性腹水的常見(jiàn)病因1、肝?。焊斡不⒏伟┙Y(jié)節(jié)(jiéjié)破裂、肝外傷性破裂、急性門(mén)靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性(liánɡxìnɡ)腹水的指標(biāo)第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。

1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽(yáng)性，90%腫瘤性腹水為陽(yáng)性，而良性均陰性(yīnxìng)。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。

2、纖維結(jié)合蛋白(dànbái)(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水(fùshuǐ)陽(yáng)性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水(fùshuǐ)陽(yáng)性率僅9.1%。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹水(fùshuǐ)診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無(wú)法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水(fùshuǐ)。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。

二、

鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過(guò)15ug/ml對(duì)腫瘤性腹水有診斷價(jià)值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示(tíshì)腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。三、

鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo)

腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診(quèzhěn)結(jié)核性。ADA對(duì)結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。四、感染性與非感染性腹水的鑒別(jiànbié)項(xiàng)目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測(cè)定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗(yàn)陽(yáng)性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽(yáng)性率>20%~50%均為陰性第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。

腹水鑒別診斷的其他(qítā)手段第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時(shí)可作細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)，但其陽(yáng)性率不太高，時(shí)間長(zhǎng)。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點(diǎn)：取樣要多，送檢要及時(shí)(jíshí)，檢查者要有經(jīng)驗(yàn)。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況(qíngkuàng)，可疑病變處腹膜活檢，有確診價(jià)值。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測(cè)甲狀腺功能檢測(cè)了解有無(wú)靜脈阻塞營(yíng)養(yǎng)不良及粘液性水腫第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。滲出性腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不明確明確診斷ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔鏡活檢結(jié)核性腹水腫瘤性腹水第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲(chóng)病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸腹(xiōnɡfù)水診療中值得注意的二個(gè)問(wèn)題第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。CA-125不是(bùshi)惡性腫瘤特異性指標(biāo)第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。Masetal.報(bào)告了對(duì)10例結(jié)核性腹膜炎患者(huànzhě)血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前475.8±106.2U/ml治療４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。Dunnetal.報(bào)告１例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔(pénqiāng)有一3.01.8cm的腫塊，伴有右側(cè)胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術(shù)證實(shí)腫塊為平滑肌瘤伴局部透明、水腫變性。術(shù)后４月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。Zuckerman等對(duì)170例慢性肝病患者血清和腹水(fùshuǐ)CA-125進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)47例伴有腹水的患者中有46例(97.8%)血清CA-125升高(mean321+/-283U/ml)，而123例無(wú)腹水的肝病患者中僅有9例(7.3%)CA-125升高（mean13+/-15U/ml).提示肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。在31例肝硬化腹水中CA-125濃度為624+/-397U/ml，高于同患者的血清CA-125水平。

AmJGastroenterol1999Jun;94(6):1613-8第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.假性Meigs綜合癥:假性Meigs綜合癥是非實(shí)體性良性卵巢腫瘤(zhǒngliú)引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤(zhǒngliú)伴有卵巢轉(zhuǎn)移和胸腹水的患者，反復(fù)胸腹水檢查不能找到腫瘤(zhǒngliú)細(xì)胞時(shí)，不能排除假性Meigs’綜合癥的可能。第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。Nagakura等報(bào)告１例假性Meigssyndrome:患者女性，53歲，結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。Ｂ超顯示大量腹水，右側(cè)胸腔積液，反復(fù)胸腹水檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。剖腹探查(tànchá)證實(shí)無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移。行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)和子宮雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。術(shù)后胸腹水均消失。術(shù)后52個(gè)月病人仍健在。Dig.Surg.2000;17