肺部感染相關的評分系統包括年齡、性別、護理機構人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態改變、呼吸頻率≥30次分、收縮壓<90mmHg、體溫<35℃或≥40℃、脈搏≥125次分、動脈血氣分析PH<7.35、血尿素氮≥llmmol/L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數。年齡加上其余19個參數(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)。總分《50、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。肺炎PSI評分：包括意識改變(Confusion,C),血尿素氮>7mmol/L(Urea,U),呼吸頻率>30次/分(Respiratoryrate,R),血壓(Bloodpressure,B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg,年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。CURB—65評分:臨床肺部感染評分(CPIS)最高評分為12分，當≤6分時可以停用抗生素。推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應當在確診感染性休克（Grade1B）或不伴有休克的嚴重全身性感染后一小時內應用抗生素（1D提高到1C）。2a.推薦初始的經驗性抗感染治療應當包括一種或多種藥物,對所有可能致病菌（細菌和[或]真菌或病毒）有效且在可疑的感染部位達到足夠的藥物濃度（Grade1B）。1、快速、充分、有效使用抗生素---2012感染性休克指南重癥肺部感染的臨床管理Chest2000;118:146–155CritCareMed2006;34:1589–1596早期合理應用抗生素與肺部感染患者病死率2、宿主因素3、病原學評價4、藥物的選擇評估（PK/PD）重癥肺部感染的臨床管理%T＞MIC的最大化增加每日給藥次數延長點滴時間或持續給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優異的抗菌藥：MIC值低的藥物2、改變滴注時間：持續滴注，延長輸注時間，提高效率Meanserumconcentrationsofpiperacillininsepticcriticallyillpatients持續滴注間斷推注IntJAntimicrobAgents.

2006

Aug;28(2):122-7Awiderangeofstudiesprovethattheapplicationofcontinuousinfusionoftime-dependentantibiotics(beta-lactams,glycopeptides)ismorerationalthanstandardintermittentadministration.研究證明，時間依賴性抗生素持續滴注的應用（β-內酰胺類，糖肽類）比標準的間歇性管理更加合理。Continuous

infusion

of

antibiotics

incriticallyillpatients.CurrClinPharmacol.

2013Feb1;8(1):13-24.2b.應當每日重新評估抗生素治療方案，以便實施降階梯治療，預防耐藥性產生，減少抗生素不良反應，并降低費用，從而降低死亡率（推薦級別由1C提高到1B）。3、降階梯治療的潛在意義---2012感染性休克指南重癥肺部感染的臨床管理1、社區活動性肺炎，一般療程為7天，銅綠10天；2、感染性心內膜炎、骨髓炎4-6周；3、導管相關性感染10-14天。4、合適的療程---2012感染性休克指南病例一：青年女性、24歲、高熱1天、休克、瘀斑主訴：因“發熱1天伴右膝關節痛”入院，入院時間：2013年2月18日體檢：體溫39.8℃，血壓90/50mmHg，脈搏120次分，呼吸28次分神志清楚，右膝屈曲，無發紺和呼吸困難，頸軟，無淋巴結腫大，心肺無異常，腹軟，肝脾肋下未及腫大，病理征未引出。實驗室檢查：血常規：血紅蛋白155g/L，白細胞14.2×109/L，血小板91×109/L。尿常規：蛋白（++），鏡檢白細胞5-10，紅細胞20-30（經期）。大便常規：未見異常。治療經過：住院當天下午血壓下降至40/0mmHg，全身出現廣泛出血點和瘀斑，即查3P試驗（+），血小板3×109/L。初步診斷：DIC為進一步治療轉入ICU,但該患者逐漸出現腎、肝、肺等多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。總病程14天。多次血培養陰性，血葡萄球菌ProteinA陽性，凝固酶因子陽性。診斷問題：？病史特點：1、年輕女性，月經期發病2、急性起病，迅速進入感染性休克，繼而出現DIC，并發多臟器功能衰竭。3、多次血培養陰性，血白細胞升高，最高達80×109/L，中性90%，淋巴10%，血氣分析氧分壓最低為40mmHg，血肌酐47mg/L。4、全身可見多處皮疹。最后診斷：中毒性休克綜合征（toxicshocksyndrome,TSS）NEnglJMed.

2013Aug29;369(9):852.1、起病急，發冷發熱；2、全身有猩紅熱樣皮疹；3、嚴重低血壓；4、多個臟器功能衰竭；5、恢復期有大片脫皮。TSS臨床特點：病例二：女性，37歲，肺部感染，多種抗生素治療無效主訴：因”發熱、咳嗽、氣短、活動后加重，肌肉和關節痛1月余“入院。現病史：患者1月前，開始出現發熱，咳嗽現象，胸部X線提示左下肺炎，予青霉素、頭孢拉啶、丁胺卡那等多種抗生素治療無效。患者仍有發熱，胸片提示：左下肺炎伴少量胸腔積液。實驗室檢查：血常規：白細胞19×109/L，血沉28mm/第一小時末。血生化：Na120mmol/L,CPK1980U/L,AST94U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT68U/L。尿常規：紅細胞10-25（HP）,WBC10/HP。

B超：心包少量積液，肝肋下3.7cm,回聲欠均勻。問題：本例肺炎，用多種抗生素治療1個月無效，如何進一步檢查和處理？關于軍團菌肺炎：根據最近北京協和醫院呼吸科對嗜肺軍團桿菌肺炎37例的綜合分析：1、35%患者有胃腸道、肝、腎和神經異常等肺外癥狀表現；2、38%有低鈉血癥；3、40%伴有胸腔積液；4、76%有先期使用多種抗生素無效病史；5、在有效的治療下，X線胸片上的進步遲于臨床改善，有的甚至有進展。病例患者在轉入ICU后，予以加用紅霉素后，病情明顯好轉，后康復出院。病例三：男性，24歲，右髖部疼痛8天，加重伴咳嗽，發熱6天主訴：因”右髖部疼痛8天，加重伴咳嗽，發熱6天“入院。現病史：患者于2013年4月12日無明顯誘因下出現右髖部疼痛，局部無紅腫，發熱，2天后癥狀加重并出現全身疼痛，在當地醫院就診，測體溫38.5℃，伴干咳。血常規提示中性粒細胞增高，尿常規：潛血++，蛋白+++，骨盆平片未見異常。胸片提示“雙下肺紋理增多”，故來我院就診，收住急診內科治療。入院時查體：體溫37.2℃，心率132次分，呼吸20次分，血壓110/60mmHg神志清楚，精神差，輕度貧血貌，雙手可見陳舊性凍瘡疤痕，右大腿局部皮溫增高，全身肌肉觸痛，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心臟無異常，右下肢腫脹，疼痛，被動活動時疼痛加重。實驗室檢查：血氣分析：PH7.575，氧分壓70mmHg,二氧化碳分壓31.8mmHg,氧飽和度96.2%。血常規：WBC21.14×109/L,N0.772，Hb89g/L,PLT75×109/L,ESR50mm/h。血生化：TBil22.3umol/L,Alb27.6g/L,AST82U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT25U/L，CRP170mg/L。尿常規、腎功能、抗O、類風濕因子等均正常。胸部CT：兩肺野胸膜下可見斑片狀、結節狀高密度影，可見空洞形成。1、少年男性，急性起病2、右髖部疼痛伴發熱入院3、胸部CT兩肺野胸膜下可見斑片狀、結節狀高密度影,后復查胸部CT見病灶增多，且多發空洞形成。4、仔細詢問病史很重要，入院后血培養結果證實我們的判斷。5、怎樣區別血源性和吸入性及臨近臟器浸潤所致的肺部感染。重要提示1、重癥肺炎，低氧血癥；2、感染性休克？3、急性骨髓炎？4、肝功能不全；5、貧血；入院初步診斷：入院診斷：診療經過：

1、結合患病后臨床表現，臨床上高度懷疑金黃色葡萄球菌血源性感染所致的肺炎、骨髓炎。故給予萬古霉素治療，同時行血培養檢查，4天后報告為金黃色葡萄球菌，但對利奈唑胺更為敏感，故調整抗感染藥物。右下肢行MRI檢查（入院后2天）提示右側股骨頭及中段骨質信號異常，考慮感染性疾病。2、肺部CT（入院后3天）提示雙肺多發性空洞，雙側胸腔積液，并行超聲引導性胸腔引流術，繼續利奈唑胺治療，5天后體溫正常，復查胸部CT提示較前有所吸收，且右下肢疼痛緩解，請骨科會診無手術指征，故轉康復科進一步治療。1、膿毒癥2、金黃色葡萄球菌肺炎3、急性骨髓炎4、低氧血癥5、低蛋白血癥6、肝功能不全最終診斷：病例四：男性，41歲，反復胸悶，氣短，伴咳嗽，咳痰主訴：因“反復胸悶，氣短，伴咳嗽，咳痰2天”入院現病史：患者自訴2天前不慎受涼感冒后出現胸悶，氣短，伴咳嗽咳痰，自服感冒藥不能緩解來我院就診。門診擬診：胸悶原因待查，原發性高血壓3級（高危）。既往史：發現高血壓1個月，最高為220/100mmHg,不規則服用尼群地平，血壓控制不理想。入院查體：體溫37.2℃，心率135次分，呼吸26次分，血壓175/101mmHg神志清楚，口唇紫紺，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，心臟無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腫大，生理反射存在，病理反射未引出。原因未明的重癥肺炎實驗室檢查：血常規：WBC2.6×109/L,N24.5%，RBC5.75×109/L,Hb162g/L,PLT164×109/L，ESR23mm/h。血氣提示:PH7.50，二氧化碳分壓29.0mmHg,氧分壓48mmHg,血氧飽和度87%（無創通氣，吸氧濃度10L/min）。痰涂片未見抗酸桿菌，PPD陰性，痰培養：草綠色鏈球菌+灰白奈瑟菌。CT及胸片：兩肺彌漫性病變。1、中年男性，平素體健，無慢性呼吸系統疾病，起病急，進展快，病情危重，迅速發展為呼吸衰竭。2、以胸悶，氣短，咳嗽，咳痰，呼吸急促為主要癥狀。3、白細胞升高，紅細胞沉積率升高，胸片提示兩肺大片絮狀高密度影。4、強心、利尿及擴管等治療后效果不明顯。5、降階梯治療有效。重要提示臨床上常見到雙肺彌漫性病變，迅速陷入到呼吸衰竭，應用了超廣譜抗生素和皮質激素，既有成功，也有未知，但誰也無法回答為什么成功或失敗!診療經過：入院后予以抗感染、強心、利尿、擴血管、降壓、控制心室率、控制血糖、無創呼吸機輔助通氣等對癥處理。但癥狀未見好轉，血氧飽和度為70-80%之間，故轉入ICU進一步治療，入科后予以加強抗感染治療（亞胺培南）及激素治療，后病情漸穩定，一周后轉出ICU。臨床上建議密切結合CT影像學表現，區別處理：1、在非免疫抑制宿主，CT顯示彌漫間質性病變，則以病毒性肺炎居多，可以審慎地使用激素，抗生素應當少用或者不用（早期）；2、在免疫抑制宿主肺彌漫間質性病變，除病毒外，真菌（特別是肺孢子菌和隱球菌）亦是常見病原體，經驗性治療應覆蓋，激素亦應當使用，抗生素可以適當使用；3、CT表現局限性或廣泛性、大片融合性肺實變、浸潤，則以細菌性感染為主，免疫抑制宿主也可以是真菌感染，據此分別選擇治療。激素僅在合并血流動力學不穩定或無反應性、頑固性嚴重低氧血癥是可以一試。病例五：女性，56歲，咳嗽、咳痰伴發熱8天入院主訴：因“咳嗽、咳痰伴發熱8天”入院現病史：患者8天前在受涼后出現發熱，伴畏寒，體溫最高達40.1℃，咳嗽，咳黃膿痰，偶有痰中帶血，并有活動后氣急。院外予青霉素，阿奇霉素，頭孢曲松無效，3天前外院血常規:WBC24.2×109/L,N95.9%。胸片提示：兩下肺炎癥，左側胸腔積液。既往史：乙肝病史10年，有膽囊切除史。入院查體：體溫38.3℃，神清，稍氣促，鞏膜皮膚無黃染，球結膜無充血，水腫，咽部不紅，扁桃體不大。雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及呼氣末濕羅音，心率90次分，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腫大，入院胸部CT提示雙肺多發炎癥性改變。抗菌治療無反應性肺炎診療經過：按照CAP診療指南，予以抗感染等對癥支持處理，但病情未見明顯好轉，病出現神志不清現象，故考慮存在重癥肺炎，轉入ICU進一步治療。入ICU后予以完善相關檢查及進一步抗感染治療（莫西沙星+亞胺培南+利奈唑胺等），同時加用丙球等支持治療，但癥狀改善不明顯，入ICU后第5天，痰培養為白色假絲酵母菌，故加用抗真菌治療，但體溫，血象仍下降不明顯。復查CT提示病灶改變不明顯。考慮強有力的抗感染無效，故加用加強龍40mg,體溫逐漸恢復正常，5天后復查胸部CT病灶明顯吸收。后好轉出院，目前在門診隨訪中。激素治療前激素治療后

最終診斷：1、隱源性機化性肺炎（COP）可能性大；2、肺淋巴瘤待排除外1、中老年女性，急性起病，病程短。2、咳嗽咳痰伴發熱8天，高熱，寒戰，咳黃膿痰。查體：兩下肺可聞及呼吸末濕羅音，多次血常規檢查提示血白細胞及中性粒細胞分類顯著升高。3、CT:雙肺多發炎癥性改變.4、多種抗生素，抗真菌治療效果差。5、激素治療效果好。重要提示CAP患者盡管接受了抗菌藥物的治療，但無足夠的臨床