腎淀粉樣變性的發病機制

診斷及治療進展腎淀粉樣變性的發病機制

診斷及治療進展內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的病因及分類腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學概述17世紀，發現肝、脾表面蠟樣覆蓋物，“西米脾”1854年，德國科學家RudolfVirchow用碘磺酸染色，首次提出“淀粉樣物質”(amyloid)的概念1883年,剛果紅被發現，1922年用于淀粉樣變診斷1959年,Cohen用電鏡觀察淀粉樣物質，呈纖維樣概述17世紀，發現肝、脾表面蠟樣覆蓋物，“西米脾”形態學：1969年，Cohen等通過X線衍射分析，發現所有類型的淀粉樣變其多肽主鏈呈現共同的β片層折疊的構象，肽鏈軸與纖維軸呈直角，并在組織勻漿中發現血清淀粉樣物質P（SAP）形成的直徑約9nm的五邊形五聚體分子生物學：發現20余種不同淀粉樣物質前體蛋白，它們氨基酸序列、結構、功能各異，但形成相同的纖維概述形態學：1969年，Cohen等通過X線衍射分析，發現所有類淀粉樣物質（amyloid）

①剛果紅染色后，偏振光下呈蘋果綠雙折射光②電鏡下纖維直徑約8－10nm,不分支細胞外成分滿足以上兩項中的任意一項稱為淀粉樣物質，淀粉樣物質沉積于全身不同臟器，即稱為該臟器的淀粉樣變性疾病。淀粉樣物質（amyloid）①剛果紅染色后，偏振光流行病學(%)尸檢患病率活檢患病率1968年1987年1993年2001年AA在活檢或尸檢中的患病率流行病學(%)尸檢患病率活檢患病率1968年1987年流行病學部分地區AL的發病率(/百萬人/年)流行病學部分地區AL的發病率(/百萬人/年)流行病學美國英格蘭蘇格蘭荷蘭流行病學美國英格蘭蘇格蘭荷蘭流行病學青少年慢性關節炎(JCA)診斷15年后發生AA的比率流行病學青少年慢性關節炎(JCA)診斷15年后發生AA流行病學特點淀粉樣變性疾病屬發病率、患病率較低的一類疾病近年來，因慢性感染引起的AA逐漸減少，慢性風濕性疾病成為AA的主要原因歐洲國家AA發病率高于美國國內流行病學資料較少，北大醫院腎內科活檢病例中，有淀粉樣變性者占0.21%流行病學特點淀粉樣變性疾病屬發病率、患病率較低的一內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學分類按病因分類：原發性、繼發性較陳舊的分類方法部分病因明確的病變仍歸為原發性病變：如MM一些遺傳性淀粉樣變性疾病無法歸類按淀粉樣物質沉積部位：全身性（系統性，除腦）和局灶性

按形成淀粉樣變的前體蛋白分類：AA、AL、Aβ等隨著分子生物學的進展逐漸出現的分類方法覆蓋面廣，有助于指導治療判斷預后原纖維的蛋白類型分類最常用分類按病因分類：原發性、繼發性分類

類型組成蛋白受累器官臨床環境局部型ACal降鈣素甲狀腺甲狀腺髓樣癌AIAPPAmylin胰腺2型DM、胰島素瘤AANF心房利鈉因子心臟孤立心房淀粉樣變AβAβ蛋白前體腦阿爾茨海默癥、唐氏綜合征Apro催乳素垂體催乳素瘤AprP朊蛋白腦羊瘙癢癥、瘋牛病、克魯病分類類型組成蛋白受累器官臨床環境局部型ACal降鈣素甲分類類型組成蛋白受累器官臨床環境老年型ATTR甲狀腺素轉運蛋白(野生型)心臟老年性心臟淀粉樣變系統型AASAA腎、肝、脾炎癥性疾病、感染、惡性腫瘤AL輕鏈腎、心、神經多發性骨髓瘤、其他漿細胞病AH重鏈Aβ2Mβ2微球蛋白關節周圍、韌帶長期透析分類類型組成蛋白受累器官臨床環境老年型ATTR甲狀腺素分類類型組成蛋白受累器官臨床環境遺傳型AASAA腎家族性地中海熱、TRAPSMuckle–Wells綜合征ATTR甲狀腺素轉運蛋白(突變型)神經、心臟家族性淀粉樣多神經病ACysCystatinC腦動脈遺傳性腦出血（冰島）AGel溶膠蛋白眼、神經系統先天性家族淀粉樣變AFib纖維蛋白原Aα腎、肝遺傳性非神經性淀粉樣變AApoAⅠ載脂蛋白AⅠ腎、肝遺傳性淀粉樣變AApoAⅡ載脂蛋白AⅡ腎、肝遺傳性非神經性淀粉樣變AβAβ蛋白前體腦動脈遺傳性腦出血（荷蘭）ALys溶菌酶腎、肝遺傳性非神經性淀粉樣變分類類型組成蛋白受累器官臨床環境遺傳型AASAA腎家族病因一、AA型淀粉樣變性疾病慢性風濕性疾病：青少年慢性關節炎(JCA)、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關節炎、Reiter’s綜合征、白塞病、成人Still病、克隆病慢性感染：結核、麻風、骨髓炎、支氣管擴張、褥瘡惡性腫瘤：Hodgkin’s淋巴瘤、卡斯爾曼癥、腎透明細胞癌、毛細胞白血病遺傳性：家族性地中海熱、Muckle-Wells綜合征、TRAPS病因一、AA型淀粉樣變性疾病病因一、AA型淀粉樣變性疾病在過去40年中，AA的病因在變遷，慢性風濕性疾病逐漸取代慢性感染稱為首要病因，而在許多發展中國家，結核、麻風、骨髓炎等仍是最重要的相關原發病SLE、多發性肌痛、潰瘍性結腸炎中，AA淀粉樣變性特別少見，可能與這些疾病中SAA升高較少有關近年有皮下注射海洛因成癮者發生AA淀粉樣變并囊性纖維化和皮膚膿腫的報道病因一、AA型淀粉樣變性疾病病因二、AL型淀粉樣變性疾病多發性骨髓瘤，約占AL病因的1/3漿細胞良性（或惡性）增生原發性AL病因二、AL型淀粉樣變性疾病發病機制

蛋白折疊紊亂使正常可溶性蛋白成為不溶性的原纖維，體內20多種蛋白可形成異常原纖維，沉積組織中，逐漸破壞器官的結構和功能。發病機制蛋白折疊紊亂使正常可溶性蛋白一級結構四級結構三級結構二級結構β折疊α螺旋一級結構四級結構三級結構二級結構β折疊α螺旋發病機制一、蛋白水解增加所有淀粉樣物質均由不同蛋白的水解產物組成免疫球蛋白→輕鏈、重鏈→AL、AH蛋白前體→AL、AH炎癥反應→血清淀粉樣物質A（SAA）→AA蛋白前體→AA水解→疏水區暴露→少量纖維形成→大量纖維加速形成可能還與蛋白特性、PH值、離子濃度、溫度等有關發病機制一、蛋白水解增加腎淀粉樣變性疾病發病機制及診斷治療進展課件發病機制二、相關蛋白合成增加或排泄減少SAA為一急性期反應蛋白，常與CRP同時增高，慢性炎癥性疾病患者SAA增多，導致淀粉樣變性疾病慢性腎衰竭患者血中β2微球蛋白排泄減少，導致Aβ2M但單純的合成增加似乎并不一定形成淀粉樣變，慢性炎癥性疾病中許多患者SAA增加，但并不形成淀粉樣變發病機制二、相關蛋白合成增加或排泄減少發病機制SAA合成部位：肝細胞、巨噬細胞、粥樣硬化的血管平滑肌細胞、類風濕性關節炎滑膜在活動性炎癥中，可在24-48h內由<10mg/L上升至1000mg/L在發展為AA的RA患者中，4.5kd和6kd的SAA碎片較非AA的RA患者濃度高發病機制SAAPrionCystatinC甲狀腺素轉運蛋白Prion發病機制三、基因突變基因突變→氨基酸序列改變→淀粉樣變性形成幾乎所有的家族性淀粉樣變均由基因突變引起甲狀腺素轉運蛋白：野生型→老年人心臟淀粉樣變，突變型→中青年人心臟及外周神經淀粉樣變僅僅氨基酸序列的改變并不一定形成淀粉樣沉積，在人群中由相同基因突變的不同家系并不都形成淀粉樣變發病機制三、基因突變發病機制四、淀粉樣物質加速因子(Amyloidenhancingfactor)血清淀粉樣物質P（SAP）載脂蛋白E硫酸糖胺多糖層粘連蛋白纖維連接蛋白已經形成的纖維發病機制四、淀粉樣物質加速因子(AmyloidenhSAP一種正常的血清蛋白，是穿透素家族的成員與CRP相關，但并非一種急性期蛋白AP為所有淀粉樣物質中共有成分，與SAP分子量均為25000Da，能促進纖維形成，并避免已形成纖維被降解AP有形成五聚體的趨勢，在EM下呈五邊形SAP基因敲除的小鼠淀粉樣變發生延緩發病機制SAP發病機制SAP五聚體SAP五聚體↑蛋白質水解↑蛋白合成↓蛋白分解基因突變↑AA.AL前體蛋白↑β２-M↑SAA氨基酸序列改變錯誤折疊，形成特征性的β-片層結構SPA.APOE硫酸糖胺多糖高度有序方式，形成原纖維淀粉樣變性的發病機制↑蛋白質水解↑蛋白合成基因突變↑AA.AL↑β２-M氨基酸錯腎臟易發生淀粉樣變性病的原因最常見的淀粉樣物質為AA和AL，其蛋白前體分子量分別為16kD和22kD這樣的分子量對腎小球濾過膜來說，剛好可以被濾過，但不是很容易地自由濾過因此，這些物質通過腎小球毛細血管時速度較慢，有聚合形成纖維的可能纖維一旦形成，這個過程將加速進行。腎臟易發生淀粉樣變性病的原因最常見的淀粉樣物質為AA和AL，內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學AA型淀粉樣變性腎臟表現蛋白尿：累積小球的患者都存在，量從無癥狀蛋白尿到腎病范圍，與淀粉樣物質沉積量多少無關，甚至有約5％患者，腎小球有大量淀粉樣物質沉積，蛋白尿微量或無血尿：約1/3患者存在管型：少見腎功能：自診斷開始，以1ml/min/m速度下降，偶有ARF小管功能損傷：少見，如沉淀在小管，可有各類型小管損傷表現AA型淀粉樣變性腎臟表現腎入球小動脈淀粉樣物質沉積（剛果紅染色400×）AA型淀粉樣變性腎入球小動脈淀粉樣物質沉積（剛果紅染色400×）AA腎小球少量淀粉樣物質沉積，腎病綜合征（剛果紅染色，250×）AA淀粉樣變性腎小球少量淀粉樣物質沉積，腎病綜合征（剛果紅染色，250×）脾臟：早期累及，脾功能減退癥肝臟：腫大腎上腺：1/3患者累及，臨床上有顯著的腎上腺功能抑制表現，與并發癥和死亡率相關。在50%患者中發現促皮質激素試驗異常粘膜、神經肌肉、自主神經：胃腸出血、吞咽困難、胃輕癱、吸收不良、便秘AA淀粉樣變性脾臟：早期累及，脾功能減退癥AA淀粉樣變性AA淀粉樣變性心臟累及：多無臨床癥狀（與AL相區別），偶見限制性心肌病、傳導阻滯內分泌腺：甲狀腺功能減退、全垂體功能減退癥皮膚：少見巨舌：少見周圍神經病變：少見AA淀粉樣變性心臟累及：多無臨床癥狀（與AL相區別），偶見限AL淀粉樣變性發病年齡：40歲以下少見，發病中位年齡約65歲性別：男性稍多于女性起病隱匿，診斷平均延誤1-2年，但引起腎病綜合征和心衰者延誤時間較短，平均為2.3m和3.6m常有不典型癥狀：疲倦、體重減輕、水腫（可抵消體重減輕）、呼吸困難等根據主要累及器官，可分為四個亞型：腎病型、心臟病型、消化病型、神經病型AL淀粉樣變性發病年齡：40歲以下少見，發病中位年齡約65歲AL淀粉樣變性腎臟病型（約占AL患者40％）蛋白尿：70％該組患者存在，范圍0.1-22.4g/24h，>3g/24者約30－50％，如診斷時無蛋白尿，一般不會進展至腎綜高血壓：一般不嚴重，可能與自主神經病或腎上腺機能減退有關腎靜脈血栓：腰痛、血尿、腎功能損害，嚴重但少見大量蛋白尿、活檢間質纖維化、皮質小管減少是預后不良的標志，而淀粉樣物質沉積量與預后無絕對關系診斷到透析中位時間約18月AL淀粉樣變性腎臟病型（約占AL患者40％）AL淀粉樣變性心臟病型：約占AL患者的25％心力衰竭：最常見的表現限制型心肌病：常見于心臟淀粉樣變性室性心律失常：見于57％患者，29％為致命性二聯律超聲心動圖：可見心肌上明亮的斑點，心房壁常增厚預后較差，中位生存期6－23個月，心衰和猝死是最常見死因AL淀粉樣變性心臟病型：約占AL患者的25％AL淀粉樣變性超聲心動圖，心臟橫切面，明亮的白色斑點為淀粉樣物質沉積AL淀粉樣變性超聲心動圖，心臟橫切面，明亮的白色斑點為淀粉樣AL淀粉樣變性消化病型肝臟：腫大，可伴有堿性磷酸酶升高，但膽紅素和肝酶不高脾臟：較少腫大，但可出血而迅速腫大小腸：吸收不良，可有類腫瘤表現，腸梗阻，腸出血舌：該組15％可見巨舌，伴側面齒痕AL淀粉樣變性消化病型AL淀粉樣變性AL患者，因脾臟出血在3天內迅速增大，發現后即行脾切除術無脾臟腫大3天后，脾臟明顯增大AL淀粉樣變性AL患者，因脾臟出血在3天內迅速增大，發現后即AL淀粉樣變性病患者AL淀粉樣變性巨舌巨舌側面齒痕AL淀粉樣變性病患者AL淀粉樣變性巨舌巨舌側面齒痕AL淀粉樣變性神經疾病組有15％AL患者以神經病變為最主要的臨床癥狀主要表現為肢端麻木、疼痛、直立性低血壓、惡心、嘔吐、陽痿等AL淀粉樣變性神經疾病組其它臨床表現紫癜：可發生在眼周、面部、頸部腕管綜合征、肩墊征骨痛、脊椎塌陷：需與MM引起的骨骼浸潤鑒別口干、眼干：淀粉樣物質浸潤唾液腺、淚腺AL淀粉樣變性其它臨床表現AL淀粉樣變性AL淀粉樣變性AL淀粉樣變性患者面部紫癜正面側面AL淀粉樣變性AL淀粉樣變性患者面部紫癜正面側面內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學診斷臨床特點：根據臨床表現可懷疑推測淀粉樣變性疾病，但不能確診組織學檢查：光鏡（HE、剛果紅、偏振光下剛果紅染色）、免疫組化、電鏡檢查血清淀粉樣物質P（SAP）標記顯像診斷臨床特點：根據臨床表現可懷疑推測淀粉樣變性疾病，但臨床線索有慢性感染或慢性風濕性疾病患者出現不明原因的蛋白尿中老年患者出現不明原因的腎病綜合征家族性蛋白尿透析患者出現骨、關節病變臨床線索有慢性感染或慢性風濕性疾病患者出現不明原因的蛋組織學診斷腎活檢陽性率：90％脂肪抽吸活檢陽性率：60－80％直腸活檢陽性率：50－70％皮膚活檢陽性率：50％組織學診斷腎活檢陽性率：90％組織學診斷有學者建議采用脂肪抽吸或直腸活檢預測腎臟病變，因二者損傷較小但如果結果陰性，又無法確定腎損傷原因，則必須進行腎活檢，故我們建議對懷疑淀粉樣變性引起腎損害患者首選腎活檢B超引導下穿刺和Biopty?自動活檢槍活檢風險較Trucut?orBeckton–Dickenson針活檢小。組織學診斷有學者建議采用脂肪抽吸或直腸活檢預測腎臟病變，因二光鏡檢查H&E染色：粉紅色、無定型玻璃樣物質剛果紅染色普通顯微鏡觀察：紅色無定型玻璃樣物質剛果紅染色偏振光觀察：特征性的蘋果綠雙折射光觀察雙折射光最佳的切片厚度為6－8um，而不是常規的2－3um光鏡檢查H&E染色：粉紅色、無定型玻璃樣物質光鏡觀察腎病理切片上的分布腎小球系膜區：常見，有分葉狀表現，類似膜增殖腎炎或糖尿病腎病，但銀染陰性沿毛細血管壁：較常見，偶可引起毛細血管外針狀突起，形成“刷狀”，與膜性腎炎釘突結構相似，但這種刷狀突起更長更不規則小血管和小管浸潤：較少見光鏡觀察腎病理切片上的分布光鏡觀察HE染色（250×），粉紅色玻璃樣物質沿系膜區不均勻分布光鏡觀察HE染色（250×），粉紅色玻璃樣物質沿系膜區不均勻光鏡觀察剛果紅染色，普通顯微鏡（250×），淀粉樣變組織能攝取剛果紅，但這種攝取不特異光鏡觀察剛果紅染色，普通顯微鏡（250×），淀粉樣變組織能攝光鏡觀察剛果紅染色，偏振光觀察（250×），蘋果綠雙折射光對淀粉樣變有特異性光鏡觀察剛果紅染色，偏振光觀察（250×），蘋果綠雙折射光對免疫組化因治療大不現同，區分淀粉樣物質種類非常必要傳統采用剛果紅染色前高錳酸鉀預處理法，認為可以使AA失去對剛果紅的親和力，而AL不會，臨床實踐證明不可靠免疫組化是目前區分不同類型淀粉樣變性最可靠的方法大多數蛋白前體的抗體都可商業化購買免疫組化因治療大不現同，區分淀粉樣物質種類非常必要免疫組化對AA、ATTR、Aβ2M來說，免疫組化的結果非常可靠AL淀粉樣變中，λ和κ輕鏈抗體染色陽性率僅約50%AL纖維主要由輕鏈可變區組成，而抗血清的特異性位點往往針對恒定區AL的診斷往往依靠AA抗體染色陰性來推斷免疫組化對AA、ATTR、Aβ2M來說，免疫組化的結果非常可免疫組化酸性磷酸酶標記的AA蛋白抗體免疫組化（250×）淀粉樣沉淀沿系膜區和毛細血管襻分布免疫組化酸性磷酸酶標記的AA蛋白抗體免疫組化（250×）免疫組化熒光素標記的λ輕鏈抗體免疫組化（250×），冰凍切片免疫組化熒光素標記的λ輕鏈抗體免疫組化（250×），冰凍切片電鏡觀察細胞外不分支、雜亂排列的纖維直徑約8-10nm，長度大小不一纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球病、纖維蛋白原腎小球病、糖尿病腎病（偶爾）中也可見纖維沉積，這些情況下，沉積纖維直徑更大，剛果紅染色陰性電鏡觀察細胞外不分支、雜亂排列的纖維電鏡觀察腎小球系膜區、基底膜淀粉樣纖維沉淀（30000×）電鏡觀察腎小球系膜區、基底膜淀粉樣纖維沉淀（30000×）組織學檢查缺點取樣誤差----假陰性不能判斷淀粉樣變性的進展或分布不能通過反復活檢判斷疾病進展或觀察療效組織學檢查缺點取樣誤差----假陰性血清淀粉樣物質P標記顯像原理：SAP水解產物是所有淀粉樣物質共有成分體內SAP可被淀粉樣物質就迅速攝取沉積，攝取量與淀粉樣物質量呈正比將SAP注入人體，正常人SAP被迅速代謝并排出體外用放射性物質123I標記SAP，可觀察SAP沉積代謝情況血清淀粉樣物質P標記顯像原理：SAP標記顯像優點無創可發現不便活檢或有活檢禁忌患者淀粉樣變可測定淀粉樣沉積的量和組織分布可重復進行，觀察病情進展和治療效果SAP標記顯像優點無創SAP掃描SAP掃描提示肝、脾淀粉樣物質沉積，脾臟沉積量更大前面觀后面觀SAP掃描SAP掃描提示肝、脾淀粉前面觀后面觀SAP掃描對AA淀粉樣沉積的診斷敏感而特異Vigushin等報道，100例組織學檢查證實為AL患者，SAP掃描僅85例陽性對心臟淀粉樣沉積檢查的重復性較差透析相關淀粉樣變中，肩部沉積不能很好顯示SAP掃描對AA淀粉樣沉積的診斷敏感而特異診斷方法小結臨床特征僅能起推測作用，確診需要進一步檢查組織學檢查是目前診斷淀粉樣變性的金標準，但有創且有假陰性的可能SAP掃描僅在國外數個中心展開，國內目前尚無，可作為一種補充診斷方法AL無論以免疫組化還是SAP掃描檢查都有一定的假陰性率，診斷需結合臨床、組織學檢查、血尿免疫球蛋白電泳、SAP掃描等診斷方法小結臨床特征僅能起推測作用，確診需要進一步檢查治療不同類型的淀粉樣變性治療有較大差異AA淀粉樣變性治療以控制原發病、抗炎治療為主AL淀粉樣變性以化療和對癥治療為主腎臟是各種類型淀粉樣變性易累積的器官，進展至ESRD時選擇腎替代治療注重支持治療治療不同類型的淀粉樣變性治療有較大差異AA淀粉樣變性的治療一、控制原發病二、抗炎治療：苯丁酸氮芥、CTX、強的松等三、腎臟替代治療四、其他治療：DMSO、抗TNF-α抗體、CPHPCAA淀粉樣變性的治療一、控制原發病控制原發病結核：抗結核治療腫瘤：腫瘤切除骨髓炎：抗生素、外科截肢慢性風濕性疾病：激素、抗炎藥物、免疫抑制劑等AA淀粉樣變性控制原發病結核：抗結核治療AA淀粉樣變性免疫抑制治療AA淀粉樣變性作者病因病例數治療組對照組生存期Davidetal.(1993)JCA79苯丁酸氮芥

(n=57)n=1780vs.23.5%（10年）Berglundetal(1993)AS14苯丁酸氮芥或CTX無對照75%（10年）Ahlmenetal.(1987)RA22Podophylotoxin

苯丁酸氮芥硫唑嘌呤、CTX(n=11)n=1189vs.27%

（5年）Chevreletal.(2001)RA15口服CTX、強的松靜脈CTX(n=6)n=975vs.22%（5年）免疫抑制治療AA淀粉樣變性作者病因病例數治療組對照組生存期D抗炎治療有引起不育、繼發惡性腫瘤等危險可有效控制炎癥，顯著改善患者生存期目前仍是AA治療中最重要的治療方法免疫抑制治療AA淀粉樣變性抗炎治療有引起不育、繼發惡性腫瘤等危險免疫抑制治療AA淀粉樣其他藥物治療秋水仙堿：在FMF中治療有效，可能對AS、銀屑病性關節炎、潰瘍性結腸炎引起的AA有益二甲亞砜（DMSO）：有報道對AA治療有效，但因有惡臭患者依從性差，限制了其應用抗TNF-α抗體：

TNF-α在SAA形成中起重要作用，該藥對RA引起的AA有效，長期療效尚需進一步觀察CPHPC：一種有機物，羅氏公司未上市新藥，可結合SAP，促進其被肝臟代謝，防止淀粉樣物質形成，促進淀粉樣物質解聚AA淀粉樣變性其他藥物治療秋水仙堿：在FMF中治療有效，可能對AS、銀屑病CPHPCAA淀粉樣變性SAPCPHPCCa2＋CPHPCAA淀粉樣變性SAPCPHPCCa2因淀粉樣變性而進行腎替代治療患者占所有腎替代治療患者比例0.2－10.6%不等（datafromEDTA）歐洲從南到北，腎替代治療的原發病中，淀粉樣變性所占比例逐漸上升，美國該比例低于歐洲淀粉樣變性患者腎替代治療的預后較其他患者差腎臟替代治療AA淀粉樣變性因淀粉樣變性而進行腎替代治療患者占所有腎替代治療患者比例0.腎臟替代治療透析患者生存曲線（Datafrom1990－1999EDTA）腎臟替代治療透析患者生存曲線（Datafrom1990－腎臟替代治療腎移植患者生存曲線（Datafrom1990－1999EDTA）腎臟替代治療腎移植患者生存曲線（Datafrom1990腎臟替代治療移植腎生存曲線（Datafrom1990－1999EDTA）腎臟替代治療移植腎生存曲線（Datafrom1990－1腎臟替代治療長期應用免疫抑制劑對某些患者來說難以依從無論采用何種治療，許多患者不可避免走入終末期腎病透析后，部分應用免疫抑制劑的抗炎方案可停用，除非停藥可引起嚴重腎外淀粉樣變癥狀腎移植后腎外淀粉樣變很少發展，腎臟淀粉樣變性可復發，但有嚴重臨床癥狀者較少AA淀粉樣變性腎臟替代治療長期應用免疫抑制劑對某些患者來說難以依從AA淀粉遺傳性AA治療FMF：秋水仙堿可預防腎臟AA的發生，如已進展至ESRD，口服秋水仙堿患者透析和移植的成功率都更高Muckle–Wells綜合征：約有1/3患者有腎臟AA淀粉樣變性，因腎衰竭死亡常見TRAPS：約25％患者可發展為腎臟AA淀粉樣變，強的松、抗TNF-α抗體治療有效AA淀粉樣變性遺傳性AA治療FMF：秋水仙堿可預防腎臟AA的發生，如已進展AL淀粉樣變性的治療一般及支持治療清除漿細胞治療化療+干細胞移植其他藥物：大劑量強的松+α干擾素碘化雙羥阿霉素反應停CPHPCAL淀粉樣變性的治療一般及支持治療一般及對癥支持治療心衰：對常規治療較抵抗心律失常：抗心律失常治療腎病綜合征：常規限水、利尿、能耐受最大劑量的ACEI直立性低血壓：緩慢站起，小劑量氟氫可的松周圍神經痛：卡馬西平或阿米替林AL淀粉樣變性一般及對癥支持治療心衰：對常規治療較抵抗AL淀粉樣變性清除漿細胞治療中位生存期觀察AL淀粉樣變性

作者不治療秋水仙堿M+PMPCVBMCPCohenetal.(1987)7m18mKyleetal.(1985)3m16mSkinneretal.(1996)6.7m12.2mKyleetal.(1997)8.5m18m17mGertzetal.(1999)29m29m清除漿細胞治療中位生存期觀察AL淀粉樣變性作者不治療清除漿細胞治療M＋P、MPC、VBMCP等方案優于秋水仙堿或不治療Comenzo等報道，205例“化療＋干細胞移植”患者1年約47％患者血液學完全緩解，4年生存率約20％，但這部分患者剔除了心衰和一般狀況差這，且尚無臨床對照試驗目前清除漿細胞的化療方案仍是最主要的治療方法AL淀粉樣變性清除漿細胞治療M＋P、MPC、VBMCP等方案優于秋水仙堿或其他藥物治療大劑量強的松+α干擾素：在小樣本觀察中有效碘化雙羥阿霉素：較阿霉素疏水性、親脂性強可減少蛋白尿可能結合于淀粉樣纖維阻止新的纖維沉淀反應停應用于MM有效，現在AL患者中進行II期臨床試驗25％患者蛋白尿減少，但無血液學緩解報道CPHPC：對其他治療方式抵抗的AL患者可能有效，尚在進行II期臨床試驗。AL淀粉樣變性其他藥物治療大劑量強的松+α干擾素：在小樣本觀察中有效AL淀預后在腎替代治療廣泛開展之前，淀粉樣變性疾病患者70％死于腎衰竭，隨著腎替代治療技術的進展，感染成為第一位死亡原因與其他腎小球疾病相比，淀粉樣變性預后轟鳴AA的中位生存期為24－31月，其中血清肌酐>150umol/L者，中位生存期為18月不經治療的AL，中位生存期約為6月預后在腎替代治療廣泛開展之前，淀粉樣變性疾病患者70％死未來治療策略未來治療策略THANKSTHANKS腎淀粉樣變性的發病機制

診斷及治療進展腎淀粉樣變性的發病機制

診斷及治療進展內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的病因及分類腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學概述17世紀，發現肝、脾表面蠟樣覆蓋物，“西米脾”1854年，德國科學家RudolfVirchow用碘磺酸染色，首次提出“淀粉樣物質”(amyloid)的概念1883年,剛果紅被發現，1922年用于淀粉樣變診斷1959年,Cohen用電鏡觀察淀粉樣物質，呈纖維樣概述17世紀，發現肝、脾表面蠟樣覆蓋物，“西米脾”形態學：1969年，Cohen等通過X線衍射分析，發現所有類型的淀粉樣變其多肽主鏈呈現共同的β片層折疊的構象，肽鏈軸與纖維軸呈直角，并在組織勻漿中發現血清淀粉樣物質P（SAP）形成的直徑約9nm的五邊形五聚體分子生物學：發現20余種不同淀粉樣物質前體蛋白，它們氨基酸序列、結構、功能各異，但形成相同的纖維概述形態學：1969年，Cohen等通過X線衍射分析，發現所有類淀粉樣物質（amyloid）

①剛果紅染色后，偏振光下呈蘋果綠雙折射光②電鏡下纖維直徑約8－10nm,不分支細胞外成分滿足以上兩項中的任意一項稱為淀粉樣物質，淀粉樣物質沉積于全身不同臟器，即稱為該臟器的淀粉樣變性疾病。淀粉樣物質（amyloid）①剛果紅染色后，偏振光流行病學(%)尸檢患病率活檢患病率1968年1987年1993年2001年AA在活檢或尸檢中的患病率流行病學(%)尸檢患病率活檢患病率1968年1987年流行病學部分地區AL的發病率(/百萬人/年)流行病學部分地區AL的發病率(/百萬人/年)流行病學美國英格蘭蘇格蘭荷蘭流行病學美國英格蘭蘇格蘭荷蘭流行病學青少年慢性關節炎(JCA)診斷15年后發生AA的比率流行病學青少年慢性關節炎(JCA)診斷15年后發生AA流行病學特點淀粉樣變性疾病屬發病率、患病率較低的一類疾病近年來，因慢性感染引起的AA逐漸減少，慢性風濕性疾病成為AA的主要原因歐洲國家AA發病率高于美國國內流行病學資料較少，北大醫院腎內科活檢病例中，有淀粉樣變性者占0.21%流行病學特點淀粉樣變性疾病屬發病率、患病率較低的一內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學分類按病因分類：原發性、繼發性較陳舊的分類方法部分病因明確的病變仍歸為原發性病變：如MM一些遺傳性淀粉樣變性疾病無法歸類按淀粉樣物質沉積部位：全身性（系統性，除腦）和局灶性

按形成淀粉樣變的前體蛋白分類：AA、AL、Aβ等隨著分子生物學的進展逐漸出現的分類方法覆蓋面廣，有助于指導治療判斷預后原纖維的蛋白類型分類最常用分類按病因分類：原發性、繼發性分類

類型組成蛋白受累器官臨床環境局部型ACal降鈣素甲狀腺甲狀腺髓樣癌AIAPPAmylin胰腺2型DM、胰島素瘤AANF心房利鈉因子心臟孤立心房淀粉樣變AβAβ蛋白前體腦阿爾茨海默癥、唐氏綜合征Apro催乳素垂體催乳素瘤AprP朊蛋白腦羊瘙癢癥、瘋牛病、克魯病分類類型組成蛋白受累器官臨床環境局部型ACal降鈣素甲分類類型組成蛋白受累器官臨床環境老年型ATTR甲狀腺素轉運蛋白(野生型)心臟老年性心臟淀粉樣變系統型AASAA腎、肝、脾炎癥性疾病、感染、惡性腫瘤AL輕鏈腎、心、神經多發性骨髓瘤、其他漿細胞病AH重鏈Aβ2Mβ2微球蛋白關節周圍、韌帶長期透析分類類型組成蛋白受累器官臨床環境老年型ATTR甲狀腺素分類類型組成蛋白受累器官臨床環境遺傳型AASAA腎家族性地中海熱、TRAPSMuckle–Wells綜合征ATTR甲狀腺素轉運蛋白(突變型)神經、心臟家族性淀粉樣多神經病ACysCystatinC腦動脈遺傳性腦出血（冰島）AGel溶膠蛋白眼、神經系統先天性家族淀粉樣變AFib纖維蛋白原Aα腎、肝遺傳性非神經性淀粉樣變AApoAⅠ載脂蛋白AⅠ腎、肝遺傳性淀粉樣變AApoAⅡ載脂蛋白AⅡ腎、肝遺傳性非神經性淀粉樣變AβAβ蛋白前體腦動脈遺傳性腦出血（荷蘭）ALys溶菌酶腎、肝遺傳性非神經性淀粉樣變分類類型組成蛋白受累器官臨床環境遺傳型AASAA腎家族病因一、AA型淀粉樣變性疾病慢性風濕性疾病：青少年慢性關節炎(JCA)、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關節炎、Reiter’s綜合征、白塞病、成人Still病、克隆病慢性感染：結核、麻風、骨髓炎、支氣管擴張、褥瘡惡性腫瘤：Hodgkin’s淋巴瘤、卡斯爾曼癥、腎透明細胞癌、毛細胞白血病遺傳性：家族性地中海熱、Muckle-Wells綜合征、TRAPS病因一、AA型淀粉樣變性疾病病因一、AA型淀粉樣變性疾病在過去40年中，AA的病因在變遷，慢性風濕性疾病逐漸取代慢性感染稱為首要病因，而在許多發展中國家，結核、麻風、骨髓炎等仍是最重要的相關原發病SLE、多發性肌痛、潰瘍性結腸炎中，AA淀粉樣變性特別少見，可能與這些疾病中SAA升高較少有關近年有皮下注射海洛因成癮者發生AA淀粉樣變并囊性纖維化和皮膚膿腫的報道病因一、AA型淀粉樣變性疾病病因二、AL型淀粉樣變性疾病多發性骨髓瘤，約占AL病因的1/3漿細胞良性（或惡性）增生原發性AL病因二、AL型淀粉樣變性疾病發病機制

蛋白折疊紊亂使正常可溶性蛋白成為不溶性的原纖維，體內20多種蛋白可形成異常原纖維，沉積組織中，逐漸破壞器官的結構和功能。發病機制蛋白折疊紊亂使正常可溶性蛋白一級結構四級結構三級結構二級結構β折疊α螺旋一級結構四級結構三級結構二級結構β折疊α螺旋發病機制一、蛋白水解增加所有淀粉樣物質均由不同蛋白的水解產物組成免疫球蛋白→輕鏈、重鏈→AL、AH蛋白前體→AL、AH炎癥反應→血清淀粉樣物質A（SAA）→AA蛋白前體→AA水解→疏水區暴露→少量纖維形成→大量纖維加速形成可能還與蛋白特性、PH值、離子濃度、溫度等有關發病機制一、蛋白水解增加腎淀粉樣變性疾病發病機制及診斷治療進展課件發病機制二、相關蛋白合成增加或排泄減少SAA為一急性期反應蛋白，常與CRP同時增高，慢性炎癥性疾病患者SAA增多，導致淀粉樣變性疾病慢性腎衰竭患者血中β2微球蛋白排泄減少，導致Aβ2M但單純的合成增加似乎并不一定形成淀粉樣變，慢性炎癥性疾病中許多患者SAA增加，但并不形成淀粉樣變發病機制二、相關蛋白合成增加或排泄減少發病機制SAA合成部位：肝細胞、巨噬細胞、粥樣硬化的血管平滑肌細胞、類風濕性關節炎滑膜在活動性炎癥中，可在24-48h內由<10mg/L上升至1000mg/L在發展為AA的RA患者中，4.5kd和6kd的SAA碎片較非AA的RA患者濃度高發病機制SAAPrionCystatinC甲狀腺素轉運蛋白Prion發病機制三、基因突變基因突變→氨基酸序列改變→淀粉樣變性形成幾乎所有的家族性淀粉樣變均由基因突變引起甲狀腺素轉運蛋白：野生型→老年人心臟淀粉樣變，突變型→中青年人心臟及外周神經淀粉樣變僅僅氨基酸序列的改變并不一定形成淀粉樣沉積，在人群中由相同基因突變的不同家系并不都形成淀粉樣變發病機制三、基因突變發病機制四、淀粉樣物質加速因子(Amyloidenhancingfactor)血清淀粉樣物質P（SAP）載脂蛋白E硫酸糖胺多糖層粘連蛋白纖維連接蛋白已經形成的纖維發病機制四、淀粉樣物質加速因子(AmyloidenhSAP一種正常的血清蛋白，是穿透素家族的成員與CRP相關，但并非一種急性期蛋白AP為所有淀粉樣物質中共有成分，與SAP分子量均為25000Da，能促進纖維形成，并避免已形成纖維被降解AP有形成五聚體的趨勢，在EM下呈五邊形SAP基因敲除的小鼠淀粉樣變發生延緩發病機制SAP發病機制SAP五聚體SAP五聚體↑蛋白質水解↑蛋白合成↓蛋白分解基因突變↑AA.AL前體蛋白↑β２-M↑SAA氨基酸序列改變錯誤折疊，形成特征性的β-片層結構SPA.APOE硫酸糖胺多糖高度有序方式，形成原纖維淀粉樣變性的發病機制↑蛋白質水解↑蛋白合成基因突變↑AA.AL↑β２-M氨基酸錯腎臟易發生淀粉樣變性病的原因最常見的淀粉樣物質為AA和AL，其蛋白前體分子量分別為16kD和22kD這樣的分子量對腎小球濾過膜來說，剛好可以被濾過，但不是很容易地自由濾過因此，這些物質通過腎小球毛細血管時速度較慢，有聚合形成纖維的可能纖維一旦形成，這個過程將加速進行。腎臟易發生淀粉樣變性病的原因最常見的淀粉樣物質為AA和AL，內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學AA型淀粉樣變性腎臟表現蛋白尿：累積小球的患者都存在，量從無癥狀蛋白尿到腎病范圍，與淀粉樣物質沉積量多少無關，甚至有約5％患者，腎小球有大量淀粉樣物質沉積，蛋白尿微量或無血尿：約1/3患者存在管型：少見腎功能：自診斷開始，以1ml/min/m速度下降，偶有ARF小管功能損傷：少見，如沉淀在小管，可有各類型小管損傷表現AA型淀粉樣變性腎臟表現腎入球小動脈淀粉樣物質沉積（剛果紅染色400×）AA型淀粉樣變性腎入球小動脈淀粉樣物質沉積（剛果紅染色400×）AA腎小球少量淀粉樣物質沉積，腎病綜合征（剛果紅染色，250×）AA淀粉樣變性腎小球少量淀粉樣物質沉積，腎病綜合征（剛果紅染色，250×）脾臟：早期累及，脾功能減退癥肝臟：腫大腎上腺：1/3患者累及，臨床上有顯著的腎上腺功能抑制表現，與并發癥和死亡率相關。在50%患者中發現促皮質激素試驗異常粘膜、神經肌肉、自主神經：胃腸出血、吞咽困難、胃輕癱、吸收不良、便秘AA淀粉樣變性脾臟：早期累及，脾功能減退癥AA淀粉樣變性AA淀粉樣變性心臟累及：多無臨床癥狀（與AL相區別），偶見限制性心肌病、傳導阻滯內分泌腺：甲狀腺功能減退、全垂體功能減退癥皮膚：少見巨舌：少見周圍神經病變：少見AA淀粉樣變性心臟累及：多無臨床癥狀（與AL相區別），偶見限AL淀粉樣變性發病年齡：40歲以下少見，發病中位年齡約65歲性別：男性稍多于女性起病隱匿，診斷平均延誤1-2年，但引起腎病綜合征和心衰者延誤時間較短，平均為2.3m和3.6m常有不典型癥狀：疲倦、體重減輕、水腫（可抵消體重減輕）、呼吸困難等根據主要累及器官，可分為四個亞型：腎病型、心臟病型、消化病型、神經病型AL淀粉樣變性發病年齡：40歲以下少見，發病中位年齡約65歲AL淀粉樣變性腎臟病型（約占AL患者40％）蛋白尿：70％該組患者存在，范圍0.1-22.4g/24h，>3g/24者約30－50％，如診斷時無蛋白尿，一般不會進展至腎綜高血壓：一般不嚴重，可能與自主神經病或腎上腺機能減退有關腎靜脈血栓：腰痛、血尿、腎功能損害，嚴重但少見大量蛋白尿、活檢間質纖維化、皮質小管減少是預后不良的標志，而淀粉樣物質沉積量與預后無絕對關系診斷到透析中位時間約18月AL淀粉樣變性腎臟病型（約占AL患者40％）AL淀粉樣變性心臟病型：約占AL患者的25％心力衰竭：最常見的表現限制型心肌病：常見于心臟淀粉樣變性室性心律失常：見于57％患者，29％為致命性二聯律超聲心動圖：可見心肌上明亮的斑點，心房壁常增厚預后較差，中位生存期6－23個月，心衰和猝死是最常見死因AL淀粉樣變性心臟病型：約占AL患者的25％AL淀粉樣變性超聲心動圖，心臟橫切面，明亮的白色斑點為淀粉樣物質沉積AL淀粉樣變性超聲心動圖，心臟橫切面，明亮的白色斑點為淀粉樣AL淀粉樣變性消化病型肝臟：腫大，可伴有堿性磷酸酶升高，但膽紅素和肝酶不高脾臟：較少腫大，但可出血而迅速腫大小腸：吸收不良，可有類腫瘤表現，腸梗阻，腸出血舌：該組15％可見巨舌，伴側面齒痕AL淀粉樣變性消化病型AL淀粉樣變性AL患者，因脾臟出血在3天內迅速增大，發現后即行脾切除術無脾臟腫大3天后，脾臟明顯增大AL淀粉樣變性AL患者，因脾臟出血在3天內迅速增大，發現后即AL淀粉樣變性病患者AL淀粉樣變性巨舌巨舌側面齒痕AL淀粉樣變性病患者AL淀粉樣變性巨舌巨舌側面齒痕AL淀粉樣變性神經疾病組有15％AL患者以神經病變為最主要的臨床癥狀主要表現為肢端麻木、疼痛、直立性低血壓、惡心、嘔吐、陽痿等AL淀粉樣變性神經疾病組其它臨床表現紫癜：可發生在眼周、面部、頸部腕管綜合征、肩墊征骨痛、脊椎塌陷：需與MM引起的骨骼浸潤鑒別口干、眼干：淀粉樣物質浸潤唾液腺、淚腺AL淀粉樣變性其它臨床表現AL淀粉樣變性AL淀粉樣變性AL淀粉樣變性患者面部紫癜正面側面AL淀粉樣變性AL淀粉樣變性患者面部紫癜正面側面內容概述、定義及流行病學腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現腎淀粉樣變性的診斷、治療及預后內容概述、定義及流行病學診斷臨床特點：根據臨床表現可懷疑推測淀粉樣變性疾病，但不能確診組織學檢查：光鏡（HE、剛果紅、偏振光下剛果紅染色）、免疫組化、電鏡檢查血清淀粉樣物質P（SAP）標記顯像診斷臨床特點：根據臨床表現可懷疑推測淀粉樣變性疾病，但臨床線索有慢性感染或慢性風濕性疾病患者出現不明原因的蛋白尿中老年患者出現不明原因的腎病綜合征家族性蛋白尿透析患者出現骨、關節病變臨床線索有慢性感染或慢性風濕性疾病患者出現不明原因的蛋組織學診斷腎活檢陽性率：90％脂肪抽吸活檢陽性率：60－80％直腸活檢陽性率：50－70％皮膚活檢陽性率：50％組織學診斷腎活檢陽性率：90％組織學診斷有學者建議采用脂肪抽吸或直腸活檢預測腎臟病變，因二者損傷較小但如果結果陰性，又無法確定腎損傷原因，則必須進行腎活檢，故我們建議對懷疑淀粉樣變性引起腎損害患者首選腎活檢B超引導下穿刺和Biopty?自動活檢槍活檢風險較Trucut?orBeckton–Dickenson針活檢小。組織學診斷有學者建議采用脂肪抽吸或直腸活檢預測腎臟病變，因二光鏡檢查H&E染色：粉紅色、無定型玻璃樣物質剛果紅染色普通顯微鏡觀察：紅色無定型玻璃樣物質剛果紅染色偏振光觀察：特征性的蘋果綠雙折射光觀察雙折射光最佳的切片厚度為6－8um，而不是常規的2－3um光鏡檢查H&E染色：粉紅色、無定型玻璃樣物質光鏡觀察腎病理切片上的分布腎小球系膜區：常見，有分葉狀表現，類似膜增殖腎炎或糖尿病腎病，但銀染陰性沿毛細血管壁：較常見，偶可引起毛細血管外針狀突起，形成“刷狀”，與膜性腎炎釘突結構相似，但這種刷狀突起更長更不規則小血管和小管浸潤：較少見光鏡觀察腎病理切片上的分布光鏡觀察HE染色（250×），粉紅色玻璃樣物質沿系膜區不均勻分布光鏡觀察HE染色（250×），粉紅色玻璃樣物質沿系膜區不均勻光鏡觀察剛果紅染色，普通顯微鏡（250×），淀粉樣變組織能攝取剛果紅，但這種攝取不特異光鏡觀察剛果紅染色，普通顯微鏡（250×），淀粉樣變組織能攝光鏡觀察剛果紅染色，偏振光觀察（250×），蘋果綠雙折射光對淀粉樣變有特異性光鏡觀察剛果紅染色，偏振光觀察（250×），蘋果綠雙折射光對免疫組化因治療大不現同，區分淀粉樣物質種類非常必要傳統采用剛果紅染色前高錳酸鉀預處理法，認為可以使AA失去對剛果紅的親和力，而AL不會，臨床實踐證明不可靠免疫組化是目前區分不同類型淀粉樣變性最可靠的方法大多數蛋白前體的抗體都可商業化購買免疫組化因治療大不現同，區分淀粉樣物質種類非常必要免疫組化對AA、ATTR、Aβ2M來說，免疫組化的結果非常可靠AL淀粉樣變中，λ和κ輕鏈抗體染色陽性率僅約50%AL纖維主要由輕鏈可變區組成，而抗血清的特異性位點往往針對恒定區AL的診斷往往依靠AA抗體染色陰性來推斷免疫組化對AA、ATTR、Aβ2M來說，免疫組化的結果非常可免疫組化酸性磷酸酶標記的AA蛋白抗體免疫組化（250×）淀粉樣沉淀沿系膜區和毛細血管襻分布免疫組化酸性磷酸酶標記的AA蛋白抗體免疫組化（250×）免疫組化熒光素標記的λ輕鏈抗體免疫組化（250×），冰凍切片免疫組化熒光素標記的λ輕鏈抗體免疫組化（250×），冰凍切片電鏡觀察細胞外不分支、雜亂排列的纖維直徑約8-10nm，長度大小不一纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球病、纖維蛋白原腎小球病、糖尿病腎病（偶爾）中也可見纖維沉積，這些情況下，沉積纖維直徑更大，剛果紅染色陰性電鏡觀察細胞外不分支、雜亂排列的纖維電鏡觀察腎小球系膜區、基底膜淀粉樣纖維沉淀（30000×）電鏡觀察腎小球系膜區、基底膜淀粉樣纖維沉淀（30000×）組織學檢查缺點取樣誤差----假陰性不能判斷淀粉樣變性的進展或分布不能通過反復活檢判斷疾病進展或觀察療效組織學檢查缺點取樣誤差----假陰性血清淀粉樣物質P標記顯像原理：SAP水解產物是所有淀粉樣物質共有成分體內SAP可被淀粉樣物質就迅速攝取沉積，攝取量與淀粉樣物質量呈正比將SAP注入人體，正常人SAP被迅速代謝并排出體外用放射性物質123I標記SAP，可觀察SAP沉積代謝情況血清淀粉樣物質P標記顯像原理：SAP標記顯像優點無創可發現不便活檢或有活檢禁忌患者淀粉樣變可測定淀粉樣沉積的量和組織分布可重復進行，觀察病情進展和治療效果SAP標記顯像優點無創SAP掃描SAP掃描提示肝、脾淀粉樣物質沉積，脾臟沉積量更大前面觀后面觀SAP掃描SAP掃描提示肝、脾淀粉前面觀后面觀SAP掃描對AA淀粉樣沉積的診斷敏感而特異Vigushin等報道，100例組織學檢查證實為AL患者，SAP掃描僅85例陽性對心臟淀粉樣沉積檢查的重復性較差透析相關淀粉樣變中，肩部沉積不能很好顯示SAP掃描對AA淀粉樣沉積的診斷敏感而特異診斷方法小結臨床特征僅能起推測作用，確診需要進一步檢查組織學檢查是目前診斷淀粉樣變性的金標準，但有創且有假陰性的可能SAP掃描僅在國外數個中心展開，國內目前尚無，可作為一種補充診斷方法AL無論以免疫組化還是SAP掃描檢查都有一定的假陰性率，診斷需結合臨床、組織學檢查、血尿免疫球蛋白電泳、SAP掃描等診斷方法小結臨床特征僅能起推測作用，確診需要進一步檢查治療不同類型的淀粉樣變性治療有較大差異AA淀粉樣變性治療以控制原發病、抗炎治療為主AL淀粉樣變性以化療和對癥治療為主腎臟是各種類型淀粉樣變性易累積的器官，進展至ESRD時選擇腎替代治療注重支持治療治療不同類型的淀粉樣變性治療有較大差異AA淀粉樣變性的治療一、控制原發病二、抗炎治療：苯丁酸氮芥、CTX、強的松等三、腎臟替代治療四、其他治療：DMSO、抗TNF-α抗體、CPHPCAA淀粉樣變性的治療一、控制原發病控制原發病結核：抗結核治療腫瘤：腫瘤切除骨髓炎：抗生素、外科截肢慢性風濕性疾病：激素、抗炎藥物、免疫抑制劑等AA淀粉樣變性控制原發病結核：抗結核治療AA淀粉樣變性免疫抑制治療AA淀粉樣變性作者病因病例數治療組對照組生存期Davidetal.(1993)JCA79苯丁酸氮芥

(n=57)n=1780vs.23.5%（10年）Berglundetal(1993)AS14苯丁酸氮芥或CTX無對照75%（10年）Ahlmenetal.(1987)RA22Podophylotoxin

苯丁酸氮芥硫唑嘌呤、CTX(n=11)n=1189vs.27%

（5年）Chevreletal.(2001)RA15口服CTX、強的松靜脈CTX(n=6)n=975vs.22%（5年）免疫抑制治療AA淀粉樣變性作者病因病例數治療組對照組生存期D抗炎治療有引起不育、繼發惡性腫瘤等危險可有效控制炎癥，顯著改善患者生存期目前仍