2018心衰病優勢病種診療方案心衰病（慢性心力衰竭）中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫診斷：參考《實用中西醫結合內科學》（陳可冀主編，北京醫科大學/中國協和醫科大學聯合出版社）。2．西醫診斷和分級標準：參照中華醫學會2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”、2009年中華醫學會編著《臨床診療指南-心血管內科分冊》、Framingham心衰診斷標準和美國紐約心臟病協會心功能分級標準制定。（1）心力衰竭診斷標準Framingham心衰診斷標準主要標準次要標準陣發性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音活動后呼吸困難心臟擴大肝腫大急性肺水腫胸腔積液第三心音奔馬律肺活量降低到最大肺活量的1/3靜脈壓增高＞1.57kpa（16cmH2o）心動過速循環時間＞25秒治療后5天內體重減輕＞4.5kg肝頸靜脈返流征陽性同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動圖指標：①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數（EF值），雖不夠精確，但方便實用。正常EF值>50%，運動時至少增加5%。②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（2）心力衰竭嚴重程度分級標準美國紐約心臟病學會（NYHA）的分級方案，主要是根據患者自覺的活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級（I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。（二）證候診斷慢性穩定期：1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。3．陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結代。4．腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數，或結、代。急性加重期：1．陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質暗紅，苔白膩，脈細促。2．陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數無力。3．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩定期：1．心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補益心肺，活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。人參、黃芪、茯苓、白術、桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。中成藥：補心氣口服液、諾迪康膠囊等。可選用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復脈注射液等。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養陰，活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等。可應用生脈注射液、參麥注射液等。3．陽氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽，化瘀利水。推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術、桂枝、丹參、檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、化瘀類中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液等。4．腎精虧損、陰陽兩虛證治法：填精化氣，益陰通陽。推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子）。中成藥：濟生腎氣丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、養陰類中藥注射劑，如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：1．陽虛水泛證治法：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。中成藥：芪藶強心膠囊等。可選用參附注射液等。2．陽虛喘脫證治法：回陽固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。中成藥：可選用參附注射液等。3．痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、開金鎖、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術、白芍、茯苓等。（二）心衰綜合康復療法適應癥：心衰病穩定期。流程：心臟評估——康復前教育（熱身活動）——康復運動——情志療法、飲食療法等（根據病情酌情選用）。方法：（1）心臟評估和康復前教育：要對病人作各種應有的檢查，而且定期復查。這包括：①分級運動試驗測定；②超聲心動圖測定左室射血分數，進行心臟評估。病情必須穩定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學穩定的心律失常。嚴格按照VeraBitter方法進行，觀察運動前后6min內步行距離，制定運動方案。（2）康復運動（參考中國康復程序中心衰部分）運動類型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客觀和主觀運動強度指標：如脈搏測定、自感勞累分級法等的運用。采用步行訓練，最初1周內進行步行訓練，運動宜采取間歇形式，開始5～10min，每運動2～3min休息1min，運動時間可以按一兩分鐘的長度逐漸增加至6min以上。運動應為低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，開始幾天，不超過休息心率5～10次/min。在病情穩定、功能貯量增加以后，運動強度可逐漸增加。治療過程中每周評價病人的一般情況，調整治療計劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標心率的計算方法為：（負荷試驗中的最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴張劑和運動時間應盡量錯開，以避免血壓下降等危險。運動的熱身和恢復時間：應該延長，因為心功能減退，運動反應較慢。作為運動強度指標，因為心衰病人運動心率反應欠佳，比較容易產生勞累性低血壓，故進行血壓、自感勞累強度、心電圖監測更為重要。這時運動的自感勞累強度應為12～14級。（3）情志療法、飲食療法康復教育中實施。應用指導：（1）運動處方的制定特別強調個體化原則。（2）在考慮采用運動訓練之前應該進行詳盡的心肺功能和藥物治療的評定。（3）活動時應強調循序漸進、動靜結合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運動，并要有恰當的準備和結束活動。（4）治療時應有恰當的醫學監護，出現疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時應暫停活動，查明原因。嚴格掌握運動治療的適應癥，特別注意排除不穩定的心臟患者。（5）心功能Ⅳ級者，體力活動應予限制，過多的體力活動會加重心臟負擔，加劇病情。此期的重點以靜為主，以動為輔。病情穩定后立即開始被動運動，活動肩、肘、膝關節，每次5～10min，1～2次/d，不應有疲勞感。活動必須循序漸進，開始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內漫步；經過一段時間后再逐漸緩慢增加活動量；病情好轉后，可到室外活動。如活動不引起胸悶、氣喘，則表明活動的適度。要以輕體力、小活動量、長期堅持為原則。（三）中醫特色療法1.膏方⑴腎陽不足，水飲泛溢胸悶，心悸，乏力，下肢水腫，腿酸沉，汗出多，舌暗紅，苔白，脈弱推薦方藥：右歸丸，真武湯，五苓散熟地黃200山藥200山茱萸150枸杞子150杜仲100菟絲子100制附子100肉桂60黨參300黃芪300麥冬200五味子100茯苓200赤芍100炒白術100當歸150豬苓100澤瀉100坤草300桂枝30炒麥芽100雞內金100木香60丹皮100厚樸100丹參300紅花60仙靈脾150仙茅100牛膝150木瓜200炒棗仁300鹿角膠100龜板膠50阿膠31.25×4板煉蜜300紅糖150冰糖150⑵心肺氣虛、血瘀飲停治法：補益心肺、活血利水推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減人參100黃芪300茯苓300白術100桂枝100桃仁100紅花100當歸150川芎100赤芍100葶藶子200甘草60陳皮100柴胡100升麻50白茅根150坤草200防風100山藥200薏米150砂仁60木香60豬苓100雞內金100炒麥芽100炒神曲100鹿角膠80龜板膠80阿膠31.25×4板煉蜜300白糖150冰糖150大棗30蓮子30⑶氣陰兩虛、心血瘀阻治法：益氣養陰、活血化瘀推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參100麥冬200五味子100生地黃300當歸150黃精200玉竹100桃仁100紅花100柴胡100川芎100赤芍100車前子150冬瓜皮150石斛200烏梅150沙參100枳殼100茯苓100豬苓100熟地150山萸肉150山藥200白術100桂枝30枸杞100牛膝100炒棗仁150菟絲子100炒麥芽100雞內金100鹿角膠50龜板膠100阿膠31.25×4板煉蜜400白糖100冰糖1502.針灸療法遵醫囑取穴，隨癥配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百會、內關、腎俞、三焦俞、關元等。3.耳穴壓豆取穴主穴，隨癥配穴。如：心悸主穴：心、小腸、皮質下，配穴：心臟點、交感、胸、肺、肝。水腫主穴：腎、腎俞、輸尿管、膀胱，配穴：交感、腎上腺、神門、三焦、內分泌。便秘主穴：大腸、三焦、脾、皮質下，配穴：肺、便秘點等。壓豆安眠方：王不留行籽。選擇耳穴神門、皮質下、枕、垂前、失眠(主穴)；心、肝、脾、腎、膽、胃(配穴)。功能清心安神，交通心腎。主治心衰病引起的失眠。先用75％酒精局部消毒，然后取王不留行籽貼在0．6cm見方的膠布中間，對準穴位帖敷，并用手指按壓，每日3～5次，每次3分鐘左右，貼敷1次持續3～5天。4.足浴療法適應癥：心衰病穩定期。標準操作方法：藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。可用市售足浴理療盆，加入足療藥，洗按足部，足反射區電動按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結合的治療方法，足部的經穴對調節人體陰陽平衡、氣血的運行有很好的作用，可減少末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運狀態。應用指導：水溫宜在40～50℃；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關節以上，水溫保持在50～60℃。水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應禁用浸浴療法。5.推拿按摩療法用單指法或揉法于心俞、神門、通里、內關、勞宮、膻中等穴，以疏通經絡止痛。按摩心俞、合谷、涌泉、中脘、關元，以溫中健脾，通絡止痛。便秘者予穴位按摩，取穴：中脘、天樞、大橫、關元、肝俞、脾俞、胃俞、大腸俞、長強，手法：一指禪推法、摩法、按法、揉法。失眠者取穴：睛明、印堂、攢竹、魚腰、太陽、迎香、風池、百會、神門、足三里。手法：按、推、摩法，一指禪推法。6.穴位貼敷（1）心悸、失眠者，將黃連、肉桂、吳茱萸、酸棗仁按1：0.5：0.5：1.5的比例制成2cm藥膏，睡前貼敷于涌泉穴和神闕穴，晨起取下，每日1次。（2）胸悶或胸痛者，將川芎、冰片、乳香按1：0.5：1的比例制成2cm藥膏，貼于膻中、心俞、內關或痛點，每日1次，每次8小時。（3）禁忌癥：局部皮膚破潰者禁用。7.運動療法可根據患者的體質、病情選擇散步、太極拳、經絡保健操等多種形式指導患者的運動治療方法。8.設備治療法多功能艾灸儀、數碼經絡導平儀、針刺治療儀、中醫音樂治療儀等設備治療9.情志療法重視情志調理，心境平和，選擇合理生活方式。（四）基礎治療積極控制危險因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫學會2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。（五）中醫特色護理治療1.藥物治療（1）內服中藥根據醫師診療要求，辨證施護指導中藥湯劑及中成藥服用方法，湯劑宜濃煎，每劑100ml分上下午服用。服藥期間不宜進食辛辣刺激之品，以免影響藥效。紅參、西洋參宜另煎，宜上午服用。中成藥適用于慢性穩定期患者，宜飯后半小時服用，以減少胃粘膜的刺激，服藥期間根據治療藥物服用注意事項、禁忌，做好飲食調整。（2）注射給藥根據醫囑辨證選擇適宜中藥輸注的靜脈。用藥前詢問患者過敏史。輸液過程加強巡視，嚴格遵醫囑控制液體的入量及輸入速度。2.健康指導（1）生活起居指導患者制定適宜的作息時間表，在保證夜間睡眠時間的基礎上，盡量安排有規律的起床和入睡時間，最好在上午、下午各有一次臥床休息或短暫睡眠的時間，以30分鐘為宜，不宜超過1小時。強調動靜結合，根據心功能情況，進行適當活動和鍛煉。活動中若出現明顯胸悶、氣促、眩暈、面色蒼白、紫紺、汗出、極度疲乏時，應停止活動，就地休息。心功能Ⅳ級者：絕對臥床休息。1～2天病情穩定后從被動運動方式活動各關節到床上主動活動，再到協助下床坐直背扶手椅，逐步增加時間。在日常生活活動方面，幫助床上進食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。心功能Ⅲ級：臥床休息，嚴格限制一般的體力活動。床邊站立，移步，扶持步行練習到反復床邊步行，室內步行。在日常生活活動方面，幫助床邊進餐，坐椅，上廁所，坐式沐浴到患者自行順利完成。心功能Ⅱ級：多臥床休息，中度限制一般的體力活動，避免比較重的活動。室外步行，自行上1層樓梯，逐步過渡到通過步行測驗，制定步行處方。在日常生活活動能自行站位沐浴，蹲廁大小便，輕松文娛活動，如廣播操、健身操、太極拳等。心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動，但必須避免重體力活動。增加午睡和晚上睡眠時間，全天控制在10小時內為宜。恢復期可采用靜坐調息法。有助降低基礎代謝率，減少心臟耗氧量的功能。方法：患者取坐位，雙手伸開，平放于大腿上，雙腳分開與肩等寬，膝關節、髖關節勻成90度沉肩墜肘，含胸收腹雙眼微閉，全身放松。病重者可盤坐于床上。有意識的調整呼吸，采用自然腹式呼吸，要求呼吸做到深、長、細、勻、穩、悠。呼氣時輕輕用力，使腹肌收縮，膈肌上抬。呼氣完畢后不要憋氣，立即吸氣，使胸廓膨脹，膈肌下移，腹壁鼓起，要求做到自然柔和，緩慢松弛，避免緊張。呼氣和吸氣時間之比為3:2，每分鐘呼氣10～15次，療程視病情而定。（2）飲食指導飲食調節原則：低鹽、低脂、清淡、易消化、富含維生素和微量元素的食物。心肺氣虛、血瘀飲停證：飲食宜甘溫，忌生冷肥膩之品。宜食補益心肺、活血化瘀之品，如蓮子、大棗、蜂蜜、花生等。可選食紅糖銀耳羹等