第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)MedicalQualityControlandContinuousImprovement,MQI一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.1.1有醫(yī)院質(zhì)量管理-組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。MQI.1.1.1有健全的院級質(zhì)量管理組織。【達(dá)到“C”級】三級醫(yī)院院級質(zhì)量管理組織應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理管理委員會等。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：開展第三類醫(yī)療技術(shù)與器官移植的醫(yī)院必需設(shè)立倫理委員會。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：設(shè)置醫(yī)師手術(shù)、介入、麻醉與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評組織。MQI.1.1.2各委員會人員構(gòu)成合理，管理職能明確。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院對各委員人員結(jié)構(gòu)、職數(shù)、任期與產(chǎn)生辦法等有明確規(guī)定。.有相關(guān)記錄與批準(zhǔn)文件。【達(dá)至“B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.管理職能區(qū)分明確，不重疊與交叉。.組成人員能知曉其職責(zé)。.負(fù)責(zé)人不兼職，其組成人負(fù)兼職不超過三個。.有定期改選記錄。MQI.1.1.3委員會有會議制度，各委員會每年至少開會2次以上，并有會議記錄。【達(dá)到“C”級】委員會有會議制度，各委員會每年至少開會兩次以上。【達(dá)至Ij“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有回避制度與程序。.有會議記錄組成人員。.每次出席者至少為三分之二以上。MQI.1.1.4各委員會應(yīng)定期研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施，并取得良好效果。【達(dá)至IJ“C"級】.每次會議有主題，會前能告知組成人員。.能按程序落實回避制度。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：會議記錄中能體現(xiàn)討論與研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在問題的過程。

【達(dá)至U"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.重點開展第三類醫(yī)療技術(shù)與器官移植的病例應(yīng)做到均經(jīng)倫理委員討論。.提出有保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施。.有案例證實被用于持續(xù)改進(jìn)的過程。MQI.1.1.5院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各委員會的協(xié)調(diào)，有聯(lián)席會議制度，對醫(yī)院重大質(zhì)量議題，采取共同決策。[達(dá)至1]"C"級】.有聯(lián)席會議制度，由院級領(lǐng)導(dǎo)主持，有記錄。.會議討論與研究記錄中能體現(xiàn)協(xié)調(diào)職能。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.對醫(yī)院重大質(zhì)量議題，采取共同決策（舉例表達(dá)）。.有案例證實被用于持續(xù)改進(jìn)的過程。MQI.1.1.6記錄顯示院長與職能部門采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施，有反饋和相應(yīng)舉措。【達(dá)至IJ“C"級】醫(yī)院對質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施，有可行的渠道，能及時反映至院長與職能部門。【達(dá)到“B”級】.有記錄顯示院長與職能部門采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施的情況。.有案例證實被采納，并用于持續(xù)改進(jìn)的過程。MQI.1.1.7至少每季度開展一次醫(yī)療質(zhì)量評價工作，定期分析報告，并有評價信息反饋渠道。【達(dá)到“C”級】.至少每季度開展一次全院性質(zhì)量與安全評價活動。.信息能傳遞到相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。【達(dá)至U"B"級】.有定期分析報告，科主任、護(hù)士長能知曉相關(guān)信息。.對提出的改進(jìn)措施落實情況，有反饋渠道有記錄。MQI.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。MQI.1.2.1院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團隊參與質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計劃與相關(guān)政策的制定，領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，有院長辦公會記錄。【達(dá)至U"C"級】.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有明確的崗位職責(zé)與制度體現(xiàn)。.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團隊分工承擔(dān)全院性質(zhì)量改進(jìn)與病人安全工作。1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與全院性質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計劃與相關(guān)政策的制定與實施。2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立質(zhì)量監(jiān)控的重點領(lǐng)域。3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項目。4）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立質(zhì)量改進(jìn)活動的重點及優(yōu)先等級。.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為質(zhì)量改進(jìn)活動提供技術(shù)與資源支持。.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項目實施的監(jiān)督機制，參與其活動。

[達(dá)至1]"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有逐級傳遞當(dāng)前已經(jīng)制定酌醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)策的措施。.臨床與醫(yī)技科室主任能知曉當(dāng)前醫(yī)院己經(jīng)出臺的醫(yī)療與安全管理目標(biāo)與政策。【達(dá)至ij“A"級】除達(dá)到"B"級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作的各類具體措施。.應(yīng)在院長辦公會記錄、重要會議與活動中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作中的地位與作用。（用近期案例說明）.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項目的監(jiān)督活動（用近期案例說明）。MQI.1.2.2有健全的院級質(zhì)量管理責(zé)任組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。【達(dá)至IJ“C"級】.有健全的院級質(zhì)量管理責(zé)任組織體系。.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量管理職能部門工作人員均能知曉本部門、本崗位的職責(zé)。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量管理職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核，有工作記錄。MQI.1.2.3科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記錄。【達(dá)至IJ"C"級】.科主任是各科室醫(yī)療質(zhì)量管理第?責(zé)任人，有明確的崗位職責(zé)與制度。.執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施。【達(dá)至廣B”級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：在科室的質(zhì)量管理小組會議記錄與活動中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作中的地位與作用（用近期案例說明）。MQI.1.2.4每一個科室（管理或診療單元）都有質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量控制活動和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。【達(dá)到"C"級】每一個科室（管理或診療單無）都有質(zhì)量管理小組。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.有主題內(nèi)容，能針對本部門質(zhì)量管理的缺陷與問題。.有開展質(zhì)量工作的記錄，并取得改進(jìn)的效果。（用近期案例說明）MQI.1.2.5醫(yī)院專職或兼職質(zhì)量管理人員與實際開放床位比1：200o【達(dá)至U"C"級】1.醫(yī)院專職或兼職質(zhì)量管理人員與實際開放床位比1：200,2.專職或兼職質(zhì)量管理人員接受過質(zhì)量管理的培訓(xùn)與教育。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運用質(zhì)量管理工具，開

展質(zhì)量管理活動。2.體現(xiàn)在推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作中的地位與作用（用近期案例說明）。MQI.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。MQI.1.3.1醫(yī)院確立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控重點指標(biāo)，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。【達(dá)到“C”級】.有醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量管理的職能部門（如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、質(zhì)管部/質(zhì)控科等），從事醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控工作，職責(zé)明確，無交叉。.有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控重點與指標(biāo)，有專人管理。【達(dá)至U"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控重點，運用與指標(biāo)數(shù)據(jù)，開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控活動。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有案例證實持續(xù)改進(jìn)的過程。MQI.1.3.2職能部門定期采用追蹤檢查方法，評價服務(wù)過程質(zhì)量，提出改進(jìn)管理系統(tǒng)的意見與措施。【達(dá)至IJ“C"級】.職能部門有檢查與評估制度與程序。.定期對醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍術(shù)期管理、輸血與有創(chuàng)診療操作等）和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤檢查與評估。.定期分析（至少每季度一次）醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。【達(dá)至I"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.評價信息反饋與傳遞的渠道通暢。.職能部門針對存在的問題，提出改進(jìn)措施，及時督促整改。[達(dá)至1]"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有案例證實持續(xù)改進(jìn)的過程。MQI.1.3.3監(jiān)控重點部門與重要崗位入員的崗位職責(zé)落實情況。【達(dá)至IJ“C"級】.將在醫(yī)療活動中具有安全高風(fēng)險、易發(fā)糾紛的部門與崗位，設(shè)定為監(jiān)控重點部門與重要崗位。.對上述崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。.該崗位的人員能熟知本人崗位的職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)療、護(hù)理管理部門定期（至少每季度一次）檢查重點部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)落實情況，并有記錄.【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有案例證實持續(xù)改進(jìn)的過程。

MQI.1.3.4對重點病種質(zhì)量實施監(jiān)控（與第四節(jié)相同的內(nèi)容，可一并執(zhí)行評價）。【達(dá)至IJ“C"級】.依據(jù)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的臨床路徑管理文件，結(jié)合醫(yī)院與本科室醫(yī)療資源的實際情況，選擇適宜病種。.將重點病種質(zhì)量控制與臨床路徑列為臨床質(zhì)量管理工作內(nèi)容。3.將醫(yī)院與本科室上年度住院人次最多的前五位病種和高耗材高費用病種列為重點控制對象，將“合理檢查、合理用藥”以及費用控制作為重點監(jiān)控內(nèi)容。.有重點病種質(zhì)量控制評估內(nèi)容及項目。1）診斷質(zhì)量：出、入院診斷符合例數(shù)，手術(shù)前、后診斷符合例數(shù)，臨床與病理診斷符合例數(shù)。2）治療質(zhì)量：治愈例數(shù)，好轉(zhuǎn)例數(shù)，未愈例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，病死例數(shù)，預(yù)防性抗菌藥平均使用天數(shù)/例（I類切口手術(shù)），甲級愈合例數(shù)（I類切口手術(shù)），15日與31日內(nèi)再住院例數(shù)，由急診科收入住院24小時內(nèi)死亡例數(shù)，手術(shù)后72小時內(nèi)再手術(shù)例數(shù)。3）住院時間：平均住院日，術(shù)前平均住院日。4）費用：平均住院費用，藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、材料費。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：制定可執(zhí)行的臨床路徑，重點是過程質(zhì)量，并開展相關(guān)培訓(xùn)、試點、修訂、推廣。【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：醫(yī)療、護(hù)理管理部門定期（至少每季度一次）進(jìn)行分析造成變異原因提出改進(jìn)措施和意見，并予以落實改進(jìn)。MQL1.4建立專門的質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。MQI.1.4.1建立與完善專門的質(zhì)量管理部門，對服務(wù)質(zhì)量實行統(tǒng)一監(jiān)管（或分步建立專門的質(zhì)量管理部門）。其職責(zé)與權(quán)限，工作制度與流程均有明確的文件。【達(dá)到“C"級】.有專門（或分步建立）的質(zhì)量管理部門。.其職責(zé)與權(quán)限，工作制度與流程均有明確的文件。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.質(zhì)量管理部門的職責(zé)與權(quán)限能體現(xiàn)“教練員與裁判員”分離，對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動實行統(tǒng)?監(jiān)管。.有院長或主管院長對其工作進(jìn)行督導(dǎo)的記錄。MQI.1.4.2根據(jù)院長的指令，制訂工作規(guī)劃與年度工作計劃。對全院重點部門、重點崗位的服務(wù)與質(zhì)量實施監(jiān)管，結(jié)果對院長負(fù)責(zé)；有規(guī)劃逐步達(dá)到對醫(yī)院的質(zhì)量實施全方位監(jiān)管。【達(dá)到“C”級】根據(jù)院長的指令，制訂全院質(zhì)量監(jiān)管的工作規(guī)劃與年度工作計劃。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.對全院重點部門、重點崗位的服務(wù)與質(zhì)量實施監(jiān)管具體措施與程序。.定期（至少每季度一次）向院長報告監(jiān)管結(jié)果。

【達(dá)至U"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：醫(yī)院有艦劃逐步達(dá)到對醫(yī)院的質(zhì)量實施全方位統(tǒng)一監(jiān)管。MQI.1.4.3有多部門的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，以確保每項質(zhì)量管理工作均能落到實處。【達(dá)至U"C"級】醫(yī)院有多部門的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，有相關(guān)制度與程序。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.對決定每項質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作，確保均能落到實處。.落實情況有反饋記錄。MQI.1.5將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機制。（與MQI.4.1標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容相同）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.2.1有醫(yī)療質(zhì)量噌；理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。MQI.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括：在臨床管理、危機管理、數(shù)據(jù)收集等方面）及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括：在臨床管理、危機管理、數(shù)據(jù)收集等方面）及相配套制度文件明示。.醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)至“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.醫(yī)院對各科室各部門有質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)、考核辦法文件。.各科室各部門負(fù)責(zé)人均知曉本科室的文件內(nèi)容。.科主任能把相關(guān)信息傳遞至科室全體成員。【達(dá)到"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。.醫(yī)院每年對“實施方案”內(nèi)容，有持續(xù)改進(jìn)的記錄。MQI.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（包括：檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督等）。【達(dá)到“C”級】.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（包括：檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督等）文件明示。.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.備科室各部門負(fù)責(zé)人均知曉本科室的文件內(nèi)容。.各執(zhí)行單位保存有執(zhí)行文件的原始記錄。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。.有定期（年度）改進(jìn)的記錄。

MQI.2.1.3有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【達(dá)到“C”級】.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施。1）危重患者管理。2）圍術(shù)期管理。3）輸血與藥物不良反應(yīng)。4）有創(chuàng)診療操作。.重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施。1）急診。2）手術(shù)室。3）內(nèi)鏡室。4）重癥病房。5）產(chǎn)房。6）新生兒病房。7）供應(yīng)室。.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.各科室各部門負(fù)責(zé)人均知曉本科室的文件內(nèi)容，并能按要求執(zhí)行。.有定期（年度）改進(jìn)的記錄。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.2.1.4對質(zhì)量與安全管理工作流程存在的質(zhì)量問題、存在缺陷的有分析流程和改進(jìn)措施。【達(dá)到“C”級】.記錄對質(zhì)量與安全管理工作流程中存在的質(zhì)量問題及存在缺陷。.醫(yī)院規(guī)定有分析流程。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.各科室各部門負(fù)責(zé)人均知曉分析流程的要求。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)衍一年以上。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：能提出保障醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)的措施（用近期案例說明）oMQI.2.1.5院長對開展質(zhì)量與安全管理和改進(jìn)工作提供應(yīng)用技術(shù)以及其他方面的支持。【達(dá)到“C”級】.院長根據(jù)本院實際情況，提出醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的理念。.院長對開展質(zhì)量與安全管理和改進(jìn)工作，提供人力資源、技術(shù)能力培訓(xùn)與教育方面的支持。.醫(yī)院開展質(zhì)量與安全文化現(xiàn)狀調(diào)查。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.用多種組織形式宣傳醫(yī)院質(zhì)量與安全管理理念在醫(yī)院發(fā)展中的重要地位。.調(diào)查醫(yī)院職工，樹立起醫(yī)院質(zhì)量與安全文化的理念。

MQI.2.1.6醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。與MQL14.1.1內(nèi)容相同【達(dá)到“C”級】.有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，層層落實的責(zé)任制。.確立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠體現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐作用。【達(dá)到"B"級】.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。.把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。MQL2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。MQI.2.2.1根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程、各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院明確規(guī)定有各類質(zhì)量管理規(guī)章制度文件。.質(zhì)量管理規(guī)章制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程與各個環(huán)節(jié)。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.醫(yī)院規(guī)定有及時更新的機制與程序。.每年都有執(zhí)行更新記錄。MQI.2.2.2醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實施記錄。【達(dá)到“C”級】1.醫(yī)院明確規(guī)定有“116j床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南”等文件。2.相關(guān)工作人員均知曉，能遵循。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院、科室均有培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及實施記錄。MQI.2.2.3各科室或?qū)I(yè)皆有技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件，并用于診療工作中。【達(dá)到“C”級】.各科室或?qū)I(yè)皆有技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件。.相關(guān)工作人員均知曉，能遵循。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.醫(yī)療、護(hù)理管理部門、臨床科主任、護(hù)土長能夠定期與不定期督查規(guī)范性文件執(zhí)行情況。.及時記錄發(fā)現(xiàn)文件執(zhí)行中的問題與分析變異原因，及時用于工作改進(jìn)（用近期案例說明）MQI.2.2.4醫(yī)療、護(hù)理管理部門、臨床科主任、護(hù)土長定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷和安全隱【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院核心制度文件明確。.相關(guān)工作人員均知曉，能遵循。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.醫(yī)療、護(hù)理管理部門、臨廉科主任、護(hù)士長能夠定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況。

患，能即時用于對管理工作的改進(jìn)，有記錄。.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷和安全隱患，有記錄。.能即時用于對管理工作改進(jìn)的記錄（用近期案例說明）。MQL2.3堅持''嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。MQI.2.3.1有各專業(yè)各崗位“三基”培訓(xùn)的制度與流程；有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備；有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)實施；有經(jīng)費保障。【達(dá)到“C”級】.院長負(fù)責(zé)制定落實“三基”培訓(xùn)的政策與規(guī)定，有專門經(jīng)費預(yù)算予以保障。.有各專業(yè)各崗位“三基”培訓(xùn)的制度與程序。.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備。.有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)實施。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.2.3.2衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，并組織實施（重點評價：急診、ICU、麻醉、腔鏡等專業(yè)）。【達(dá)到“C”級】.開展心肺復(fù)蘇技能全員培訓(xùn)。.醫(yī)院能用制度與程序來保障各類人員“三基”培訓(xùn)計劃的落實。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1-重點急診、ICU、麻醉、腔鏡等專業(yè)人員。2.在訪問相關(guān)人員與查閱實施記錄均證實，全員培訓(xùn)，做到每三年一次。MMQI.2.3.3有考核制度，上崗人員考核合格率100%。【達(dá)到“C”級】醫(yī)院有可行的考核制度，上崗人員考核合格率100%?【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.上崗人員應(yīng)參加“三基”考核的人員（含副高職稱）大于90加.醫(yī)院有改進(jìn)考核方式方法的措施，適用不同層次人員。MQI.2.3.4將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為崗前培訓(xùn)的必修課程，合格后方可上崗。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院能用制度與程序來保障崗前培訓(xùn)合格后方可上崗。.醫(yī)院具有適駕的培訓(xùn)設(shè)施、教材、教員。.崗前培訓(xùn)的必修課程（包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等）。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：調(diào)查近三年新人職員工均經(jīng)過崗前培訓(xùn)合格后方可上崗的落實情況。MQL2.4建立醫(yī)療風(fēng)區(qū)患缺陷，不隱瞞和漏才才防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱史。MQI.2.4.1建立全院性患者安全管理的組織與執(zhí)行方針。【達(dá)到“C”級】.建立院、科二級患者安全管理的相關(guān)組織，負(fù)責(zé)人實行目標(biāo)責(zé)任制。.制定全院性實施患者安全管理的工作程序。

.醫(yī)院實施患者安全管理組織的任務(wù)、責(zé)任、權(quán)限有明確規(guī)定，系統(tǒng)地討論安全事件，有討論紀(jì)要。.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程（PSG.9.1）?.確立本院影響患者安全的主要因素，并建立機制尋求改進(jìn)對策。.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.上述條款皆能獲得實施，對患者安全管理相關(guān)規(guī)定及資訊進(jìn)行討論與更新。.有鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的政策與機制。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷數(shù)量逐步上升，范圍逐步擴展。.確實能做到，將醫(yī)療安全（不良）事件向衛(wèi)生部醫(yī)政司委托設(shè)置的《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告。MQI.2.4.2確實執(zhí)行患者安全目標(biāo)。【達(dá)到“C”級】.院長及各科室主任、護(hù)士長將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者妄全管理的基本任務(wù)。.醫(yī)院將實施“患者安全目標(biāo)”的各項對策應(yīng)告知全體員工。.醫(yī)院要為實施“患者安全目標(biāo)”提供制度與程序的支持，提供所需的人力與物力資源。.科室根據(jù)專業(yè)特點，將實施“患者安全目標(biāo)”管理的要求，納入正式的工作制度與程序之中，并告知全體員工。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.將實施“患者安全目標(biāo)”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。.向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續(xù)改進(jìn)活動的安全管理新理念。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：醫(yī)院定期、不定期開展全院員工“安全管理新理念”的調(diào)查，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全新文化。MQI.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。【達(dá)到“C”級】.將患者安全有關(guān)事件與案例作有效分析（根本原因分析），為教育與培訓(xùn)提供資源；在分析與制定對策時，同時有制度與程序的修訂。.開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)教育與培訓(xùn)。.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，員工都能知曉。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：

.對重點科室、重點崗位、重點人的培訓(xùn)率大于70%。.有成效評估與反饋程序。MQI.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理,通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。MQI.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)能夠接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，通過學(xué)習(xí)至少掌握1-2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。【達(dá)至ij“C"級】.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)能夠接受院內(nèi)、外的全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握PDCA質(zhì)量管理改進(jìn)方法，掌握一種及以上常用技術(shù).醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門領(lǐng)導(dǎo)掌握PDCA質(zhì)量管理改進(jìn)方法，掌握一種及以上常用技術(shù)工具。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能運用于日常質(zhì)量管理活動，用案例說明。.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部能運用于日常質(zhì)量管理活動，用案例說明。MQI.2.5.2院長對質(zhì)量改進(jìn)工作提供人力、物力等方面的支持。【達(dá)到“C”級】.對中級以上衛(wèi)技人員提供質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與教育。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.對參加質(zhì)量管理活動員工提供政策與時間的支持。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.2.5.3建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進(jìn)項目實證。【達(dá)至lj"C"級】.建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進(jìn)項目實證。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.2.5.4臨床、醫(yī)技科室設(shè)有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，有完整的質(zhì)量監(jiān)管記錄，并將獲得的信息用于本部門的持續(xù)改進(jìn)活動。（與MQ12.各節(jié)中評價要素與方法相同）【達(dá)到“C”級】.臨床、醫(yī)技科室設(shè)有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有記錄。1）操作者自我檢查。2）專（兼）職人員質(zhì)控活動。3）有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。4）有羞錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。5）定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄。.在申請評審前已執(zhí)行。.隨機抽查相關(guān)人員知曉本科/室，組的質(zhì)量與安全活動要求。

【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有持續(xù)改進(jìn)的事實。.醫(yī)院、管理職能部門能提供質(zhì)量管理工具與技能的培訓(xùn)。MQL2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。MQI.2.6.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠定期將質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)的信息向全院員工傳達(dá)，提高員工的知曉程度。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院高層管理者定期向全院員工傳達(dá)質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)信息。.醫(yī)院至少每季度1次傳達(dá)質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)信息，傳達(dá)的方式可采用現(xiàn)場面對面、或電視轉(zhuǎn)播、或網(wǎng)絡(luò)等。.醫(yī)院有每次傳達(dá)信息內(nèi)容的記錄，有參會人員記錄及人數(shù)統(tǒng)計。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.院長在全員質(zhì)量和安全教育中的明確定位。.宣傳質(zhì)量、安全管理對醫(yī)院、科室與個人今后發(fā)展的重要性。.鼓勵員工積極參與到質(zhì)量、安全管理工作。.員工的知曉與參與程度逐年提高。.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年。MQI.2.6.2醫(yī)院質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)方案中，應(yīng)包括對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓(xùn)內(nèi)容。臨床科科主任和護(hù)士長是重點教育培訓(xùn)對■象。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)方案中，應(yīng)包括對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓(xùn)內(nèi)容。.醫(yī)院有針對科主任和護(hù)士長的專項教育培訓(xùn)計劃。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.院長負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)的政策與規(guī)定以保障計劃的執(zhí)行。.培訓(xùn)內(nèi)容有教材可實證是與當(dāng)前質(zhì)量與安全管理工作重點保持一致。.進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理原理與評價方法的培訓(xùn)。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：經(jīng)培訓(xùn)科主任和護(hù)士長，在進(jìn)行質(zhì)量管理活動中能掌握PDCA循環(huán)的過程，有案例可證實。MQL2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。MQI.2.7.1有專門的職能部門收集和處理醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)做到集中歸口管理。【達(dá)到“C”級】醫(yī)院設(shè)有專門的職能部門收集和處理醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的數(shù)據(jù)，逐步由手工統(tǒng)計，過渡到從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中自動采集生成。.做到信息數(shù)據(jù)集中歸口管理。

MQI.2.7.2職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)。【達(dá)到“C”級】1.管理職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括1）合理使用抗生素和其他藥品。2）合理使用血和血制品。3）圍術(shù)期管理與手術(shù)分級。4）各類手術(shù)與介入操作、并發(fā)癥。5）麻醉操作6）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告。7）病歷內(nèi)容的缺陷8）急危重癥管理9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛1?）患者滿意度。2.在申請醫(yī)院評審前已積累測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少一年。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：在申請醫(yī)院評審前已積累測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少一年以上。MQI.2.7.3職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料。【達(dá)到“C”級】.職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料。.已經(jīng)開展院內(nèi)科室之間的縱向比較（用記錄文件與案例證實業(yè)績）。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：在申請醫(yī)院評審前已積累測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)一年以上。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：與已經(jīng)開展與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比較；與期望目標(biāo)的比較；與其他醫(yī)院間的比較（用記錄文件與案例證實業(yè)績）。MQL2.7.4醫(yī)院有將比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進(jìn)工作的分析報告。【達(dá)到“C”級】醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量報告（內(nèi)部文件）一年以上。提供原件【達(dá)到“A”級】醫(yī)院有年度醫(yī)療質(zhì)量報告（公開發(fā)行文件）三年以上。提供原件三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQL3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。MQI.3.1.1醫(yī)院以法律法規(guī)為依據(jù)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。【達(dá)到“C”級】.院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。.以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.1|缶床科主任與相關(guān)人員知曉本部門、本崗位技術(shù)管理要求。.有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。

【達(dá)至Ij“A"級】除達(dá)到"B"級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.1.2醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目范圍。【達(dá)至IJ“C"級】.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目基本符合醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目范圍。.抽查中無核準(zhǔn)科目范圍之外的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目。MQI.3.1.3由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格委員會、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理管理工作，有明確的職責(zé)及工作制度，實行回避程序，定期召開工作會議，有記錄文件。【達(dá)至|J"C"級】.有必要的醫(yī)學(xué)倫理管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.有明確的職責(zé)及工作制度，實行回避程序。.定期召開工作會議，有記錄文件。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.管理職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。.臨床科主任與相關(guān)人員知曉本部門、本崗位倫理管理要求。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：隨機抽查申請評審前一年的相關(guān)出院病歷（重點是器官移植與三類醫(yī)療技術(shù)）與倫理委員會討論記錄基本保持一致。MQI.3.1.4有醫(yī)療技術(shù)管理制度（包括審批程序、明確各類項目分級審批規(guī)定與流程、需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料）與管理流程文件。【達(dá)至IJ“C"級】.有明確的醫(yī)療技術(shù)管理制度。D審批程序2）各類項目分級審批規(guī)定與流程。3）需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料.管理流程文件.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.1.5有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理和風(fēng)險預(yù)警機制并組織實施，所開展的醫(yī)療技術(shù)項目要保證其安全性、有效性、適宜性。【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理和風(fēng)險預(yù)警機制。.組織實施流程與措施。.相關(guān)管理人員能知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：1.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。

.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的風(fēng)險管理與風(fēng)險預(yù)警要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQL3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。MQI.3.2.1醫(yī)院開展的診療技術(shù)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。【達(dá)至“C"級】醫(yī)院開展的診療技術(shù)均以國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求為依據(jù)。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQI.3.2.2醫(yī)院有新診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。開展診療新技術(shù)的科室具有確保患者安全的方案或措施。【達(dá)到"C"級】..以明確的制度與程序落實診療新技術(shù)管理。.有必要的管理組織與主管的職能部門。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的診療新技術(shù)，應(yīng)具有確保患者安全的方案或措施的管理要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.2.3有高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，實行分級管理。【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院有高風(fēng)險診療技術(shù)的目錄。.實行分級分類管理制度與程序。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至|J"B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.2.4職能部門將醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度落實情況，作為質(zhì)量與安全監(jiān)控基本項目。【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院將醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度落實情況，作為魔量與安全監(jiān)控基本項目。.職能部門有相關(guān)監(jiān)管的制度與程序。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。.有年度相關(guān)分析報告，有持續(xù)改進(jìn)的事實與記錄。

MQI.3.2.5對第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院應(yīng)自衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予開展之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應(yīng)用情況報告，保證信息來源和依據(jù)可靠，并有持續(xù)改進(jìn)活動記錄。【達(dá)至U"C"級】.每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應(yīng)用情況報告。.保證信息來源和依據(jù)可靠。.在申請評審前已執(zhí)行。［達(dá)到“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：在申請評審前已執(zhí)行一年以上。【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有持續(xù)改進(jìn)活動的事實與記錄。MQ1.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。MQI.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科室具有確保患者安全的方案或措施。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案。.每開展一項診療新技術(shù)，相關(guān)科室有確保患者安全的方案或措施。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉管理要求，開展每一項診療新技術(shù)前，均由科主任主持病例討論。.患者出院病例討論中有療效評估結(jié)論。.有規(guī)范的隨訪記錄。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.3.2醫(yī)療管理部門建檔保存醫(yī)療新技術(shù)、新項目資料，并對新技術(shù)、新項目開展的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評價【達(dá)到“C”級】.醫(yī)療管理部門有建檔保存的制度與程序。.有主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：隨機抽查的檔案中全程追蹤管理與隨訪評價資料完整，與總結(jié)報告結(jié)論內(nèi)容一致。

MQI.3.3.3新技術(shù)、新項目檔案中，均應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會審查的文字記錄，重點是第三類與第二類醫(yī)療技術(shù)（如每一個人體器官移植病例，均應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄）。[達(dá)至1]“C"級】自法規(guī)發(fā)布后，人體器官移植病例應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：隨機抽查每一個人體器官移植病例，均應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄。MQI.3.3.4技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可熊影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，有中止實施技術(shù)操作的管理制度，相關(guān)文字記錄完整。【達(dá)至IJ“C"級】.醫(yī)院有明確規(guī)定條件變異時，中止實施技術(shù)操作的管理制度。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.相關(guān)科室負(fù)責(zé)人知曉本規(guī)定的要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。.主管部門有中止執(zhí)行情況的記錄。.條件恢復(fù)后評估情況的記錄。MQI.3.3.5建立重點技術(shù)項目（重點是手術(shù)、介入等有創(chuàng)操作、新技術(shù)項目等）操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期對被授權(quán)人員技能及資質(zhì)的變化進(jìn)行評價審定，并及時更新數(shù)據(jù)庫。【達(dá)到“C”級】.建立重點技術(shù)項目技術(shù)操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。.有主管的部門監(jiān)管。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：能體現(xiàn)被授權(quán)人員技能及資質(zhì)的變化。MQL3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。MQI.3.4.1醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的管理制度與審批程序。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的管理制度與審批程序。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、木崗位開展的I臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

【達(dá)至Ij“A"級】除達(dá)到"B"級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：隨機抽查申請評審前的相關(guān)出院病歷記錄，證實能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定的各項文件。在申請評審前已執(zhí)行一午以上。MQI.3.4.2臨床科研項目管理制度中，對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院對臨床科研項目制度中，對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定。.相關(guān)管理人員知曉本部門、'本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.隨機抽查臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度中的對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定要求。【達(dá)至IJ"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：隨機抽查申請評審前的相關(guān)出院病歷記錄，證實能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文件。在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.5不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或己經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。MQI.3.5.1對屬于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項目、第二類醫(yī)療技術(shù)項目，醫(yī)院應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此項技術(shù)。【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院對第三類醫(yī)療技術(shù)項目、第二類醫(yī)療技術(shù)項目有按照法規(guī)要求報批制度與程序。.自衛(wèi)生部文件之后已執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQI.3.5.2醫(yī)院與醫(yī)師在取得衛(wèi)生部批準(zhǔn)，獲得相應(yīng)資質(zhì)后方可開展現(xiàn)有的笫三類醫(yī)療技術(shù)，如人體器官移植、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務(wù)等。【達(dá)至lj“C"級】醫(yī)院現(xiàn)行的三類技術(shù)中，有資質(zhì)文件.人體器官移植（衛(wèi)生部）。.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（省級衛(wèi)生廳局）。.心血管介人診療（省級衛(wèi)生廳局）。.人工生殖輔助支持服務(wù)（衛(wèi)生部）。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。

MQI.3.5.3醫(yī)院和醫(yī)師從事此項技術(shù)的診療活動，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。[達(dá)至1]“C"級】.醫(yī)院有明確文件規(guī)定與措施，對從事第三類醫(yī)療技術(shù)項目的科室與每一位醫(yī)師必須知曉與遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德的要求.有事實與記錄證實科主任與醫(yī)師已經(jīng)接受過醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德培訓(xùn)與教育。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：隨機抽查從事第三類醫(yī)療技術(shù)項目的科室與醫(yī)師均知曉遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德的內(nèi)容。MQI.3.5.4醫(yī)院有近三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項目清單，相關(guān)管理部門的人員能知曉。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院有近三年一經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項目清單。.相關(guān)管理部門的人員能知曉。.相關(guān)技術(shù)所在部門的負(fù)責(zé)人與員工能知曉。【達(dá)至“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQI.3.6對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（★重點）MQI.3.6.1主管部門承擔(dān)新技術(shù)的準(zhǔn)入：手術(shù)、介入與麻醉等高風(fēng)險性診療技術(shù)的分級管理和人員資質(zhì)準(zhǔn)人的管理。（★重點）【達(dá)至IJ“C"級】.醫(yī)院對實施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”，有明確的管理制度與審批程序。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行授權(quán)。[達(dá)至1]"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理組織與主管的職能部門已履行職責(zé)。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門的管理要求。.在申請評審前已對醫(yī)師實行“授權(quán)”。【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。.擴展到醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等人員實行“授權(quán)”。MQI.3.6.2醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。（★重點）【達(dá)至lj“C"級】.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。.提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)。.實施相關(guān)培訓(xùn)與教育.結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。.所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行授權(quán)。

【達(dá)至IJ"B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。.有對擴展到醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等人員的前期目標(biāo)與措施。.涉及相關(guān)科室與人員能知曉。【達(dá)至|J"A"級J除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：建立評價資料數(shù)據(jù)庫。MQI.3.6.3對資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其操作權(quán)力。（★重點）【達(dá)至U"C"級】.對診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理的制度與程序。.規(guī)定時限，至少每兩年復(fù)評一次。.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行。.取消或降低其操作權(quán)力規(guī)定。D達(dá)不到操作許可必需條件的。2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥 的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以匕【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有被取消或降低其操作權(quán)力醫(yī)師的名錄，做到本人知曉。MQI.3.6.4有手術(shù)與高風(fēng)險性診療技術(shù)權(quán)限目錄，并定期進(jìn)行更新。【達(dá)到“C”級】.對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險性診療技術(shù)項目。.每項都有操作常規(guī)與質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。.全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有衛(wèi)生技術(shù)人員獲得高風(fēng)險技術(shù)操作“授權(quán)”名單，做到本人知曉。.“授權(quán)”名單與隨機抽查的醫(yī)療文書中操作記錄、申請單的簽名保持一致。[達(dá)至1]“A"級】除達(dá)到"B"級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQL3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。MQI.3.1.1醫(yī)院以法律法規(guī)為依據(jù)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。【達(dá)到“C”級】.院長對開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。.以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.II缶床科主任與相關(guān)人員知曉本部門、本崗位技術(shù)管理要求。.有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.1.2醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目范圍。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目基本符合醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目范圍。.抽查中無核準(zhǔn)科目范圍之外的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目。MQI.3.1.3由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格委員會、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理管理工作，有明確的職貝及工作制度，實行回避程序，定期召開工作會議，有記錄文件。【達(dá)至IJ“C"級】.有必要的醫(yī)學(xué)倫理管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.有明確的職責(zé)及工作制度，實行回避程序。.定期召開工作會議，有記錄文件。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.管理職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。.臨床科主任與相關(guān)人員知曉本部門、本崗位倫理管理要求。【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：隨機抽查申請評審前一年的相關(guān)出院病歷（重點是器官移植與三類醫(yī)療技術(shù)）與倫理委員會討論記錄基本保持一致。MQI.3.1.4有醫(yī)療技術(shù)管理制度（包括審批程序、明確各類項目分級審批規(guī)定與流程、需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料）與管理流程文件。【達(dá)到“C”級】.有明確的醫(yī)療技術(shù)管理制度。1）審批程序2）各類項目分級審批規(guī)定與流程。3）需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料.管理流程文件.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。

[達(dá)至1]"B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.1.5有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理和風(fēng)險預(yù)警機制并組織實施，所開展的醫(yī)療技術(shù)項目要保證其安全性、有效性、適宜性。【達(dá)至IJ“C"級】.醫(yī)院有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理和風(fēng)險預(yù)警機制。.組織實施流程與措施。.相關(guān)管理人員能知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的風(fēng)險管理與風(fēng)險預(yù)警要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。MQI.3.2.1醫(yī)院開展的診療技術(shù)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。【達(dá)至IJ“C"級】醫(yī)院開展的診療技術(shù)均以國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求為依據(jù)。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQI.3.2.2醫(yī)院有新診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。開展診療新技術(shù)的科室具有確保患者安全的方案或措施。【達(dá)至U“C”級1.以明確的制度與程序落實診療新技術(shù)管理。.有必要的管理組織與主管的職能部門。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的診療新技術(shù)，應(yīng)具有確保患者安全的方案或措施的管理要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.2.3有高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，實行分級管理。[達(dá)至1]“C"級】.醫(yī)院有高風(fēng)險診療技術(shù)的目錄。.實行分級分類管理制度與程序。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。

［達(dá)至1］"B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.2.4職能部門將醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度落實情況，作為質(zhì)量與安全監(jiān)控基本項目。［達(dá)至1］“C"級】.醫(yī)院將醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度落實情況，作為魘量與安全監(jiān)控基本項目。.職能部門有相關(guān)監(jiān)管的制度與程序。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。.有年度相關(guān)分析報告，有持續(xù)改進(jìn)的事實與記錄。MQI.3.2.5對第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院應(yīng)自衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予開展之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應(yīng)用情況報告，保證信息來源和依據(jù)可靠，并有持續(xù)改進(jìn)活動記錄。【達(dá)至“C"級】.每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應(yīng)用情況報告。.保證信息來源和依據(jù)可靠。.在申請評審前已執(zhí)行。［達(dá)到“B”級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：在申請評審前已執(zhí)行一年以上。【達(dá)至U“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有持續(xù)改進(jìn)活動的事實與記錄。MQL3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。MQI.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科室具有確保患者安全的方案或措施。【達(dá)至LC”級】.醫(yī)院有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案。.每開展一項診療新技術(shù)，相關(guān)科室有確保患者安全的方案或措施。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉管理要求，開展每一項診療新技術(shù)前，均由科主任主持病例討論。.患者出院病例討論中有療效評估結(jié)論。.有規(guī)范的隨訪記錄。

【達(dá)到“A”級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.3.2醫(yī)療管理部門建檔保存醫(yī)療新技術(shù)、新項目資料，并對新技術(shù)、新項目開展的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評價【達(dá)至U"C"級】.醫(yī)療管理部門有建檔保存的制度與程序。.有主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行.【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：隨機抽查的檔案中全程追蹤管理與隨訪評價資料完整，與總結(jié)報告結(jié)論內(nèi)容一致。MQI.3.3.3新技術(shù)、新項目檔案中，均應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會審查的文字記錄，重點是第三類與第二類醫(yī)療技術(shù)（如每一個人體器官移植病例，均應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄）。【達(dá)到“C”級】自法規(guī)發(fā)布后，人體器官移植病例應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：隨機抽查每一個人體器官移植病例，均應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄。MQI.3.3.4技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可熊影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，有中止實施技術(shù)操作的管理制度，相關(guān)文字記*兀整。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院有明確規(guī)定條件變異時，中止實施技術(shù)操作的管理制度。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.相關(guān)科室負(fù)責(zé)人知曉本規(guī)定的要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。.主管部門有中止執(zhí)行情況的記錄。.條件恢復(fù)后評估情況的記錄。MQI.3.3.5建立重點技術(shù)項目（重點是手術(shù)、介入等有創(chuàng)操作、新技術(shù)項目等）操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期對被授權(quán)人員技能及資質(zhì)的變化進(jìn)行評價審定，并及時更新數(shù)據(jù)庫。【達(dá)到“C”級】.建立重點技術(shù)項目技術(shù)操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。.有主管的部門監(jiān)管。【達(dá)至U"B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：能體現(xiàn)被授權(quán)人員技能及資質(zhì)的變化。

MQL3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。MQI.3.4.1醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的管理制度與審批程序。【達(dá)至lj"C"級】.醫(yī)院對臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的管理制度與審批程序。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的I臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。【達(dá)至U"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：隨機抽查申請評審前的相關(guān)出院病歷記錄，證實能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定的各項文件。在申請評審前已執(zhí)行一午以上。MQI.3.4.2臨床科研項目管理制度中，對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉。【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院對臨床科研項目制度中，對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定。.相關(guān)管理人員知曉本部門、'本崗位的履職要求。.在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)至U"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。.有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。.隨機抽查臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度中的對充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確的規(guī)定要求。【達(dá)至lj“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：隨機抽查申請評審前的相關(guān)出院病歷記錄，證實能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文件。在申請評審前已執(zhí)行一年以上。MQI.3.5不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。MQI.3.5.1對屬于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項目、第二類醫(yī)療技術(shù)項目，醫(yī)[達(dá)至1]“C"級】.醫(yī)院對第三類醫(yī)療技術(shù)項目、第二類醫(yī)療技術(shù)項目有按照法規(guī)要求報批制度與程序。.自衛(wèi)生部文件之后已執(zhí)行。【達(dá)至IJ“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：

院應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此項技術(shù)。抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQI.3.5.2醫(yī)院與醫(yī)師在取得衛(wèi)生部批準(zhǔn)，獲得相應(yīng)資質(zhì)后方可開展現(xiàn)有的第三類醫(yī)療技術(shù)，如人體器官移植、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務(wù)等。【達(dá)到“C"級】醫(yī)院現(xiàn)行的三類技術(shù)中，有資質(zhì)文件.人體器官移植（衛(wèi)生部）。.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（省級衛(wèi)生廳局）。.心血管介人診療（省級衛(wèi)生廳局）。.人工生殖輔助支持服務(wù)（衛(wèi)生部）。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQI.3.5.3醫(yī)院和醫(yī)師從事此項技術(shù)的診療活動，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。【達(dá)到“C”級】.醫(yī)院有明確文件規(guī)定與措施，對從事第三類醫(yī)療技術(shù)項目的科室與每一位醫(yī)師必須知曉與遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德的要求.有事實與記錄證實科主任與醫(yī)師已經(jīng)接受過醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德培訓(xùn)與教育。[達(dá)至1]“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：隨機抽查從事第三類醫(yī)療技術(shù)項目的科室與醫(yī)師均知曉遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德的內(nèi)容。MQI.3.5.4醫(yī)院有近三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項目清單，相關(guān)管理部門的人員能知曉。【達(dá)至U"C"級】.醫(yī)院有近三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項目清單。.相關(guān)管理部門的人員能知曉。.相關(guān)技術(shù)所在部門的負(fù)責(zé)人與員工能知曉。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：抽查中無一例違反法規(guī)的事實。MQL3.6對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（★重點）MQI.3.6.1主管部門承擔(dān)新技術(shù)的準(zhǔn)人；手術(shù)、介入與麻醉等高風(fēng)險性診療技術(shù)的分級管理和人員資質(zhì)準(zhǔn)人的管理。（★重點）【達(dá)至lj“C"級】.醫(yī)院對實施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”，有明確的管理制度與審批程序。.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行授權(quán)。[達(dá)至I]“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.有事實與記錄證實管理組織與主管的職能部門已履行職責(zé)。.臨床科主任與相關(guān)人員能知曉本部門的管理要求。.在申請評審前已對醫(yī)師實行“授權(quán)”。

【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。.擴展到醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等人員實行“授權(quán)”。MQI.3.6.2醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。（★重點）【達(dá)到“C”級】.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。.提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)。.實施相關(guān)培訓(xùn)與教育.結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。.所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行授權(quán)。【達(dá)至"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。.有對擴展到醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等人員的前期目標(biāo)與措施。.涉及相關(guān)科室與人員能知曉。【達(dá)至IJ"A"級J除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：建立評價資料數(shù)據(jù)庫。MQI.3.6.3對資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其操作權(quán)力。（★重點）【達(dá)到“C”級】.對診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理的制度與程序。.規(guī)定時限，至少每兩年復(fù)評一次。.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行。.取消或降低其操作權(quán)力規(guī)定。1）達(dá)不到操作許可必需條件的。2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥 的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。【達(dá)至lj“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。【達(dá)到"A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：有被取消或降低其操作權(quán)力醫(yī)師的名錄，做到本人知曉。MQI.3.6.4有手術(shù)與高風(fēng)險性診療技術(shù)權(quán)限目錄，并定期進(jìn)行更新。【達(dá)至lj“C"級】.對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險性診療技術(shù)項目。.每項都有操作常規(guī)與質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。.全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。.在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行。

[達(dá)至1]“B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.有衛(wèi)生技術(shù)人員獲得高風(fēng)險技術(shù)操作“授權(quán)”名單，做到本人知曉。.“授權(quán)”名單與隨機抽查的醫(yī)療文書中操作記錄、申請單的簽名保持一致。【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：在申請評審前對醫(yī)師已執(zhí)行一年以上。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與要點I 評價要素與方法一MQI.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的市點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。MQI.4.1.1院長將實施‘臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容之O【達(dá)至U"C"級】有文件證明，醫(yī)院已經(jīng)將“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容之一。【達(dá)至"B"級】除達(dá)到"C"級要求外，還應(yīng)：.有事實證明在臨床、醫(yī)技、藥房等相關(guān)科室已經(jīng)將執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”職責(zé)落實到組、到人。.抽查臨床、醫(yī)技、藥房等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人能知曉本科、本人職責(zé)、能遵循。MQI.4.1.2由院領(lǐng)導(dǎo)主持開展“臨麻路徑與單病種質(zhì)量管理”工作的相關(guān)組織體系，有明確的職責(zé)，對部門與人員實施“目標(biāo)責(zé)任制”。[達(dá)至1]“C"級】.由院領(lǐng)導(dǎo)主持的開展“臨床路徑與單病種質(zhì)量監(jiān)控”工作的相關(guān)組織體系。.成立臨床路經(jīng)專家團隊,充分發(fā)揮醫(yī)院的各種委員會作用。【達(dá)至“B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.各醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門職責(zé)分工明確。.部門與相關(guān)負(fù)責(zé)人員有“目標(biāo)責(zé)任制”。MQI.4.1.3由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)機制。【達(dá)至lj"C"級】.有院領(lǐng)導(dǎo)主持的聯(lián)席會議制度與程序。.定期與不定期召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)會。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.對協(xié)調(diào)會上提出的問題與意見，落實的措施到科、到人。.改進(jìn)措施的效果有評價。

MQL4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。MQI.4.2.1有明確的“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序，并有相應(yīng)記錄文件能證實己得到遵循。【達(dá)至|]"C"級】有明確的“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序。【達(dá)至"B"級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：.相關(guān)的職能部門與科室負(fù)責(zé)人能知曉、能執(zhí)行。.“臨床路徑專家團隊”成員能知曉、能遵行。MQI.4.2.2各臨床科室有適用的臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單。【達(dá)至IJ“C"級】.根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)第七章中所列的六個單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對應(yīng)臨床路徑（衛(wèi)生部發(fā)布），制定本院執(zhí)行文件與記錄的表單。.其他臨床科室從衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑中，選擇適用的病種（每科至少有一個病種），制定臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單。【達(dá)到“B”級】除達(dá)到“C”級要求外，還應(yīng)：臨床與醫(yī)技科室、藥房負(fù)責(zé)人能對本科執(zhí)行“臨床路徑”有依從性檢查。MQI.4.2.3有患者知情同意的相關(guān)文件。【達(dá)至IJ“A"級】除達(dá)到“B”級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：醫(yī)院對依從性檢查的結(jié)果有分析，能對存在的缺陷與不足有改進(jìn)措施并落實。【達(dá)至I]"C"級】有患者知情同意的相關(guān)文件。MQI.4.3醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī):皮的人員實施教