寬QRS波心動過速的

處理策略

寬QSR波心動過速的定義及分類定義:QRS波寬度>120ms，頻率>100bpm的心動過速注：呈束支傳導(dǎo)阻滯樣的QRS波心動過速右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS>120ms，QRSv1終末部分以正向為主左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS>120ms，QRSv1終末以負向部分為主類型：室性心動過速（VT）:包括整齊或不整齊的室上性心動過速合并功能性或器質(zhì)性束支傳導(dǎo)阻滯逆向性（或反向性）房室折返性心動過速預(yù)激綜合征合并房顫（前傳預(yù)激，心律不整齊）起搏心律（一）室性心動過速（VT）自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮

——持續(xù)性VT

發(fā)作時間>30秒發(fā)作時間<30秒，但合并血流動力學(xué)紊亂

——非持續(xù)性VT

發(fā)作時間<30秒病因

器質(zhì)性心臟病如冠心病，心肌病等無器質(zhì)性心臟病如電結(jié)構(gòu)障礙，長QT間期綜合征，短QT間期綜合征，短配對間期室速，Brugada綜合征及特發(fā)性室速等電解質(zhì)紊亂藥物影響室速的類型

單形性室速

多形性室速單形性室速

常見

QRS波形態(tài)一致節(jié)律規(guī)則頻率120~180bpm

見于器質(zhì)性心臟病如冠心病，心肌病亦可見于無器質(zhì)性心臟病兒茶酚胺敏感性室速大多起源于右心室，少數(shù)位于左室機制：可能與cAMP介導(dǎo)的觸發(fā)活動有關(guān)治療：腺苷，β-Blocker，Verapamil有效射頻消融等反復(fù)性單形性室速多源于右室頻率110~150bpm，QRS呈LBBB機制：可能與觸發(fā)活動有關(guān)治療：β-Blocker，Verapamil或Ⅰ類抗心律失常藥物有效非陣發(fā)性室速頻率：60－100次分與自律性升高有關(guān)，對血流動力學(xué)影響不大，多呈良性過程可見于AMI再灌注后治療：無需特殊處理PMT起搏器介導(dǎo)的心動過速冠心病室速束支折返性室速與高鉀相關(guān)的“室速”輕度升高(5.5-6.5mmol/l)，房室結(jié)傳導(dǎo)加速中度升高(>6.5mmol/l)，全傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)減慢重度升高(>7.5mmol/l)，QRS增寬，竇房結(jié)抑制，終末心律失常(心臟無收縮，多形性室速，室撲，室顫)經(jīng)驗：慢性高鉀－心臟停搏急性高鉀－室速治療：糾正高鉀多形性室速Q(mào)RS形態(tài)多變多在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，易蛻變?yōu)槭翌?/p>

但亦可見于無明顯結(jié)構(gòu)性心臟病者，如L-QT綜合征者雙向性室速在額面電軸上QRS呈交替性左偏或右偏，基礎(chǔ)形態(tài)呈RBBB見于洋地黃中毒多形性室速Q(mào)T間期延長(tdp)QT間期正常QT間期延長獲得性

1.與藥物有關(guān)，特別是抗心律失常藥物處理：停藥，硫酸鎂往往有效

2.與心動過緩有關(guān)可發(fā)生在竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯時心率慢，QT間期延長處理：可臨時使用異丙腎上腺素提高心率，或者植入臨時或永久起搏器，將心率提高到100-140次/分先天性L-QT綜合征臨床上分為三個類型L-QT1IksQT延長，T波高大交感神經(jīng)興奮時發(fā)作治療：β-Blocker

左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除

ICDL-QT2IkrQT延長，雙峰T波活動或休息時皆可發(fā)生（60%在白天，40%在夜間），可合并心動過緩治療：β-Blocker+補鉀心動過緩時植入起搏器L-QT3Na通道失活障礙（不失活）

QT間期延長，晚發(fā)T波心律失常夜間發(fā)生治療：慢心律短聯(lián)律間期室速心臟結(jié)構(gòu)正常誘發(fā)室速的早搏很早室速的QRS波呈多種形態(tài)電復(fù)律有效，Verapamil有效，并可作為長期的預(yù)防用藥Brugada綜合征鈉通道失活障礙Ito電流治療：奎尼丁,培達

ICDSVT伴寬QRS波SVT伴器質(zhì)性束支阻滯

SVT前即存在一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯LBBB或RBBBSVT發(fā)作時QRS圖形同竇性心律時的QRS圖形SVT伴功能性束支阻滯心動過速的頻率超過某一束支傳導(dǎo)的不應(yīng)期時發(fā)生。但也可一個沖動落在一束支的不應(yīng)期內(nèi)，從另一束支下傳，其又可經(jīng)對側(cè)束支逆?zhèn)餍纬桑碌牟粦?yīng)期狀態(tài)，下一沖動只能經(jīng)已恢復(fù)不應(yīng)期的束支下傳，QRS呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱蟬聯(lián)現(xiàn)象AVNRT伴寬QRS波機制：AVNRT+功能性或原有的束支傳導(dǎo)阻滯圖形成經(jīng)典型左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V：A關(guān)系多呈1：1逆?zhèn)鰽波呈向心性如果在希氏束不應(yīng)期內(nèi)給心室刺激則不可能逆?zhèn)餍姆緼VRT伴寬QRS波機制：AVRT+功能性或器質(zhì)性束支傳導(dǎo)阻滯V：A必定呈1：1逆?zhèn)鰽波呈偏心性，如為間隔旁路也可呈向心性如果在希氏束不應(yīng)期心室刺激可經(jīng)旁路逆?zhèn)髦列姆浚诵姆孔钤缂狱c與旁路在心房附著點有關(guān)WPW合并房顫或房撲心房顫動波，撲動波可經(jīng)旁路下傳心室，Q波寬大畸形，也可經(jīng)正常通路“房室結(jié)”下傳心室，此時QRS波形態(tài)正常治療：電復(fù)律或者心律平靜脈注射，射頻消融可根治禁忌：兒茶酚胺類藥物，洋地黃，VerapamilMahaim纖維參與的AVRT由于Mahaim纖維僅有前傳功能并具有遞減傳導(dǎo)功能，且旁路附著多在右房室瓣環(huán)的前外側(cè)，AVRT時呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形（全預(yù)激）——僅從旁路下傳V：A呈1：1逆?zhèn)鰽波呈向心性（經(jīng)房室結(jié)）鑒別診斷臨床表現(xiàn)病史ECG

有無室性融合波心室奪獲室房分離還有心前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性規(guī)則性WPW并Af

多形性VTQRS寬度>140ms

電軸極度右偏——所謂的西北軸VT時的心室奪獲和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFCECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負向同向性：100%是VT△Brugada△Wellens△VereckeiBrugada

全胸導(dǎo)聯(lián)均RS

是

VT

否任意導(dǎo)聯(lián)RS間距>100ms

是VT

否存在房室分離是VT

否

V5和V6呈VT圖形是VT

否

SVT伴差傳“室速圖形”右束支阻滯圖形

V1：QRS呈單向阻滯或雙向VTV6：R/S<1VT左束支阻滯圖形

V1：R心動過速>R竇律VTR心動過速<R竇律SVTV1/V2：s結(jié)VTV1/V2： QRS>70msVT

VT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada等）所有胸導(dǎo)均無RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分離

VT

符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)左/右束支傳導(dǎo)阻滯時V1的標準形態(tài)LBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659對于LBBB型的寬QRS心動過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(3)診斷VT的敏感性為87％，特異性為100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(2)+V6呈QS型或R/S<1或qR型對于RBBB型的寬QRS心動過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT請根據(jù)Brugada流程圖做出診斷：VT請根據(jù)Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差傳請根據(jù)Brugada流程圖做出診斷：VT當QRS波呈右束支阻滯圖形時：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波

2.若V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜1當QRS波呈右束支阻滯圖形時：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波

2.若V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜1Wellens標準 AV分離VTQRS寬度>0.14sVTQRS電軸>-30°VTQRS形態(tài)右束支傳導(dǎo)阻滯:V1:QRS呈單向或雙向VTV6:R/S<1VT左束支傳導(dǎo)阻滯:V1:R心動過速>R竇律VTR心動過速<R竇律SVTV1/V2：s結(jié)VTV1/V2：QRS>70msVTVereckei新四步法aVR初始R波起始r波或q波>40ms