第九章牙齦(yáyín)病

GingivalDiseases第一頁，共七十二頁。牙齦(yáyín)病GingivalDiseases局限于牙齦組織的一組病變,一般不侵犯(qīnfàn)深層牙周組織。包括牙齦組織的炎癥及全身疾病在牙齦的表現。不是單一的疾病診斷名稱，是一組病變病理變化多樣：炎癥、增生、壞死、瘤樣致病因素局部、全身轉歸部分牙齦炎可發展為牙周炎

概述(ɡàishù)第二頁，共七十二頁。掌握單純性齦炎、妊娠期齦炎、增生性齦炎、藥物性齦肥大、壞死性潰瘍性齦炎及白血病的牙齦病損病因、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則；熟悉(shúxī)青春期齦炎、牙齦乳頭炎及牙齦纖維瘤病；了解皰疹性齦口炎。第三頁，共七十二頁。菌斑性牙齦病

1.僅與牙菌斑有關的牙齦炎3.受藥物影響的牙齦病

(1)不伴其它局部(júbù)促進因素(1)藥物性牙齦病(2)伴有局部促進因素1)藥物性牙齦肥大2.受全身因素影響的牙齦病2)藥物性牙齦炎

(1)與內分泌系統有關與口服避孕藥有關的齦炎1)青春期齦炎其他2)月經周期性齦炎4.受營養不良影響的牙齦病3)妊娠期齦炎:(1)維生素C缺乏性齦炎牙齦炎(2)其他化膿性肉芽腫4)伴糖尿病的齦炎(2)與血液病有關1)伴白血病的齦炎2)其他第四頁，共七十二頁。菌斑性牙齦(yáyín)病的共同特征1.體征和癥狀局限于牙齦組織2.菌斑的存在引起和/或加重病損的嚴重性3.炎癥的臨床表現（牙齦由于水腫(shuǐzhǒng)和纖維化而腫大，色澤紅和/或暗紅,刺激易出血，齦溝液滲出增加）4.牙周組織無附著喪失或雖已有附著喪失但穩定無進展5.去除病因后疾病可逆6.若不及時治療，有可能發展為牙周炎

第五頁，共七十二頁。

第一節慢性(mànxìng)齦炎又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎屬于僅與牙菌斑有關的牙齦炎流行病學

人群兒童和青少年患病率高、最常見(chánɡjiàn)70-90%

年齡

青春期達高峰，17歲后下降

部位游離齦和齦乳頭病因局部(júbù)促進因素—菌斑始動因子牙石、食物嵌塞、不良修復體、牙列擁擠等第六頁，共七十二頁。臨床表現1.自覺癥狀：刷牙或咬硬物時出血，一般無自發出血。口腔異味2.色澤：血管增生充血→鮮紅、暗紅3.外形：組織水腫→齦緣變厚，不緊貼牙面，齦乳頭圓鈍肥大，點彩消失，表面光亮4.質地：組織水腫、膠原破壞→松軟(sōngruǎn)脆弱，缺乏彈性5.齦溝深度：組織水腫或增生﹥3mm假性牙周袋6.探診后出血（BOP）陽性7.齦溝液量增多炎癥一般局限于游離齦和齦乳頭，嚴重(yánzhòng)時可波及附著齦。炎癥常以下前牙區最為顯著第七頁，共七十二頁。診斷：局部(júbù)因素+臨床表現1.齦緣處牙面有菌斑，疾病主要限于齦緣和齦乳頭2.牙齦色澤、形狀(xíngzhuàn)、質地的改變，刺激后出血3.無附著喪失和牙槽骨吸收*4.齦溝液量增加5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病損可逆

*發生于牙周炎治療后的牙周組織可能存在附著喪失和骨喪失，但附著穩定不加重，即無新的附著喪失。第八頁，共七十二頁。鑒別(jiànbié)診斷與早期牙周炎鑒別：有無(yǒuwú)附著喪失和牙槽骨的吸收血液病引起的牙齦出血：血液學檢查壞死性潰瘍性齦炎：自發性出血+壞死+疼痛嚴重艾滋病相關性齦炎：漿細胞性齦炎第九頁，共七十二頁。

去除病因菌斑牙石：齦上潔治術不良修復體食物嵌塞等：調磨法修復法局部藥物輔助：1%過氧化氫0.12%--0.2%氯己定碘制劑

手術治療

防止復發

OHI（OralHygieneInstruction)定期口腔檢查和治療預后：可逆性病變預后良好(liánghǎo)預防：菌斑控制治療(zhìliáo)原則第十頁，共七十二頁。第二節青春期齦炎

是受內分泌影響的牙齦炎之一，青春期少年的慢性(mànxìng)非特異性牙齦炎，女性稍多病因

局部因素菌斑+其它菌斑滯留因素

錯合擁擠萌牙替牙口呼吸(hūxī)矯治器

全身因素性激素增加了對局部刺激的敏感性第十一頁，共七十二頁。青春期齦炎（PubertyGingivitis)臨床表現好發部位前牙唇側牙間乳頭和齦緣牙齦色形質腫脹明顯，球狀突起，暗紅或鮮紅(xiānhóng)，光亮，質軟探診易出血齦溝加深附著水平不變自覺癥狀刷牙咬物出血牙齦腫脹/腫大炎癥程度和局部刺激(cìjī)因素不相一致第十二頁，共七十二頁。第十三頁，共七十二頁。診斷(zhěnduàn)

臨床表現（與局部刺激不一致）+青春期1.青春期前后的患者(huànzhě);2.牙齦肥大發炎的程度超過局部刺激的程度；3.口腔衛生一般較差，可有促進因素。第十四頁，共七十二頁。治療(zhìliáo)原則去除局部刺激因素（潔治、去除/改正不良修復體和矯治器、糾正不良習慣）局部藥物(yàowù)治療：齦袋沖洗、局部上藥、含漱OHI，控制菌斑牙齦切除術良好的菌斑控制是治愈(zhìyù)和防止復發的關鍵青春期后炎癥減輕預防治療原則及預防第十五頁，共七十二頁。第三節妊娠期齦炎

是受內分泌因素影響的牙齦炎之一。婦女妊娠期女性激素水平升高(shēnɡɡāo)，原有牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成瘤樣改變，分娩后病損可自行減輕或消退。30~100%OH良好者發生率低病因(bìngyīn)

局部因素：菌斑微生物全身因素：黃體酮水平(shuǐpíng)升高

中間普氏菌妊娠本身不會引起牙齦炎癥過程，只是加重原有牙齦炎癥的因素第十六頁，共七十二頁。組織(zǔzhī)病理改變

組織學表現為非特異性的、多血管的、大量炎細胞(xìbāo)浸潤的炎癥性肉芽組織。

臨床表現

妊娠前存在不同程度牙齦炎癥妊娠后2-3個月癥狀開始明顯(míngxiǎn)

8個月時達高峰，與孕酮水平一致分娩后2個月，齦炎恢復到妊娠前水平少數牙或全口牙齦，前牙區重，齦緣和齦乳頭鮮紅或暗紅，松軟光亮，腫脹肥大，齦袋形成探診易出血，無痛，刷牙咬物、自吮出血嚴重時：潰瘍和假膜形成，輕度疼痛第十七頁，共七十二頁。妊娠(rènshēn)期齦瘤（孕瘤）

妊娠婦女中發生率1.8%-5%病理瘤樣病變（tumorlike)，炎性血管性肉芽腫，明顯的毛細血管增生。程度超過一般(yībān)牙齦對慢性刺激的反應。臨床表現：發生于單個牙的牙齦乳頭，前牙尤其是下前牙唇側乳頭較多見，常始于第3個月。

色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質地松軟，極易出血。瘤體常呈扁圓形向近遠中擴延/小的分葉狀，有或無蒂

＜2cm第十八頁，共七十二頁。診斷(zhěnduàn)

臨床表現+妊娠狀態妊娠(rènshēn)期齦炎

妊娠(rènshēn)期齦瘤1孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。２臨床表現為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。３妊娠瘤易發生(fāshēng)在孕期的第三個月到第九個月.

鑒別診斷化膿性肉芽腫，臨床表現十分相似，不同的是化膿性肉芽腫也可發生于非妊娠婦女，一般可找到局部刺激因素，如大塊牙石，充填體懸突等第十九頁，共七十二頁。治療原則

去除局部刺激因素操作(cāozuò)仔細輕巧少出血局部輔助用藥避免全身藥物治療

嚴格控制菌斑是關鍵

手術治療4-6個月預防妊娠前或早期治療原有炎癥，孕期良好菌斑控制妊娠期齦炎

第二十頁，共七十二頁。3.6%的白血病患者出現(chūxiàn)牙齦腫脹。患者因牙齦腫脹和出血首先就診于口腔科，正確鑒別，早期診斷(zhěnduàn)，避免誤診漏診很重要。病因大量幼稚白細胞浸潤牙齦組織，致牙齦腫大，非結締組織本身(běnshēn)的增生。腫脹出血促進菌斑堆積，加重牙齦炎癥。第四節白血病的牙齦病損第二十一頁，共七十二頁。白血病的牙齦(yáyín)病損臨床表現牙齦腫大全口牙齦腫脹，波及齦乳頭、邊緣齦和附著齦牙齦色

蒼白或暗紅發紺，極易出血牙齦質松軟脆弱或中等硬，表面光滑、光亮白細胞浸潤，血管(xuèguǎn)阻塞→齦緣處壞死、潰瘍、假膜覆蓋，口臭牙齦明顯出血傾向自發出血或滲血，不易止住，牙齦及口腔粘膜的廣泛出血點或淤斑自覺癥狀齦腫脹或增生，出血，自發痛；發熱，淋巴結腫大，疲乏，貧血第二十二頁，共七十二頁。白血病的牙齦(yáyín)病損診斷

臨床表現+血象檢查治療原則

配合內科治療禁忌手術或活檢口腔治療以保守為主牙齦出血----壓迫止血全身情況允許----簡單輕巧的潔治(jiézhì)

局部用藥3%過氧化氫，敷抗菌藥或碘制劑，氯己定含漱OHI第二十三頁，共七十二頁。第五節藥物性牙齦(yáyín)肥大

藥物引起的牙齦纖維(xiānwéi)性增生和體積增大病因苯妥英納

環孢素

硝苯地平維拉帕米等

長期服用上述藥物等，使原有炎癥的牙齦發生纖維性增生。菌斑引起的牙齦炎癥可能促進藥物性牙齦增生的發生。第二十四頁，共七十二頁。苯妥英鈉牙齦增生

臨床病理(bìnglǐ)上皮棘層顯著增厚釘突伸長結締組織中有致密的膠原纖維束、成纖維細胞和新生血管炎癥細胞少繼發炎癥后有炎癥細胞浸潤第二十五頁，共七十二頁。藥物性牙齦(yáyín)肥大

臨床表現全口牙齦，但前牙較重，只發生在有牙區，拔牙后可消退牙齦乳頭球狀突起，繼與齦緣連在一起蓋住部分牙面，嚴重時影響(yǐngxiǎng)咀嚼。桑椹狀或分葉狀，堅硬，淡粉紅色，不易出血齦袋形成。繼發感染后，充血、水腫，易出血，牙移位第二十六頁，共七十二頁。藥物性牙齦(yáyín)肥大

診斷

臨床表現（牙齦實質性增生(zēngshēng)）+用藥史鑒別診斷

遺傳性牙齦纖維瘤病

慢性齦炎第二十七頁，共七十二頁。藥物性牙齦(yáyín)肥大

治療原則(yuánzé)去除局部刺激因素停藥或換藥，需與內科專科醫師協商局部輔助藥物治療手術治療:牙齦切除術OHI預防

用藥前口腔(kǒuqiāng)檢查，治療原有牙齦炎或牙周炎用藥中菌斑控制，定期檢查和維護治療第二十八頁，共七十二頁。

第六節牙齦(yáyín)纖維瘤病

遺傳性牙齦(yáyín)纖維瘤病家族性牙齦纖維瘤病特發性牙齦纖維瘤病

牙齦(yáyín)的彌漫性纖維結締組織增生，罕見第二十九頁，共七十二頁。牙齦(yáyín)纖維瘤病病因不明

有家族史者可能是常染色體隱性或顯性遺傳有的無家族史病理彌漫性纖維結締組織增生

牙齦上皮棘層增厚，釘突明顯增長，結締組織體積(tǐjī)增大，彌漫性纖維增生，大量成纖維細胞，血管少，炎癥不明顯。第三十頁，共七十二頁。臨床表現時期：一般恒牙萌出后，最早可發生(fāshēng)在乳牙萌出后部位：牙齦廣泛增生，累及齦緣、齦乳頭和附著齦，甚至膜齦聯合處上磨牙腭側最重程度：覆蓋部分或整個牙面，妨礙咀嚼。可有牙移位牙齦：色正常，堅韌，光滑或顆粒、結節狀，點彩明顯，不易出血。可有牙萌困難。第三十一頁，共七十二頁。牙齦(yáyín)纖維瘤病診斷：臨床表現，或有家族史。但無家族史者并不能排除鑒別診斷：藥物性牙齦增生治療原則手術治療菌斑控制

預后(yùhòu)易復發第三十二頁，共七十二頁。藥物性牙齦增生服藥史部位(bùwèi)主要齦乳頭和邊緣齦增生程度相對較輕牙冠1/3左右伴發牙齦炎癥較多牙齦纖維瘤病無服藥史,有的可有家族史除了(chúle)齦乳頭和邊緣齦,常累及附著齦增生程度較重牙冠2/3以上偶有輕度炎癥第三十三頁，共七十二頁。第七節牙齦瘤牙齦瘤（epulis）發生于牙齦上特別是齦乳頭處局限生長的炎性反應性瘤樣增生物。它來源于牙周膜及牙齦的結締組織，因其無腫瘤的生物學特征和結構，故非真性腫瘤，但切除后易復發。病因局部刺激因素(yīnsù)內分泌改變第三十四頁，共七十二頁。牙齦瘤臨床改變女性多見，中青年發病(fābìng)較多。多發生于唇頰側齦乳頭，舌、腭處少見，一般為單個牙發生腫塊較局限，大小不一，一般數mm至1-2cm。通常呈圓形、橢圓形，有時為分頁狀，有的有蒂如息肉狀，有的無蒂基底寬廣生長緩慢，可潰瘍出血伴發感染。長時間存在的大腫塊可使牙槽骨破壞，牙松動移位。第三十五頁，共七十二頁。牙齦瘤根據組織病理學表現的不同，可分為1.纖維型牙齦瘤組織學上可見大量成束膠原纖維和少量成纖維細胞，血管無明顯增生，炎癥細胞少。可有成骨現象。

質地較韌，顏色粉紅。不易出血。2.肉芽腫型牙齦瘤組織學上有許多新生毛細血管伴有許多炎性細胞浸潤，纖維成分少。牙齦(yáyín)表面呈紅色或暗紅色，質地較軟、易出血；3.血管型牙齦瘤血管豐富，似血管瘤，損傷后極易出血第三十六頁，共七十二頁。牙齦瘤診斷(zhěnduàn)臨床表現+病理檢查鑒別診斷惡性腫瘤治療手術第三十七頁，共七十二頁。第八節急性(jíxìng)壞死性潰瘍性齦炎

發生(fāshēng)于齦緣和齦乳頭的急性壞死性炎癥

梭桿菌(gǎnjūn)螺旋體性齦炎1898年奮森齦炎Vincent’sgingivitis一戰期間戰壕口第三十八頁，共七十二頁。病因(bìngyīn)宿主(sùzhǔ)多種微生物引起(yǐnqǐ)的機會性感染，宿主局部抵抗力梭形桿菌螺旋體中間普氏菌（Pi）原有炎癥吸煙心身因素全身因素易感因素第三十九頁，共七十二頁。急性(jíxìng)壞死性潰瘍性齦炎吸煙（smoking)

牙齦小血管收縮影響血液循環白細胞趨化功能、吞噬功能減弱唾液IgA水平降低，IgG2低于非吸煙者心身因素（Psychosomaticfactors)增強皮質激素分泌和影響自主(zìzhǔ)神經系統改變血液循環、結締組織代謝及唾液流量

→抵抗力降低

疏忽口腔衛生，吸煙增多第四十頁，共七十二頁。

全身因素免疫(miǎnyì)功能下降營養不良(VitC)消耗性疾病

艾滋病

◆急性(jíxìng)壞死性潰瘍性齦炎ANUG第四十一頁，共七十二頁。組織(zǔzhī)病理學牙齦非特異性急性壞死性炎癥壞死(huàisǐ)區

上皮壞死，表層假膜，壞死區和生活組織區之間大量梭形桿菌(Fn).和螺旋體（Sp）.壞死區下方的結締組織區（充血區）

結締組織血管增生擴張充血，大量多形核白細胞浸潤慢性炎癥浸潤區

結締組織內有慢性炎癥細胞浸潤，漿細胞和單核細胞，侵入的螺旋體可深達0.25~0.30mm第四十二頁，共七十二頁。好發人群青壯年男性(nánxìng)多見

病程起病急病程短數天至1-2周

全身癥狀

多不明顯低熱、疲乏、頜下淋巴結腫大壓痛患處牙齦極易出血、疼痛明顯、典型的腐敗性口臭臨床表現

第四十三頁，共七十二頁。臨床表現特征(tèzhēng)性病損壞死

齦乳頭和邊緣齦壞死,下前牙多見，灰白污穢偽膜，齦乳頭頰舌側尚存，中央凹下呈火山口狀壞死。齦邊緣蟲蝕狀壞死，乳頭被破壞后與邊緣齦如刀切狀，一般不波及附著齦。

★★★★★第四十四頁，共七十二頁。

并發癥壞死性齦口炎：

ANUG未及時(jíshí)治療且抵抗力低時，壞死波及牙齦病損對應的唇頰粘膜第四十五頁，共七十二頁。并發癥走馬牙疳（Noma）機體抵抗力極度低下合并感染產氣莢膜桿菌，使面頰部組織迅速(xùnsù)壞死，甚至穿孔，～。可有全身中毒癥狀，甚至死亡第四十六頁，共七十二頁。慢性(mànxìng)壞死性潰瘍性齦炎：

ANUG急性期治療不徹底或反復發作臨床表現

牙間乳頭消失，反波浪狀齦外形，牙間乳頭頰舌側齦分離并發癥壞死性潰瘍性牙周炎第四十七頁，共七十二頁。起病急、疼痛明顯、自發性出血腐敗性口臭特征性壞死微生物檢查：大量(dàliàng)螺旋體和梭形桿菌診斷(zhěnduàn)

第四十八頁，共七十二頁。

ANUG病程短發病急自發疼痛自發出血特征性牙齦壞死腐敗性口臭大量(dàliàng)梭形桿菌和螺旋體鑒別(jiànbié)診斷

MG病程長，慢性過程無自發疼痛無自發出血無壞死(huàisǐ)輕度口臭第四十九頁，共七十二頁。鑒別(jiànbié)診斷皰疹性齦口炎好發于6歲以下兒童牙齦和口腔黏膜呈簇狀小水泡，破潰后可形成多個小潰瘍，相互融合(rónghé)，假膜不易擦去。無組織壞死，無腐敗性口臭。可波及唇及口周皮膚。第五十頁，共七十二頁。鑒別(jiànbié)診斷急性白血病牙齦腫大，病損累及全口牙齦甚至口腔粘膜血象異常：白細胞計數(jìshù)升高并有幼稚白細胞全身癥狀艾滋病患者(huànzhě)可合并NUG,NUP第五十一頁，共七十二頁。去除壞死組織，去除牙石等刺激物局部(júbù)藥物+全身藥物治療，必要時支持治療OHI更換牙刷，菌斑控制急性期過后，治療原有牙齦炎和牙周炎，有系統病者要相應治療治療(zhìliáo)第五十二頁，共七十二頁。第九節急性(jíxìng)齦乳頭炎

伴有局部促進因素的菌斑性齦炎病因

個別牙間乳頭受機械或化學刺激引起，食物嵌塞、剔牙、堅硬食物刺傷(cìshānɡ)、齲壞牙銳邊刺激、不良修復體第五十三頁，共七十二頁。臨床表現齦乳頭發紅腫脹，探痛、易出血(chūxiě)，自發性的脹痛和明顯的探觸痛自發痛冷熱刺激痛甚至輕度叩痛第五十四頁，共七十二頁。1.去除局部刺激因素：嵌塞的食物等2.消除(xiāochú)急性炎癥：菌斑、牙石3.局部使用抗菌消炎藥物：1%---3%過氧化氫、碘制劑4.徹底去除病因：鄰面齲、不良修復體治療(zhìliáo)第五十五頁，共七十二頁。第五十六頁，共七十二頁。

1、與急性壞死性齦炎關系(guānxì)最密切的細菌為A.放線放線共生桿菌與螺旋體B.梭形桿菌與牙齦卟啉菌C.梭形桿菌與螺旋體D.粘性放線菌與螺旋體E.以上均不是第五十七頁，共七十二頁。2、急性壞死性齦炎的治療，哪一項不正確？A.去除壞死組織并刮除大塊牙石(yáshí)

B.3%H2O2沖洗壞死區C.重癥者,首選口服四環素，控制病情D.支持療法E.最好更換牙刷第五十八頁，共七十二頁。3、牙周炎與牙齦炎的根本區別是A.PD》3mmB.牙齦炎癥的程度C.有附著(fùzhuó)喪失D.X線片示根周膜增寬E.出現牙齦退縮第五十九頁，共七十二頁。4、邊緣性齦炎，哪一項不準確？A.牙周袋深度可超過3mmB.無附著(fùzhuó)喪失C.可發生在每個人一生的某個時期D.部分可發展成牙周炎E.只累及邊緣齦第六十頁，共七十二頁。5、與妊娠期齦炎關系最密切的是A.牙齦(yáyín)類桿菌B.伴放線放線桿菌C.梭形桿D.螺旋體E.中間型類桿菌第六十一頁，共七十二頁。6、關于妊娠期齦炎，哪一項不正確(zhèngquè)？A.妊娠