第六章臨床常見問題的康復(fù)(kāngfù)處理

第九節(jié)失認癥郭友華

第一頁，共五十一頁。2內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)概述1康復(fù)評定2康復(fù)治療3第二頁，共五十一頁。3是指由于大腦半球中某些部位的損害，致使患者對來自感覺通路中的一些信息喪失正確的分析和鑒別的一種臨床癥狀包括視覺、聽覺、觸覺和身體部位等認識能力(nénglì)缺失為一種后天性感知覺功能障礙一、概述(ɡàishù)——定義第三頁，共五十一頁。4偏癱患者(huànzhě)失認癥的發(fā)病率在17%~58%之間，其中：單側(cè)忽略占腦卒中左側(cè)偏癱患者的13％~81％；疾病失認的發(fā)生率在超急性期為32％，1周后即減少近一半（18％），發(fā)病后6個月很少發(fā)生（5%）。一、概述(ɡàishù)——流行病學(xué)第四頁，共五十一頁。5腦血管疾病腦腫瘤顱腦(lúnǎo)外傷顱內(nèi)感染等一、概述——病因及發(fā)病(fābìng)機制第五頁，共五十一頁。61．視覺失認癥視空間失認、物品失認、面孔失認、顏色失認。2．聽覺失認癥失音樂(yīnyuè)癥、聲音辨認障礙。3．觸覺失認癥4．體像障礙軀體失認、Gerstmann綜合征、疾病失認、單側(cè)忽略。一、概述——臨床(línchuánɡ)特征第六頁，共五十一頁。7視覺(shìjué)失認癥指患者的視力無改變，但不能夠通過視覺來辨認或辨認不清楚以前無任何困難就能辨認的事物患者對熟悉的場所，周圍的事物，各種容貌，甚至他的親人(qīnrén)，有時對顏色的鑒別都變得困難，甚至不可能病變部位一般在枕葉副紋區(qū)及紋周區(qū)，特別是優(yōu)勢大腦半球第七頁，共五十一頁。8視覺(shìjué)失認癥（1）視覺空間失認：患者不能辨別方向，患者不懂得觀察四周，不懂得用有效的注意來進行探測病變主要涉及右半球頂-顳交界處皮質(zhì)特點：

①整個視覺感知(gǎnzhī)有困難，患者不能把握每個細節(jié)所組成的整體。

②不能利用目光對空間做系統(tǒng)的探測。患者不再能夠回憶熟悉環(huán)境中的地形圖。第八頁，共五十一頁。9視覺(shìjué)失認癥（2）物品失認：患者不能認識所清楚看到的普通物品，表現(xiàn)為：將多種物品混放在一起，患者不能挑選出其中同樣的物品。將不同(bùtónɡ)日常生活用品擺放在一起，患者不能選出相應(yīng)的物品。將多種物品混放在一起，患者不能根據(jù)物品的形態(tài)、材料、顏色、用途等進行分類。第九頁，共五十一頁。10視覺(shìjué)失認癥（3）面孔失認：患者常表現(xiàn)為看到人時不能立即認出是什么(shénme)人；嚴重病例連自己的親人和密友也認不出；不能區(qū)別對象是男人還是女人；在鏡子里不能從幾個人的面孔里辨認出自己的面孔；最常見于右側(cè)中央后回病變。第十頁，共五十一頁。11視覺(shìjué)失認癥（4）顏色失認：患者不能認出他過去能很完善地識別的顏色，臨床表現(xiàn)有：1）顏色命名障礙：常見于中央后回病變，伴或不伴有右側(cè)同向性偏盲。2）顏色認識障礙：多見于左側(cè)(zuǒcè)顳-枕區(qū)病變，但右側(cè)病變也可引起。第十一頁，共五十一頁。12聽覺(tīngjué)失認癥指患者能聽到各種聲音(shēngyīn)，但不能識別聲音(shēngyīn)的種類。（1）失音樂癥（2）聲音辨認障礙第十二頁，共五十一頁。13觸覺(chùjué)失認癥主要為實體感覺缺失，患者觸覺、溫度覺、本體感覺等基本(jīběn)感覺存在，但閉目后不能憑觸覺辨別物品。觸覺失認一般僅發(fā)生于與優(yōu)勢半球同側(cè)的那只手，較少情況下兩手同時受累。第十三頁，共五十一頁。14體像障礙(zhàngài)

是腦損害后患者對自身空間表象的認知障礙;是一種(yīzhǒnɡ)綜合的復(fù)雜的失認癥;通常是由頂葉功能受損所致，多發(fā)生在非優(yōu)勢側(cè)右頂葉病變時更為突出。第十四頁，共五十一頁。15體像障礙(zhàngài)

（1）自體部位失認癥：指患者不能夠正確地說出自己(zìjǐ)身體各部位的名稱，也不能根據(jù)名稱指出各個肢體所在的部位，甚至可能否認自體的某個部分(如上肢)是屬于自己的。在各種自體部位失認中手指失認最常見；這種障礙的病灶定位于優(yōu)勢半球角回周圍的頂枕葉交界處。

第十五頁，共五十一頁。16體像障礙(zhàngài)

（2）Gerstmann綜合征：臨床包括4大癥狀，即手指失認、左右失定向、失寫和失算。多見于右利手患者(huànzhě)的優(yōu)勢半球枕葉、頂葉皮質(zhì)之間特別是角回病變，常因該區(qū)皮質(zhì)或皮質(zhì)下顱內(nèi)腫瘤性或腦血管性病變所致。第十六頁，共五十一頁。17體像障礙(zhàngài)

（3）病感失認：患者根本不認為自己(zìjǐ)有病，因而安然自得，對自己(zìjǐ)漠不關(guān)心，淡漠，反應(yīng)遲鈍。臨床上通常指偏癱疾病缺失感，患者否認或拒絕承認偏癱的存在，并常捏造出偏癱側(cè)肢體不能動的“各種理由”。大多數(shù)研究者認為，這類障礙與頂葉皮質(zhì)、頂葉皮質(zhì)下、丘腦區(qū)域或這幾個部位聯(lián)合區(qū)的受損害有關(guān)，其中左半球頂葉皮質(zhì)是主要的部位。第十七頁，共五十一頁。18體像障礙(zhàngài)

（4）單側(cè)忽略：是腦損傷患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺或運動缺陷引起的，對病損半球?qū)?cè)空間未知的或有意義的刺激不能報告、反應(yīng)和定向(dìnɡxiànɡ)。常表現(xiàn)為偏癱患者對他癱瘓的半身不承認是自己的，而認為是別人的。大部分研究認為單側(cè)忽略與非優(yōu)勢半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起，此外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。

第十八頁，共五十一頁。19

失認癥的評定應(yīng)在完成了系統(tǒng)(xìtǒng)的感覺檢查及視野檢查的基礎(chǔ)上進行。二、康復(fù)(kāngfù)評定第十九頁，共五十一頁。20

⒈適應(yīng)證

臨床(línchuánɡ)考慮可疑有知覺障礙的患者。⒉禁忌證

①全身狀態(tài)不佳、病情進展期或體力差難于耐受檢查者；②意識障礙者；③嚴重癡呆難以配合檢查者；④拒絕檢查或完全無訓(xùn)練動機及要求者。二、康復(fù)(kāngfù)評定第二十頁，共五十一頁。21（一）視覺(shìjué)失認癥評定1.視空間失認評定（1）空間關(guān)系紊亂：1）繪鐘面(zhōnɡm(xù)iàn)2）穿念珠3）對側(cè)活動4）認鐘5）放餐具第二十一頁，共五十一頁。221.視空間失認評定（2）空間位置紊亂1）按要求放方塊積木2）取一雙鞋和一個空鞋盒，讓患者將鞋盒放在盒內(nèi)、盒前、盒后和兩側(cè)(liǎnɡcè)3）向患者出示牙刷和刷牙杯，把刷子分別放在杯內(nèi)、杯上、杯下，讓患者說出其位置（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十二頁，共五十一頁。231.視空間失認評定（3）地理定向障礙1）將患者領(lǐng)到某治療室讓他自已回到病房2）在患者前面展示一張患者所在地的城市(chéngshì)交通圖，先告訴患者目前所在地，讓他找出回家的路線（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十三頁，共五十一頁。241.視空間失認評定（4）垂直(chuízhí)定向障礙1）讓患者在貼在墻上的紙上繪一垂線2）讓患者持一長圓柱狀罐頭，通過手的旋前或旋后將它水平地放倒在桌上，再讓他把它放回垂直位

（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十四頁，共五十一頁。252.物品失認評定(píngdìng)（1）對象背景分辨困難：

1）Ａyres對象背景試驗

2）把白毛巾放在白床單上讓患者找出

3）讓患者指出白襯衣中的袖、領(lǐng)、袖口（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十五頁，共五十一頁。262.物品失認評定（2）形狀細節(jié)分辨困難：將一些形狀類似，但大小不一的物體(wùtǐ)讓患者區(qū)分，如一組為鉛筆、鋼筆、牙刷、手表；另一組為鑰匙、回形針、硬幣、指環(huán)等，將每種物體(wùtǐ)在不同的位置和方向上出示數(shù)次，分辨不清為陽性。（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十六頁，共五十一頁。273.面孔失認評定（1）向患者(huànzhě)出示家人照片，讓其辨認，不能為陽性。（2）從畫報上剪下人盡皆知的著名人物的面部照片，讓患者辨認，不能為陽性。（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十七頁，共五十一頁。284.顏色失認評定

（1）向患者出示一套彩色鉛筆，讓他說明各支是什么顏色，不能正確回答為陽性。（2）給患者一張繪有蘋果、香蕉，但沒有(méiyǒu)上色的圖，讓患者用彩色鉛筆涂上正確的顏色，不能為陽性。（一）視覺(shìjué)失認癥評定第二十八頁，共五十一頁。29（二）聽覺(tīngjué)失認癥評定1.讓患者閉目分辨搖鈴、電話鈴、汽車(qìchē)喇叭聲，不能者為陽性。2.讓患者聽到聲音指出圖上的發(fā)聲體，不能者為陽性。第二十九頁，共五十一頁。30（三）觸覺(chùjué)失認癥評定1.在桌子放球、鉛筆、硬幣、鑰匙、積木塊、剪刀等物品，讓患者閉目認真用手觸摸(chùmō)其中的一件，然后放回桌面，再讓患者睜眼辨認剛才觸摸(chùmō)過的是哪一件物品，答不出者為陽性。2.讓患者閉目用手觸摸分辨粗砂紙、布料、綢緞、呢絨，不能分辨者為陽性。第三十頁，共五十一頁。31（四）體像障礙(zhàngài)評定1．軀體失認評定

讓患者按治療人員口令指向相應(yīng)的身體部位，不能者為陽性。（1）模仿：讓患者模仿醫(yī)生“摸左手”、“觸右肘”、“摸左膝”等活動

（2）回答：詢問患者關(guān)于(guānyú)身體部位相互關(guān)系的問題

（3）繪人：給患者紙筆，讓他繪一人第三十一頁，共五十一頁。322．Gerstmann綜合征評定

（1）左右失定向(dìnɡxiànɡ)：1）辨認自身的左或右2）分辨他人身上的左右3）隨機分辨。（四）體像障礙(zhàngài)評定第三十二頁，共五十一頁。332．Gerstmann綜合征評定

（2）手指失認

1）指出(zhǐchū)相同的手指2）按名稱指出手指3）模仿檢查者的手指運動（四）體像障礙(zhàngài)評定第三十三頁，共五十一頁。342．Gerstmann綜合征評定

（3）失寫檢查：讓患者寫下醫(yī)生(yīshēng)口述的幾個短句或書寫在紙上的幾個短句，不能為陽性。（4）失算檢查：讓患者進行心算，從１開始，每次加６，直到90，不能為陽性。

（四）體像障礙(zhàngài)評定第三十四頁，共五十一頁。353.疾病失認評定可通過詢問患者有什么(shénme)不舒服，有無癱瘓，為什么(shénme)您的腿不能動等等進行評定?；颊叻裾J，并常捏造出腿不能動的“理由”等。

（四）體像障礙(zhàngài)評定第三十五頁，共五十一頁。364.單側(cè)忽略評定(píngdìng)（1）等分線段（2）刪除測試（3）繪圖試驗（4）拼板試驗（5）閱讀試驗（6）行為忽略測試

（四）體像障礙(zhàngài)評定第三十六頁，共五十一頁。（四）體像障礙(zhàngài)評定37第三十七頁，共五十一頁。381.視空間(kōngjiān)失認（1）讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼版等構(gòu)成不同圖案。

（2）垂直線感異常：監(jiān)控患者頭的位置，偏斜時用聲音給患者聽覺暗示。進行鏡子前訓(xùn)練，在中間放垂直線，讓患者認知垂直線，反復(fù)訓(xùn)練。三、康復(fù)治療(zhìliáo)--視覺失認訓(xùn)練法第三十八頁，共五十一頁。392.物品失認

（1）對常用的、必須的、功能特定的物品通過反復(fù)實踐進行辨認，如便器。（2）提供非語言的感覺-運動指導(dǎo)，如通過梳頭來辨認梳子。教患者(huànzhě)注意抓住物品的明顯特征。（3）讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。（4）鼓勵患者在活動中多運用感覺如觸覺、聽覺等。（5）為了最大限度的獨立，必要時可在物品上貼標簽，提示患者。三、康復(fù)(kāngfù)治療--視覺失認訓(xùn)練法第三十九頁，共五十一頁。403.面孔失認（1）先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認出親人的照片。（2）讓患者從不同場景、不同角度、與不同人合影的照片中尋找他熟悉的人。（3）教患者根據(jù)(gēnjù)人的特征如發(fā)型、聲音、身高、服飾等進行辨認。三、康復(fù)治療(zhìliáo)--視覺失認訓(xùn)練法第四十頁，共五十一頁。414.顏色失認用各種顏色的圖片和拼版(pīnbǎn)，先讓患者進行辨認、學(xué)習(xí)，然后進行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，再按指令指出不同的顏色，反復(fù)訓(xùn)練。三、康復(fù)(kāngfù)治療--視覺失認訓(xùn)練法第四十一頁，共五十一頁。421.反復(fù)進行(jìnxíng)聽聲指物練習(xí)。2.用其他感官代償，如用門鈴附加閃燈代償。三、康復(fù)(kāngfù)治療--聽覺失認訓(xùn)練法第四十二頁，共五十一頁。43實體覺訓(xùn)練：方法同軀體失認訓(xùn)練。體像覺訓(xùn)練：

--訓(xùn)練時可用人的輪廓圖或小型(xiǎoxíng)人體模型讓患者學(xué)習(xí)人體的各個部分及名稱。

--再用人體拼版讓患者自己拼配；

--同時，刺激患者身體某一部分，讓其呼出這一部分的名稱，或呼出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。

--也可以看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和呼出身體各部位名稱。三、康復(fù)治療--觸覺(chùjué)失認訓(xùn)練法第四十三頁，共五十一頁。441.軀體失認

（1）感覺-運動法：令患者自己用粗糙布擦拭治療師所指部位。（2）在活動中鼓勵運用雙側(cè)肢體(zhītǐ)或患側(cè)肢體(zhītǐ)，多用口頭暗示，如不要說“請舉起你的手”，而說“請舉起你拿東西的手”。（3）對軀體部位定位不準確時，如讓他動手，他可能動肩或肘，此時口頭暗示“請動一下比你剛才動過的部位低的哪個部位”。三、康復(fù)治療(zhìliáo)--體像障礙訓(xùn)練法第四十四頁，共五十一頁。452.Gerstmann綜合征

（1）左右失定向：反復(fù)辨認身體的左方或右方，接著辨認左方或右方的物體?？韶灤┯谶\動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動中。（2）手指失認：給患者手指以觸覺刺激，讓其呼出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進行。（3）失讀：讓患者按自動語序，辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予(jǐyǔ)提示，讓他理解其意義。（4）失寫：輔助患者書寫并告知寫出材料的意義，著重訓(xùn)練健手書寫。三、康復(fù)(kāngfù)治療--體像障礙訓(xùn)練法第四十五頁，共五十一頁。463．單側(cè)忽略

（1）代償及環(huán)境適應(yīng)的訓(xùn)練

1）醫(yī)護人員在查房、治療、交流中，患者(huànzhě)家屬在探視時，站在忽略側(cè)一方以增加患者(huànzhě)對患側(cè)的關(guān)心和注意，站在忽略側(cè)與患者(huànzhě)訓(xùn)練；2）在鏡子前面穿衣服；3）在行走或坐凳子時，陪伴人都應(yīng)站在忽略側(cè)；4）床檔加在忽略側(cè)或?qū)⒋部拷雎詡?cè)墻壁防墜床。三、康復(fù)治療--體像障礙(zhàngài)訓(xùn)練法第四十六頁，共五十一頁。473．單側(cè)忽略（2）激發(fā)警覺1）可用蜂鳴器，5～20ｓ鳴1次，以提醒將注意力放在左側(cè)，可提高全身警覺；2）將鬧鐘放在忽略側(cè)，將手機、尋呼機放