1項目安全策劃目錄序號項目內容表單編號1項目安全策劃書及審批表1.12工程概況表1.23安全體系組織機構表1.84安全生產領導小組1.95安全管理人員登記表1.36安全生產目標1.107危險源（危害）辨識評價表1.48安全生產責任制1.119安全管理制度匯總表1.510施工現場總平面布置圖1.1211施工現場安全標志平面布置圖1.1312施工現場消防平面布置圖1.1413安全標志、標語、標牌登記表1.614重大危險源公示牌1.1515責任制考核記錄1.7安全策劃書審批表工程名稱編制人（項目經理）編制日期年月日評審意見評審部門負責人企業評審部門工程部門技術部門安全部門審核項目部開エ初期,項目經理應組織編制項目安全文明施工策劃書,策劃書應包含工程概況、安全文明施工管理目標、安全管理組織機構、安全生產責任制、危險源辨識及控制措施、應急救援、施工總平面布置圖（含安全標志、消防平面布置圖）、安全防護措施等。企業安全總監:李經理審批企業主管生產領導:劉總工程概況表ェ程概況工程名稱工程地址郵政編碼所在區縣所屬街道建設單位項目負責人電話監理單位資質等級總監理工程師電話設計單位資質等級負責人總承包單位武漢建エ集團股份有限公司資質等級總承包特級負責人吳建軍開エ日期計劃竣工日期項目部概況項目經理職稱聯系電話生產經理職稱聯系電話項目技術負責人職稱聯系電話項目安全負責人職稱聯系電話安全監督概、ロ/7L安全管理目標受監安全站受檢登記日期監督負責人聯系電話組織機構圖根據項目部實際情況,如項目較小未設置各部門的,則部門需改為各崗位安全生產領導小組為加強項目部施工安全的管理力度,項目部成立“安全生產領導小組”：組長:項目經理副組長:生產經理、安全總監（安全負責人）、技術負責人組員:安全員、專業（勞務）分包負責人安全生產目標ー、杜絕重大傷亡事故,杜絕重大火災事故,杜絕重大設備事故。二、避免因粉塵'噪聲等環境問題引起的相關投訴。三、獲得“武漢市建筑施工安全質量標準化示范工地”（黃鶴杯）。四、爭創“湖北省建筑工程安全文明施工現場”。五、其他合同中要求達到的安全生產目標。安全生產責任制參照公司2012G版管理手冊建立各崗位安全生產責任制,同時按表1.7進行責任制考核。重大危險源公示牌及危險源辨識評價表一般在現場較為顯著的位置設置,根據公司重大危險源清單,結合現場實際情況進行設置,并在資料內存檔。（重大危險源及危險源辨識可以在OAー職能部門一安全管理部一部門共享文件夾,項目部根據現場實際情況增減）

安全管理人員登記表總承包單位武漢建エ集團股份有限公司資質證編號A(X12/6$全生產許可證編號(鄂)JZ安許證字[2005]002686/12發證日期2013-11-28項目經理資格證號安全考核合格證編號發證日期項目安全總監（安全負責人）資格證號安全考核合格證編號發證日期宀=夂至貝資格證號安全考核合格證編號發證日期 安全員資格證號安全考核合格證編號發證日期安全員資格證號安全考核合格證編號發證日期項目名稱:表!.3注:此表由項目安全負責人填寫,若有單位變動,應及時變更。（安全員人數根據建質【2008】91號,證號可以通過人事、安全部門查詢）安全管理制度匯總表安全管理制度匯總表編號工程名稱施工單位武漢建エ集團股份有限公司序號編號安全管理制度名稱保管部門備注1安全生產責任制度安全部門2安全文明措施費資金保障制度安全部門3安全教育培訓制度安全部門4安全文明施工檢查及隱患排査制度安全部門5生產安全事故報告制度安全部門6安全生產應急救援制度安全部門7危險性較大的分部分項工程管理制度安全部門8安全技術交底制度安全部門9設備安全管理制度安全部門10安全防護用品管理制度安全部門11安全文明施工管理辦法安全部門12施工現場安全生產管理辦法安全部門13職業健康管理制度安全部門14領導帶班制度安全部門15施工現場機具管理制度安全部門16分包單位安全管理制度安全部門17治安消防管理辦法安全部門18安全生產會議制度安全部門19安全生產獎罰制度安全部門20其他現場需要的安全管理制度安全部門填表人:日期:2012G管理體系文件可以在OAー職能部門ー質量部一共享文件夾里下載

安全標志、標語、標牌登記表項目名稱: 表1.6序號名稱內容材質規格設置地點數量逬場時間備注1安全標志當心觸電廣告牌配電箱52安全標牌進入施工現場必須佩戴安全帽廣告牌工地入口13安全標語安全是企業的效益,質量是企業的生命廣告標語門樓1注:此表由項目安全部門負責填寫。項目經理安全生產責任制考核記錄單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產制度規程、規定上級有關的安全生產規程制定未傳達扣15分未及時傳達的扣10分152項目安全技術審查與貫徹項目的安全技術措施未組織審查扣15分未呈報批準的扣4分未負責貫徹實施的扣10分103安全制度落實未按計劃、布置安全生產工作的扣15分未按計劃檢查的扣5分未按計劃總結評比的扣5分154安全專業會議未按計劃召開會議的扣10分未及時解決安全生產中的問題的扣15分155三級教育日常教育未進行三級安全教育的扣15分未進行日常安全教育的扣5分獎懲未兌現的扣5分156エ傷事故處理發生事故未及時上報的扣10分發生事故未保護號現場的扣5分未能提出整改措施的扣10分未對責任人進行處理的扣10分107隱患整改未能及時整改安檢部門提出的問題的扣10分對檢查出現的隱患未按"三定’‘原則解決的扣8分108安全經費安全經費未計劃保證的扣!0分安全經費提取不足的扣5分10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字公司安全部負責人項目技術負責人安全生產責任制考核記錄表!.7.2單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產制度規程、規定未能協助項目經理貫徹安全生產方針的扣20分對項目的安全技術負直接責任未執行的扣20分202編制方案與安全技術措施未組織安全施工組織設計及安全技術措施編制的扣10分未進行安全技術交底的扣10分未組織貫徹實施的扣5分未監督檢查的扣5分安全人203安全制度落實未按計劃組織學習安全技術規程及規章制度的扣5-20分未按規定參加檢查的扣10分204事故調查分析未參加事故調查分析的扣10分未制定防范措施的扣15分205勞動條件改善未組織有關人員研究機具設備、削除粉塵、噪聲、改善勞動條件的扣10分10

6機具驗收未參加機具設備的安裝、驗收的扣10分10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字 項目經理項目安全員安全生產責任制考核記錄表!.7.3單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序0考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產制度規程、規定未能協助項目經理貫徹安全生產方針的扣10分未認真貫徹各項安全管理制度的扣20分202監督、指導、檢查未監督實施各項安全技術交底扣10分未制止違章指揮作業的扣10分未指導檢查班組班前、班后安全活動的扣10分未及時總結、推廣、交流安全生產先進經驗的扣10分303安全教育未協助項目經理組織各項安全教育工作的扣5?10分104事故調查分析未參加事故調查分析的扣10分未提出處理意見的扣15分205安全設施驗收未參加機具設備的安裝、驗收的扣10分10

6安全資料未建立安全資料檔案的扣10分安全資料未及時歸檔的扣5分10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字項目經理項目施工員安全生產責任制考核記錄表!.7.4單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序考核項目扣分標準應得分扣減分實得分1貫徹安全生產制度規程、規定上級有關的安全生產技術規程未落實的扣15分落實不及時的扣5分組織生產違章指揮的扣15分202安全技術交底未向班組進行安全技術交底扣10分未組織實施安全技術措施的扣10分未監督班組實施的扣5分303安全保護裝置驗收對施工現場搭設的腳手架、龍門架、安全網、安裝的電氣機械安全保護裝置其中一項未進行驗收的扣20分驗收不合格使用的扣20分204違章處理發現隱患不及時削除的扣10分105監督檢查工作前未對所負責的區域進行安全檢查的扣10分不經常對所負責區域進行安全檢查扣5分10

6エ傷事故處理發現事故后不及時上報的扣10分現場未能得到保護好的扣5分1078考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字項目經理項目質檢員安全生產責任制考核記錄表!.7.5單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產責任制度未認真貫徹安全生產責任制度的扣20分202監督驗收未對基坑支護、模板工程進行監督驗收的扣10分未對安全裝置、現場設備進行驗收的扣10分203違章處理未對發現的違章作業、違章指揮進行制止的扣15分154季節施工未對冬雨施工措施進行審查的扣10分未監督實施的扣10分205四新應用未對“四新”監督實施的扣10分不經常對所負責區域進行安全檢查扣5分10

6事故處理負責事故后不及時上報的扣10分現場未能得到保護好的扣5分15考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字 項目經理項目材料員安全生產責任制考核記錄表!.7.6單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產責任制度未認真貫徹安全生產責任制度的扣20分202材料供應項目安全設施材料未及時供應的扣10分103建立供應商未建立合格供應商名錄的扣10分104安全防護用品的管理未對安全防護用品驗收、取證'記錄的扣20分未做好驗收狀態標識的扣10分未儲藏保管好安全防護用品的扣10分205材料堆放未按平面布置圖堆放材料的扣10分10

6安全設施的檢查試驗進入現場的腳手架、安全帽、安全網等安全設施和配件質量不合格的扣20分未定期檢查和試驗的扣10分對不合格和破損的未及時更換的扣10分207事故處理發現事故后不及時上報的扣10分現場未能得到保護好的扣5分10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字項目經理項目機械管理員安全生產責任制考核記錄表1.7.7單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產責任制度未認真貫徹安全生產責任制度的扣20分202管理制度未認真落實公司有關機械管理制度的扣10分未組織好機械施工的扣10分103設備操作抱養未監督、指導操作人員正確操作和保養設備的扣15分104機械檢修未正確判斷機械故障并組織檢修的扣10分10

5設備驗收未組織進行設備基礎、機位、機棚施工及驗收的扣10分106進出場驗收未組織設備進場驗收的扣10分107設備隱患處理未參與設備檢查的扣5分對查出的問題未糾正落實并反饋信息的扣10分108機械資料未填寫、整理、保管各種機械資料的扣10分109事故處理發現事故不及時上報的扣10分現場未能得到保護好的扣5分10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字項目經理項目班組長安全生產責任制考核記錄表!.7.8單位名稱武漢建エ集團股份有限公司項目名稱被考核人考核時間序.號考核項目扣分標準應得分扣件分實得分1貫徹安全生產責任制度、規章制度未認真貫徹安全生產責任制度和規章制度的扣20分202安全交底班前不開安全交底會的扣10分安全交底不全面不詳細不清楚的扣5分違章作業、違章指揮的扣15分103學習安全操作規程安全制度未經常組織學習安全規程、規章制度的扣5分新工人人班組未做三級教育的扣10分未對班前活動進行記錄講評的扣5分20

4安全檢查班前未對所用用具、設備、防護用品及作業環境進行安全檢查的扣5分檢查后發現問題未處理而繼續作業的扣10分105事故隱患違章指揮、違章作業的扣20分未對現場的事故隱患不解決的扣10分206獎懲制度不積極推廣改進安全技術經驗的扣5分未按規章制度進行獎勤罰懶的扣5分107事故處理發現事故后不及時上報的扣10分現場未能得到保護好的扣5分10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字項目經理2安全技術管理目錄序號項目內容表單編號1施工組織設計（安全專項施工方案）登記表2.12施工組織設計審批表2.53安全專項施工方案審批表2.2

4專家論證記錄2.65危險性較大的分部分項工程清單（表1）2.36危險性較大的分部分項工程清單（表2）（超過一定規模）2.4施工組織設計（安全專項施工方案）登記表表2.1工程名稱編號施工單位武漢建エ集團股份有限公司序號編號專項名稱報審時間保存部門1施工組織設計技術部門2臨時用電施工組織設計安全、技術部門3項目安全策劃書安全部門4外腳手架安全專項施工方案安全、技術部門5模板支撐安全專項施工方案安全、技術部門

6基坑開挖及支護安全專項施工方案安全、技術部門7塔吊安裝（拆卸）專項方案安全部門8塔吊基礎專項方案安全、技術部門9群塔作業安全專項施工方案安全、技術部門10施工升降機（物料提升機）安裝（拆卸）專項方案安全部門11施工升降機基礎方案安全、技術部門12懸挑鋼平臺安全專項施工方案安全、技術部門13電梯井操作平臺安全專項施工方案安全、技術部門14吊籃安裝（拆卸）安全專項施工方案安全、技術部門15安全文明專項方案安全部門16現場安全防護專項方案安全部門17其他需要編寫的專項方案填表人:日期:安全專項施工方案審批表表2.2方案名稱施工單位武漢建エ集團股份有限公司編制人（簽字）技術負責人項目總（主任）工程師（簽字）送審日期審批日期審核意見:技術部門（簽字）: 年月日審核意見:安全部門（簽字）：

審核意見:工程部門（簽字）：年月日審核意見:其他相關部門（簽字）：年月日審批意見:審批單位:（蓋章）審批人:（簽字）一般為李文祥,超規模為王愛勛年月日3消防、臨建管理目錄序號項目內容表單編號1消防專項方案2現場臨時建筑驗收表3.13施工現場消防設施驗收表3.24動火申請、審批記錄3.3

現場臨時建筑驗收表表3.1單位名稱武漢建エ集團股份有限公司工程名稱層數及高度不得超過2層幢數及間數序號檢查項目檢查要求檢查結果1方案有無搭設方案及計算書,是否按方案要求搭設方案經審批2立d「ロロ合格證生產單位有無生產許可證、經營手冊及相關資質,有無產品合格證證斷全有效3防火等級A級防火收集檢測報名,明確A級防火材料檢查驗收意見及結論:經檢查,該臨時設施符合防火要求,驗收合格。驗收入: 安全員 項目負責人: 項目經理日期: 年月 日監理單位意見:項目監理機構（章）：總Z專業監理工程師:日期:年月日施工現場消防設施驗收表表3.2工程名稱施工單位武漢建エ集團股份有限公司項目負責人分包單位分包負責人序=檢查項目內容與要求驗收結果—管理制度1.落實防火管理制度、三級防火責任制,有明顯的防火標志和宣傳教育已落實2.落實動火審批制度,嚴格執行“十不燒”規定已落實3.成立義務消防隊,消防器材專人管理已成立4.發現火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄已落實二易燃物管1.危險品庫房與在建工程的防火間距不應小于!5m符合要求2.臨時設施與在建工程的防火間距不應小于6m符合要求

理3.可燃材料堆場及其加工場、固定動火作業場與在建工程的防火間距不應小于10m。符合要求4.建筑構件的燃燒性能等級應為A級。當采用金屬夾芯板材時,其芯材的燃燒性能等級應為A級。符合要求5.廢棄的易燃易爆體等不得隨便丟棄,應妥善處理符合要求—防火器材配置】?各易燃項目的滅火器配置要符合GB50720-2011表5.2.2-I的要求符合要求2.房屋建筑工程中,臨時消防設施的設置與在建工程主體結構施工進度的差距不超過3層符合要求3.建筑高度大于24m或單體體積超過3萬方的在建工程,應設置臨時室內消防給水系統已設置4.咼度超過100m的在建工程,應在適當樓層增設臨時中轉水池及加壓泵（中轉水池的有效容積不少于!0m3已設置5.在建工程結構施工完畢的每層樓梯處設置消防水槍、水帶及軟管,且每個設置點不應少于2套已設置6.施工現場的消火栓泵應采用專用的消防配電線路符合要求續表3.2序號檢査項目內容與要求驗收結果四防火1.建筑物內外道路和通道暢通符合要求2.臨時用房和在建工程應采取可靠的防火分隔,有安全疏散的技術措施。在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫符合要求3.嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W的燈泡符合要求4.設立吸煙區,不得在非指定場所吸煙已設立5.施工現場應有可靠的防雷措施符合要求6.可燃材料庫房單個房間的建筑面積不超過30m2,易燃易爆危瞼品庫房單個房間的建筑面積不應超過20mヽ符合要求

驗收結論經檢查,施工現場消防設施符合要求。年月日驗收入簽名總包單位分包單位安全員分包單位負責人或安全員監理單位意見:專業監理工程師:年月日施工現場（）級動火證申請施工現場（）級動火證表3.3編號:申請單位二級由項目部施工負責人、三級分包單位動火人持證電焊エ監護人分包或總包安全員動火部位動火項目電焊、氣割、電渣壓カ焊、動火時間動火作業周邊易燃易爆物品情況進行清除,如無法清除需采用隔離防護措施私器材配備防火措施預案現場配備滅火器,安排看火人進行監控,高空動火作業必須配備接火斗,動火作業完畢后,應對現場進行檢查,防止復燃.批準人意見表3.3 編號:施工單位申請人（簽字）: 批準人: 年月日動火單位分包單位動火人持證電焊エ監護人分包或總包安全員動火部位動火項目動火時間.動火人必須持有經審批的動火證,嚴格按操作規程動火..動火前清除周圍!0m內的易燃、易爆物品,遇有無法清除的易燃物必須采取可靠的隔離防火措施..動火區域必須設專人看火,同時配備滅火器材.看火人隨時關注動火區及周邊防火安全,不得隨意脫崗..風カ超過5級時不得進行高空動火作業,高空動火作業止卜方必須使用接火斗..凡涉及到電、氣焊等操作的明火作業,操作人員必須持證上岡。.動火完畢,必須對現場進行檢查,確認無可復燃火災隱患后方可離開。.批準人勘察現場后才能批準申請。批準人: 年月日三級動火ー級動火范圍:油罐、油箱、油槽車和儲存過可燃氣體,易燃液體的容器ー級連接在ー起的輔助設備;各種受壓設備;危險性較大的登高焊、割作業;比較密封的室內,容器內,地下室等場所。ー級動火作業由所在單位主管防火工作的負責人填寫,報上ー級主管及所在地區消防部門審查批準后方可動火。申請人應提前5天提出，最長批準期限為一天。二級動火范圍:具有一定危險因素的非禁火區域內進行臨時焊割作業;小型油箱等容器;登高焊接等動火作業。二級動火作業由本單位項目部施工負責人填寫，報項目經理審批后方可動火。申請人應提前3天提出，批準最長期限為3天。三級動火范圍:在非固定的,無明顯危險因素的場所進行動火作業。三級動火作業由所有班級填寫,經項目部施工負責人審查批準。申請人應提前3天提出，批準最長期限為7天。

4安全生產措施費用管理目錄序號項目內容表單編號1安全生產資金保障制度2安全生產、文明施丄費用預算表4.13安全生產、文明施工費用統計表4.2

安全生產、文明施工費用預算表項目名稱: 項目經理: 表4.1類別項目名稱具體要求金額(萬元)文明施ェ與環境保護各類警示標志牌在易發傷亡事故(或危險處)設置明顯的、符合國家標準要求的安全警示標志牌。現場圍擋(1)現場采用封閉圍擋,主要路段圍擋高度不低于2.4m,其他路段圍擋不低于1.8m；(2)圍擋材料可采用彩色、定型鋼板,磚、磴砌塊等墻體。五牌一圖在逬門處懸掛工程概況、管理人員名單及監督電話、安全生產、文明施工、消防保衛五牌;施工現場總平面圖。企業標志現場出入的大門應設有本企業標識或企業標識場容場貌(1)道路暢通;(2)排水溝、排水設施通暢;(3)工地地面硬化處理;(4)綠化材料堆放(1)材料、構件、料具等堆放時,懸掛有名稱、品種、規格等標牌;(2)水泥和其他易飛揚細顆粒建筑材料應密閉存放或采取覆蓋等措施;(3)易燃、易爆和有毒有害物品分類存放。現場防火消防器材配置合理,符合消防要求。垃圾ミ主、ーノ冃ゆ施工現場應設置密閉式垃圾站,施工垃圾、生活垃圾應分類存放?施エ垃圾必須采用相應容器或管道運輸。臨時設施現場辦公生活設施(1)施工現場辦公、生活區與作業區分開設置,保持安全距離。(2)工地辦公室、現場宿舍、食堂、廁所、飲水、休息場所符合衛生和安全要求。續表41

類別項目名稱具體要求金額(萬元)施工現場臨時用電配電線路(1)按照TN-S系統要求配備電纜(2)按要求架設臨時用電線路的電桿、橫擔、瓷夾、瓷瓶等,或電纜埋地的地溝。(3)對靠近施工現場的外電線路,設置木質、塑料等絕緣體的防護設施。配電箱開關箱(1)按三級配電要求,配備總配電箱、分配電箱、開關箱三類標準電箱。開關箱應符合一機、ー閘、ー漏、一箱。三類電箱中的各類電器應是合格品。(2)按逐級保護的要求,選取符合容量要求和質量合格的總配電箱和開關箱中的漏電保護器。重復接地裝置施工現場保護零線的重復接地應不少于3處。安全施ェ臨邊洞口交叉高處作業防護飜、屋面、陽臺等臨邊防護用密目式安全立網封閉,作業層另加兩邊防護欄桿和18cm高的踢腳板。通道口防護設防護棚,防護棚應為不小于5cm厚的木板或兩道相距50cm的竹芭。兩根蚊沿欄桿架用密目式安全網封閉。預留洞口防護用木板全封閉;短邊超過1.5m長的洞口,除封閉外四周還應設有防護欄桿。電梯井口防護設置定型化、工具化、標準化的防護門;在電梯井內每隔兩層(不大于!0m)設置一道安全網。樓梯邊防護設1.2m高的定型化、工具化、標準化的防護欄桿,18cm高的踢腳板。垂直方向交叉作業防護設置防護隔離棚或其他設施。高空作業防護有懸掛安全帶的懸索或其他設施;有操作平臺;有上下的梯子或其他形式的通道。其他總計填報人: 年月日備注:此表為開エ策劃階段填寫,大體對各項安全文明施工費用進行預算,走0A流程。安全生產、文明施工費用統計表

類另リ名稱數量費用（元）文明施工與環境保護安全警示標志牌現場圍擋五牌ー圖企業標志場容場貌材料堆放現場防火垃圾清運臨時設施販辦公生範施施工現場臨時用電配電線路臨時設施施工現場臨時用電配電箱開關箱重復接地裝置安全施工臨邊洞口交叉高處作業防護臨邊防護其他合計單位名稱:表4.2單位負責人: 填報人: 填報日期: 年月備注：此表為開エ后進行填報,建議每月（季）填報一次,如實對措施費使用進行統計,建議安全員在措施費報銷時對報銷單及發票進行復印留存。5安全技術交底目錄

序號項目內容表單編號1安全技術交底制度2安全技術交底匯總表5.13安全技術交底5.24地下設施、管線和施工周邊環境情況交底（刪除,如實在需要找技術部門提供）5.3安全技術交底匯總表

工程名稱施工單位武漢建エ集團股份有限公司序號編號安全技術交底名稱交底人交底日期備注1土方工程技術負責人2腳手架搭設3模板支撐工程4鋼筋工程5硅工程6砌體、抹灰工程7外墻貼磚工程8幕墻工程9防水工程10油漆、涂料工程11門窗工程12電エ操作13電焊エ操作14塔吊操作15施工升降機操作16懸挑鋼平臺安裝17設備安裝填表人:日期:安全技術交底（示例）

工程名稱施工單位武漢建エ集團股份有限公司施工部位施工內容腳手架搭設般性內容1、按照施工方案的要求作業;2、搭設人員必須持證上崗,作業人員必須按高處作業要求戴好安全帽,掛好安全帶,禁止穿拖鞋或光腳;3、高空作業時,不準往下或向上拋擲材料和工具等物件;4、安全網掛平整）順直,連接材料要符合要求;5、腳手板滿鋪,鋪穩,不得留探頭板;6、腳手架按規定設連墻件,連墻件材料符合要求;7、遇惡劣天氣時（六級以上大風）,禁止在腳手架上作業,并將腳手架與建筑物拉結牢固;施ェ現場針對性內容1、方案要求的立桿間距、步距、離墻間距,連墻件間距等;2、腳手架搭設時必須設置好警小區,專兼職安全員現場監控;3、外排立桿應刷黃色油漆,剪刀撐刷黃黑油漆;4、懸挑腳手架底部硬質封閉完好;5、作業層以下每隔10米設置安全平網;6、離墻間距超過30cm處應設置臨邊防護欄桿。（安全技術交底內容可以參考老版標準化手冊,最好是根據施工方案、操作規程、技術規范,結合現場施工情況進行填寫,杜絕千篇一律）交底人簽名技術負責人接受交底負責人簽名分包負責人、班級長交底時間作業人員簽名注:交底人應為項目技術負責人或方案編寫人,本表一式兩份,交底人、被交底人各ー份。6安全教育培訓目錄序號項目內容表單編號1安全教育制度2安全教育培訓記錄6.13三級安全教育記錄卡6.24班前安全活動記錄6.3安全教育培訓記錄項目名稱主講人項目經理或安全負責人時間教育培訓單位總包接受教育培訓單位分包單位或班級長參加對象（簽名）：教育培訓1內容:記錄人:注:教育培訓應包括安全文明施工規章制度,施工現場安全管理基本規定,各エ種安全操作規程，重大環境因素辨識及控制措施、務工人員權益保護等。三級安全教育記錄卡編號姓名性別身份證號班組ェ種簽名公司教育內容項目教育內容班組教育內容.安全生產的重要意義.國家有關安全生產、勞動保護的法律、法規、標準;3,本單位的生產特點和安全生產規章制度、安全紀律.安全生產基本知識和消防常識等.典型事故分析及其教訓（分包單位負責人）教育人: 日期:.施工工地的特點及危險因素.項目安全生產制度、規定及安全技術操作規程等.煙設備、電氣安全及高處作業安全基本知識.防護用品發放標準及其使用的基本知識.針對現場特點,開展“三不傷害”教育.安全事雌急救援知識（總包、分包項目負責人）教育人: 日期:.本班組作業特點及安全操作規程;.班組安全活動制度及紀律.安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品的正確使用和維護保養4,本崗位易發生事故的不安全因素及其防范對策（班組長）教育人: 日期:項目名稱:施工單位:表6.2班前安全活動記錄工程名稱班組名稱時間參加人員活動內容月日（星期一）班組長、工人簽字對施工內容進行交底,對存在的危險因素進行重點強調,并對工人進行簡單的安全教育。月日（星期二）月日（星期三）月日（星期四）月日（星期五）月日（星期六）月日（星期日）注:各班組應于每天上班前組織班組人員進行安全教育,并如實作好記錄。7安全檢查目錄序號項目內容表單編號1安全檢查制度2安全（文明施工）檢查記錄表7.13隱患整改通知書7.24隱患整改情況反饋單7.35安全罰款通知單7.46安全文明施工管理日志7.57安全檢查匯總表7.68建筑起重機械維修保養記錄7.79安全文明施工標準化評分（匯總）表7.8

安全（文明施工）檢查記錄表檢査類型:日檢、周檢、月檢、節假日等 表7.1工程名稱檢查時間檢查內容或部位參カ口檢査人員盡量參與人員均自己簽字檢查記錄:根據檢查情況,如實逬行記錄,每周至少組織ー次綜合性檢查,檢查內容包括外腳手架、模板支撐、臨時用電、塔吊電梯使用、臨邊洞口防護、揚塵治理等。記錄人:檢查結論:如存在イ、能立即完成整改的隱患,應下達隱患整改通知書。檢查負責人:注:1.項目安全檢查記錄表由安全部門記錄;2.檢査結論中描述所發現隱患的嚴重程度,描述是否開具整改通知等。隱患整改通知書

編號:_ 表フ.2項目名稱項目負責人施工單位武漢建エ集團股份有限公司檢查時間檢查人員隱患及整改要求對存在的問題逐條列出整改措施,并定人定時要求完成整改。簽發人: 簽收人:整改責任人進行簽字復查情況:整改期限結束時,應進行復查,確定隱患是否完成整改。復查人: 年 月 日注:一式兩份,檢査、被檢查各ー份。隱患整改情況反饋單

表7.3201_年一月一日,我項目 接到你部（站）編號為 的《隱患整改通知書》,對提出的要求整改的事項,現已按規定進行整改,報告情況如下:（此單為上級監管部門對項目部下達限期整改通知書后的整改回復單,后應附整改前后具體影像照片,并進行詳細的文字說明。）項目負責人簽字:項目經理施工單位簽章年月日總監理工程師簽字:監理單位簽章年月日建設單位代表簽字:建設單位簽章年月日本表一式四份,ド發整改方、項冃部、監理單位、建設單位各存ー份。第頁共頁安全處罰通知單

受罰單位、人**分包木工班組負責人分包單位負責人罰款事由:2014年?月?日,安全員***在日常安全檢查巡視中發現1#樓?層木工班組二名作業人員在搭設模板支撐架時未佩戴安全帽,且無視安全員現場糾正教育,根據項目安全獎罰制度,對貴單位木工班級處以1（X）元罰款,望貴單位加強安全教育,如再次發生類似違章情況,將從重處罰。罰款金額（大寫）:壹佰元整執行單位總包執行人夂土本單一式三份,由執行單位\人、受罰單位、人、商務部保存。審核:（項目經理）日期: 接收人:分包負責人違章照片安全文明施工管理日志項目名稱:記錄項目名稱:記錄人:表7.5日期/天氣工作情況問題處理月日星期（ ）可以記錄每天日常巡查、設備檢修、安全驗收、上級安全檢查、安全會議等情況如有隱患應簡要記錄處理方式,并及時填寫隱患整改通知書。月日星期（ ）月日星期（ ）月日星期（ ）月日星期（ ）月日星期（ ）月日星期（ ）注:工作情況記錄當天項目有關安全文明施工管理的事項,包括:安全文明施工檢查情況,培訓教育交底情況,項目會議,上級、政府檢查情況等。安全檢查匯總表表7.6工程名稱:表7.6序號檢查時間檢査單位及檢查負責人邀ロ書編號整改責任人反饋時間復查情況復查人建筑起重機械維修保養記錄（租賃單位提供）項目名稱: 表7.7設備名稱規格型號編號上次維修保養時間和級別本次維修保養時間和級別序號123456789101112131415維修保養人簽字:安裝單位（章）年月日設備管理人員:項目部（章）年月日注:1.由維修單位負責維修保養并填表;2.此表由安全員負責收集驗證保管。序號項目內容表單編號1安全生產例會制度2 簽到表8.13安全會議記錄8.24領導帶班工作記錄8.3簽到表會議名稱會議時間會議地點姓名部門職務姓名部門職務安全會議記錄會議主題安全生產周（月）例會主持人黑墨）時間 地點項目會議室會議內容紀要:會議中各發言人提到的安全問題進行記錄,本期存在的問題,下期工作重點及安全控制要點項目名稱:表8.2記錄人:安全員領導帶班工作記錄

項目名稱施工單位武漢建エ集團股份有限公司領導姓名領導崗位日期/天氣工作情況記錄領導簽名注:工作情況記錄當天項后有關安全生產管理的事項，包括:檢性情況,培訓教育情況，安全會議,交底和驗收,上級政府部門的檢查情況等。武建股字［2013120號,領導崗位指公司層面是指公司董事長、總經理、主管安全生產工作的副總經理、總工程師和副總工程師。在分公司層面是指分公司總經理、副總經理、總エ。在項目部層面是指工程項目的項目經理、副經理、項目總エ（技術負責人）、安全總監。9分包管理目錄

序號項目內容表單編號1工程分包單位名錄9.12分包單位營業執照、資質、安全生產許可證9.33項目分包安全機構9.44特種作業人員登記表9.25三類人員及特種作業人員上崗證復印件9.56勞務分包安全管理協議9.67專業分包安全管理協議9.78供方安全管理協議9.89總包對分包總交底記錄9.9工程分包單位名錄表9.1序號企業名稱承包范圍合同起止日期安全生產許可證資質等級專職安全員現場負責人是否簽訂安全協議證號有效期姓名/C證有效期姓名/B證有效期1234567備注:分包單位進場后收集并填寫特種作業人員登記表序號姓名ェ種操作證號發證單位發證時間最近一次復審時間有效期在崗情況湖北省住房和城鄉建設廳焊エ安監局注:1.該表由施工總承包單位據實審查填寫,并由項目經理簽字蓋章;2.由監理單位審核,項目總監簽字蓋章后報監督檢查部門備案:3.如有單位、人員變更,應按前兩條要求及時填報；4.施工現場特種作業人員包括:電エ；焊エ;架子工;起重信號司索工;起重機械司機;起重機械安裝拆卸エ；髙處作業吊籃安裝拆卸エ；經省級以上人民政府建設主管部門認定的其他特種作業。項目經理: 項目總監:（蓋章） （蓋章）年月日 年月日備注:分包單位進場時提供特種作業人員證照后填寫,并隨人員變動情況隨時進行更新。分包單位進場前,必須向分包單位收集分包單位營業執照、資質、安全生產許可證、三類人員證件、特種作業人員證件等材料,同時應跟分包單位簽訂《總包對分包總交底》及《安全管理協議》,《文明施工、消防協議》,交底及協議上必須有分包單位項目負責人簽字及分包單位公章。10應急救援與事故管理目錄序號項目內容表單編號1應急預案2應急預案演練評價記錄表10.13傷亡事故快報表10.24傷亡事故月（年）報表10.3應急預案演練評價記錄表組織單位總包單位演練負責人項目經理演練地點日期參加人員:參加人員簽字演練主要內容:演練具體流程效果評價:通過此類演練達到什么效果改進意見:配合、物資、應急響應、準備工作等存在哪些不足記錄人:傷亡事故快報表事故發生的時間事故發生的工程名稱事故發生的地點事故類型事故發生的企業（包括總、分包企業）名稱經濟性質資質等級直接主管部門業別總包:：事故傷亡人員 其中:人,重傷人,輕傷人姓名傷亡用エ形式ェ種級別性別年齡事故類別事故的簡要經過及原因初步分析（說明:從事何工作時發生的事故,發生現場部位及起因）生產安全事故報告和調查處理條例（國務院493號令）事故發生后采取的措施及事故控制情況報告單位報告時間傷亡事故月（年）報表表!0.3年月工程名稱:全員人,其中:管理人員人,生產工人人,配合施工人,事故人次,事故頻率%事故記載：時間姓名ェ種事故知!！傷害程度事故簡要經過預防事故重復發生的措施:落實措施責任人工程項目負責人填報人 年一月一日注：工程項目每月向企業上報報表，一式二份,ー份留存（可以信息化直接下載）

1I文明施工管理目錄序號項目內容表單編號I文明施工設施驗收單11.12強噪設備檢測登記表11.23施工現場噪聲監測記錄11.34施工現場揚塵控制監測記錄11.45污水排放監測記錄11.56環境保護檢查記錄11.6文明施工設施驗收單工程名稱驗收日期每月一次?施工單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理驗收項目是否文明施工圖牌是否設置統ー制作施工總平面布置圖、工程概況牌、安全生產牌、文明施工牌、消防保衛牌、管理人員名單及監督電話牌等五牌ー圖,及項目管理班子責任牌、施工現場ハ不準、渣土管埋責任牌等圖牌,重大危險源公小牌、溫馨提小牌,安裝是否牢固、完整,字跡是否清楚日疋施工現場施工現場是否封閉打圍,圍墻高度是否符合標準要求,圍擋是否采用硬質翻斗,墻體是否安全牢固日疋施工現場是否設置大門或門樓,大門或門樓是否滿足施工車輛通行要求,是否符合武漢市文明施工標準。渣土和泥漿運輸是否為符合城管部門要求的封閉型車輛,渣土外運時,出入口保潔人員應不少于6人是施工現場進出道口是否為2個,進出道口和工地內場道路是否用混凝土硬覆蓋,混凝土標號是否不小于C25Z道路厚度是否不低于220毫米。路面是否平整、堅實,是否滿足載重車輛通行要求,場區道路是否符合武漢市文明施工標準日疋場區道路兩邊是否設置分隔欄;施工區域與加工區是否有效分隔,是否設置分隔欄,分隔欄是否符合武漢市文明施工標準日疋材料堆放建筑材料、構配件、料具是否按施工現場總平面布置圖分類堆放、布置合理,建筑材料、構配件及其他料具等是否按品種分規格堆碼整齊,是否做到ー頭齊、一條線、T殳高,磚成跺,砂、石料成方,大型工具ー頭齊是材料堆放場地是否堅實平整、地面無積水,是否設置簡易圍欄與其他施工區域分隔是續表驗收項目日否材料堆放材料標識牌是否標明材料名稱、品種、規格、型號、產地、數量等,材紺湖牌是否統ー制作是沖洗設施施工現場是否設置洗車池、沖洗槽和沉淀池,是否配置高壓水槍。沖洗設施混凝土強度是否不低于C25,厚度是否不イ氐于220毫米。洗車池內是否存水及定日搬水,是否及珠青絨泥。沖洗躁是否^^又故明施!標隹日疋臨時生活設施宿舍室內凈高是否不小于2.6米,通道寬度是否不小于0.9米,母間宿舍居住人貝疋否不超過16人,人均居住面積是否不小于2.5平方米。宿舍是否設置可開啟式窗戶,保證室內空氣流通。宿舍內是否使用鋼制床架,床鋪是否不超過2層,是否使用地鋪、通鋪。宿舍內是否設置生活用品專柜或生活用品儲藏室。宿舍地面是否硬化。生活區是否設置逃生桿是食堂是否設置在距廁所、垃圾站、有毒有害場所等污染源15米以外的地方。食堂是否設置獨立的制作間、儲藏間,門扇下方是否設不低于6()()毫米的防鼠擋板。制作間灶臺及其周邊是否貼瓷磚,所貼瓷磚高度是否不低于1.5米,地面是否做硬総口防滑處理。食堂是否配備消毒、冷藏和排風設施,生熟食品是否分類儲放。食堂是否配備紗門、紗窗、紗罩。食堂是否有餐飲服務許可證,炊事人員是否持健康證上崗日疋就餐處是否設置在食堂旁。就餐處面積是否根據就餐人數設置，室內凈高是否不低于2.6米,人均面枳是否不小于0.7平方米，地面是否硬化處理，排水是否通暢,是否便于沖洗。是否設置就餐條桌、條凳、封閉垃圾桶與洗碗池是驗收項目是否臨時生活設施廁所大小是否根據作業人員數量設置。高層建筑施工超過8層的或線性市政工程施工長度超過1（）（）（）米的,每隔4層或4（X）米是否設置臨時廁所。是否設置通風良好的可沖洗式廁所,廁所是否將門窗及照明設施安裝齊全。廁所地面、墻裙、蹲坑、小便槽是否貼瓷磚,蹲位之間是否設置隔板,隔板高度是否不低于L2米。廁所是否有符合抗滲要求的帶蓋化糞池,廁所污水是否經化糞池接入市政污水管網。男女廁所是否分設日疋工間休息茶苧是否設置在施工區域旁,并與施工區域保持符合安全規定的距離。エ間休息茶亭是否能擋風遮雨,并保證通風采光良好。エ間休息茶亭是否配備茶水桶、長條座椅,夏冬兩季是否相應設置防暑降溫和防寒保暖設施日疋辦公室室內凈高是否不低于2.6米,面積是否滿足辦公需求,墻面是否刷白,地面是否硬化處理。辦公室管理制度（崗位、管理職責）是否設置齊全。會議室室內凈高是否不低于2.6米,面試是否不小于35平方米,墻面是否刷白,地面是否硬化處理。會議室是否設置便要的會議桌椅等。安全生產、文明施工、職業健康、治安防火、醫療衛生、應急救援等組織機構、會議室管理制度等是否設置齊全是醫務室室內凈高是否不低于2.6米,面積是否不小于!5平方米,墻面是否刷白,地面是否硬化處理。是否備有擔架、繃帶、保健藥箱（箱內配備工地常用藥品）、急救器材、止血藥及其他常用藥品日疋驗收結論:經檢查,驗收合格文明施工 宀へ厶?. 監理安全負責人負責人 工程師強噪設備檢測登記表

表11.2工程名稱XTTXノ亠 武漢建エ集團股份有限公施工單位 =.RJ設備名稱檢測項目降噪措施空壓機登記日期設備出廠標準噪音值dB設備逬場工作噪音值dB設備噪音控制目標dB采用降噪措施后設備工作噪音值dB是否達到控制目標振搗棒、泵車登記日期設備岀廠標準噪音值dB設備逬場標準噪音值dB設備噪音控制目標dB采用降噪措施后設備工作噪音值dB是否達到控制目標木工圓盤鋸登記日期設備出廠標準噪音值dB設備逬場標準噪音值dB設備噪音控制目標dB采用降噪措施后設備工作噪音值dB是否達到控制目標鋼筋機械登記日期設備出廠標準噪音值dB設備逬場標準噪音值dB設備噪音控制目標dB采用降噪措施后設備工作噪音值dB是否達到控制目標檢測記錄人: 監理工程師:施工現場噪聲監測記錄施工階段氣候測量儀器型號測量編號檢測時間主要噪聲源噪聲限值[dB(A)]實測聲值監測結論晝間夜間晝間夜間土方7555打樁85禁止施工麒7055裝修6566建筑施工現場平面圖及測點位置標識見附圖對不符合項的整改措施:1、工地設置圍擋,進行封閉管理,施工現場木工、鋼筋加工應設置專用加工棚,材料輕拿輕放,有效降1氐噪聲;2、對泥工進行交底,使振搗棒時不振搗鋼筋和模板,做到快插慢拔,減少空轉時間;3、調整施工噪聲分布時間。根據環保噪聲標準日夜要求的不同,合理協調安排施工分項的時間,將容易產生噪聲污染的分項如混凝土施工盡量安排在白天施工,避免混凝土攪拌和振搗擾民。復查情況:復查人:工程名稱:表11.3項目負責人: 監測人: 記錄人:備注：此表格應在基礎、結構、裝修階段定期(周)進行記錄施工現場揚塵控制監測記錄

工程名稱檢查日期年月日序號檢查內容檢查記錄備注1水泥、珍珠巖粉、高效石膏粉、干粉砂漿、界面粘結劑等庫房有效封閉宜產生揚塵的建筑材料已逬行覆蓋2混凝土攪拌車、土方車輛出場不帶泥車輛出場時均進行沖洗3砂石、土方、渣土和垃圾的運輸車輛封閉或嚴密覆蓋土方、垃圾車輛均封閉運輸4垃圾站應封閉垃圾集中堆放場所已覆蓋5道路沖洗灑水降塵措施道路定時清掃,酒水降塵6施工垃圾使用垃圾道或采用容器吊運,嚴禁隨意凌空拋灑施工垃圾均采用裝車運送,無凌空拋灑7辦公生活垃圾按規定及時儺已簽定清運協議8其他9實測項目總懸浮顆粒物控制目標儀器測量值（儀器型號）揚塵高度標準m實際目測情況9.1現場9.2道路9.3辦公區9.4生活區檢查綜合結論經檢查,現場揚軌制符合要求檢查人員安全員、分包負責人等注:要求有粉塵的材料庫進行有效封閉,揚塵溢出不高于0.5米;現場和道路揚塵不得高于1.5米,且揚塵連續時間不得大于15分鐘;辦公生活區揚塵不得高于0.5米。污水排放監測記錄工程名稱 施工階段序號 檢査內容雷歩雷放系統合理有序,并符合文明施工方案檢查時間

檢查記錄廢水排放符合要求污水經三級沉淀后重復利用曾場運輸車輛沖洗等產生的泥漿水應設置沉淀露,首費勺泥漿水,嚴禁直接排入城市排水設車股道路、簟線工程施工要確保施工現場和周邊地區不積水6點舞跳飜勤禮下連續墻等產生的廢已設置無直接排放設置排水溝符合要求（/）蟻翳飜聲!懸驟那，并定期清難ラ翻瞬縫艱體體均應建化測量時間年月一日、時分至時分116?9p%罩測于礬濁,身嗅無異味顒測津[pH]観11鹽12345施9-tIlwy錄已按要求設置已設置化糞池,及時清理雨雪陰晴風速鸚測量直[pH]1111678910復食怠見:測量人:安全員環境保護檢查記錄安全員、分包負責人等安全員、分包負責人等檢查項目檢查結果存在隱患整改控制措施日疋ホ大氣各種廢料是否集中堆放,有封閉措施是塵土是否集中存放覆蓋或固化,防止揚塵是是否有專人清掃保潔灑水壓塵日是作業現場是否通風良好,是否有除塵裝置是封閉空間作業場所空氣含氧量是否達標是水體各工作、設備清洗處是否設置沉淀池是使用油料是否有防止污染土壤、水體的措施是污水處理設置是否有專人負責,是否達標排放是噪聲強噪聲煩是否采取消音隔噪措施是強噪設備操作工人是否帶^^§是人為活動噪聲是否有控制措施是施工現場產生的噪音是否低于控制標準是固體度并物各類固體廢棄物是否分類存放是危險固體廢棄物是否100%回收處理是可回收固體廢棄物處理率是否達到100%是一般固體廢棄物是否100%分類回收是節約能源電的使用是否無浪費情況,是否使用節能電器是水的使用是否無浪費情況,是否使用節能水閥是紙的使用是否無浪費情況是材料的使用是否無浪費情況是工程名稱檢查人員施工單位 」武漢建エ集團股份有限公司檢查日期復查情況:復查人: 復查日12腳手架目錄

序號項目內容表單編號1腳手架安全專項施工方案及審批表2.22專家論證記錄3腳手架施工安全技術交底記錄5.24落地式腳手架檢查驗收表12.15門式腳手架檢查驗收表12.26碗扣式腳手架檢查驗收表12.37承插型盤扣式腳手架檢查驗收表12.48滿堂腳手架檢查驗收表12.59懸挑式腳手架檢查驗收表12.610附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表12.711附著式升降腳手架提升、下降作業前檢查驗收表12.812高處作業吊籃使用驗收表12.9備注:腳手架及其地基基礎應在下列階段進行檢查與驗收:1、基礎完工后及腳手架搭設前:2、作業層上施加荷載前:3、每搭設完6-8m高度后:4、達到設計高度后;5、遇到六級強風及以上風或大雨后,凍結地區解凍后;6,停用超過一月。落地式腳手架檢查驗收表工程名稱結構形式施工單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理監理單位項目總監驗收部位/高度每搭設完6-8米驗收驗收時間序=檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案架體搭設已編制專項施工方案并按規定審核、審批。架體結構設計已逬行設計計算。架體搭設在規范允許高度內,專項施工方案已按規定組織專家論證。方案經審批2立桿基礎立桿基礎平整、夯實,符合專項施工方案要求。立桿底部已安底座、墊板睚板的規格符合規范要求。按規范要求設置縱、橫向掃地桿。掃地桿的設置和固定符合規范要求。采取排水措施。基礎符合要求,掃地桿已設3架體與建筑結構拉結架體與建筑結構拉結方式或間距符合規范要求。架體底層第一步縱向水平桿處按規定設置連墻件或采用其他可罪措施固定。采用剛性連墻件與建筑結構可靠連接。剛性連墻,間距二步三跨4桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距滿足設計或規范要求。按規定設置縱向剪刀撐或橫向斜撐。剪刀撐沿腳手架高度連續設置且角度符合規范要求。剪刀撐斜桿的接長或剪刀撐斜桿與架體桿件固定符合規范要求。立桿間距符合要求,已設置剪刀撐5腳手板與防護欄桿腳手板未滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板規格或材質符合規范要求。架體タM則設置密目式安全網封閉或網間連接嚴密。作業層防護欄桿符合規范要求。作業層設置高度不小于180mm的擋腳板。設置鋼笆腳手板,外立面滿設安全網續表序=檢查項目標準驗收結果6父底與驗收架體搭設前已進行交底并且交底留有文字記錄.架體分段搭設、分段使用已進行分段驗收。架體搭設完畢且已辦理驗收手續。驗收內容逬行量化,并經責任人簽字確認。已交底并進行分段驗收7股項目橫向水平桿週在立桿與縱向水平桿父點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿.雙排腳手架橫向水平桿完整固定。單排腳手架橫向水平桿插入墻內不小于180mm。已按要求設置橫向水平桿8桿件連接縱向水平桿搭接長度不小于!m且固定符合要求。立桿除頂層頂步外未采用搭接。桿件對接扣件的布置符合規范要求。扣件緊固カ矩不小于40N-m或不大于65Nm.桿件連接符合要求9層間防護作業層腳手板下用安全平網兜底并且作業層以下每隔10m用安全平網封閉。作業層與建筑物之間按規定逬行封閉。已設置兜網10構配件材質鋼管直徑、壁厚、材質符合要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕情況。扣件已進行復試且技術性能符合標準。構配件已檢測11iSil設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。已設置通道驗收結論驗收人簽字施工單位驗收意見（簽章）搭設單位驗收意見（簽章）技術、安全分包單位監理單位驗收:符合要求,同意使用（ ）不符合驗收程序,重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽章）：年月日滿堂腳手架檢查驗收表（不適用于模板支撐架）表12.5工程名稱結構形式施工單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理監理單位項目總監驗收部位/高度每搭設完6-8米驗收驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。方案已審批2架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規格符合規范要求。架體底部按規范要求設置底座。架體底部按規范要求設置掃地桿。采取排水措施。基礎符合要求,有排水措施3架體穩定架體四周與中間按規范要求設置豎向剪刀撐或專用斜桿。按規范要求設置水平剪刀撐或專用水平斜桿。架體高寬比超過規范要求時采取與結構拉結或其他可靠的穩定措施。已設置剪刀撐及拋撐4桿件鎖件架體立桿間距、水平桿步距不超過設計和規范要求。桿件接長符合要求。架體搭設牢固且桿件節點緊固符合要求。立桿間距、步距符合要求5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時圭鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。已按要求鋪設腳手板序號檢查項目朧驗收結果6交底與驗收架體拾設前進行交丿記且父底由文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續。驗收內容已進行量化,并經責任人簽字確認。已交底,并逬行分段驗收7般項目架體防護作業層腑欄桿符合規范要求。作業層タM則設置高度不小于180mm擋腳板。作業層腳手板下用安全平網兜底且作業層以下每隔10m用安全平網封閉。每隔1（）米已設置兜網8構配件材質鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合規范要求。桿件無彎曲、變形、銹蝕現象。構配件已檢測9荷載架體的施工荷載不超過設計和規范要求。荷載堆放均勻。荷載未超標1()通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。已設置通道驗收結論驗收人簽字施工單位驗收意見（簽章）搭設單位驗收意見（簽章）技術、安全分^監理單位驗收:符合要求,同意使用（ ）不符合驗收程序,重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽章）：年月日注:本表由施工單位填報,監理單位、施工單位、安拆單位各存ー份懸挑式腳手架檢查驗收表工程名稱結構形式施工單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理監理單位項目總監驗收部位/高度每搭設完6-8米驗收驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目エ案施方編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設不超過規范允許高度,專項施工方案按規定組織進行專家論證。方案經審批2懸挑鋼梁鋼梁截面高度按設計確定且載面形式符合設計和規范要求。鋼梁固定段長度不小于懸挑段長度的1.25倍。鋼梁外端設置鋼絲繩且鋼拉桿未與上一層建筑結構睚。鋼梁與建筑結構錨固處結構強度、錨固措施符合設計和規范要求。鋼梁間距按懸挑架體立桿縱距設置。懸挑工字鋼錨固、反拉鋼絲繩設置符合要求3架體ェ^,1*1穩疋立桿底部與懸挑鋼梁連接處采取可靠固定措施。承插式立桿接長采取螺栓或銷釘固定。縱橫向掃地桿的設置符合規范要求。在架體外側設置連續式剪刀撐。按規定設置橫向斜撐。架體按規定與建筑結構拉結。掃地桿、剪刀撐、橫向斜撐、連墻件設置符合要求4腳手板腳手板規格、材質符合要求。腳手板滿鋪且鋪設嚴密、牢固、平穩。按要求鋪設腳手板5荷載腳手架施工荷載不超過設計規定。施工荷載堆放均勻。荷載未超莪序號檢查項目林注驗收結果6交底與驗收架體搭設刖已進行交丿宙且白義字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續。驗收內容已進行量化,并經責任人簽字確認。已交底并分段驗收7般桿件間距立桿間距、縱向水平桿步距不超過設計或規范要求。在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。桿件間距符合要求8體護口穴序カオ秘作業層防護欄桿符合規范要求。作業層架體外側設置高度不小于180mm的擋腳板。架體外側采用密目式安全網封閉且網間嚴密。已設擋腳板，安全網滿掛9項目層間防護作業層腳手板下采用安全平網兜底且作業層以下每隔10m未采用安全平網封閉。作業層與建筑物之間進行封閉。架體底層沿建筑結構邊緣,懸挑鋼梁與懸挑鋼梁之間采取封閉措施且封閉嚴密。架體底層逬行封閉且封閉嚴密。每1。米設置水平兜網，底層封閉嚴密10構配件材質型鋼、鋼管、構配件規格及材質符合規范要求。型鋼、鋼管、構配件無彎曲、變形、銹蝕現象。構配件已檢測驗收結論驗收人簽字施工單位驗收意見（簽章）搭設單位驗收意見（簽章）技術、安全分包監理單位驗收:符合要求,同意使用（ ）不符合驗收程序,重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽章）：年月日注:本表由施工単位填報,監理單位、施工單位各存ー份附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表工程名稱結構形式建筑面枳機位布置情況總包單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目除準驗收結果1保證項目豎向主框架各桿件的軸線應交會于節點處,并應采用螺栓或焊接連接,如不交會于一點,應進行附加彎矩驗算符合要求2各接點應焊接或螺栓連接符合要求3相鄰豎向主框架的高差〈30mm符合要求4水平支撐桁架桁架上、下弦應采用整根長桿件,或設置剛性接頭;腹桿上、下弦連接應采用焊接或螺栓連接符合要求5桁架各桿件的軸線應相交于節點上,并宜用節點板構造連接,節點板的厚度不得于6mm符合要求6架體結構空間幾何不可變體系的穩定結構符合要求7立桿支撐位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節點各軸線的交匯處符合要求8立桿間距應符合現行行業標準《建筑施工扣件式鋼管式腳手架安全技術規范》JGJ130中小于等于1.5m的要求立桿間距1.5m9縱向水平桿的步距應符合現行行業標準《建筑施工扣件式鋼管式腳手架安全技術規范》JGJ130中小于等于1.8m的要求步距1.8m序號檢查項目標準驗收結果10剪刀撐的設置水平夾角應滿足45°~60°符合要求11腳手板週架體底部鋪設嚴密,與墻體無間隙,操作層腳手板鋪滿、鋪牢,孔洞小于25mm符合要求12扣件擰緊カ矩40N?m~65N,m符合要求13保證項目附墻支座每個豎向主框架所覆蓋的每ー樓層處應設置ーWiM*設置3個附墻支座14使用工況,應將豎向主框架固定于附墻支座上符合要求15升降工況,附墻支座應設有防傾、導向的結構裝置符合要求16附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接,受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈雙螺母加彈簧墊圈17附墻支座支撐在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定,但不得小于C20符合要求18架體構造尺寸架高く5倍層高4倍層高19架寬0.8~l.2m架寬0.8m20架體全高X支撐跨度く100m2符合要求21支撐跨度直線型號6.5m符合要求22支撐跨度折線或曲線型架體,相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離く5.0m符合要求

序號檢查項目驗收結果23水平懸挑長度不大于2m,且不大于跨度的1/2符合要求24升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且イ、大于6m符合要求25水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角245。符合要求26防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上符合要求27每一升降點不得少于ー個,在使用和升降エ況下都能起作用符合要求28防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上符合要求29應具有防塵防污染的措施,并應靈敏可靠和運轉自如符合要求30鋼吊桿式防墜落裝置,鋼吊桿規格應有計算確定,且不應小于①25mm符合要求31防傾覆裝置應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件符合要求32保證項目防傾覆設置情況在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌,且應與豎向主框架可靠連接符合要求33在升降和使用兩種上況F最上和最卜兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/4符合要求

序號檢查項目標準驗收結果34應具有防止豎向主框架傾斜的功能符合要求35應有螺栓與附墻支座連接,其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm符合要求36同步裝置設置情況連續式水平支撐桁架,應采用限制荷載自控系統符合要求37筒直靜定水平支撐桁架,應采用水平咼差同步自控系統,若設備受限時可選擇荷載自控系統V符合要求38一般項目防護設施密目式安全網規格型號22000目"00cm2,23kg/張符合要求39防護欄桿咼度為1.2m符合要求40擋腳板咼度180mm符合要求41架體底層教授板鋪設嚴密,與墻體無間隙符合要求檢查結論經檢查,符合使用要求,驗收合格檢查人簽字總包單位（簽章）分包單位（簽章）租賃單位（簽章）安拆單位（簽章）安全員負責人負責人符合要求,同意使用（ ）不符合要求,不同意使用（ ）總監理工程師（簽章）：年月日注:本表由施工單位填報,監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存ー份。備注:此表用于安裝完成后及提升后使用前組織監理單位、使用單位共同驗收并填寫。附著式升降腳手架提升、下降作業前檢查驗收表工程名稱結構形式建筑面枳機位布置情況機位個數總包單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目標準驗收結果1保證項目支撐結構與エ程結構連接處混凝土強度達到專項方案計算值,且2c20符合要求2附墻支座設置情況每個豎向主框架所覆蓋的每ー樓層處應設置一道附墻支座符合要求3附墻支座上應設置完整的防墜、防傾、導向裝置符合要求4升降裝置設置情況整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備;應啟動靈敏,運轉可靠,旋轉方向正確;控制柜工作正常,功能齊備電動葫蘆提升5防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上符合要求6每ー個升降點不得少于ー個在使用和升降エ況下都能起作用符合要求7防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上符合要求8應具有防塵防污染措施,應靈敏可靠和運轉自如符合要求9設置方法部位正確,靈敏可靠,不應人為失效和減少符合要求10鋼吊桿式防墜落裝置,鋼吊桿規格應計算確定,且不應小于①25mm符合要求序號檢查項目標準驗收結果11證目保項防傾覆設置情況防傾覆裝置應包括軌道和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件符合要求12在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導筑,且應與豎向主框架可靠連接符合要求13在升降和使用兩種エ況下,最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/4符合要求14建筑物的障礙物清理情況無障礙物阻礙外架的正常滑升障礙已清理15架體構架上的連墻桿應全部拆除已拆除16塔吊或施工電梯附墻裝置符合專項施工方案的規定符合要求17專項施工方案符合專項施工方案的規定符合要求18T殳項目操作人員經過安全技術交底并持證上崗已交底持證上崗19運行指揮人員、通訊設備人員已到位,設備工作正常符合要求20監督檢査人員總包單位和監理單位人員已到場已到場21電纜線路、開關箱符合現行行業標準《施工現場臨時用電安全技術規范》JGJ46中的對線路負荷計算的要家;設置專用的開關箱符合要求檢查結論經檢查,符合提升要求檢查人簽字總包單位（簽章）分包，單位（簽章）租賃單位（簽章）安拆單位（簽章）安全員負責人負責人符合要求,同意使用丄 ）不符合要求,不同意使用（ ）總監理工程師（簽章）：年月日注:本表由施工單位填報,監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存ー份。備注:此表為爬架提升、降落前組織監理檢查并填寫。高處作業吊籃使用驗收表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目檢查標準驗收結果1保證項目懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符并用鎖定銷可r->-i罪鎖疋。符合要求懸挑機構穩定,前支架受力點平整,結構強度滿足要求。符合要求懸挑機構抗傾覆系數大于等于2,配重鐵足量穩妥安放,錨固點結構強度滿足要求。符合要求2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求符合要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物。符合要求連接螺栓無遺漏并擰緊。3操控系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求。符合要求電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠,控制器件靈敏可靠。符合要求電纜無破損裸露,收放自如。電纜無破損4安全裝置安全鎖靈敏可靠,在標定存娜內,離心觸發式制動距離小于等于200mm,擺臂防傾3。~8。鎖繩。符合要求獨立設置錦綸安全繩,錦綸繩直徑不小于16mm,鎖繩器符合要求,安全繩與結構固定點的連接可靠。安全繩固定可靠行程限位裝置是否止確穩固,靈敏可靠。符合要求超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定。符合要求序號檢查項目檢查標準驗收結果5保證項目鋼絲繩動カ鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求。符合要求鋼絲繩無斷絲、斷股、松股、硬彎、銹蝕、無油污和附著物。符合要求鋼絲繩的安裝穩妥可靠。符合要求6一般項目技術資料吊籃安裝和施工組織方案。方案經審批安裝、操作人員的資格證書。持證上崗防護架鋼結構構件產品合格證。有合格證產品標牌內容完整（產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱）符合要求7防護施工現場安全防護措施落實,劃定安全區、設置安全警示標示。已設警戒區檢查結論經檢查,符合使用要求,驗收合格檢查人簽字總包單位（簽章）分包單位（簽章）租賃單位（簽章）安拆單位（簽章）安全員負責人負責人符合要求,同意使用（ ）不符合要求,不同意使用（ ）總監理工程師（簽章）：年月日注:本表由施工單位填報,監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存ー份。備注:此表安裝完成后組織監理、使用單位進行驗收,每個吊籃逐個填寫。13模板工程目錄序號項目內容表單編號1模板工程施工方案2模板支撐體系安全專項施工方案3專家論證記錄4模板工程施工方案審批表2.25模板工程施工安全技術交底5.24模板支架驗收表13.16模板工程拆除申請表（施工員）模板支架驗收表工程名稱: 驗收部位:驗收時間:驗收內容檢查情況混凝土輸送方法及制定的安全措施泵送,布料機澆筑或汽車泵模板支架形式（架體類型）鋼管扣件（碗扣式）支撐系統是否符合設計要求支架立桿間距、步距符合方案要求模板支架構造架體基礎型鋼/墊板/混凝土板架體步、間距架體立桿間距、步距實測值縱橫連接縱橫桿件連接到位節點的緊固度（扣件、碗扣等連接件）扣件擰緊カ矩符合要求可調托座頂部設置可調頂托,伸出長度不超過20cm剪刀撐和固結點按要求設置縱橫向剪刀撐防護作業面臨邊攔護及孔洞周邊防護外架已超過施工作業面,洞口預置鋼筋逬行防護施工單位項目驗收意見（簽章）技術負責人安全負責人生產負責人搭設負責人公司相關部門驗收（高大模板支撐）安全、技術部門監理單位符合要求,同意使用（ ）不符合要求,不同意使用（ ）總監理工程師（簽字）：年月日注：1.模板工程支撐驗收應隨工程結構施工進度進行,驗收應在エ序交接前完成「2.高大模板支架驗收應有公司相關部門參與,簽署明確意見。14高處作業目錄序號項目內容表單編號1現場安全防護專項方案2方案審批表2.23高處作業安全防護驗收表14.14懸挑式鋼平臺驗收表14.25落地式操作平臺搭設驗收表14.3

高處作業安全防護驗收表表!4.1工程名稱結構形式總包單位武漢建エ集團股份有限公司項目經理驗收部位/高度**層/*?米驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1安全帽施工現場人員按規定佩戴安全帽安全帽材質符合現行國家相關標準的要求符合要求2安全網在建工程外腳手架架體外側使用密目式安全網進彳拄t閉安全網質量符合現行國家相關標準要求符合要求3安全帶高處作業人員按規定系掛安全帶安全帶質量符合現行國家相關標準的要求符合要求4臨邊防護工作面邊沿有臨邊防護臨邊防護構造、強度符合規范要求防護設施形成定型化、工具化符合要求5洞口防護在建工程孔、洞采取購戶措施防護措施、設施符合要求并嚴密防護設施形成定型化、工具化電梯井內按照每隔兩層不大于10m設置安全平網符合要求6通道口防護搭設防護棚、并封閉嚴密防護棚兩側進行封閉防護棚長度、寬度不小于通道口建筑物高度超過24m,防護棚采用雙層防護防護棚材質符合規范要求符合要求

序號檢查項目標準驗收結果7攀登作業移動式梯子的梯腳底部未墊高使用拆梯使用可靠題裝置梯子的材質或制作符合規范要求符合要求8懸空作業懸空作業設置防護欄桿和其他防護措施懸空作業使用的索具、吊具等經過驗收懸空作業人員按規定系掛安全帶和佈園江具袋符合要求9移動式操作平臺操作平臺按規定進行設計計算移動式操作平臺,輪子與平臺的連接牢固操作平臺的組裝符合設計要求平臺面鋪板嚴密,四周按規定設置防護欄桿和登高扶梯操作平臺材質符合規范要求符合要求10懸挑式物?4平臺編制專項施工方案懸挑式鋼平臺下部支撐或上部拉結點,與建筑物結構設置斜拉鋼絲繩按規定要求設置在平臺兩側,每側不少于兩道鋼平臺按規定設置固定的防護欄桿和擋腳板鋼平臺臺面鋪板封閉嚴密,與建筑物之間形成防護掛設荷載限定標識牌符合要求驗收結論總包單位（簽章）分包單位（簽章）安全員負責人監理單位驗收:總Z專監理工程師（簽章）：年月日注:本表由施工單位填報,總承包單位、監理單位各存ー份.懸挑式鋼平臺驗收表工程名稱載重量(kg)1(X)0施工單位武漢建エ集團股份有