上海市職工基本醫療保險辦法

第一章總則

第一條（目的和依據）

為了保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹?國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定?的實施方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（以下統稱“用人單位”）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條（有關定義）

本辦法所稱的門急診自負段標準，是指職工一年內在定點醫療機構門急診就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由職工個人醫療帳戶當年計入資金支付后、地方附加醫療保險基金（以下簡稱“附加基金”）支付前，職工個人自負的金額。

本辦法所稱的統籌基金起付標準，是指職工一年內在定點醫療機構住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付前，職工個人自負的金額。

本辦法所稱的統籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金或者附加基金支付的部分。

本辦法所稱的統籌基金最高支付限額，是指職工一年內在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。

第四條（管理部門）

市人力資源社會保障局是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱“區、縣醫保辦”）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

市發展改革、衛生計生、財政、審計、食品藥品監管、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

本市社會保險經辦機構負責基本醫療保險費的征繳工作。

市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱“個人醫療帳戶”）的管理工作。

第五條（相關標準、比例的調整）

基本醫療保險繳費比例、門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金和附加基金的支付比例、統籌基金最高支付限額，應當根據基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率的原則，適時進行調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

第二章登記和繳費

第六條（登記手續）

用人單位按照市人力資源社會保障局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。其中，新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內，辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市人力資源社會保障局的要求進行審核，并按照規定，及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保中心。

第七條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）

在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。

在職職工個人應當按照其繳費基數2％的比例，繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第八條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按照其繳費基數9％的比例，繳納基本醫療保險費，并按照其繳費基數2%的比例，繳納地方附加醫療保險費。

第九條（醫療保險費的列支渠道）

用人單位繳納的醫療保險費，按照財政部門規定的渠道列支。

第十條（征繳管理）

用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章基本醫療保險基金和附加基金

第十一條（基本醫療保險基金）

基本醫療保險基金，由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按照本辦法第十三條規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。

第十二條（個人醫療帳戶的建立）

市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按照規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。

第十三條（個人醫療帳戶的資金計入）

在職職工繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費的30％左右計入個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區別。

在職職工的年齡段劃分為：

（一）34歲以下的；

（二）35歲至44歲的；

（三）45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為：

（一）退休至74歲以下的；

（二）75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的具體標準及其調整，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

第十四條（個人醫療帳戶資金的停止計入）

職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按照本辦法第十三條規定計入資金。

第十五條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）

個人醫療帳戶資金歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

個人醫療帳戶資金，分為當年計入資金和歷年結余資金。

個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。

第十六條（個人醫療帳戶資金的查詢）

職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保中心應當為職工查詢提供便利。

第十七條（附加基金）

用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入附加基金。

第四章職工就醫和醫療服務的提供

第十八條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）

本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生計生部門批準取得執業許可并經市人力資源社會保障局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。

本辦法所稱的定點零售藥店，是指經食品藥品監管部門批準取得經營資格并經市人力資源社會保障局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。

第十九條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）

定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務,并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，申請醫療費用結算。

第二十條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）

本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市人力資源社會保障局會同有關部門根據國家規定制定。

第二十一條（職工的就醫和配藥）

職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。

職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。

職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

第二十二條（醫療保險憑證）

職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。

定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

第五章醫療費用的支付

第二十三條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市人力資源社會保障局另行規定。

職工到達法定退休年齡、辦理退休手續后，可領取養老金的當月，用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個人醫療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標準計入；其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

本辦法施行前已按照有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

第二十四條(在職職工門診急診醫療費用)

在職職工一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十六條、第二十七條規定以外的費用，先由其個人醫療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計1500元，超過部分按照下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：

（一）44歲以下人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付65%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付60%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付50%。

（二）45歲以上人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在二、三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發生的門急診自負段標準部分的醫療費用以及按照本條規定由附加基金支付后其余部分的醫療費用，個人醫療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。

在職職工到定點零售藥店配藥所發生的費用，可以由個人醫療帳戶歷年結余資金支付。

第二十五條（退休人員門診急診醫療費用）

退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十六條、第二十八條規定以外的費用，先由其個人醫療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計700元，超過部分按照下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：

（一）69歲以下人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續的人員，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%。

（二）70歲以上人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前辦理退休手續的人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十六條、第二十八條規定以外的費用，先由其個人醫療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計300元，超過部分按照下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付90％；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85％；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80％。

退休人員發生的門急診自負段標準部分的醫療費用以及按照本條規定由附加基金支付后其余部分的醫療費用，個人醫療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。

退休人員到定點零售藥店配藥所發生的費用，可以由個人醫療帳戶歷年結余資金支付。

第二十六條(門診大病和家庭病床醫療費用)

職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）（以下統稱“門診大病”）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%；退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。

職工家庭病床所發生的醫療費用,由統籌基金支付80%,其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。

第二十七條（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為1500元。

在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。

在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。

第二十八條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。

退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。

第二十九條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)

統籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規定的支付比例支付。

統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

第三十條（部分特殊病種的醫療費用支付）

職工因甲類傳染病所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。

職工因生育以及因工傷、職業病所發生的醫療費用，由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關規定支付。

第三十一條（不予支付的情形）

下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權按照規定向第三人追償。

第六章醫療費用的結算

第三十二條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）

職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；

（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

第三十三條（醫療費用的申報結算）

定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

職工對根據本辦法第二十一條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

第三十四條（醫療費用的核準與撥付）

區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市人力資源社會保障局。

市人力資源社會保障局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市人力資源社會保障局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。

經市人力資源社會保障局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個工作日內，從醫療保險基金支出戶中予以撥付；經市人力資源社會保障局核準不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。

第三十五條（醫療費用的結算方式）

市人力資源社會保障局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用；超出結算標準的醫療費用，由醫療保險基金與定點醫療機構按照規定分擔。

第三十六條（申請費用結算中的禁止行為）

定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

第七章法律責任

第三十七條（監督檢查）

對定點醫療機構、定點零售藥店以及參保人員遵守基本醫療保險各項規定情況進行監督檢查，按照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關規定執行。

第三十八條（定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員違法行為的法律責任）

定點醫療機構、定點零售藥店以及參保人員違反本辦法規定，造成醫療保險基金損失的，按照國家和本市有關規定處理。

第三十九條（醫保管理部門違法行為的法律責任）

人力資源社會保障行政部門和市醫保中心的工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會保障局責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任，并對負有直接責任的主管人員和其他直接責任人員給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級或者撤職處分；情節嚴重的，給予開除處分：

（一）未履行社會保險法定職責的；

（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；