社區獲得性肺炎

初始治療失敗的診治策略

CAP的正常治療反應(2007ATS指南)2治療的3個階段起效期：1～3天，24～72h是觀察初始治療是否有效的階段穩定期：3天后，臨床癥狀和體征開始好轉恢復期：臨床癥狀和體征開始消失臨床恢復(肺炎鏈球菌)退熱 2～4天白細胞正常 4天啰音消失 7天

20～40%MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.臨床穩定定義ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼吸困難臨床癥狀改善間隔8h測定體溫<100℉白細胞計數下降。體溫≤37.8℃心率≤100bpm呼吸頻率≤24bpm收縮壓≥90mmHg動脈血氧飽和度≥90%或氧分壓≥60mmHg意識穩定體溫呼吸參數(最好測定呼吸頻率或氧分壓或氧飽和度)血流動力學(動脈血壓和心率)精神狀態退熱超過24h脈率<100次呼吸急促緩解臨床可口服進行補液低血壓癥狀緩解無缺氧白細胞計數增加非細菌感染無微生物(軍團菌，金黃色葡萄球菌或陰性腸桿菌)感染的情況NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.CAP癥狀改善時間在急診535個CAP患者經過一個療程的抗菌藥物治療2周和6周評估原來的癥狀改善MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者臨床癥狀比例(%)正常CAP的治療反應(2007ATS指南)影像學恢復50歲以下肺炎球菌肺炎，4周完全恢復僅60％老年、COPD、酒精中毒、有菌血癥、及其它合并癥吸收更慢。支原體肺炎吸收較肺炎球菌快，軍團菌較肺炎球菌慢延遲恢復的原因：宿主和細菌的因素老年存在合并癥多葉段肺炎酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.肺炎吸收相關的因素年輕快非吸煙非住院的CAP宿主因素老年合并癥慢多葉段CAP酗酒吸煙快支原體肺炎衣原體肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血癥慢軍團菌肺炎混合感染7單葉和多葉段肺炎的吸收時間MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.診斷后時間(周)單葉段多葉段不同病原體CAP的完全吸收時間ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.時間(周)肺炎鏈球菌(n=14)流感嗜血桿菌(n=12)腸道陰性桿菌(n=25)肺炎衣原體(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.812100.091.654.7100治療失敗的預后結果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失敗情況無失敗情況所有失敗情況無失敗情況早期失敗情況無失敗情況(n

=81)(n

=1254)(n

=215)(n

=1209)(n

=80)(n

=180)并發癥58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天數±SD22.3±14.310.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7靜脈抗生素天數

±SD8.0±6.14.5±3.7NANANANA入ICU率NANA26.2%3.9%NANA總死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-6012

多項研究顯示：早期治療失敗患者并發癥，住院天數，入住ICU情況，總體死亡率都顯著增加

所有比較均具有顯著統計學差異沒有覆蓋CAP常見致病菌或常見致病菌的耐藥情況治療不正規，沒有按照指南要求耐藥:DRSP、起始敏感變為耐藥病原體估計不足：未覆蓋常見致病菌14無反應和惡化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP常見致病菌主要包括肺炎鏈球菌，非典型病原體(如肺炎支原體，肺炎衣原體等)，流感嗜血桿菌等社區獲得性肺炎病原菌15Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)一項在10個歐洲國家進行的26個前瞻性研究，共納入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情況等肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體

170/39062/39039/39017/390病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌

從總體數據分析來看，在390例病原學檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.16我國CAP流調同樣顯示肺鏈和非典的重要地位2003-2004年我國CAP的流行病學監測研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區呼吸道感染中占有重要地位，以細菌合并非典型病原體居多劉又寧等.中華結核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團菌大腸桿菌病原學檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CARTIPS監測研究提示：

我國社區呼吸道感染致病菌耐藥嚴重一項調查2009-2010年我國成人社區獲得性呼吸系統感染病原菌的耐藥研究。收集2009年至2010年全國6城市11家醫院分離的l793株病原菌2009年-2010年我國社區呼吸感染病原菌耐藥監測結果社區呼吸道感染致病菌耐藥嚴重莫西沙星對呼吸道感染病原菌保持較好的抗菌活性王輝等.中華結核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119.各種抗菌藥物的耐藥率(%)少見病原體感染結核、真菌、卡氏肺孢子菌、肺吸蟲等詳細的病史詢問是有幫助的，需考慮發病的流行環節及評估有無免疫抑制的情況存在無反應和惡化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.并發癥感染相關的并發癥腦膜炎、關節炎、心內膜炎、心包炎、腹膜炎、膿胸非感染并發癥腎功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血癥、ARDS、急性心肌梗塞無反應和惡化的原因(ATS/IDSA指南)21MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP臨床治療無反應時需要考慮的問題

確認治療無反應——是否觀察時間不夠?是否有些指標在好轉？

確認是否按照CAP指南用藥?——是否覆蓋的肺炎鏈球菌、不典型病原體是否考慮了肺炎鏈球菌耐藥的可能，劑量是否足夠是否按照指南分層用藥，是否考慮到了許多修正因素?Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315

CAP臨床治療無反應時需要考慮的問題

是否是特殊病原體?——病毒、結核、真菌、PCP

有否機械性的因素？有否阻塞性肺炎比如腫瘤或者異物的壓迫?是否忽視了引流或者其他遠處的感染灶？肺膿腫、腦膿腫、心內膜炎？骨髓炎？肝膿腫?是否是類似肺炎的非感染性原因?Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315無反應性肺炎的處理確定治療無反應確認治療合理評價肺炎診斷尋找原因26根據再評估結果，針對無反應性肺炎給予特定的治療：特殊病原體的針對性治療非感染性因素的處理并發癥的處理CAP診斷微生物：血、痰、尿影像學重復胸片CT并發癥膿腫、膿胸阻塞性因素醫院內感染器官功能衰竭非感染因素炎癥性疾病藥物熱腫瘤1條或多條：持續發熱新的浸潤影C-反應蛋白或PCT持續升高新的器官功能衰竭重新評估診斷CAP治療無反應CAP治療無反應后，應再次評估Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315為降低無反應肺炎的發生，改善患者預后，早期初始選擇適當的藥物治療更為重要28Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572CAP:經驗性抗生素給藥方案和死亡率的關系-內酰胺類/-內酰胺抑制劑+大環內酯類氨基糖甘類+其它抗生素無抗假單胞活性的3代頭孢

無抗假單胞活性的3代頭孢+大環內酯類2代頭孢+大環內酯氟喹諾酮0.000入院天數校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945個65歲以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析30常見方案靜脈β－內酰胺類聯用靜脈注射大環內酯類口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類單用β－內酰胺類口服或靜脈

不覆蓋非典型病原體單用大環內酯類口服或靜脈耐藥

一項關于：阿奇霉素治療耐藥肺炎鏈球菌引起CAP的臨床失敗研究

一項關于：大環內酯類耐藥肺炎鏈球菌引起CAP的綜述Meta分析：治療失敗與耐藥大環內酯類關系Meta分析:與大環內酯類相比，臨床治療CAP更傾向于選擇氟喹諾酮類藥物治療治療失敗和起始抗菌藥物治療關系OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.

與常見抗菌治療方案相比，在病情嚴重程度不同肺炎，初始使用莫西沙星治療顯著降低治療失敗發生率治療失敗和起始抗菌藥物治療關系OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.與常見抗菌治療方案相比，初始使用莫西沙星治療失敗率低P＜0.001死亡率(%)既往治療失敗患者的死亡率是初始抗菌治療患者的3倍初始使用莫西沙星治療顯著降低