不明原因(yuányīn)發熱診治體會北京協和醫院感染(gǎnrǎn)內科李太生第一頁，共四十八頁。主要(zhǔyào)內容概念發熱(fārè)（Fever，

pyrexia

）體溫增高體溫調節機制FUOFUO常見原因診斷思路病例舉例第二頁，共四十八頁。體溫(tǐwēn)-由產熱和散熱間的平衡所決定第三頁，共四十八頁。體溫(tǐwēn)調節體溫調節(tiáojié)中樞——下丘腦hypothalamus發熱(fārè)的機制致熱原pyrogen

→前列腺素E2(PGE2)釋放→作用于下丘腦→體溫調定點（setpoint）升高→產熱效應（heat-creatingeffects）致熱原可以是外源性的,也可是內源性的可以是感染性的,也可為非感染性的第四頁，共四十八頁。不明(bùmínɡ)原因發熱(FUO)的概念體溫多次>38.3℃;發熱(fārè)時間持續≥3周;經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查后病因仍未明。PetersdorfandBeeson(1961)第五頁，共四十八頁。發熱是機體(jītǐ)免疫機制的一部分，只是一個癥狀medicalsign，不是病因診斷第六頁，共四十八頁。

FUO病因(bìngyīn)可以多達140余種

Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine

三大主要病因(bìngyīn)：感染30-50%自身免疫性疾病10-20%：SLE,RA,顳動脈炎,系統性血管炎,成人Still’s病.腫瘤性疾病5-10%：淋巴瘤,白血病,腎癌,消化道腫瘤,轉移癌其它10-20%：藥物熱、偽熱、栓塞、甲亢等病因不明10-25%5年的病死率僅為3.2％不同的年齡段、基礎疾病狀態(zhuàngtài)、地域、年代、工業化進程等不同第七頁，共四十八頁。USAIndiaEUROPETotal第八頁，共四十八頁。國內報道(bàodào)成人FUO病因1湖南（102例）2重慶（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病51%54.3%（結核30％）54.8%52.7％（結核46.6％）56.8％（結核43.6％）結締組織病19.6％10.3％15.5％19.1％19.6％惡性腫瘤9.8%17.9%14.3%6.4％16.5％其它9.8%2.8%6.0%14.5％7.0％未明9.8%14.7%9.5%7.3％13.8％《中國抗感染化療雜志》

2004（4）羅百靈,朱錦琪,胡成平《中國實用內科雜志（臨床版）

》

2006（11）卓超,王其南,黃文祥

《

現代(xiàndài)實用醫學

》

2006（6）陳亮,黃小萍

《中華內科雜志》1998（9）秦樹林;劉曉清;王愛霞;盛瑞媛《中華內科雜志》2004（9期）馬小軍,王愛霞,鄧國華,盛瑞媛第九頁，共四十八頁。國內100例兒童(értóng)發熱待查的臨床分析

<<小兒急救醫學>>2005（6）張斌,張曉潔﹤5歲（36例）﹥5歲組（64例）感染性疾病29（80.5%）32（50%）結締組織病2（5.6％）17（26.6％）惡性腫瘤1（2.8）4（6.2%）其它1（2.8）1（1.6%）未明3（8.3%）10（15.6%）第十頁，共四十八頁。FUO病因診斷(zhěnduàn)很重要對各科醫生都可能是一種挑戰感染科呼吸科消化科免疫科血液科普內科……診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)的考慮確診前的病情觀察、病人處理第十一頁，共四十八頁。病史(bìnɡshǐ)和體格檢查陽性(yángxìng)發現初步檢查(jiǎnchá)（血尿常規、生化、ESR、PPD、血尿培養、胸片等）相應檢查治療、隨診胸腹盆CT平掃＋增強陽性發現確定下一步方向感染重復病原學病毒血清學TTE/TEELP鼻竇腫瘤BM內窺鏡骨掃描LN活檢免疫自身抗體動脈造影活檢（肌、顳A、腎）其它（＋）（＋）（－）（－）第十二頁，共四十八頁。重視(zhòngshì)病原學檢查第十三頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（1）喬××，女，44歲間斷發熱2月，Tmax38℃，伴胸悶憋氣20天基礎疾病：溶血性貧血，長期小量激素治療既往結核性腹膜炎史Hb7g/dl，考慮溶貧活動，將阿賽松加量至40mgqd；Tmax升高至39℃UCG：二尖瓣贅生物形成，多次血培養:(-)診為“感染性心內膜炎”，停用激素，并予頭孢類及萬古霉素抗感染治療無效，建議行外科手術，患者拒絕強力抗感染治療下，疾病進展，新出現淋巴細胞為主的腦膜炎血三系下降呼吸困難，雙肺彌漫病變，ARDS肺部病原學檢查(jiǎnchá)（痰，BALF，肺活檢組織）均陰性第十四頁，共四十八頁。Case1（Con’t）

結核(jiéhé)？風濕免疫病？風濕免疫病女性溶血性貧血史多系統損害無菌性心內膜炎？肺部病變(bìngbiàn)--激素治療后好轉，停用后加重？LA（+）第十五頁，共四十八頁。Case1（Con’t）重要(zhòngyào)發現診斷明確(míngquè)為播散性分枝桿菌感染 腦膜炎 心內膜炎 ARDS？第十六頁，共四十八頁。例1給我們(wǒmen)的啟示部分FUO病原學培養應包括分枝桿菌結核感染不能除外者；有免疫抑制基礎疾患者；普通培養陰性，感染高度懷疑者；多系統受累病因(bìngyīn)不明者第十七頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（2）楊×，女，32歲；發熱5月，加重3天；各種抗菌素治療無效；WBC↑，ESR60mm/h，外院UCG（－），多次血培養(péiyǎng)（－）；擬“成人Still病”予強的松治療（30mg/d×14d→20mg/d×21d→40mg/d×5d→30mg/d×7d）;幼兒期發現先天性心臟病，未診治；T40.1℃，WBC22.1×109/L，G84.5%,Hb104g/L，Plt185×109/L；第十八頁，共四十八頁。Case2（Con’t）UCG：室間隔膜部瘤，室間隔膜部缺損（左向右分流），三尖瓣及室間隔膜部瘤右室側贅生物形成，重度三尖瓣關閉不全，中重度肺動脈高壓（74mmHg）；血培養：血鏈球菌；先后(xiānhòu)予青霉素、頭孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治療3周無效；08-7-14三尖瓣置換術，室缺修補術；第十九頁，共四十八頁。Case2（Con’t）術中見：三尖瓣結構毀損嚴重，前瓣葉、膈瓣葉和后葉均見多個贅生物附著(fùzhuó)，最大10×12mm，脆，易碎，并覆蓋部分室間隔缺損，三瓣葉潰爛，部分腱索斷裂。右室游離內壁纖維化明顯，表面附著(fùzhuó)炎性纖維沉積物。病理診斷：部分退變的心瓣膜組織，可見壞死、鈣化及炎細胞浸潤，瓣膜緣有炎性滲出物、壞死物及菌落。第二十頁，共四十八頁。例2帶給我們(wǒmen)的啟示病原學檢查意義重大Still’s病的診斷需除外其它病因病程中必要(bìyào)的檢查需要重復血培養，UCG第二十一頁，共四十八頁。重視(zhòngshì)病史及體格檢查第二十二頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（3）F60,因發熱3天于2008-6-6入院3天前無明顯誘因畏寒、寒顫，Tmax39℃，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、頭痛WBC11.37×10^9/l，NE%92.4%，HGB133g/l胸片提示雙肺紋理增粗血培養9h回報ESBL（-）肺炎克雷伯桿菌既往：2007-6-4因壺腹高分化腺癌手術2008-5-28復查腹部增強CT未見明顯異常，腫瘤標志物正常。入院診斷(zhěnduàn)血流感染壺腹部高分化腺癌whipple術后第二十三頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（4）孟××，女，56歲，山東籍，農民；反復發熱9月；2007年2月起發熱，T38.7℃，伴畏寒、寒戰、乏力、頭痛等，無明顯咳嗽、咳痰、胸悶等；WBC10.3×109/L，Hb61g/L，Plt111×109/L，ESR67mm/h，CRP42mg/L；2007－4胸部CT：左肺下葉占位；擬“重感冒、巨幼貧、慢性(mànxìng)溶血性貧血、肺隔離癥伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、頭孢××、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先鋒霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及強的松等治療無效；擬“肺隔離癥”擬手術，但因發現Plt73×109/L手術暫緩，遂入內科病房；第二十四頁，共四十八頁。Case４（Con’t）2007-11-7CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理(bìnglǐ)回報：大量炎細胞浸潤，壞死物中可見真菌菌絲，考慮曲霉菌。特染：六胺銀（＋），PAS（＋），AFB（＋）；2007-11-16開始米卡芬凈抗真菌治療，11-22起體溫正常后仍反復有間斷發熱，12-1開始AmpB治療；發熱控制不滿意，腫瘤仍不能除外第二十五頁，共四十八頁。Case４（Con’t）12-17行左下肺葉切除術，術中見左肺下葉一占位，約4×4cm大小，質韌；病理(bìnglǐ)診斷：（左下）肺組織顯急性及慢性炎，膿腫形成，可見大量真菌菌絲團，考慮為真菌感染。特染：六胺銀（＋），PAS（＋）。術后AmpB治療2周，后改口服伊曲康唑0.2/d門診隨診；第二十六頁，共四十八頁。不要(bùyào)被表面現象所束縛第二十七頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（５）F312004年行隆鼻手術（固態硅膠假體）。2008-1“雙鼻堵、嗅覺喪失、膿涕倒流、伴頭痛2月”CT：雙篩竇、左頜上竇、左蝶竇可見軟組織密度影擬“鼻竇炎”局麻下經鼻內窺鏡下行雙鼻竇手術。術后病理：鼻息肉、炎性壞死組織。術后1月后出現左鼻背腫脹(zhǒngzhàng)、疼痛、間斷發熱（T38℃）。2008-7摘除隆鼻假體。血常規正常，EST51mm/h，CRP15mg/l2008-7再次行手術，術后病理：（鼻腔(bíqiāng)、鼻竇）慢性鼻炎及鼻息肉。術后發熱，T40℃，行鼻腔壞死物質病理；炎性滲出物及念珠菌感染。2008-9再行手術。術后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-),CD3(＋+)、CD68(+)，NK（＋），vimt（＋）。第二十八頁，共四十八頁。例5帶給我們(wǒmen)的啟示表面現象有時(yǒushí)是假象第二十九頁，共四十八頁。FUO有時靠停藥，而不是(bùshi)加藥來解決第三十頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（6）F28，因發熱(fārè)2月于2006-12-20日住我院。Tmax38℃。院外：Hb120g/dl，WBC8.51×109/L，PLT244×109/LCRP68.8mg/LESR29mm／1hTTE：先心，室缺抗炎治療有效但停藥反復。我院：血培養：馬腸鏈球菌。TEE：右室贅生物形成(xíngchéng)（7×8mm）。予PNG，丁卡，IV。體溫正常2周后又復發熱，Tmax39℃，改為萬古霉素，體溫正常1周后反復。Hb123g/dl，WBC12.5×109/L，G82.8%，EOS一直正常，PLT529×109/L；CRP74.8mg/L。1月25日停用所有抗生素，1月28日起體溫正常。2007-2-8出院。第三十一頁，共四十八頁。例6帶給我們(wǒmen)的啟示藥物熱并不都伴有皮疹、嗜酸細胞增多、肝損害等藥物熱的表現可以和感染本身的表現非常類似臨床醫生要考慮到此病的可能，在下述情況下可考慮停藥觀察病情穩定診斷(zhěnduàn)明確嚴密觀察第三十二頁，共四十八頁。凡事(fánshì)均有局限第三十三頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（7）葉××，男，36歲。發熱3月余，發現肺內結節、視力下降(xiàjiàng)2月余。Tmax40.2℃WBC2.8×109/L、NEU1.83×109/LALT101U/LCRP50.3mg/LESR25mm/h胸部CT示“雙肺野散在大小不等結節樣高密度影，邊緣不光整”頭顱MRI示：左額葉多發片狀異常信號，表面腦膜異常強化，考慮腦膜炎可能大，右側中耳乳突炎、蝶竇炎第三十四頁，共四十八頁。Case7（Con’t）HRCT：結節影增多增大CT引導下肺穿刺活檢：灰白色實質性組織(zǔzhī)兩條病原學檢查（-）病理示：顯輕度慢性炎（5-23）兩性霉素B抗真菌治療第三十五頁，共四十八頁。例7給我們(wǒmen)的啟示：臨床表現、影像學檢查都可以是非特異性的病理學檢查也需要不斷(bùduàn)重復第三十六頁，共四十八頁。病例舉例(jǔlì)（8）(2010年CPC)(F24,發熱5年)時間癥狀體征輔助檢查診斷治療治療反應2003．5-2005．9發熱Tmax39.0℃，膝踝關節痛，影響行走傷寒抗感染、中藥效不佳，間斷低熱，膝關節痛2005．9發熱，Tmax38.5℃，雙下肢、腰骶部、肩胛骨疼痛明顯；咳嗽、咳黃膿痰結核抗體（+）；ESR136mm/h，CXR：右肺尖片影，右肺門影增大。結核開始抗結核治療2006．3纖支鏡：右上葉前肉芽腫性改變，右中葉有小結節。病理：炎性肉芽腫。結核繼續抗結核（力克菲疾、乙胺丁醇、丁卡、左氧氟沙星，后丁卡、左氧改為利福平）咳嗽癥狀稍緩解，肺內片影改善，仍有間斷低熱。2006．9低熱38℃，腰部、右上肢疼痛，右手腕皮損腰椎CT：T12-L1、L4-5錐體異常。骨盆MRI：多腰椎內，左右髂骨內異常信號影。ECT：多發性骨病變。骨髓穿刺及活檢、縱隔內腫塊穿刺（－）。結核繼續抗結核2007.7全身骨骼疼痛明顯骨髓涂片：漿細胞比例增高（11%）。右臂淋巴結活檢：血管濾泡增生漿細胞型結節病→Castleman病停抗結核；強的松30mgqd+沙利度胺200mg/d→50mg/d（3月后停藥）骨骼疼痛稍緩解2007.10骨痛再發，伴咳嗽、咳黃膿痰CXR：右肺門上方片狀影結核再次抗結核（力克菲疾+左氧氟沙星+乙胺丁醇）咳嗽好轉2008.6左肘部、右大腿腫脹疼痛加重，功能受限右肘部皮損病理：漿細胞為主炎癥細胞浸潤。右腿部活檢：纖維、肌肉組織內淋巴、漿細胞高度增生，傾向漿細胞增生性病變（包括全身性castleman病）。漿細胞病可能性大停用抗結核治療發熱T38℃，骨痛，頭疼、頸僵。第三十七頁，共四十八頁。病例(bìnglì)舉例（8）(2010年CPC)(F24,發熱5年)第一次住院:內科大查房考慮結核桿菌感染可能性大，活檢考慮反應性漿細胞增多(zēnɡduō),2008-9-5體溫正常,08-9出院,繼續抗結核治療。2009年8月第二次入院:2009年7月再次出現Tmax38℃,左側腰背部出現一進行性增大腫物。腰背部腫物超聲：左側腰部皮下軟組織內可見1.8×1.9cm無回聲。胸部CT平掃：右肺上葉斑片索條影，考慮結核。腹盆CT平掃+增強：左側腰大肌、髂腰肌、豎脊肌、髂內肌及臀中肌、臀大肌腫脹，左側腰大肌后方與髂腰肌間不規則軟組織密度影，伴腰椎體多發骨質侵蝕，結核不除外。患者入院后腰背部腫物逐漸出現中心破潰：2009-9-7床旁行背部膿腫拭子涂片及培養，2009-9-11下午于手術室行背部膿腫切開活檢，取組織送病原體培養及病理，膿液送細菌、真菌及結核培養第三十八頁，共四十八頁。例8給我們(wǒmen)的啟示FUO的診斷治療太困難了;即使治療初步有效也不能就明確(míngquè)診斷;病理結果一定要和臨床情況結合第三十九頁，共四十八頁。病史(bìnɡshǐ)和體格檢查陽性(yángxìng)發現初步檢查(jiǎnchá)（血尿常規、生化、ESR、PPD、血尿培養、胸片等）相應檢查治療、隨診胸腹盆CT平掃＋增強陽性發現確定下一步方向感染重復病原學病毒血清學TTE/TEELP鼻竇腫瘤BM內窺鏡骨掃描LN活檢免疫自身抗體動脈造影活檢（肌、顳A、腎）其它偽熱藥物熱甲亢亞甲炎…（＋）（＋）（－）（－）第四十頁，共四十八頁。FUO病人處理中

值得注意的幾個(jǐɡè)問題（1）良好的溝通和病情的觀察、處理同樣重要和病人及家屬的交流人文方面:態度(tàidu)誠懇,觀察仔細,傾聽同情病情方面:發熱不一定都需要退熱,不是所有的發熱都是感染部分FUO原因不明和本科同事的溝通、合作需要護理人員配合需要值班大夫配合和兄弟科室同事的溝通、合作第四十一頁，共四十八頁。FUO病人處理(chǔlǐ)中值得注意的幾個問題（2）醫生的敏銳眼睛注重心率一般情況情緒社會(shèhuì)家庭背景等仔細的體格檢查隱情、復雜因素的感知第四十二頁，共四十八頁。FUO病人處理中

值得注意的幾個(jǐɡè)問題（3）經驗性治療的選擇（指征？選擇藥物？利弊？）經驗性抗感染治療（病毒(bìngdú)？細菌？真菌？）診斷性抗結核治療免疫調節劑、免疫抑制劑的使用第四十三頁，共四十八頁。FUO病人(bìngrén)處理中

值得注意的幾個問題（4）在開展實驗室和影像學檢查的同時，強調(qiángdiào)病原學和病理學檢查（不被非特異性表現所疑惑）任何檢查項目都有局限性新的檢查項目對FUO診斷的幫助第四十四頁，共四十八頁。

姓名：性別：男年齡：27病案號：？科室：內科門診主管醫師：?

測定值參考值

（平均值±標準差）%

（細胞/mm3）%

（細胞/mm3）白細胞

16340

血淋巴細胞58.0947732.6±4.682230±478Ｂ淋巴細胞CD19+0.54511.5±3.02252±72自然殺傷細胞CD16+CD56+4.542616.5±7.00371±196Ｔ淋巴細胞CD3+93.1882369.