關于直腸癌的圍手術護理第1頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌和食道癌，是大腸癌的最常見部分（占65％左右）。男性較多見,男女之比為2-3:1，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結腸癌被統稱為大腸癌。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第3頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五直腸癌病因到當前為止仍然不十分明了，不過多數認為與食物或遺傳有關。1直腸慢性炎癥：如慢性潰瘍性結腸炎。2.直腸腺瘤癌變。3.飲食與致癌物質：一般認為可能與動物脂肪的代謝產物、細菌分解產物以及由于低纖維素飲食狀態下，腸蠕動減慢，腸道的毒素吸收增加等因素有關。4.遺傳因素：除了家族性息肉病或潰瘍性結腸炎惡變的引起的結直腸癌患者外，在其他結直腸癌患者中，約有5－10%的患者有明顯的家族腫瘤史，統稱為遺傳性非家族息肉病性結直腸癌（HereditaryNonpolyposisColorectalCancer,HNPCC），又稱Lynch綜合征。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五家族性大腸息肉癥(鏡下)第5頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五高蛋白﹑高脂肪﹑低纖維的飲食習慣會增加直腸癌的危險1.攝取太多的肉類及脂肪﹐會使腸道內膽汁酸增加﹐腸道中的細菌會將膽汁酸代謝成致癌物質；2.過量的脂肪﹑蛋白質一部份會成為有害細菌的養料；3.低纖維的飲食﹐容易造成便秘﹐增加糞便滯留在腸內的時間﹐也就增加致癌物質與腸道細胞接觸的時間；4.有害物質的產量變多﹐排出卻變得困難﹐

致癌的風險自然而然地就大幅上升。吃足夠的植物性食品﹐不但含有豐富的膳食纖維﹐加快腸蠕動，使腸道的毒素吸收減少，還有充足的抗氧化營養素（維生素C﹐E與β-胡蘿卜素等）﹐這些營養素可以捕捉自由基﹐保護細胞﹐也有助于調理免疫機能與抗癌。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第7頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第8頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五病理類型

一大體分型腫塊型、浸潤型、潰瘍型（多見，50%以上）。二組織學分型腺癌（大多數）、其次粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌、鱗癌等。第9頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五直腸癌轉移擴散的特點直腸癌轉移擴散有什么特點？一、直接侵潤癌腫首先直接向腸管周圍及向腸壁深層浸潤性生長,向腸壁縱軸浸潤發生較晚。二、淋巴轉移是主要的轉移途徑，一般沿淋巴回流途徑轉移。直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。三、血行轉移多沿著門靜脈轉移至肝，也可經直腸下靜脈轉移至肺。四、種植轉移較少見，上段直腸癌偶有發生。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五便血了第11頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五臨床表現直腸癌早期可無明顯癥狀,至癌腫增大,發生潰瘍或感染時,則出現明顯癥狀。（一）直腸刺激癥狀便意頻繁、排便習慣改變、里急后重、排便不暢感，晚期有下腹痛。（二）腸腔狹窄癥狀癌腫侵犯致腸腔狹窄，初時大便變形變細，當造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等不完全腸梗阻表現。（三）癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。晚期可出現轉移累及臟器的癥狀，如轉移至肝臟，可有腹水、黃疸、肝大、消瘦等，轉移至膀胱，可出現尿頻、尿急或排尿困難等。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第13頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五臨床診斷對直腸癌的診段必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結腸鏡等檢查方法的應用。檢查應循由簡到繁的步驟進行。（一）大便潛血試驗。（二）直腸指檢是診斷直腸癌最重要的方法。約90%的直腸癌尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發現。（二）直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查直腸指檢后應再作直腸鏡檢查，在直視下協助診斷，觀察腫塊的形態、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。(三)病理學檢查是直腸癌確診的主要依據。由于直腸癌手術常涉及改道問題，影響患者生存質量，為避免誤診誤治，術前或術中一定要取得病理學檢查的結果，以指導治療。絕對不要輕易挖除肛門。（四）影像學檢查如鋇劑灌腸、纖維腸鏡檢查、CT檢查、B超檢查等。（五）腫瘤標記物檢查在大腸癌診斷和術后監測有意義的是癌胚抗原（CEA）。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五彎腰前俯位

膝胸位側臥位第15頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第16頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五治療（一）手術治療分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等，復發轉移幾率非常高。手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。（1）經腹會陰聯合切除（miles手術）：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，腹部作永久性結腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底，治愈率高。（2）經腹低位切除和腹膜外一期吻合術，也稱直腸癌前側切除術（dixon手術），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。2.姑息性手術如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除。（二）化學治療化療在直腸癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施。（三）放射治療放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術、中藥相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。（四）中藥治療中醫中藥治癌可減輕病人的癥狀和痛苦，提高生存質量，延長生命，降低癌癥的死亡率。

第17頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五切除范圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜血管及區域淋巴結、全直腸系膜、肛管及周圍約5cm的直徑皮膚皮下組織，于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。第18頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五切除的手術標本第19頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第20頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五護理第21頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五一術前護理1心理護理：術前對病人心理狀況進行評估。評估病人對手術的耐受性、實驗室檢查結果及重要臟器功能。親屬對手術的看法是否支持、關心程度及經濟承受能力。術前病人常見的心理問題：夸大手術的危險性；不理解麻醉的過程；不知道疼痛的程度；對預后悲觀。解決這些問題最有效的方法是消除‘未知’，增強病人的控制感。進行術前教育，安排病人參加娛樂活動都可以達到較好效果。需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，病人承受的打擊更大，會使病人自我形象受損及對生活工作失去信心，有的甚至拒絕手術。護士應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。讓病人了解造口的部位、功能及護理知識，雖然造口會給病人生活帶來不便，但如處理得當，仍能正常生活。尋求社會支持，增強病人信心。

2飲食

加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。

宜進高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營養豐富的少渣飲食，以增加機體的抵抗力；忌辛辣、堅硬食物，減少對腸道的刺激。

必要時給予輸血。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五3腸道準備

可清潔腸道，減少或避免術中污染、術后感染，有利于吻合口愈合，增加手術的成功率。腸道準備包括調節飲食、服用瀉劑、灌腸、口服抗生素等。

（1）飲食的控制術前2天給足夠的流質，4—5餐/日，量約300—500ml，如稀飯、蒸蛋、菜湯、藕粉等，以減少糞便，清潔腸道，有梗阻的病人應禁食。

（2）抗生素的應用術前3天口服滅滴靈、慶大霉素等，3次/日，飯后服用。其作用是抑制腸道細菌、預防術后感染。由于腸道在使用抑菌劑時對維生素K吸收障礙，故同時要口服或肌注維生素K。

（3）緩瀉劑的使用在無梗阻的情況下，術前晚需口服蓖麻油或硫酸鎂等緩瀉劑。

（4）機械性準備術前晚8：00和術晨6：00清潔灌腸，直至無糞渣為止，灌腸時病人左側臥位，中途有腹脹或便急時，囑其作深呼吸。灌畢不宜立即排便，保留10—15分鐘。灌腸途中，如出現劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等，要及時報告護士，立即停止操作并處理。

第23頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五近年來采用甘露醇行術前腸道準備代替瀉劑或灌腸，效果較好。術前一天午后0.5-2小時內將20%甘露醇500毫升稀釋至1500毫升口服。對于有腸道梗阻的病人術前準備時間延長，直腸癌腸腔有狹窄時，應選擇粗細合適的肛管，在直腸指檢引導下，插入狹窄病變以上的腸腔作灌腸。高位直腸腫瘤禁用高壓灌腸，防止癌細胞擴散。4陰道沖洗女性病人為減少或避免術中污染、術后感染，在術前晚及術晨要進行陰道沖洗。5胃腸減壓術晨插胃管行胃腸減壓。6泌尿道準備術晨留置氣囊導尿管，防止術中誤傷輸尿管或膀胱；同時防止直腸癌術后膀胱后傾導致尿潴留或因麻醉、手術刺激盆腔神經引起反射性抑制而致排尿困難，一般于術后7天拔除。7測量生命體征并做好記錄，注意有無異常。檢查皮膚及胃腸道準備。準確及時給予麻醉前用藥。8教會病人深呼吸、咳嗽、翻身及肢體活動方法。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五纖維結腸鏡檢查的護理1檢查前3天進軟食，檢查前1天進流質飲食，檢查當日早餐禁食。如下午檢查，午餐可進流質軟食。

2檢查前1天，睡前口服蓖麻油30ml或番瀉葉沖服，檢查前1-2小時行清潔灌腸，直至灌出液澄清為止。

3術前15-30分鐘給予鎮靜劑。

向病人解釋目的、意義及注意事項等解除顧慮，取得檢查中的配合。

4當醫生進行插入窺鏡時（由于結腸壁較薄），應觀察病人的脈搏、面色及有無劇烈腹痛，如發現異常及時通知醫生。防止發生腸穿孔、脾破裂、腸系膜撕裂及心跳驟停等并發癥。

5檢查結束后，囑病人去廁所排氣。

6檢查后2小時，生命體征平穩，可進少渣飲食；觀察有無便血、腹痛或發熱，3天內不宜做鋇灌腸檢查，以防穿孔。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第26頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五各種導管第27頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五

二術后護理

1嚴密監測生命體征，一般每15~30min測量脈搏、血壓、呼吸一次，至少連續6次，直至生命體征平穩。后可改為每60min測量一次。逐漸延長間隔時間。同時注意病人的一般情況、滲血情況及造瘺口血運是否良好。

2多種管道的護理病人同時有胃管、尿管、氧氣管、腹腔引流管或會陰部引流管，要注意維持管道的正確位置，保持通暢，注意無菌操作，每日觀察、記錄引流液的顏色、性質和量；按需要進行特殊護理，如沖洗尿道口等；不過久留置各種引流。胃管放置2-3天，導尿管放置2周左右。

3體位麻醉未清醒前取側臥或仰臥位，頭偏向一側。腰麻病人術后去枕平臥6小時，硬膜外麻醉病人平臥4―6小時。麻醉清醒后6小時，血壓平穩者取半臥位，以利于引流。人工肛門術后，應向人工肛門側側臥，以防止大便或腸液流出污染腹部切口。

4飲食

（1）禁食3—4天，待腸蠕動恢復，肛門排氣（人工肛門排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）后，可進流食，1周后進半流食，兩周左右可進容易消化的少渣普食，以減輕腸道負擔，利于吻合口的愈合。禁食期間靜脈補充營養。

第28頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五哇!好舒服耶第29頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五半臥位有利于引流第30頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第31頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五（2）為了防止人工肛門排出大便有惡臭，病人宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、蔥、蝦等食物，以防止食物消化吸收后產生臭氣。

5活動早期鼓勵病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢體活動，術后一周可離床活動，逐漸增加活動范圍和活動量。

6會陰部傷口的護理術后會陰部傷口感染或裂開時，可用1：5000高錳酸鉀作溫水坐浴，2/日，坐浴后更換敷料。利于減輕或消除會陰及肛門部的充血、炎癥、水腫和疼痛，保持清潔舒適，預防傷口感染，促進傷口愈合。。

7人工肛門的護理

（1）局部皮膚護理：造口開放前，用凡士林紗條或生理鹽水紗條外敷造口，滲濕后及時更換。術后2—3天開放結腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏，以防止排出的大便浸漬皮膚而出現皮炎。待糞便成形有規律時，可只用清水洗凈皮膚，保持干燥。

（2）換袋方法：由于人工肛門無正常肛門的收縮功能，初期排便無感覺，不能控制，故使用人工肛門袋。換袋時，宜取坐位，袋內積糞要及時傾倒清洗，避免感染，減少臭氣；取肛袋時，應從上環輕掀起，防止損傷皮膚。備3-4個造口袋更換。

第32頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五

（3）大便成形及養成定時排便的習慣后，病人就可以在每天排便后用棉墊將造瘺口蓋好，用繃帶固定。（4）擴肛護理方法人工肛門開放1周后，應開始擴肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛門通暢，避免因腹肌收縮及腸管回縮引起肛門狹窄，致排便困難。其方法為：戴手套用食指伸入肛門內4cm左右，1—2分鐘/次，1/日，插入手指時，切勿粗暴過深，防止腸穿孔；擴肛時，可張口呵氣，防止增加腹壓。（5）飲食指導注意飲食衛生,避免進食刺激性氣味或脹氣食物,避免服用引起便秘的食物.(6)預防并發癥觀察腸造口黏膜的血液循環,腸造口有無回縮,出血及壞死,觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等梗阻癥狀。（7）幫助病人正視腸造口，并參與造口的護理，鼓勵病人說出自己的感受，注意病人的隱私。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五第34頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五結腸造口的護理第35頁，共39頁，2022年，5月20日，17點16分，星期五術后飲食指導接受直腸手術后短期間須注意身體