2022年醫院感染管理制度匯總（最新版）目錄TOC\o"1-5"\h\zー、醫院感染管理委員會工作職責 5\o"CurrentDocument"二、醫院感染管理科工作職責 6三、臨床醫院感染管理小組工作職責 7四、醫院感染管理協作部門工作職責 8\o"CurrentDocument"五、醫院感染管理委員會會議制度 10\o"CurrentDocument"六、醫院感染管理三級網絡制度 11\o"CurrentDocument"七、臨床醫院感染管理小組評價制度 12\o"CurrentDocument"ハ、醫院感染管理質量考核制度 13\o"CurrentDocument"九、醫院感染綜合性監測制度 14\o"CurrentDocument"十、醫院感染病例監測與報告制度 16\o"CurrentDocument"H—、消毒滅菌效果監測及質量改進制度 17\o"CurrentDocument"十二、醫院衛生學監測與質量改進制度 19\o"CurrentDocument"十三、醫院感染知識培訓制度 20\o"CurrentDocument"十四、消毒劑購進保存管理制度 21\o"CurrentDocument"十五、消毒劑使用管理制度 23\o"CurrentDocument"十六、一次性醫療器械管理制度 32\o"CurrentDocument"十七、消毒藥械管理制度 34\o"CurrentDocument"十八、新開展侵入性診療業務及新購進消毒藥械備案制度 35\o"CurrentDocument"十九、急診科醫院感染管理制度 36\o"CurrentDocument"二十、門診科室醫院感染管理制度 38二H—、病區醫院感染管理制度 40二十二、治療準備室醫院感染管理制度 42二十三、治療室醫院感染管理制度 43二十四、注射室醫院感染管理制度 45二十五、檢驗科及實驗室的醫院感染管理制度 46\o"CurrentDocument"二十六、輸血科醫院感染管理制度 48\o"CurrentDocument"二十七、病理科醫院感染管理制度 50\o"CurrentDocument"二十八、潔凈手術室感染管理制度 52\o"CurrentDocument"二十九、手術室醫院感染管理制度 55\o"CurrentDocument"三十、ICU醫院感染管理制度 57\o"CurrentDocument"三H"一ヽICU門關醫院感染管理制度 60\o"CurrentDocument"三十二、產房醫院感染管理制度 62\o"CurrentDocument"三十三、人流室醫院感染管理制度 64\o"CurrentDocument"三十四、母嬰室醫院感染管理制度 66三十五、新生兒病房醫院感染管理制度 67三十六、內鏡室醫院感染管理制度 69\o"CurrentDocument"三十七、口腔科醫院感染管理制度 71三十八、介入手術室醫院感染管理制度 74\o"CurrentDocument"三十九、消毒供應中心醫院感染管理制度 76\o"CurrentDocument"四十、發熱門診醫院感染管理制度 79\o"CurrentDocument"四十一、腸道門診醫院感染管理制度 80四十二、植入物及外來器械醫院感染管理制度 81\o"CurrentDocument"四十三、保潔員醫院感染管理制度 83\o"CurrentDocument"四十四、醫務人員工作服醫院感染管理制度 85\o"CurrentDocument"四十五、醫用織物的醫院感染管理制度 86\o"CurrentDocument"四十六、多重耐藥菌醫院感染管理制度與防控措施 87\o"CurrentDocument"四十七、細菌耐藥監測與預警管理制度 90\o"CurrentDocument"四十八、圍手術期預防性抗菌藥物應用管理制度 92\o"CurrentDocument"四十九、門診科室消毒隔離制度 94\o"CurrentDocument"五十、急診科消毒隔離制度 96\o"CurrentDocument"五十一、檢驗科消毒隔離制度 98\o"CurrentDocument"五十二、普通病區消毒隔離制度 100\o"CurrentDocument"五十三、治療準備室消毒隔離制度 102\o"CurrentDocument"五十四、治療室消毒隔離制度 104\o"CurrentDocument"五十五、注射室消毒隔離制度 107\o"CurrentDocument"五十六、手術室消毒隔離制度 110\o"CurrentDocument"五十七、介入手術室消毒隔離制度 113\o"CurrentDocument"五十八、ICU消毒隔離制度 116\o"CurrentDocument"五十九、人流室消毒隔離制度 120八十、產房消?^^離制度 123\o"CurrentDocument"六十一、母嬰室消毒隔離制度 126六十二、內鏡室消毒隔離制度 128\o"CurrentDocument"六十三、口腔科消毒隔離制度 130\o"CurrentDocument"六十四、CSSD消毒隔離制度 133\o"CurrentDocument"六十五、輸血科消毒隔離制度 136\o"CurrentDocument"六十六、醫技科室消毒隔離制度 138\o"CurrentDocument"六十七、腸道門診消毒隔離制度 140\o"CurrentDocument"六十八、發熱門診消毒隔離制度 143\o"CurrentDocument"六十九、120救護車的消毒隔離制度 146\o"CurrentDocument"七十、感染性疾病科門診消毒隔離制度 147\o"CurrentDocument"七十ー、傳染病消毒隔離制度及預防、控制措施 150\o"CurrentDocument"七十二、手足口病患者轉診消毒隔離制度 152\o"CurrentDocument"七十三、手足口病消毒隔離制度 153\o"CurrentDocument"七十四、洗澡間、游泳間消毒隔離制度 156\o"CurrentDocument"七十五、醫用織物的消毒管理制度 158\o"CurrentDocument"七十六、針灸、理療科消毒隔離制度 159\o"CurrentDocument"七十七、監護儀、呼吸機及呼吸機管道養護、消毒制度 162\o"CurrentDocument"七十八、口腔科診療器械清洗、消毒、滅菌制度 163\o"CurrentDocument"七十九、內鏡清洗、消毒ゝ滅菌制度 166\o"CurrentDocument"八十、衛生間環境清潔消毒制度 168\o"CurrentDocument"八"!—、牙科手機清潔保養制度 169八十二、醫院環境清潔與消毒管理制度 171\o"CurrentDocument"八十三、健康檔案和健康檢查管理規定 174\o"CurrentDocument"八十四、污水處理管理制度 175\o"CurrentDocument"八十五、醫療廢物安全防護制度 177\o"CurrentDocument"八十六、醫療廢物管理責任制 178\o"CurrentDocument"八十七、醫療廢物交接登記制度 180\o"CurrentDocument"八十八、醫療廢物經常性培訓制度 181\o"CurrentDocument"八十九、醫療廢物意外事故緊急處理制度 182\o"CurrentDocument"九十、嬰兒、胎兒遺體及胎盤處置管理制度 185\o"CurrentDocument"九十ー、銳器傷的報告與處理制度 187\o"CurrentDocument"九十二'醫務人員職業安全分級防護制度 188\o"CurrentDocument"九十三'醫務人員職業暴露防護及登記報告制度 191\o"CurrentDocument"九十四、導管相關血流感染預防控制措施 193\o"CurrentDocument"九十五、呼吸機相關性肺炎的預防控制措施 196\o"CurrentDocument"九十六、導尿管相關尿路感染預防控制措施 198\o"CurrentDocument"九十七、手術部位感染預防控制措施 201\o"CurrentDocument"九十八、下呼吸道感染預防控制措施 205\o"CurrentDocument"九十九、皮膚軟組織感染預防控制措施 207\o"CurrentDocument"ー〇〇、手術部位感染的預防與控制制度 209\o"CurrentDocument"一。ー、非結核分枝桿菌醫院感染的預防與控制制度 211\o"CurrentDocument"ー〇二、手衛生管理制度 213\o"CurrentDocument"一。三、醫院感染暴發報告及處置管理實施方案 216\o"CurrentDocument"ー。四、醫院感染暴發的調查流程 222\o"CurrentDocument"ー。五、醫院感染暴發事件的處理流程 223\o"CurrentDocument"ー。六、皮膚軟組織感染的預防與控制制度 224.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準,制定本醫院預防和控制感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。.根據醫院感染規范和衛生學標準,對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃進行審定,對計劃的實施進行考核和評價。.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。.研究并制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等時間的控制預案。.建立會議制度,定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。.根據醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。.負責其他有關醫院感染的重要事宜。.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導實施。.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析,并向醫院感染管理委員會或醫院負責人報告。.對醫院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫療廢物的管理等工作提供指導。.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。.對醫院感染暴發時間進行報告和調查分析,提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。.對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證件進行審核。.組織開展醫院感染預防和控制方面的科研工作。.完成醫院感染管理委員會或院長交辦的其他工作。三、臨床醫院感染管理小組工作職責.病區負責人為本病區醫院感染管理第一責任人,醫院感染管理小組在負責人的領導下開展工作,負責本科室醫院感染管理各項工作。.醫院感染管理小組人員應相對固定,醫師宜具有主治醫師以上職稱,如因工作需要更換應及時報醫院感染管理科備案。.醫院感染管理小組負責本病區醫院感染管理的各項工作,結合本病區醫院感染防控工作特點,制定相應的醫院感染管理制度,并組織實施。.根據本病區主要醫院感染特點,如醫院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染,制定相應的醫院感染預防與控制措施及流程,并組織落實。.配合醫院感染管理部門進行本病區的醫院感染監測,及時報告醫院感染病例,并定期對醫院感染監測、防控工作的落實情況進行自查、分析,發現問題及時改進,并做好相應記錄。.結合本病區多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況,落實醫院抗菌藥物管理的相關規定。.負責對本病區工作人員醫院感染管理知識和技能的培訓。.接受醫院對本病區醫院感染管理工作的監督、檢查與指導,落實醫院感染管理相關改進措施,評價改進效果,做好相應記錄。完成醫院感染管理科交辦的其他工作。醫政科:.協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。.監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程。.負責本院抗菌藥物的管理工作,監督、檢查臨床抗菌藥物的合理應用。.執行有關醫院感染管理的各項制度,當發生醫院感染暴發趨勢時,統ー協調感染管理科組織相關科室、人員開展調查與控制工作,并做好病人的治療和善后處理工作。.將醫院感染防控知識和技術納入醫務人員“三基三嚴”考核。護理部:.協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。.監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作,消毒滅菌與隔離。.監督、指導各臨床科室護理人員規范使用和管理一次性醫療用品。.當發生醫院感染暴發流行趨勢時,根據需要調配護理人員,并協助調查和控制感染的暴發。.監督、檢查各臨床科室污物、廢物的管理。.將醫院感染防控知識和技術納入醫務人員“三基三嚴”考核。藥劑科：.參與本院抗感染藥物的應用管理,定期調查、總結、分析和通報應用情況,為臨床合理用藥提供依據。.為臨床提供抗菌藥物信息。.根據醫院實際,制定切實可行的抗菌藥物應用管理制度,定期檢查,督促臨床人員嚴格執行,并按季度反饋。檢驗科:.負責醫院感染常規生物學監測的病原學檢測。.開展醫院感染病原微生物的培養、分離、藥敏實驗等結果,分析總結細菌耐藥趨勢并按季度向全院反饋。.承擔醫院環境衛生學及消毒滅菌質量的各項監測工作。.當發生醫院感染流行或暴發時,做好相關檢測工作。后勤科:.負責醫療廢物回收專職人員的管理。.認真組織并規范落實醫院廢棄物的收集、運送及暫存、交接工作。.組織污水的處理、排放工作,符合國家污水排放的要求。.對提供醫用織物清洗的社會化服務機構進行準入審核,并對其提供的服務質量進行監督與監測,使其符合醫院感染的管理要求。醫學裝備科:.應購進證件齊全、符合規范要求的消毒藥品和消毒器械以及手術器械與設備。.供應符合規范的、合格的隔離防護用品。.供應符合規范的、合格的一次性醫療用品。.選擇供應與醫院消毒滅菌能力相適應的醫療器械。負責定期對動態空氣消毒機功能進行檢測。五、醫院感染管理委員會會議制度.認真落實《醫院感染管辦法》,每年召開兩次醫院感染委員會全體會議。.通過定期的會議,審定年度醫院感染管理工作計劃和培訓計劃,并對上年度的計劃完成情況進行評價,分析問題,制定解決方案。.出現醫院感染流行或暴發,及遇到其他需協調、研究的問題或特殊情況,根據需要隨時召開會議,研究解決方案。.每次會議要有完整的記錄。六、醫院感染管理三級網絡制度.根據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理小組。.明確各級人員職責,三級網絡結構、組成、職責應通報全院。.臨床醫院感染管理小組成員應包括科主任、護士長,以及監控醫師、監控護士各一名。.建立臨床醫院感染管理小組工作質量評價制度和年度有些監控醫師、護士評價制度,通過獎懲促進臨床醫院感染管理小組積極履責。.通過微信、網絡等多種形式,每月對臨床醫院感染管理小組成員進行專業培訓,對合格者給予獎勵,增強全院參與醫院感染管理的積極性。.保證三級網絡信息暢通,在人員變動時隨時調整。.建立醫院感染報告制度,明確三級報告程序。七、臨床醫院感染管理小組評價制度.科主任是科室醫院感染管理的第一責任人。.臨床醫院感染管理小組應在感染管理科的指導下落實工作制度。.建立監控醫師、監控護士列會制,由感染管理科組織,每年至少召開兩次會議,主要進行醫院感染知識培訓、科室院感管理質量評價、問題反饋、措施討論等,推動管理質量提升。.監控醫師、監控護士應加入醫院感染管理微信群,積極參與信息交流。.監控醫師、監控護士應積極參與醫院感染管理的相關工作,如:患病率調查、手衛生院級考核等。.科室如調整監控醫師和監控護士,應報感染管理科備案。.根據《臨床醫院感染管理小組工作職責》,感染管理科制定考核標準并負責進行履行考核。對考評前三名給予獎勵,不合格者將在全院通報批評并結合績效考核進行處罰。.結合醫院感染質控月考核的成績,將結果通過“醫療質量考核月報”通報全院。ハ、醫院感染管理質量考核制度.根據《醫院感染管理辦法》的要求,制定用由感染管理科質量考核系列表格,細化標準,實施百分制考核。.將考核標準納入醫院績效考核系統,每月初上報績效辦和醫政科,實施績效管理,當月獎罰。.每月一次對臨床科室進行醫院感染管理質量考核與手衛生管理院級考核,經考核結果納入績效管理。.對考核中從在的問題當面指導整改,并進行季度匯總,書面反饋到責任科室,制定相應的整改措施。考核方式采用實地檢查、口頭提問、書面考試等形式。九、醫院感染綜合性監測制度.根據本院感染管理的現狀,對醫院內所有住院病人和工作人員的醫院感染及相關危險因素進行監測。.感染管理科開展醫院感染監測以目的性監測為主。.臨床科室應開展本科室醫院感染監測,掌握本科室醫院感染動態,每季度進行討論分析,提出問題對策。.每季度向主管院長、醫院感染管理委員會以書面或電子版的形式匯報醫院感染監測情況,并向全院醫務人員通報,通過數據知道臨床開展工作。.對醫院感染高發的重點部門按季度進行風險評估,查找危險因素,并制定對策。.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。.每年進行一次在院患者醫院感染患病率監測,對監測資料進行評價分析。.每年對監測資料進行匯總分析評估。.對重點環節、重點人群與高危因素的監測,對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流呼吸機相關性肺炎等主要部位感染,有具體預防控制措施并實施。.開展環境衛生學監測,對感染高風險部門的空氣凈化與消毒質量每季度進行監測。1L開展消毒滅菌效果監測,對醫院消毒、滅菌效果定期進行監測。醫療器械消毒滅菌合格率達到100%,不合格物品不得進入臨床科室使用。醫院感染發病率應低于8%,!類切口手術部位感染率低于1.5%。十、醫院感染病例監測與報告制度.當出現醫院感染病例時,主管醫師應及時向本科室醫院感染管理小組報告,并通過醫院感染實時監控系統填寫醫院感染病歷登記表,24小時內上報醫院感染管理科。.科室感染管理小組在醫院感染管理科的指導下,對發現的醫院感染病例,組織有關人員（主治醫師、護士）進行醫院感染病例討論,共同查找感染原因,采取有效的控制措施。.感染管理科通過前瞻性監測、目標性監測實時監控感染發病率,及時發現醫院感染散發病例、醫院感染聚集性病例和醫院感染暴發。出現疑似感染暴發、或流行時應及時上報醫院感染管理委員會。醫院感染管理委員會應及時組織專業人員進行調查,以識別醫院感染聚集、醫院感染假暴發。.發生5例以上的疑似醫院感染暴發、3例以上醫院感染暴發,醫院要于12小時內向區衛計委報告,并同時向區疾病控制中心報告。.發生10例以上的醫院感染暴發事件、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染要按《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求2小時內向區衛計委報告,同時向金水區疾病控制中心報告。.醫院感染屬法定傳染病的要按《傳染病防治法》要求上報。十ー、消毒滅菌效果監測及質量改進制度.醫院消毒、滅菌效果應定期進行監測。.滅菌合格率應達到100%。.使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學監測。⑴消毒劑生物監測每季度一次,不得檢出致病微生物,細菌含量完整皮膚黏膜消毒液く10CFU/ml［霉菌和酵母菌W10CFU/ml（g）］,不得檢出致病菌;破損皮膚的消毒劑應無菌,其他使用中消毒液く100CFU/mL每次采樣率不低于全院科室的50%〇（2）滅菌劑生物監測每月一次,不得檢出任何微生物。⑶化學監測,根據消毒劑、滅菌劑的性能定期監測。（含氯消毒劑應現配現用,戊二醛、過氧乙酸應每日監測）.壓カ蒸汽滅菌應進行物理監測、化學監測和生物監測。（該項工作由消毒供應室做）（1）物理監測每鍋進行并有詳細記錄。⑵化學監測應每包進行。⑶預（脈動）真空壓カ蒸汽滅菌器BD測試每天滅菌前進行。⑷生物監測每周進行一次（口腔科專用的壓カ蒸汽滅菌器生物監測可每月一次）。⑸新購進、移位或大修后,壓カ蒸汽滅菌器應進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測、化學監測通過后,生物監測應空載連續監測三次,合格后滅菌器方可使用,監測方法應符合GB/T20367的有關要求。對于小型壓カ蒸汽滅菌器,生物監測應滿載連續監測三次,合格后滅菌器方可使用。預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行BD測試并重復三次,連續監測合格后,滅菌器方可使用。.紫外線消毒監測。⑴使用科室應做日常監測（燈管使用時間、累計時間、使用人簽名）。⑵紫外線燈管每周用75%酒精清潔一次,有記錄。⑶新燈管監測照射強度不低于90qW/cm2。（4）使用中燈管監測不得低于70qW/cm2〇⑸照射強度監測每半年一次（由感染管理科落實）;使用紫外線強度監測試紙監測時,每季度一次（由使用科室落實）。監測結果記錄詳實。6.各種消毒后內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）,每季度監測一次,不得檢出致病菌。消毒后直接使用的物品如氧氣濕化瓶、螺紋管等每季度進行監測,每次監測3?5件。.監測結果超標準者以書面形式反饋到科室,并提出整改要求。.科室應針對反饋結果組織討論、學習,分析原因,制定整改措施,并做好相關記錄。.整改措施落實后應復查追蹤,作出效果評價,對復查仍不達標者,重新核查分析原因制定措施,保證質量的持續改進。十二、醫院衛生學監測與質量改進制度.醫院感染管理科每季度對醫院手術室、ICU、產房、供應室等重點部門進行空氣、物體表面、醫護人員手的監測。.根據《醫務人員手衛生規范》《醫院隔離技術規范》《醫院消毒衛生標準》,重點部門對空氣、物體表面、醫護人員手每季度進行一次微生物學自檢。細菌菌落數應符合國家《醫院消毒衛生標準》。.對監測結果超出標準者以書面形式反饋到科室,并提出整改要求。.科室應針對反饋結果組織討論學習,分析原因,制定整改措施,并做好相關記錄。.整改措施落實后應擇期復查,作出效果評價,對復查仍不達標者,應重新核查分析原因、制定措施,保證質量的持續改進。.當懷疑醫院感染與環境相關時,及時進行醫院衛生學監測。十三、醫院感染知識培訓制度.每年制定醫務人員醫院感染管理知識培訓計劃（包括目的、時間、對象、內容等）并落實。.醫院感染管理科專職人員每年至少完成16個學時以上的省級以上專業學習培訓I,制定培訓計劃并根據從事醫院感染管理的年限分層級進行培訓。包括基礎培訓、實踐培訓和提高培訓。.醫院感染兼職管理人員的培訓,每年不少于6個學時。.對全體工作人員進行醫院感染相關法律、法規的培訓,提高院感防控意識。.エ勤人員、進修、新上崗人員進行崗前培訓不少于3個學時,培訓合格方可上崗。.醫務人員預防和控制醫院感染知識的教育培訓每年不少于4個學時。.對エ勤人員定期進行基礎衛生學和消毒隔離基礎知識的培訓。.由科室醫院感染管理小組對病人、陪護、探視家屬進行消毒隔離基礎知識的培訓。.醫務人員醫院感染知識培訓應采用集中、分散、書面和口頭相結合的多種形式、分期分批分類進行,并每年進行兩次書面考試,成績納入績效考核系統。十四、消毒劑購進保存管理制度.消毒劑由醫學裝備科統ー購進并供應臨床科室。.醫院感染管理科對醫學裝備科擬購進的消毒劑進行證件初審,并每季度一次對購進消毒劑的證件進行抽查審核。包括省級以上衛生行政部門頒發的《衛生許可證》《衛生安全評價報告》《產品檢測報告》等。.醫學裝備科每次購置消毒劑,必須進行質量驗收,查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等,并做詳細登記。.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處,打開時注明打開時間,每次打開后應立即密封,避免揮發和污染,影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須核對濃度、有效期、出廠日期及領回日期,并有消毒劑使用更換記錄。.臨床醫務人員應掌握各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素,并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法,不得擅自更改。若遇質量問題,應停止使用并及時報告醫院感染管理科和醫學裝備科。.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置,并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑,不得使用。.醫學裝備科選擇或更換消毒劑（如產品、用法、用量有改變）應提前通知感染理科及使用科室,經相關證件審核、論證及知識培訓合格后進行。十五、消毒劑使用管理制度1、臨床醫院感染管理小組負責科室人員規范使用化學消毒劑進行培訓指導與監督。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素,遵照說明書進行配制,并按產品說明書進行有效濃度監測。2、化學消毒劑可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。3.禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌劑。4、科室配制消毒液應制定流程,必要時應根據使用目的建立消毒劑使用登記本,登記配制濃度、配制日期、消毒對象、消毒時間、操作人姓名和定期消毒效果監測的結果，以備查驗,并按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。5、使用中的消毒劑、滅菌劑,應進行生物和化學監測。(1)生物監測:消毒劑每季度ー次,滅菌劑每月一次,監測結果符合《滅菌效果監測及質量改進制度》,消毒物品不得檢出致病性微生物,滅菌物品不得檢出任何微生物。(2)化學監測:應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測。如含氯消毒劑應現配現用，每次監測,對戊二醛的監測應在每天使用前監測一次,用于軟式內鏡的消毒時,應根據說明書進行監測。6、化學消毒劑的使用原則(1)根據物品的性能及微生物的特性,選擇合理的消毒劑。(2)嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。⑶消毒劑應定期更換,易揮發的消毒劑要加蓋,并定期檢測,調整其濃度。（4）浸泡前將物品洗凈并干燥,浸沒在消毒液內的物品應打開軸節或套蓋,管腔內應注滿消毒液。⑸消毒或滅菌的器械和物品在使用前用無菌生理鹽水沖凈，避免消毒劑刺激人體組織。7、常用化學消毒劑使用應遵循下表:常用化學消毒劑使用ー覽表類別名稱屬性原液濃度使用濃度及用途配置方法更換時間注意事項醛戊滅2.0%將待消毒的2%戊二最長①物品在消毒前應類醛菌劑診療器械、器具與物品醛原液（按產超過2周徹底清洗、干燥新啟用物品先除去完全淹沒于2%戊二醛內浸泡、消毒容器加蓋,作用10-45min品說明書）（或遵守產品說明書）油污及保護膜,再用清潔劑清洗去除油脂。②應在通風良好的環境中使用。對皮膚和黏膜有刺激性,使用時應注意個人防護。不慎接觸,應立即用清水連續沖

洗干凈。③不應用于物體表面的擦拭或噴霧、室內空氣手和皮膚黏膜的消毒。④強化酸性戊二醛使用前應先加入pH調節劑（碳酸氫鈉）,再加防銹劑（亞硝酸鹽）充分混勻。⑤在20℃-25℃溫度條件下加入pH調節劑和亞硝酸鈉后的戊二醛溶液連續使用時間應W14d（或遵照產品說明要求）。應密封,避光,置于陰涼、干燥、通風的環境中保存。

醛鄰滅見產將待消毒的診療器械、器具與物根據產遵照①適用于不耐熱診類苯菌品說品完全浸沒于含量5.5g/L>品說明產品療器城,器具與物劑明書pH為7.0-8.0、書說明品的浸泡清毒。②甲溫度20°025c書物品在消亡的鄰苯ニ甲醛溶液中浸泡,消毒前應徹醛毒容器加蓋,底情洗、干燥。新作用5-12min啟用物晶先除去油污及保護膜，再用清潔劑清洗去除油脂。應在通風良好的環境中使用。使用時應注意個人防護。不慎接觸,應立即用清水連續沖洗干凈。③不應用于物體表面的擦拭或噴霧、室內空氣、手和皮膚黏膜的消毒。有著色。

氧過高3.0%傷ロ、皮膚3.〇%原根據①過氧化氯應避化氧消黏膜消毒采液產品光,避熱,室溫類化消用3.0%說明下儲存。②過氧化氫毒(3g/L)沖書氫對金屬有腐蝕劑洗、擦拭,性,對織物有漂白作用3-5min.作用。③噴霧時應采取防護措施謹防濺入眼內或皮膚黏膜上。ー且濺上及時用清水沖洗。氧過高見產將待消毒的物品漫沒于有過氧乙根據產根據①過氧乙酸不穩化氧消品說酸的容器中,加蓋。對一般物體品說明□fcロ廣ロロ定,應貯存于通風類化消明書表面,用0.1%-0.2%(1000-書說明陰涼處,遠離可燃氫毒2000mg/L)過氧書物質。用乙酸浸泡浸泡前應測定劑30min;對耐腐蝕醫療器械高水有平消毒,采用效含量,0.5%(500m/L)過原液濃度氧乙酸沖洗作用低于12%時lOminJ用無菌方不應使法取出后采用無用。②稀菌水沖洗干凈,釋液應現無菌巾擦干后使用現配,用。使用時限<24h,③過氧乙酸對多種金屬和織物有較強的腐

蝕和漂白作用,金屬制品與織物經浸泡消毒后,及時用符合要求的水沖洗干凈。④接觸過氧乙酸時,應采取防護措施:不慎濺入眼中或皮膚上,應立即用大量清水沖洗。⑤空氣重蒸消毒時,室內不應有人。⑥使用以過氧乙酸為滅菌劑的專用機械消毒設備滅菌內鏡時,應遵循衛生部清毒產品衛生許可批件的適用范圍及操作方法。

氯制劑含氯消毒劑高效消毒劑有效氯5%:土0.75%①浸泡法:對細菌繁殖體污染物品的消毒:濃度5001ng/L,浸泡）lOmin;對經血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽抱污染物品的消毒:濃度2000mg/L-5000mg/L?浸泡＞30min.②擦試法:消毒所用的濃度和作用時間同浸泡法。（如②體溫計、血壓計、聽診器等一般診療用品和各種儀器的表面消毒③噴灑法對一般污染的物品表面,用含有效氯400mg/L-700mg/L的消毒液均勻噴灑,作用10'30min；對經血傳播病原體、結核桿菌等污染表面的消毒,作用10-30min:對經血傳播病原體、結核桿菌等污染表面的消毒,濃度2000mg/L均勻噴酒,作用〉60min。①500mg/L（500mg/片）含氯消毒劑1片,加水1000mL;②1000mg/L（500mg/片）含氯消毒劑2片,加水1000mL,依次類推（或根據說明書標志含量）每日①應于陰涼處避光,密閉保存。使用液應現配現用，使用時限〈24ho②未加防銹劑的含氯消毒劑對金屬有腐蝕性,不應做金屬器械的消毒。③對織物有腐蝕和漂白作用

碘高2.0%2%用于皮膚2%原液開啟①不宜用于破損皮酊效消毒消毒作用時間1?3min。后小于7天膚、眼及口腔黏膜的消毒。②碘過敏者慎用。③應劑置于陰涼處避光、防潮、密封保存。④對皮膚有刺激,及時用75%酒精碘制脫碘。⑤避免與紅汞等拮抗藥同用。劑碘中見說0.2%用于手見說明書開啟①應置于陰涼處避劑效消專明書術野皮膚、注射部位消毒作用1?后,小于7天光、防潮、密封保存②對二價金屬制品有腐蝕性,不應劑2min待干。做相應金屬制品的接觸:③碘過敏者慎用;④避免與紅汞等括抗藥同用。

酹類酒精中效消毒劑75%①皮膚、物體表面的消毒作用3min②診療器具的消毒將待消毒的物品浸沒于75%乙醇溶液中N30min,加蓋,或進行表面擦拭（如體溫計、血壓計、聽診器等一般診療用品和各種儀器的表面消毒）。③物體表面的消毒使用70%-800（體積比）乙醇溶液擦拭物體表面2遍,作用30mino75%原液60mL小包裝,開啟后使用小于7天①醇類易燃,不應有明火。②不應用于被血、膿、糞便等有機物嚴重污染表面的消毒。③用后應蓋緊,密閉,置于陰涼處保存,④醇類過敏者慎用。快速手消毒劑取快速手消毒劑原液3mL均勻涂抹于手的各部位,①術前手消毒作用3mino②普通污染手消毒作用lmin,使用于手部無明顯污垢不方便洗手時;連續診療操作時;連續診療操作時接觸不同患者之間。原液充分涂擦至干燥含醇類開啟后30天;非醇類開啟后60天①術前必須清洗雙手后使用。②注重洗手的方法③使用后自然待干,不宜擦干。十六、一次性醫療器械管理制度.醫院業務副院長負責該項工作的管理。.醫院所有一次性使用醫療器械,必須由醫學裝備科統ー集中采購使用,科室不得自行購入。.醫院感染管理科每季度對一次性醫療器械證件進行抽檢,對采購、儲存、發放、使用等環節實施指導,保證產品質量合格和使用安全。.醫院采購一次性使用無菌醫療器械,第二類、第三類醫療器械必須從取得省級以上食藥監督管理部門頒發《生產企業許可證》《經營企業許可證》《醫療器械產品注冊證》的企業進購。進ロ的一次性導管等醫療器械應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》,產品必須有中文標志。.醫學裝備科每次購置一次性醫療器械,應進行質量驗收,并查驗每ー批號產品的檢驗合格證、檢驗報告單、生產日期、消毒或滅菌日期、產品標志和失效期,并作詳細你人一次性無菌醫療器械的儲存環境應保持整潔、干燥,要嚴格防止再污染,物品登記并保存。.一次性無菌醫療器械的儲存環境應保持整潔、干燥,要嚴格防止再污染。物品擺放在通風良好的物架上,距地面?20cm,距墻壁25cm。.負責一次性使用無菌醫療器械發放工作的人員,應作詳細記錄,各科領取后應按用途設專柜妥善保管。.科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔等。對產品質量有懷疑時,應停止使用并及時報告醫學裝備科和醫院感染管理科。.一次性醫療器械在使用后,應按醫療廢物處理。嚴禁重復使用和回流市場。.使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時,必須及時留取樣本送檢,按規定詳細記錄,報告醫院感染管理科和醫學裝備科。十七、消毒藥械管理制度.醫院感染管理委員會對全院使用的消毒、滅菌藥械進行監督管理。.感染管理科按照《醫院感染管理辦法》等相關規定,對醫學裝備科提供的擬購進消毒、滅菌藥械進行資質、證件審核（包括衛生許可證、衛生安全評價報告、生產許可證經營許可證、醫療器械產品注冊證、注冊登記表、檢驗報告等）,并提出審核意見。.醫學裝備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購,按照國家有關規定,查驗必要證件,監督進貨產品的質量,并按有關要求進行登記。.醫院自制消毒藥劑,應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制,并做到標志清晰,包括品名、濃度、規格、生產日期、批號、有效期、用法用量等等,并按要求登記以備查驗。.使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒液的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等,發現問題,及時報告醫院感染管理科和醫學裝備科予以解決。6.感染管理科應根據相關規范,對消毒、滅菌劑的使用效果進行監測,對紫外線燈管進行強度監測（每年兩次）并記錄。.醫學裝備科應協調廠家,每年兩次對動態空氣消毒機消毒效果進行監測并記錄。.醫學裝備科應每季度將新購進的消毒藥械品種、數量及分布統計匯總,以備上級主管部門及感染管理科證件審核。十八、新開展侵入性診療業務及新購進消毒藥械備

案制度.臨床科室主任、護士長是本制度落實的主要責任人。.科室新開展或恢復開展與醫院感染防控有關的侵入性診療業務,及新購入消毒藥械開始使用前,需提前兩周報告感染管理科。.感染管理科接到臨床書面報告后,應在三個工作日之內與科室溝通,進行醫院感染管理相關知識指導,內容包括醫院感染防控知識,消毒隔離措施,院感管理制度,監測、登記記錄等,幫助科室夯實院感防控基礎。.科室應按照感染管理科要求落實人員培訓,完善物品、制度、登記資料,由感染管理科現場確認后,方可正式開始運行。.新購置的設備由醫學裝備科負責聯系廠家對使用科室人員及消毒滅菌責任人進行設備保養、清洗消毒滅菌方式、方法、操作流程等專項培訓,培訓合格方可上崗。.本制度落實情況將納入每月的醫院感染管理質量考核,并在醫療質量月報通報。.如臨床科室未落實本制度,感染管理科在強化其業務指導的同時,首次發現的問題將計入當月績效辦的績效考核成績;在整改期限內問題未及時整改到位者,將納入績效辦單項考核,并通報全院。.感染管理科、醫學裝備科、臨床科室應各司其職,各負其責。十九、急診科醫院感染管理制度.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理各項規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開科室醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好保潔員、患者家屬的醫院感染管理知識的宣傳教育和技能培訓I,預防和控制醫院感染的發生。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。.急診科與普通門診分開,設單獨出入口和隔離診室,建立預檢分診制度,感染性疾病病人與疑似感染性疾病病人,應到指定隔離診室診治,并及時消毒。.發熱門診、腸道門診等應做到診室、人員、器械固定;掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。.各診室設有流動水洗手設施或配有快速手消毒劑等衛生設施,無菌技術操作前后及接觸不同病人或同一病人的不同部位應洗手或手消〇.急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用,ー用ー消毒或滅菌。.急診的平車、輪椅、診查床、輸液觀察椅等應每日進行消毒并責任到人,被體液、血液污染時,應及時消毒處理。10.應明確隔離觀察區,以滿足急診隔離觀察的需求。1L建立健全每日清潔消毒制度,地面濕式清掃。.急診科治療準備室、治療室、處置室、注射室的醫院感染管理,參照治療準備室、治療室、處置室、注射室醫院感染管理制度執行。.做好院前急救醫院感染防控管理,落實!20急救車消毒隔離制度。.醫療廢物的醫院感染管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。二十、門診科室醫院感染管理制度.門診科室醫院感染管理實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理各項規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.每季度召開科室醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。.一條龍管理的科室,醫院感染管理質量控制與病區一體化。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。.兒科門診應與普通門診分開,自成體系。.兒科發皰門診應做到診室、人員、器械固定;掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。.各診室應規范配置的手衛生設施,落實手衛生指征,無菌技術操作前后及接觸不同病人應洗手或手消毒。常用醫院感染管理制度與規范。.搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用,ー用ー消毒或滅菌。.門診平車、輪椅、診查床等應每日消毒,被體液、血液污染時,應及時消毒處理。1L.建立健全每日清潔、消毒制度,地面濕式清掃。.門診各科室治療準備室、治療室、處置室、注射室的醫院感染管理,參照治療室準備室、治療室、處置室、注射室醫院感染管理制度執行。.醫療廢物的醫院感染管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理各項規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開科室醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好保潔員、陪護的醫院感染管理知識的宣傳教育,預防和控制醫院感染的發生。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。職業暴露處置箱管理規范,方便使用。.在醫院感染管理科的指導下開展醫院感染的各項監測,按要求報告醫院感染發病情況,及時進行醫院感染病例討論,總結分析科室醫院感染管理情況,對各種感染因素及時制定有效控制措施。.患者的安置原則為:感染病人與非感染病人分開,同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨安置。.建立健全每日清潔或消毒制度。病室每天兩次通風換氣,每次30分鐘,必要時進行空氣消毒;地面濕式清掃,如有污染,應及時根據消毒隔離制度進行消毒處理。.手衛生設施配置齊全、規范。病區走廊及進入病房的治療車上應配有快速手消毒劑,數量能滿足使用且取用方便。落實手衛生指征,每月進行手衛生依從性和正確率考核。.病人的衣服、被服每周更換1?2次,枕芯、被褥、床墊做好床單元的終末消毒,被體液、血液污染時,應及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。.病床應濕式清掃,每個清潔單元之間應更換清潔抹布或使用一次性消毒濕巾。抹布用后均須消毒、懸掛、干燥保存。.病人出院、轉科或死亡后,病床單元必須進行終末消毒處理（含物表、空氣、床單元用品和固定使用的診療用品）。.對合并傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定,采取相應的消毒隔離和處理措施。.治療準備室、治療室、配餐室、病室、衛生間等應分別設置專用抹布,標記明確,分開清洗、消毒,懸掛干燥。.治療準備室、治療室、處置室、注射室等的醫院感染管理,參照治療準備室、治療室、處置室、注射室醫院感染管理制度執行。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。.布局合理,標志清楚。保持環境整潔,堅持每班清潔地面濕式清掃,物品擺放有序。當懷疑有污染時,立即根據治療準備室消毒隔離制度進行消毒。.規范設置手衛生設施,落實手衛生指征。.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜,過期重新滅菌。.無菌物品必須一人ー用ー滅菌。.抽出的藥液、配置的靜脈輸人用無菌液體須注明時間,超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用,最好采用小包裝。.皮膚黏膜消毒液ー經打開,使用時間小于7天。無菌敷料罐每天更換并滅菌;置于無菌容器的無菌物品ー經打開,使用時間最長不超過24小時,最好采用小包裝。.無菌持物鉗干罐保存4小時,注明啟用時間。.治療車上物品擺放有序,上層為清潔區,下層為污染區。進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。.各種操作、護理應按清潔、感染、隔離依次進行。1L醫療廢物的醫院感染管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。.布局合理,清潔區、污染區分區明確,標志清楚。.規范設置手衛生設施,落實手衛生指征。無菌技術操作前后應洗手或手消毒。.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜,過期重新滅菌。.無菌物品必須一人ー用ー滅菌。.抽出的藥液、配置的靜脈輸入用無菌液體須注明時間,超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用,最好采用小包裝。.皮膚黏膜消毒液ー經打開,使用時間小于7天。無菌敷料罐每天更換并滅菌;置于無菌容器的無菌物品ー經打開,使用時間最長不得超過24小時,最好采用小包裝。.無菌持物鉗干罐保存4小時,注明啟用時間。.治療車上物品擺放有序,上層為清潔區,下層為污染區。進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。.換藥應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷ロ依次進行,特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格管理,處置后進行嚴格的終末消毒,不得進入治療室。.治療床上物品應保持清潔,直接接觸皮膚的床上用品應ー用一更換,或使用一次性床單。.醫療廢物的醫院感染管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。.堅持每日清潔、消毒制度,地面濕式清掃。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。.布局合理,清潔區、污染區分區明確,標志清楚。.規范設置手衛生設施,落實手衛生指征。.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜,過期重新滅菌。.無菌物品必須一人ー用ー滅菌。.抽出的藥液、配置的靜脈用無菌液體須注明時間,超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用,最好采用小包裝。.皮膚黏膜消毒液ー經打開,使用時間小于7天。無菌敷料罐每天更換并滅菌;置于無菌容器的無菌物品ー經打開,使用時間最長不超過24小時,最好采用小包裝。.無菌持物鉗干罐保存4小時,注明啟用時間且精確到分鐘。.治療車上物品擺放有序,上層為清潔區、下層為污染區。進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。.醫療廢物的醫院感染管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。.堅持每日清潔、消毒制度,地面濕式清掃,遇血液體液污染及時清潔消毒。.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開科室醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好科室保潔員的醫院感染管理知識的宣傳教育,預防控制醫院感染的發生。.工作人員應嚴格執行標準預防及無菌操作規程,加強個人防護。穿隔離衣、戴口罩、手套。.布局合理、潔污分離,符合醫院感染管理要求。.落實消毒隔離制度,做好地面、物表、空氣等的措施,每季度進行環境衛生學監測。.使用合格的一次性檢驗用品,用后進行無害化處理并落實《醫療廢物管理制度》。.靜脈采血必須一人ー針一管ー巾ー帶:微量采血應做到ー人ー針ー管一片。.皮膚黏膜消毒液ー經打開,使用時間小于7天。置于無菌容器的無菌物品ー經打開,使用時間最長不超過24小時,最好采用小包裝。使用后的廢棄物品,應及時進行無害化處理,不得隨意丟棄。.各種檢驗試劑證件齊全,廢棄的試劑按化學性廢物統ー處理。1L落實《手衛生管理制度》,配備合格的手衛生設施,對每位患者操作前洗手或手消毒。.在進行各種檢驗操作時,應避免污染;在進行特殊傳染病檢驗后,應及時進行消毒,若場地、工作服或體表污染時,應及時處理,防止擴散。.菌種、毒種由專人嚴格管理,廢棄時應進行高壓滅菌等無害化處理并記錄。醫療廢物的管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。二十六、輸血科醫院感染管理制度.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開科室醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好科室保潔員的醫院感染管理知識的宣傳教育,預防控制醫院感染的發生。.進入輸血科的血液及試劑必須由國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門的許可證。.必須嚴格按衛計委頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。.保持環境清潔,每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應先除去污染再用高效消毒劑如500mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒,左右30分鐘。.每天進行紫外線空氣消毒1次,每次60分鐘,作好記錄。.儲血冰箱溫度保持4℃±0.2℃,應專用于儲存血液及血液成分,冰箱內部每天清潔消毒,防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測,標準符合國家《醫院消毒衛生標準》。.加強醫護人員職業防護,工作人員上崗前應注射乙肝疫苗,定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套,脫手套后洗手。ー旦發生職業暴露,應及時按照職業暴露處理流程進行處理。.一次性使用醫療用品、廢棄和血液污染物處理應落實《醫療廢物管理制度》。.血袋回收處理規范、有記錄。二十七、病理科醫院感染管理制度.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開科室醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好科室保潔員的醫院感染管理知識的宣傳教育,預防控制醫院感染的發生。.堅持每周衛生清潔制度。辦公室、操作室物品擺放有序,地面、墻面、桌面清潔無塵。.操作間各種裝置桶要標志清楚。.廢棄的組織標本放在標本固定液中保存,一周后按照醫療廢物管理要求進行處理,并重新更換固定液。.各室拖布標志明顯、固定使用,用后清洗并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒,晾干備用。.操作間、臺面、地面用500mg/L含氯消毒液每天擦拭2遍。.醫療廢物分類管理,危險性廢物專項收集,做好暫存、交接登記,記錄齊全。.做好職業防護。取材室工作人員工作期間,穿工作衣、戴帽子、ロ罩、手套,必要時著防護服、防護面罩。1L保持房間空氣流通,每天通風兩次,每次至少30分鐘。必要時進行空氣消毒。二十八、潔凈手術室感染管理制度.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理各項規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好保潔員、參觀者的醫院感染管理知識的宣傳教育,預防和控制醫院感染的發生。.建筑布局、功能流程和潔、污流程符合預防醫院感染要求,明確潔凈區與非潔凈各區域之間標志明確;實施分區管理。墩布及一切衛生用品要分開使用,并有明顯標志。.凡進人手術室人員,必須更換手術衣褲、鞋、圓帽、戴一次性醫用外科口罩,頭發、內衣領及袖邊、褲邊不得外露;外出必須穿外出衣、鞋。手術完畢,衣褲、鞋等須放至指定地點。.嚴格控制手術室內人員數量,私人物品不得進入限制區,面部、頸部、手部皮膚感染者不得進入手術室。.手術室人員應嚴格執行無菌操作技術規范及標準預防,加強個人防護。.手術室內i級手術間、n級手術間、in級手術間、w級手術間嚴格按照潔凈手術室管理的要求分別安排特殊清潔手術、清潔手術、清潔污染手術與污染手術。手術開始后各手術臺一切物品不得交叉使用。.每日開始手術前應對手術間進行清潔、消毒,并保證手術開始前按自凈時間要開啟凈化設備。.連臺手術之間,應及時對手術間進行清潔、消毒,連臺手術間隔時間必須保證到各級別凈化設備自凈時間,以達到空氣凈化要求。ロ.麻醉用器具應定期清潔、消毒,凡接觸病人的用具必須ー用ー消毒（麻醉機螺紋管等）,一次性使用醫療用品嚴禁重復使用。.刷手刷必須ー用ー滅菌或使用一次性刷手刷。手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。.擇期手術患者術前接受抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測,陽性患者手術安排隔離手術間。急診手術按感染手術對待。.手術室轉運手術病人平車內外不得交叉使用,用后嚴格消毒。.手術臺上的各種物品必須ー用ー滅菌,使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標志。.嚴格執行清潔、消毒制度,對室內物體表面、地面以及凈化回風欄須濕式清潔,保持清潔、無塵、無血跡。遇有污染及時清潔和消毒。.監督潔凈系統的維護保養,做好日常使用觀察與記錄,發現問題及時溝通與反饋信息。參照醫院潔凈手術室的管理相關規范進行相關項目監測,包括層流手術室的靜態沉降菌濃度監測,物體表面染菌監測。.新風應經過粗效、中效、高效過濾器處理;空氣凈化過濾器清潔、消毒及更換周期符合要求,記錄詳實。負壓手術間應設置獨立的凈化空氣系統,回風ロ格柵應保持清潔。.醫療廢物的分類及管理,參照《醫療廢物管理制度》處理。二十九、手術室醫院感染管理制度.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理各項規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好保潔員、參觀者的醫院感染管理知識的宣傳教育,預防和控制醫院感染的發生。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。.布局合理,符合功能流程和潔污分開的要求。分非限制區、半限制區、限制區,各區域之間標志明確。.工作人員進入手術室要穿專用工作服、換鞋、戴圓帽、一次性醫用外科口罩。.天花板、墻壁、地面無裂痕,表面光滑、有良好的排水系統,便于清洗和消毒。.手術室內設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間,隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限制ー張手術床。.手術器具及物品必須ー用ー滅菌,首選物理滅菌法。.麻醉用器具應定期清潔、消毒,接觸病人的用品必須ー用ー消毒,一次性醫療用品嚴禁復用。.刷手刷必須ー用ー滅菌,交供應室統ー處理。.應限制手術室內人員數量。.隔離病人手術通知單上應注明感染情況,嚴格隔離管理。術后器械及物品必須標志明確,送消毒供應中心統ー處理。手術間嚴格終末消毒。.接送病人的平車車輪應每次清潔,車上物品保持清潔,遇污染及時清潔并消毒。接送隔離病人的平車應專車專用,用后嚴格消毒。.建立健全清潔、消毒制度,必須濕式清潔,每周固定衛生日。.醫療廢物的醫院感染管理,參照《醫療廢物管理制度》執行。.其他參照《治療室醫院感染管理制度》執行。三十、ICU醫院感染管理制度.科室成立醫院感染管理小組,實行科主任負責制,督促落實醫院感染管理各項規章制度,結合本科室實際,修訂切實可行的醫院感染管理制度及消毒隔離制度并落實。.認真履行科室醫院感染管理小組及兼職人員職責,每月組織自查,每季度召開醫院感染管理質控工作會議,針對醫院感染管理科督查和科室自查存在的問題及科室監測資料,進行分析,采取改進措施,體現持續改進。遇有醫院感染特殊問題及時上報。.組織參加醫院內外有關醫院感染管理知識培訓,并每月對科室人員培訓醫院感染管理知識,詳實記錄。同時做好保潔員、探視者的醫院感染管理知識的宣傳教育和技能培訓,預防和控制醫院感染的發生。.抗菌藥物的應用和管理應遵循抗菌藥物管理制度。.醫療廢物的處置應遵循《醫療廢物管理制度》。.ICU整體布局應以潔污分開為原則,醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域等應相對獨立。.ICU內應至少配1個單間病室（房）,使用面積應不少于18.應具備良好的通風、采光條件。醫療區域的溫度應維持在24℃±1.5℃,相對濕度應維持在3〇%?60%。.裝飾應遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。.不應再室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。.ICU護理人員應經專業崗位培訓,護士人數與實際床位數之比應不低于3:1。護理多重耐藥菌感染或定植患者時,宜分組進行,人員相對固定。患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫務人員避免直接接觸患者。.工作人員嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程,加強個人防護。配備足量的、方便取用的個人防護用品,如醫用口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣等,應保持工作服的清潔。.進入ICU可穿鞋套或更換專用鞋。.患者的安置與隔離應將感染、疑似感染與非感染患者分區安置;在標準預防的基礎上,應根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）,采取相應的隔離與預防措施。.多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者,宜單間隔離,如隔離房間不足,可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置,并設醒目的標志。.做好探視者的管理,每天下午的探視時間,每床每次限制探視者人數為1人。.制定并落實器械相關感染的預防和控制措施,注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒,加強醫院感染監測。.應配備足夠的非手觸式洗手設施和速干手消毒劑,單間病房應每床ー套。應使用一次性包裝的皂液。每床應配備速干手消毒劑。干手用品宜使用一次性干手紙巾。探視者進入ICU前后應洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。.應每季度對物體表面、醫務人員手和空氣進行消毒效果監測,當懷疑醫院感染暴發、ICU新建或改建以及病室環境的消毒方法改變時,應隨時進行監測。.加強抗感染藥物應用的管理,防止病人發生菌群失調,加強細菌耐藥性的監測。.按照高度風險區域清潔消毒標準進行環境物表的清潔與消毒,落實消毒隔離制度。.治療準備室應參照《治療準備室醫院感染管理制度》執行。三十一、ICU門關醫院感染管理制度icu作為全院危重患者的集中救治場所,防控醫院感染,是提高醫療質量的前提。營造安全、規范的診療環境需要全院醫護人員的共同努力和相