胃腸道間質瘤的綜合治療

（gastrointestinalstromaltumors,GIST）

胃腸道間質瘤（gastrointestinalstromal

tumors,GIST）概述GIST治療經驗分享間葉性（結締組織）瘤原發位于胃腸道、網膜和腸系膜占所有GI*腫瘤的0.2%占GI*肉瘤的80%1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.*ImagesadaptedwithpermissionfromChoiHetal.AmJRoentgenol.2004;183:1619-1628.*GI：胃腸道；HU：Hounsfield單位GIST:定義1GIST：發病機制ICC是消化道的起搏細胞9GIST存在ICC的一些特征10,11電子顯微鏡檢查顯示神經和間質的混合特征~95%病例中表達KIT（CD117）在家族性GIST患者中證實胃腸道ICC增殖10,119.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.11.TakayamaI，etal.ArchHistolCytol.2002;65:1-26.*ICC：Cajal間質細胞GIST：發病機制基因突變在大多數病例的惡性轉化中發揮著重要

作用9,10KIT：60–80%9PDGFRA：5–8%9約8-15%的病例未檢測到KIT/PDGFRA突變

（“野生型GIST”）9,109.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.基因型相對頻率解剖學分布KIT

突變外顯子8外顯子9外顯子11外顯子13外顯子1780%罕見10%67%1%1%小腸小腸、結腸所有部位所有部位所有部位PDGFRA突變外顯子12外顯子14外顯子18D842V其他外顯子5–8%1%<1%5%1%所有部位胃胃、腹膜、網膜所有部位野生型12–15%與Carney三聯征相關罕見胃與NF1相關罕見小腸GIST：基因突變與腫瘤部位1212.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.GIST：臨床表現大約三分之一的GIST無癥狀13,14偶然有癥狀活檢69%21%10%13.KindblomLG./portal/site/ASCO/menuitem.d3934b88626d03a781d54d10ee37a01d/?

vgnextoid=8a7ca1f903878010VgnVCM100000f2730ad1RCRD&spk=Kindblom%2C+Lars-Gunnar+%5Bfau%5D.14.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.GIST：診斷手段CT:初始選擇的影像學技術，反應評價與監測，活檢

MRI:直腸GIST,肝轉移灶PET-CT:早期反應（2-3周內）

內鏡及內鏡超聲:篩查，活檢

有爭議的GIST：免疫組織化學大約95

%的GIST

KIT染色陽性1而在那些KIT染色非陽性的GIST中，大約三分之一存在PDGFRA突變18在GIST中各種類型的KIT(CD117)染色1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.18.HeinrichMCetal.Science.2003;299:708-710.GIST：診斷GIST病理診斷思路風險類別腫瘤大小(cm)核分裂數

(每50HPF)原發腫瘤部位極低危<2.0<5任意部位低危2.1–5.0<5任意部位中危2.1–5.0

<5.0

5.1–10.0>56–10

<5胃

任意部位胃高危任意

>10.0

任意

>5.0

2.1–5.0

5.1–10.0任意

任意

>10

>5

>5

>5腫瘤破裂

任意部位

任意部位

任意部位

非胃

非胃GIST：風險分層2020.JoensuuH.HumPath.2008;39:1411-1419.腫瘤參數疾病復發或轉移的患者百分比%大小核分裂數胃十二指腸空腸/回腸直腸≤2cm≤5/50HPFs0000>2,≤5cm1.98.34.38.5>5,≤10cm3.6}3424}57>10cm1252≤2cm>5/50HPF***54>2,≤5cm16507352>5,≤10cm55}8685}71>10cm8690GIST：風險分層2121.Miettinen&Lasota.SeminDiagnPathol.2006;23:70-83.*病例太少GIST：手術適應證中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2011年版）§§待出版*EUS不良因素：邊界不規整，潰瘍，強回聲，異質性。ESMO、NCCN等1,16：高危GIST術后應用格列衛輔助治療。GIST:靶向治療-格列衛術后輔助治療大約85%的原發GIST可切除。約50%會發生復發或轉移。5年生存率約50%。高危GIST術后復發的中位時間為2年。治療時間？1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.疾病進展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800mg/d如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療出現的威脅生命的不良反應的話，考慮使用舒尼替尼疾病進展在伊馬替尼400mg/d治療出現疾病進展時，將劑量增加至800mg/d是標準治療方法

在伊馬替尼治療出現疾病進展或不耐受時，二線標準治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周GIST：耐藥或疾病進展NCCN1ESMO16*耐藥或疾病進展可能需要重新評估治療，而不應立即換用另外一種藥物1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.二線如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療時出現的威脅生命的不良反應，則考慮使用舒尼替尼三線如果患者接受伊馬替尼或舒尼替尼治療不再臨床獲益的話，強烈考慮參加臨床試驗，或其他方法，或中斷抗腫瘤治療二線在疾病進展或伊馬替尼不耐受的情況下，二線標準治療方案是舒尼替尼治療4周，停藥2周在個別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效三線舒尼替尼治療失敗后，轉移性GIST患者應該考慮參加新藥物的臨床試驗或新的聯合治療方案手術切除可能是局部進展的個別患者的姑息性選擇方法在個別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效不鼓勵使用臨床研究以外的抗酪氨酸激酶的聯合治療GIST:二線或三線治療選擇NCCN1ESMO161.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.GIST：治療流程GIST治療經驗分享胃胃腸道間質瘤小腸胃腸道間質瘤患者女性，63歲。因“排柏油樣大便5天”于既往：無特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修補術”。查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清、質地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。胃GIST：病歷資料胃GIST：病歷資料輔助檢查：胃鏡：胃底可見菜花樣隆起，表面欠光滑，可見潰瘍及糜爛，質脆。活檢病理：鏡下為梭形細胞腫瘤，細胞排列密集，核分裂象多見（＞5/50HPF）。免疫組化CD117（+），CD34（+）。診斷：胃胃腸道間質瘤胃GIST：病歷資料輔助檢查：CT胃GIST：病歷資料效果：治療后1個月3個月6個月胃GIST：病歷資料GIST：病歷資料手術：格列衛術前治療6個月后腹腔鏡胃部分切除術，肝轉移瘤切除術術中所見：腫瘤位于胃底大彎側，約10×8cm，未侵及周圍組織器官。肝臟轉移灶質軟，大小在2-3cm之間。胃GIST：病歷資料術后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實質內可見大片透明變性，腫瘤細胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝臟轉移瘤：灰白透明結節，散在少量梭形細胞，伴大片透明變性，瘤體內殘存少許血管。術后治療：格列衛

300mgQd胃GIST：病歷資料格列衛治療前后腫瘤及肝轉移灶變化胃GIST：病歷資料格列衛治療前后腫瘤組織學改變（HE，×400）治療前治療后，胃腫瘤治療后，肝轉移灶胃GIST：病歷資料手術：腹腔鏡胃部分切除術小腸GIST：手術原則**中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2011年版）