PAGEPAGE10授課教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業麻醉學系教師職稱授課方式大課學時2題目章節第二十八章婦產科麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛生出版社版次第2版教學目的要求熟悉常用藥物對母體和胎兒的影響；了解胎盤屏障對麻醉藥物的影響；熟悉剖宮產手術的麻醉原則、妊高征的麻醉處理；掌握新生兒復蘇術。熟悉婦科手術麻醉特點。教學難點麻醉藥物對母胎的影響；妊高征病人手術的麻醉處理；新生兒復蘇。教學重點麻醉藥物對母體和胎兒的影響；剖宮產手術的麻醉和妊高征手術的麻醉處理；新生兒窒息的評估和新生兒復蘇術。外語要求掌握常見名詞：caesareansection;pregnancy-inducedhypertensionsyndrome;eclampsia;placentalbarrier.教學方法手段講授并借助多媒體。參考資料1.《現代麻醉學》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學組長：教研室主任：20年月日教學內容輔助手段時間分配一、妊娠期的生理(一)血液及心血管系統1稀釋性貧血：血漿容量增加40~50%，RBC增加10~30%，Hct＜35%；HR增快，SVR降低，CO增加。2仰臥低血壓綜合征3血液高凝狀態（二）呼吸系統潮氣量增加42~70%；FRC降低20%；耗氧增20~30%；過度通氣，PaCO2降30%；全呼吸道黏膜毛細血管擴張，水腫。（三）胃腸道蠕動減弱，胃排空延遲；胃賁門松弛括約肌；飽胃病人多，易發生嘔吐、誤吸。（四）CNS降低吸入麻醉藥的MAC（降40%）。硬膜外腔靜脈擴張，硬膜外阻滯局麻藥用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔靜脈血管擴張致有效空間減小；CSF低蛋白使局麻藥的非結合部分增加即有活性的游離藥物增多；孕酮增加導致孕婦對局麻藥的敏感性增加二、產科麻醉特點（一）孕婦的生理功能及其各器官功能相應改變，要求麻醉處理既要保證母子安全，又要滿足手術要求。（二）分娩過程會加重孕婦存在的并存疾病或并發病理妊娠，威脅母子安全，給麻醉處理帶來困難。（三）必須全面考慮術前用藥和麻醉前用藥對母子的影響，麻醉方法應力求簡單安全，避免使用對胎兒有抑制作用的藥物。（四）產科急診手術，麻醉醫師應了解病理產程的經過，全面估計母子情況。（五）嘔吐誤吸是產婦死亡的主因之一，應強調作好麻醉前準備和各種急救措施（包括新生兒復蘇）。（六）對宮內死胎、內倒轉術或毀胎術等，應全力保障產婦的生命安全。三、麻醉藥對母體與胎兒的影響（一）麻醉性鎮痛藥關于派替啶在產科的應用研究：（1）i.v哌替啶50mg6min后母、胎血藥濃度達平衡；（2）i.m哌替啶50~100mg1h內娩出胎兒無新生兒呼吸抑制；（3）i.m哌替啶1~4h內娩出胎兒，則發生新生兒呼吸抑制和呼吸性酸中毒；原因在于：哌替啶在體內2~3h降解為去甲哌替啶、哌替啶酸、去甲哌替啶醇，而這些降解產物對新生兒呼吸中樞具有明顯的抑制作用。因此：哌替啶在分娩中應用的最佳時機是：在胎兒娩出前1h或4h以上應用（二）鎮靜藥1安定容易透過胎盤。母體i.v10mg后30~60s內、i.m后在3~5min內即可進入胎兒；與胎兒血紅蛋白有較強的親和力，半衰期長；容易誘發新生兒核黃疸。因為安定可引起血內游離膽紅素增加；可影響新生兒Apgar評分和神經行為評分。2咪達唑侖極易透過胎盤（i.v后15~30s即可進入胎兒）但透過胎盤的量很少；效價為安定的1.5~2倍但半衰期僅為安定的1/10；對呼吸抑制作用與劑量相關；對胎兒影響不清楚。慎用。3氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶均容易透過胎盤；主要用于先兆子癇、子癇；氟哌啶的鎮靜作用為氯丙嗪的200倍，鎮吐作用為氯丙嗪的700倍。臨床上氟哌啶應用普遍，目前已取代了氯丙嗪、異丙嗪；氟哌啶可影響新生兒Apgar評分和神經行為評分。（三）全身麻醉藥（四）肌松弛藥1產科使用的理想肌松藥：起效快；持續時間短；極少透過胎盤；新生兒排除迅速。2目前非去極化肌松藥阿曲庫胺（卡肌寧）接近產科理想肌松藥的條件。卡肌寧對新生兒評分無影響，但對神經行為評分（15minNACS，15min神經學和適應能力評分）有一定的影響（頸部屈肌和伸肌活動差），慎用于不足月的早產兒。3琥珀膽堿極少透過胎盤，琥珀膽堿用量＜300mg，對新生兒評分無影響，但＞300mg或一次性用量過大，則可導致新生兒呼吸抑制。慎用于有膽堿脂酶活性異常的孕婦。（五）局部麻醉藥1局麻藥通過胎盤的影響因素：分子量：分子量小于500道爾頓的物質容易透過胎盤，而局麻藥的分子量均小于400，故均容易透過胎盤。蛋白結合率：結合率高的透過胎盤的量少，反之亦然。溶解度：溶解度高的容易透過胎盤。而溶解度與脂溶性（油/水分配系數）成反比。胎盤內分解：酰胺類無分解，而酯類有水解；因此酯類局麻藥比酰胺類透過胎盤的量少、速度慢。四、產科手術的麻醉處理（一）麻醉處理原則保證母兒安全；減少手術創傷；減少術后并發癥。（二）麻醉前準備1術前訪視：產程經過；進食進飲情況；有無并存疾病；藥物使用情況等。2麻醉前準備：麻醉方式的選擇；預防誤吸措施準備；產婦急救與新生兒急救準備；異常出血處理準備；麻醉器具的準備等。3麻醉前用藥：一般不用鎮靜藥；可用抗膽堿藥如阿托品或東莨菪堿；可用格隆溴胺（Glycopyrrolate，胃長寧）以增強食道括約肌張力，預防嘔吐。（三）剖宮產手術麻醉處理1麻醉選擇與實施（1）硬膜外阻滯：我國剖宮產麻醉的首選方法。穿刺點：一點法：L2~3或L1~2；兩點法：T12~1（向頭）、L3~4（向尾）。局麻藥：1.5%~2%利多卡因；0.5%~1%羅哌卡因。（2）腰麻（脊麻）：是剖宮產手術最簡便、快速而又可靠的麻醉方法。穿刺間隙L2~3或L3~4；局麻藥：0.5%~0.75%布比卡因12~15mg；平面控制在T8以下。優點：簡便快速可靠；用藥量少；最大缺點：頭痛。選用26#穿刺針，可使頭痛率明顯下降。（3）腰麻-硬膜外聯合阻滯：兼有上述兩種麻醉方式的優點。（4）全身麻醉：適應癥：病人拒絕椎管內麻醉；椎管內麻醉禁忌；預計可能發生大出血的病人。優點：誘導迅速，可立即開始手術；可確保氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足的病人低血壓的發生。缺點：氣管插管不順是產婦發生并發癥和死亡的重要原因。產科病人插管失敗的發生率達非妊娠病人的8倍之多；增加了誤吸的風險；全麻藥可造成胎兒抑制；手術中可能發生知曉。實施方法：全麻應用淺麻醉且誘導后立即切皮。誘導前建靜脈通路+標準監測+子宮推向左側；消毒鋪巾麻醉誘導：硫噴妥鈉4~5mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kgi.v，環狀軟骨行氣管插管后立即手術；麻醉維持：50%N2O-O2-0.75%~1.0%安氟醚或異氟醚吸入+琥珀膽堿靜滴或維庫溴胺間斷推注，直至胎兒取出。注意不要通氣過度（影響子宮血供）；胎盤取出后：縮宮素+低濃度吸入以維持麻醉。亦可在臍帶夾閉后選用N2O-麻醉性鎮痛藥-肌松藥麻醉法；置入鼻胃管排空胃內容物；病人完全清醒后拔除氣管導管。（5）局部浸潤麻醉主要用于飽胃和胎兒宮內窒息的產婦。2仰臥位低血壓綜合征的防治是指臨產婦仰臥位時出現血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、大哈欠、脈率快、面色蒼白等癥狀。一般在28周之后，以32～36周時和椎管內麻醉下最容易發生。多數人在仰臥后1～10min時發生。機理：妊娠后期子宮的用血量增加導致回心血量減少；增大的子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，導致回心血量銳減，CO迅速下降，血壓下降；增大的子宮壓迫橫膈，刺激迷走神經興奮，導致心率緩慢，心臟血管擴張，血壓下降。防治：麻醉時產婦體位常規左側傾斜300或產婦右髖部墊高30度；常規開放上肢靜脈通路預防性輸液擴容；應用縮血管藥物如麻黃堿。3妊娠高血壓綜合征麻醉（pregnancy-inducedhypertensionsyndromesPIH）：指孕婦妊娠20周后發生的以高血壓、水腫、蛋白尿為主的癥候群。系全身小動脈痙攣所致，原因不明，是孕產婦和圍生期新生兒死亡的主因之一。分輕度、中度、重度三種類型，重度PIH可并發先兆子癇和子癇。輕度：血壓升高30/15mmHg伴輕微蛋白尿或水腫；中度：血壓＜160/110mmHg伴蛋白尿“+”或水腫；重度：血壓≥160/110mmHg伴蛋白尿“++～+++”或水腫；PIH終止妊娠適應癥：病情嚴重，MAP＞140mmHg且短期不能經陰道分娩者；胎盤功能低下，胎兒缺氧嚴重者；子癇抽搐治療控制后2~4h或不能控制者。PIH的麻醉處理：麻醉前積極預防和控制心力衰竭：解痙（首選MgSO4，一直用到麻醉前）；鎮靜（嗎啡）；強心；擴容；利尿。麻醉選擇：首選硬膜外阻滯；硬膜外阻滯禁止者選擇全身麻醉；維持血流動力學穩定；血壓控制在140～150/90mmHg；防止仰臥位低血壓綜合癥；積極處理并發癥。HELLP（homolysia,elevatedloverenzymes,andlowplatelets)綜合征：是妊高征的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點，常危及母兒生命。可發生心衰、肺水腫、腦出血、DIC、腎功能衰竭。4前置胎盤與胎盤早剝的麻醉主要問題：產前和產后大出血；凝血障礙（最常見原因是胎盤早剝）。終止妊娠指征：妊娠晚期出血發生失血性休克；孕37周后反復出血或一次性出血200ml；臨產后出血較多。麻醉處理：麻醉前充分評估循環功能和失血程度；麻醉選擇根據情況選擇硬膜外麻醉或全麻；做好搶救凝血異常和大出血準備（術前充分備血、新鮮血漿及凝血因子，充分準備搶救藥品和儀器，開放口徑大而通暢的靜脈，必要時進行直接動脈壓和CVP測定，必要時行全子宮切除術，積極檢測凝血功能，防止DIC，預防急性腎功能衰竭）。5多胎妊娠的麻醉主要問題：增大子宮使膈肌上抬，導致病人存在限制性通氣障礙；腹圍增大，腹內壓增高，導致腹主動脈和下腔靜脈受壓；胎兒的成熟度差。麻醉管理；充分保證病人的氧供，防止仰臥位低血壓綜合癥，做好新生兒復蘇準備工作。6羊水栓塞：是指在分娩過程中，羊水經子宮內膜小靜脈或胎盤血竇進入母體血液循環，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征。發生率為1/30000~1/20000，死亡率70~80%。病理生理：羊水有形物質→肺動脈栓塞、痙攣→肺動脈高壓→左心回心血量驟減、急性右心衰、VA/Q比例失調→循環呼吸衰竭→休克（急性休克期）；羊水過敏物質→過敏性休克，產婦迅速死亡；羊水促凝物質→激活外源性凝血系統→血液高凝狀態→DIC（出血期）→腎功能衰竭（腎功能衰竭期。誘因：胎膜早破、宮縮過強、子宮頸裂傷、剖宮產等表現：煩躁、寒戰、嘔吐；突然嗆咳、呼吸困難、紫紺、肺部羅音、休克、抽搐、昏迷；出血；少尿、無尿、尿毒癥等；或突然驚叫一聲，迅速死亡。處理：糾正或改善缺氧；立即氣管內插管+PEEP；緩解肺高壓（罌粟堿30~90mg+10%G.Si.v緩推，阿托品1~2mg/15~30mini.v，氨茶堿0.25g+25%G.Si.v緩推）；抗過敏性休克（氫可200mgi.v→300mg靜滴維持，或者地米20mgi.v→20~40mg靜滴維持）；抗凝治療（首選肝素50mg+0.9N.S100ml靜滴60min→50mg+5%G.S500ml維持，24h總量小于200mg為宜）；對癥處理；全子宮切除以控制持續出血。五、新生兒窒息與急救（一）新生兒窒息的概念：指出生時呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡和致殘的主因之一。常是胎兒宮內窘迫的延續，首要的危害性改變是低氧血癥，同時伴有酸中毒和高碳酸血癥。（二）新生兒窒息的評估：Apgar評分法。新生兒窒息程度分級：輕度窒息：4~6分；重度窒息：0~3分；正常：7~10分。評分越低表示酸中毒和低氧血癥最嚴重Apgar評分的臨床意義：出生后1min評分表示窒息程度；5min評分表示預后情況。0分：出生前多已心跳停止，應立即進行心肺復蘇；1~3分：需立即進行氣管插管，加壓膨肺。然后按心率作相應的處理；4~6分：做物理刺激以促使新生兒出現自主呼吸；同時用純氧面罩加壓給氧，使肺充氣張開；7~10分：新生兒多屬于正常。只需短暫給氧吸入即可。（三）新生兒復蘇1新生兒復蘇原則與方案原則：分秒必爭方案：A—Airway：建立通暢的呼吸道；B—Breathing：建立呼吸；C—Circulation：建立正常循環；D—Drug：藥物治療；E—Evaluation：評價與監護。2初期復蘇措施：保暖；拭干全身；口鼻吸引；合理體位保持氣道通暢：用布類使肩部墊高2~3cm；如無呼吸，采用物理刺激（拍打足底等）促使自主呼吸；以上措施缺一不可，必須20s內完成。3評價及進一步處理：若呼吸正常且HR＞100次/分，膚紅潤可停止復蘇；若仍無呼吸或僅有喘息，且HR80~100次/min：新生兒球囊人工呼吸；HR＜80次/min：胸外心臟按壓+人工呼吸；若無好轉，則應氣管插管+間斷正壓呼吸+藥物治療。新生兒球囊人工呼吸：潮氣量20~40ml，頻率30~40次/min，呼吸比1.5：1；前兩次人工呼吸潮氣量梢大，其后減小，以有助于肺的膨大。胸外心臟按壓：按壓部位為胸骨中下1/3處；頻率120次/min；加壓力量以胸骨下沉1~2cm；胸外心臟按壓有效指標：心率＞120次/min，可捫及股動脈博動或血壓80/20mmHg，瞳孔縮小位于中間位。4藥物治療適應癥：出生后重度窒息新生兒；出生后心臟停博新生兒；人工呼吸+胸外心臟按壓30s后無恢復的新生兒。常用藥物：心臟停博（腎上腺素0.1~0.2mg/kg）；心動過緩（阿托品0.03mg/kg）；心排出量低（氯化鈣30mg/kg）；鎮痛藥所致呼吸抑制（納絡酮0.01~0.05mg/kg）；低血壓（多巴胺5~50ug/kg/min）；低心排（異丙腎0.5mg+5%G.S250ml）。5低血容量治療表現：蒼白、肢冷、脈細、動脈壓及CVP低。處理：25%G.S2ml/kgiv→10%G.S4ml/kgiv，或者白蛋白1~2g、平衡鹽液10~15mg/kg、全血或血漿10ml/kgiv，注意不要擴容過度；糾正酸中毒；過度通氣；Apgar1min評分＜2分，5min評分＜5分，則應補充：5%NaHCO32mmol/kg即3.2ml/kg；繼續保暖；室溫維持在34℃左右。6復蘇后監測：主要監護體溫、呼吸、心率、血壓、尿量等。復蘇后處理原則：安靜；保暖；保證營養供給；預防感染。六、婦科手術的麻醉（一）手術方式經腹腔或經陰道切除及腹腔鏡經腹切除術，此為婦科最常見的手術。（二）術前準備1.長期服用降壓藥、利尿藥，應注意有無血容量不足和（或）電解質紊亂。2.糾正貧血：注意有無慢性失血性貧血，如不規則陰道出血、月經量增加均可造成貧血。如血紅蛋白低于80g/l，則需輸血或輸紅細胞。低蛋白血癥