針刀治療糖尿病概述糖尿病是一組常見的代謝概述糖尿病是一組常見的代謝內分泌病，分原發性及繼發性兩類。前者占絕大多數，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升血糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸堿平衡失常，其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨床上特征性的表現為多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久患者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。嚴重病例或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發化膿性感染、尿路感染、肺結核等。自從胰島素及抗菌藥物問世后酮癥及感染已少見，病死率明顯下降。如能及早防治，嚴格和持久控制高血糖，可明顯減少慢性并發癥。相關解剖參見慢性胰腺炎的有關解剖部分。病因病理糖尿病是由于胰腺的胰島素分泌相對不足及胰升血糖素分泌過多造成的。全身很多臟器及組織均可發生病理改變，但其病變的性質和程度很不一致，胰腺的病變有B細胞的改變，胰島玻璃樣變性，胰島纖維化及胰島的淋巴浸潤，總的改變是糖、脂肪、蛋白質的合成代謝降低，分解代謝增加。以上是現代醫學對該病的認識，針刀醫學經過多年的臨床研究和觀察，認為本病是因為各種原因引起的胸椎骨關節損傷、軟組織損傷，引起支配胰腺的植物神經功能紊亂，以及支配胰腺的電生理線路的電流量異常，從而導致了糖尿病。臨床表現癥狀和體征糖尿病是1種慢性進行性疾患，型起病可較急，11型一般起病徐緩，早期常無癥狀，但重癥及有并發癥者則癥狀明顯且病程漫長，有時可始終無癥狀，直至腦血管或心臟等嚴重并發癥而在臨終前不久才被發現有糖尿病基礎。各期臨床表現如下：一無癥狀期患者絕大多是中年以上II型糖尿患者，食欲良好，體態肥胖，精神體力一如常人，往往因體檢或檢查其他疾病或妊娠檢查時偶然發現食后有少量糖尿。當測定空腹尿糖時常陰性，空腹血糖正常或稍高，但飯后兩小時血糖高峰超過正常，糖耐量試驗往往顯示糖尿病。不少患者可先發現常見的伴有病或并發癥如高血壓、動脈硬化、肥胖癥及心血管病、高血脂癥或高脂蛋白血癥，或屢發化膿性皮膚感染及尿路感染等。而型患者有時因生長遲緩、體力虛弱、消瘦、或有酮癥而被發現。（二）癥狀期空腹及餐后血糖均明顯升高者，一般有下列典型癥狀：1．多尿、煩渴、多飲由于糖尿，尿滲透壓升高而腎小管回吸收水減少，尿量常增多。患者尿頻，一日夜可20余次，一日尿總量常在~以上，喝水量及次數乃增多；當胰島素缺乏及酮癥酸中毒時，鈉鉀離子回吸收更困難，多尿加重；常使血漿濃縮，影響滲透壓，可釀成高滲性昏迷等嚴重后果。2．善饑多食患者食欲常亢進，易有饑餓感，但有時患者食欲忽然降低，則應注意有否感染、發熱、酸中毒、或已誘發酮癥等并發癥。多尿、多飲及多食臨床上常稱“三多癥”。3．疲乏、體重減輕、虛弱由于代謝失常，能量利用減少，氮負平衡，失水和電解質，酮癥時更嚴重，患者感疲乏無力。尤其是幼年及重癥患者消瘦明顯，體重下降可達數十斤，勞動力常減弱。久病幼兒生長發育受抑制，身材矮小、臉色萎黃毛發少光澤，體力多虛弱。但中年以上II型輕癥患者常因多食而肥胖。4．皮膚瘙癢多見于女陰部，由于尿糖刺激局部所致。有時并發白念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更嚴重，常伴以白帶等分泌。失水后皮膚干燥亦可發生全身瘙癢，但較少見。5．其他癥狀有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經失調、便秘、視力障礙等。有時有頑固性腹瀉每日大便~次至~次不等呈稀糊狀，一般屬非炎癥性而為功能性腹瀉，可能與植物神經功能紊亂有關。有時有體位性低血壓、大汗淋漓、大小便失禁等。體征早期輕癥，大多無體征。久患者常可發現因失水、營養障礙、繼發感染、心血管、神經、腎臟、眼部、肌肉、關節等并發癥而出現各種體征。肝臟可腫大尤多見于型患者，適當治療后可恢復。國內病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿卜素血癥者罕見。并發癥病程較長、控制較差的糖尿病人常伴有各種并發癥或伴隨癥。多種感染顯然屬并發癥；酮癥酸中毒等可能為本病惡化的嚴重表現；微血管病變基礎上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經病變等為糖尿病重要的慢性并發癥，但大血管病變如動脈粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關系雖密切，也可見于非糖尿患者，則是否為并發癥，尚需具體分析。（一）心血管病變心血管病變是糖尿病患者最為嚴重的并發癥之一，其基本病理為動脈硬化及微血管病變。糖尿病中的脂代謝紊亂是動脈硬化發病機理中的重要因素：微血管的病變的發病機理則與血液流變學改變、微血管基膜增厚，血液粘稠度增高及糖化產物聚積導改組織損傷有關。糖尿病中的心血管病變包括心肌病變、心血管自主神經病變、高血壓及動脈硬化性心臟病變，統稱為糖尿病心臟病。（二）腎臟病變腎小球硬化癥是和腎小管腎病是糖尿病腎臟病變所特有的病理改變，其他如腎動脈硬化癥及腎臟感染也可見于糖尿病患者中，糖尿病腎病的主要臨床表現為蛋白尿、浮腫、腎功能減退，至晚期則出現腎功衰竭的臨床表現。（三）神經病變以周圍神經病變為主，患者早期出現雙側肢體對稱性感覺障礙，出現灼痛、麻木、蟻行感、呈襪套及手套狀分布，后期常伴發肌張力減低而出現肢行萎軟無力及浮腫。（四）眼病變包括視網膜變病、白內障、青光眼、屈光改變及虹膜睫狀體病變。（五）感染糖尿病患者易伴發皮膚感染、結核、

泌尿和感染及膽囊炎、牙周炎等各種感染，臨床上應引起足夠的重視，并積極預防。診斷依據診斷典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無癥狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發現。不少患者首先發現并發癥，然后追溯及本病。但不論有無癥狀或并發癥，關鍵在于首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。（一）糖尿判斷尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況。尿糖測定結果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。1有.少量或微量糖尿，且偶然于飯后出現者應進行血糖與糖耐量試驗，另外應注意鑒別是否為假陽性結果。2臨.床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復陰性時，應注意測定空腹及飯后2小時血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。（二）血糖測定血糖的方法常用的有3種：靜脈血漿葡萄糖,毛細血管全血葡萄糖和靜脈全血葡萄糖。其中以前二者最常采用。以不同方法測得的血漿葡萄糖,毛細血管全血葡萄糖和靜脈全血葡萄糖。其中以前二者最常采用。以不同方法測得的結果略有差異。方法測得的結果較高％，較高15％左右。分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖后、各種內分泌疾患、腦部病變及應激性情況等。輕癥或早期尤其是II型患者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐后2小時血糖或糖耐量試驗。（三）糖耐量試驗對于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有陽性家族史，或反復早產、死胎、巨嬰、難產、流產的經產婦，或屢發瘡癤癰腫者等須進行萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高癤癰腫者等須進行萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定而無需進行該試驗。口服萄糖耐量試驗口服萄糖耐量試驗最常用，以往成人采用1次100g，近年建議用或不論成人或兒童每g標準體重1,總量不超過口服法。于口服糖前及后/2、1、2、小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿標本查尿糖。結果：正常人年齡1?0歲空腹血糖為8空腹血糖為800mg葡萄糖氧化酶等真糖法，糖吸收高峰見于80分鐘內歲以上者后移，一般不超過10m/,2小時血糖濃度恢復正常范圍，小時可降至正常以下。尿糖陰性。100g和法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/。診斷標準目前多數采用1年提出的暫行標準如下：1有糖尿病癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖N200mg/111mm及空腹靜脈血漿葡萄糖N140mg/可確診為糖尿病。2如結果可疑，應進行成人口服葡萄糖g兒童每成人口服葡萄糖g兒童每g體重1,總量不超過g2小時血糖N200mg/111i兒m可診斷為糖尿病。血糖>140mg/8<200mg/為糖耐量減退g如無糖尿病癥狀，除上述兩項診斷標準外，尚

須另加一指標以助診斷，即在曲線上1°或2°血糖N200mg/或另1次空腹血糖N140mg/。4）娠期糖尿病亦可采用此診斷標準。診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺功能亢進等內分泌病，肥胖，肝病，多種藥物（如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質激素、苯妥英納、氯苯甲噻二嗪等），應激狀態（如發熱、感染、急性心肌梗塞、手術治療等），失鉀類食物如饅頭2兩或米飯等后2測定血糖，如超過140mg等。2等。2飯后2血糖測定進食相當于100g葡萄糖的糖/者為耐量減低，N200mg/者為糖尿病。由于低糖飲食或饑餓狀態可使糖耐量減低，因此試前3天應注意調整飲食使糖類攝食不少于250g/,方可獲得可靠結果。對部分患者需估計其B細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：1．空腹血漿胰島素測定以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5~20川/ml,型患者往往在5pu/ml以下，有時低至測不出。II型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明顯者呈高胰島素血癥，提示有胰島素抵抗。后者為代謝綜合征中的一個組成，可認為是冠心病的危險因素之一，近年來備受關注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免測定法測出，而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚于胰島素。已有研究胰島素原的測定應用于臨床。2．胰

島素釋放試驗于進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定島素釋放試驗于進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島B細胞貯備功能。型患者除空腹水平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計算同時的葡萄糖與胰島素尤其是計算同時的葡萄糖與胰島素比值，提示胰島素分泌偏低正常值為25“/。11型患者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延遲釋放。葡萄糖刺激后如胰島素水平無明顯上升或低平，提示0細胞功能低下。.肽測定從胰島B細胞釋放的胰島素經肝腎后受胰島素酶等滅活，周圍血中每次循環將有80％被破壞，且其半壽期僅4.分8鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅活，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為~分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島0細胞貯備功能。測定肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素無交叉免疫反應，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定肽血濃度或2小時尿中排泄量以反映0細胞分泌功能。血清肽濃度測定用放射免疫法測定空腹時正常人血清肽為土，當口服葡萄糖后峰值見于分鐘時，濃度為/i正常人口服，當口服葡萄糖后峰值見于分鐘時，濃度為/i正常人口服葡萄糖后血清肽從士3/于分鐘后上升至土/,11型糖尿患者2小時后僅上升2/。另5例型患者曾治以胰島素5年以上者肽水平很低，無論空腹時及刺激后均未能

測出。小時尿肽測定正常人測出。小時尿肽測定正常人4小時尿肽為士4用,1型患者僅.士O.5用，11型患者為4±7用，每日肽的排出量約相當于胰島素分泌量的5%,而胰島素排出量僅占.％。上述肽測定對胰島素治程中的型患者可鑒定0細胞功能，目前不僅用于科研，臨床也常采用。4.測定對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近月中血糖情況，正常值%,為％，糖尿患者常高于正常。5．果糖胺測定血清果糖胺正常值士O.4，可反映近~4周中血糖情況，與相平行，糖尿患者不論型、II型均增高，尤以型為高。總之，糖尿病的診斷可根病史、臨床表現、輔以上述尿糖、血糖及O而確定。此外，尚須查明有否有各種各種并發癥和伴隨癥，并估計其病情輕重、類型、發展階段和各主要臟器功能狀態等，對本病的治療和預后非常重要。鑒別診斷須除外下列幾種情況：（一）非葡萄糖尿如乳鑒別診斷須除外下列幾種情況：（一）非葡萄糖尿如乳糖尿見于哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見于進食大量水果后，為非常罕見的先天性疾患。發現糖尿陽性時，應聯系臨床情況分析判斷，不宜立即肯定為糖尿病。鑒別方法有生化及發酵試驗等。（二）非糖尿病性葡萄糖尿（1饑）餓性糖尿當饑餓相當時日后忽進大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適應，可產生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑒別時注意分析病情，注意飲食史、進食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日以上日后重復糖耐量試驗。食后糖尿糖尿發生于攝食大量糖類食物后，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時超過腎糖閾而發生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗正常。（3腎）性糖尿由于腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖閾低下，血糖雖正常而有糖尿，見于少數妊娠婦女有暫時性腎糖閾降低時，必須進行產后隨訪，以資鑒別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發生腎性糖尿，應與糖尿病性腎小球硬化癥鑒別。真正的腎性糖尿如范可尼綜合征為腎小管酶系缺陷，頗罕見。空腹血糖及糖耐量試驗完全正常，還可進行腎糖閾測定，腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑒別。（4神）經性糖尿見于腦溢血、腦瘤、顱骨骨折、窒息、麻醉時，有時血糖呈暫時性過高伴糖尿，可于病情隨訪中加以鑒別。（三）繼發性糖尿病由胰腺炎、胰癌、胰大部切除等引起者應結合病史分析考慮。血色病患者有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂等表現，應注意鑒別。其他內分泌病均各有特征，鑒別時可結合病情分析。應激性高血糖或妊娠糖尿病應予隨訪而鑒別，一般血糖于應激消失后2周可以恢復正常。治療依據的理論根據以上我們對該病病因病理的認識，針對慢性軟