混合型高脂血癥的治療溫州詳解演示文稿第一頁，共三十六頁。（優選）混合型高脂血癥的治療溫州第二頁，共三十六頁。降脂藥選用情況單用他汀 84％單用貝特 9％煙酸 3％其他 2%聯合 3％第三頁，共三十六頁。

甘油三酯和冠心病甘油三酯和冠心病的危險:在29項前瞻性研究共262525名參與者中，有10158例患冠心病Sarwaretal.,Circulation,Volume115(4).January30,2007.450-458方法在不同人群基礎上進行的2個獨立的巢式病例對照研究的比較以及另外27項在西方總體人群中進行的前瞻性研究的最新薈萃分析第四頁，共三十六頁。對數項已經確立的危險因子（如高密度脂蛋白膽固醇等）的基線值進行修正，以減弱其影響

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病修正后的優勢比是

-Reykjavik研究：1.76

(95%CI,1.39到2.21)

-EPIC-Norfolk研究中甘油三酯對數值區間上1/3與下1/3個體的比較：

1.57

(95%CI,1.10到2.24)Sarwaretal.,Circulation,Volume115(4).January30,2007.450-458

甘油三酯和冠心病第五頁，共三十六頁。一項最新的薈萃分析也得到相似的結果(修正后的優勢比,1.72(95%CI,1.56到1.90)，結論：甘油三酯水平是獨立于HDL-C之外的冠心病危險因素第六頁，共三十六頁。非空腹甘油三酯水平是心肌梗死及死亡的獨立預測因素女性心肌梗塞缺血性心臟病死亡男性心肌梗塞死亡缺血性心臟病年齡校正年齡及HDL膽固醇校正b多因素校正cHR(95%CI)a1.46(1.34-1.59)1.30(1.22-1.40)1.26(1.20-1.32)1.18(1.13-1.23)1.14(1.10-1.19)1.10(1.06-1.13)1.41(1.26-1.57)1.25(1.14-1.37)1.18(1.11-1.26)1.16(1.10-1.22)1.12(1.07-1.18)1.10(1.06-1.15)1.20(1.05-1.37)1.10(0.99-1.21)1.18(1.10-1.27)1.04(0.98-1.11)1.00(0.95-1.06)1.08(1.03-1.13)a以非空腹甘油三酯的連續級別為基礎bHDL分別在1981-1983，1991-1994及2001-2003檢測；HDL膽固醇并未在1976-1978年檢測c多因素校正包括年齡、總膽固醇、肥胖指數、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、靜坐生活方式、降脂治療，對于女性還包括絕經情況及內分泌治療JAMA,July18,2007-Vol298,No.3第七頁，共三十六頁?；旌闲透咧Y（TC/TG升高）：小而密的LDL顆粒增加正常血脂混合型高血脂在總LDL量中的比例第八頁，共三十六頁。LDL顆粒大小與CHD發生率相關

TheStanfordFive-CityProject即使在包括吸煙，non-HDL膽固醇，收縮壓，TG，HDL－C及BMI等變量的逐步條件性邏輯回歸模型中，LDL顆粒大小仍具有較高的統計學顯著性GardnerCDetal,JAmMedAssoc1996;276:875-881LDL顆粒直徑在CHD患者和對照組中的分布第九頁，共三十六頁。在糖尿病患者中”正常”LDL-C水平可能會有誤導作用

小的LDL-C顆粒具有更強的致動脈粥樣硬化作用糖尿病LDL顆粒然而糖尿病患者正常LDL-C的水平:“正?！盠DL-C水平非糖尿病LDL顆粒LDL顆粒數量apoB的濃度低冠心病的危險高含更多apoB的sLDLAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.

apoBLDL-C第十頁，共三十六頁。PROCAM研究：甘油三酯vsLDL-C不同LDL-c和TG的CHD危險TG升高使所有LDL-c水平的危險都增加<130<3.4130-1593.4-4.1160-1894.2-4.8>190>4.9LDL-膽固醇(mg/dl,mmol/L)300250200150100500CHD例/8年內1,000例TG<200mg/dl(2.3mmol/L)TG≥200mg/dl(2.3mmol/L)AdaptedfromG.Assman.etalEurHeartJ,Vol.19,supplA1998第十一頁，共三十六頁。高甘油三酯血癥HDL-C水平低下小而密LDL顆粒增多常見的致動脈粥樣硬化性血脂譜常見于糖尿病和代謝綜合征第十二頁，共三十六頁。FIELD研究結果：主要終點和次要終點結果相對風險下降*(95%CI)p-值主要終點(CHD事件)未調整

11%(-5到25)0.16調整他汀類使用**

19%(4到32)0.01次要終點(總CVD事件)未調整11%(1到20)

0.035調整他汀類使用**15%(5到24)

0.004* 非諾貝特與安慰劑比較** 非隨機比較調整研究中的他汀類使用FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61第十三頁，共三十六頁。Lancet.2005;366:1849–1861FIELD一級預防病人亞組分析結果:(n=9795)-11%-25-20-15-10-505總的冠心病事件(n=7664)-25%一級預防相對風險,%p=0.014p=ns以前沒有心血管疾病的病人的CHD事件(n=9795)-11%-25-20-15-10-505總的CHD事件(n=7664)-19%一級預防RelativeRisk,%p=0.004p=0.035以前無心血管疾病的病人的CVD事件第十四頁，共三十六頁。-15%-12%-10%-11%-26%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%低HDL-cTG>1.69mmol/L腰圍增加BP升高低HDL-c+TG>2.25mmol/LCVD危險下降(%)FIELD代謝綜合征亞組分析:

非諾貝特使顯著血脂異常的高?；颊逤VD事件風險下降更多低HDL-c＋TG≥2.25mmol/L

患者CVD*下降達26%(p<0.01)低HDL

＋TG>2.25mmol/L

患者NNT=23低HDL定義為：男性<1.03mmol/L

女性<1.28mmol/LFIELDstudyInvestigators.AHA2007.07-SS-A-17414-AHA*亞組分析的主要終點p=0.02p=0.07p=0.13p=0.06p=0.01第十五頁，共三十六頁。需要激光治療視網膜病變“在非諾貝特組這一作用無法用HbA1c的變化或合并用藥或血壓的輕度降低解釋”P=0.0003-30%FIELD研究結果：微血管疾病視網膜病變FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61第十六頁，共三十六頁。FIELD:顯著的臨床益處危險性下降P=0.01P=0.035P=0.003P=0.04P=0.011P=0.0003P<0.002-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%非致死性MI血管重建ACS截肢激光治療眼鏡尿白蛋白CVD第十七頁，共三十六頁。貝特類調脂藥物臨床研究總結

顯示對高TG,低HDL-C或2型糖尿病，代謝綜合征特征的人群有特效，能顯著降低其過高的心血管疾病風險。

第十八頁，共三十六頁。聯合調脂治療優勢第十九頁，共三十六頁。聯合調脂藥物應用的形式降低LDL-C的附加作用

他汀類+膽酸螯合劑(BAS)

他汀類+膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)降低顯著升高的TG

貝特類+煙酸貝特類或煙酸+魚油貝特類+煙酸+魚油混合性血脂異常的治療作用他汀類+貝特類或煙酸

BAS/依折麥布+貝特類或煙酸第二十頁，共三十六頁。貝特/他汀聯合治療的基礎他汀類通過肝LDL受體介導的過程減少致動脈粥樣硬化(包含apoB)脂蛋白粒子的數量。貝特類通過PPARα介導的清除增加（提高LPL活性、降低apoCIII）,減少富含甘油三酯脂蛋白和餐后脂血癥，增加LDL顆粒的大小貝特/他汀都能減少肝VLDL的產生和增加apoAI的產生。第二十一頁，共三十六頁。降低LDL-C

降低富含甘油三酯的脂蛋白升高HDL-C降低餐后血脂改善LDL大小的特性預防脂蛋白氧化他汀貝特++++++++++++++++++FarnierM.AmJCardiovascDrugs2003;3:169-78他汀和貝特的調脂疊加作用第二十二頁，共三十六頁。對脂蛋白代謝的作用HDL-C18%TG35%LDL-C35-40%

LDL

小而低密度

斑塊穩定性他汀和非諾貝特聯合應用LDL水平LDL質量第二十三頁，共三十六頁。阿托伐他汀/非諾貝特

在2型糖尿病伴血脂異常病人中的作用自基線到24周的變化（%）Athyrosetal.DiabetesCare2002;25:1198-202-40-31-309-15-16-4116-46-37-5022-60-40-20020LDL-CTCTGHDL-C阿托伐他汀20mg(n=40)非諾貝特200mg(n=40)阿托伐他汀

20mg+非諾貝特

200mg(n=40)*：與基線期比較p<0.0001?：與單藥治療比較p<0.05?：與阿托伐他汀比較p<0.05**?**?*?第二十四頁，共三十六頁。SAFARI試驗：辛伐他汀加非諾貝特對混合型高脂血癥的療效和耐受性Grundyetal.AmJCardiol2005;95:462-8在618名伴高脂血癥患者(TG150-500mg/dl,LDL-cholesterol>130mg/dl)中的18周,雙盲,隨機研究*p<0.001基線43449.718.6HDL-C-24.1-49.1VLDL-C基線227234-20.1-43TG基線213213-26.1-35.3非-HDL-C基線162163-25.8-31.2LDL-C自基線的變化（%）-50-40-30-20-1001020辛伐他汀20mg(n=207)辛伐他汀

20mg+非諾貝特160mg(n=411)第二十五頁，共三十六頁。辛伐他汀+非諾貝特療效顯著優于辛伐他汀單藥治療

-

平均LDL-C水平更明顯下降20%

-

甘油三酯水平明顯下降114%

-

HDL-C水平明顯提高92%AdaptedfromGrundyetal2005.SAFARI試驗：聯合治療的療效優于單藥治療辛伐他汀20mg(n=207)辛伐他汀20mg+非諾貝特160mg(n=411)*P

＜

0.001自基線后的變化（%）20-20-10010-30-40-50-20.1TG-43*LDL-C-31.2*-25.8HDL-C18.6*9.7第二十六頁，共三十六頁。SAFARI試驗:對LDL顆粒亞組的作用總LDL-C

比例Grundyetal.AmJCardiol2005;95:462-86.36.9n=6182組間具有顯著性差異(p<0.001)9.228.718.639.372.232.181.681.00%20%40%60%80%100%基線12周基線12周12.112.1聯合治療單藥治療AABBA(較大,疏松)AB(中間）B(小,致密）AABB第二十七頁，共三十六頁。聯合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察（中國）目的：探討聯合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的臨床療效及安全性。

方法：共入選221例混合性高脂血癥患者，隨機分入辛伐他汀組（10mg/d，n=72）非諾貝特組（200mg/d，n=68）聯合治療組（辛伐他汀10mg/d+非諾貝特200mg/d，

n=81）

療程均為6個月中華心血管病雜志2005年2月第33卷第2期第二十八頁，共三十六頁。LDL-CTCHDL-CTG6個月水平的變化百分比（%）

辛伐他汀組10mg(n=72)

非諾貝特組200mg(n=68)

非諾貝特200mg＋辛伐他汀

10mg

(n=81)

* p<0.001與安慰劑比較-56聯合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察（中國）－結果聯合治療組不良反應的發生率和單藥治療組相比無明顯統計學差異（P值均大于0.05）中華心血管病雜志2005年2月第33卷第2期第二十九頁，共三十六頁。貝特/非諾貝特（200mg/d）與小劑量辛伐他汀（10mg/d）聯合治療可以更全面地改善混合性高脂血癥患者的血脂異常，較單藥治療更有效，具有良好的安全性和耐受性。謹慎使用非諾貝特-他汀聯合治療，與單藥治療相比可提高獲益聯合應用辛伐他汀和非諾貝特治療混合性高脂血癥的療效及安全性觀察（中國）－結論第三十頁，共三十六頁。

ACCORD項目中唯一的安慰劑對照、雙盲研究組5,518例2型糖尿病患者平均隨訪4.7年辛伐他汀

20-40mg+安慰劑

(n=2,753)辛伐他汀

20-40mg+非諾貝特

160mg**

(n=2,765)GinsbergHNetal.AmJCardiol2007;99(12A):56i-67i.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010.Epub.根據患者LDL-C水平與心血管疾病病史*生物效價與微?；?00mg或納米晶體145mg相同.

對腎小球濾過率為

30-50mL/min/1.73m2

的患者，非諾貝特用量降低至正常量的1/3第1個月辛伐他汀

20-40mg*ACCORDLipid第三十一頁，共三十六頁。NEnglJMed2010;March14,onlineT.CholTGHDL-CLDL-C-8.7%-22%LIPIDarm第三十二頁，共三十六頁。伴有TG升高與HDL-C降低的患者主要心血管事件降低了31%對血脂異?；颊?TG≥204mg/dLandHDL-C≤34mg/dL)的亞組分析顯示：非諾貝特降低了主要心血管事件*ACCORDLipid治療20例患者5年可預防一個事件(NNT=20)31%RRRRRR:相對危險降低HR0.69,ARR4.95%ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.*主要心血管事件：心血管死、非致死性心梗與非致死性腦卒中ARR:絕對危險降低17.32%12.37%第三十三頁，共三十六頁。不良事件例數(%)辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)P值不明原因的嚴重肌肉疼痛不管肌酸激酶水平如何1110(40%)1115(41%)