三類指標解讀

——必查部分：一、二部分、病歷書寫質量魏健

三類指標解讀

——必查部分：一、二部分、病1提綱一、必查部分一：醫院服務管理二、必查部分二：患者安全目標三、必查部分三：病歷書寫質量四、《浙江省住院病歷質量檢查評分表》(2010版)解讀提綱一、必查部分一：醫院服務管理2一、必查部分一：醫院服務管理一、必查部分一：醫院服務管理3一、醫院服務管理

共7個部分，28項評審內容（一）預約診療服務1-4項，共4項（二）優化門診流程5-9項，共4項（三）完善急診服務9-13項，共5項（四）改進住院流程14-17項，共4項（五）醫保服務管理18-20項，共3項（六）維護患者權益21-24項，共4項（七）加強投訴管理25-28項，共4項一、醫院服務管理共7個部分，28項評審內容4（一）預約診療服務１.預約診療形式２.預約制度及流程３.出診管理４.轉診預約（一）預約診療服務１.預約診療形式5１.預約診療形式全面預約診療服務：專家門診、專科門診和普通門診均實行實行分時段的預約診療服務2種以上預約形式（二類指標部分：改革與創新）對號源實行有效管理實名預約特殊人群安排預約信息管理現場對預約方式、效果進行考核１.預約診療形式全面預約診療服務：6２.預約制度及流程制度齊全，流程合理明確預約管理部門專人和相應設施（電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務臺、窗口等）工作制度（包括預約流程和規范服務語言）公開信息（包括預約方式、開診科室、專家介紹、預約時間、查詢）統計預約就診比例詢問醫患雙方知曉程度計算機管理平臺（記錄、分析、完善、改進）２.預約制度及流程制度齊全，流程合理7３.出診管理規范醫生，減少雙方失約醫師出診規定（可操作性、考核措施、實例）醫生是否爽約出診時間變動公告（時間、方式）停診（如何安排替診、怎樣與病人溝通）預約患者管理（如何聯系）３.出診管理規范醫生，減少雙方失約8４.轉診預約與基層醫療機構建立預約轉診開展預約雙向轉診（協議、流程及改進措施）轉診實例轉診患者信息（病情資料）信息管理（管理措施、改進）４.轉診預約與基層醫療機構建立預約轉診9（二）優化門診流程

5.門診布局結構和流程6.公開出診信息7.合理調配醫療資源8.便民服務（二）優化門診流程5.門診布局結構和流程105.門診布局和流程優化門診布局結構和流程門診布局合理（整潔，標識清楚，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理（窗口設置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統）分層掛號收費秩序良好（侯診與就診區有序、安靜、不擁擠）縮短患者等候時間（措施）便民措施（自助掛號、打印化驗單、查詢系統等）5.門診布局和流程優化門診布局結構和流程116.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務多種形式公開醫療信息（顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關鍵是及時更新）醫務人員按時開診（工作時段，抽查）接受病人詢問（導醫、咨詢）指導患者就診（進入下一環節）出診情況分析和改進（有目標、內容、措施）6.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務127.醫療資源調配根據門診患者流量，合理調配醫療資源門診流量監測（實時、動態）調配醫療資源方案（能組織落實，有實施記錄）協調機制（門診與醫技等科室）退號管理（方法、流程）7.醫療資源調配根據門診患者流量，合理調配醫療資源138.便民服務落實各項便民服務措施開放節假日及雙休日門診（信息公開、排班、工作日志）減少就醫和付費環節（一卡通、流程、進度、設施、措施）8.便民服務落實各項便民服務措施14（三）完善急診服務9.合理配置急診人力資源10.加強急診分診11.落實首診負責制12.急診分區救治13.“綠色通道”暢通

（三）完善急診服務9.合理配置急診人力資源159.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時開放實行分專科急診（內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科）通訊、呼叫系統通暢（規定時間）突發事件處置方案（人力、設備和搶救床位調配預案、實施、改進）9.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力1610.急診分診加強急診分診，及時救治急危重癥患者流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度（是否落實）保證危重病人救治（普通急診分流，特別是晚上、節假日如何安排)急診優先（付費、檢驗、影像、取藥）10.急診分診加強急診分診，及時救治急危重癥患者1711.首診負責制急診、急救轉接服務執行首診負責制度（現場詢問、查看流程）與急救中心建立聯動協調機制（車輛、人員、急救設備）急診轉接服務（現場模擬、院際）轉送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質量評價（病人登記、過程、結果、評價、改進）11.首診負責制急診、急救轉接服務1812.急診分區救治實施急診分區救治分置急診醫療區域、生命支持區域（就診、搶救、EICU）及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結果（方式）12.急診分區救治實施急診分區救治1913.“綠色通道”建立重點病種的急診服務流程與規范危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，流程順暢重點病種的搶救綠色通道（創傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序）協調危重患者診療過程（住院、手術快捷通道，評價協調能力）危重患者先救治后結算機制（制度、記錄）13.“綠色通道”建立重點病種的急診服務流程與規范20（四）改進住院流程

14.完善出入院服務15.提供個性化服務16.加強轉診、轉科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪（四）改進住院流程14.完善出入院服務2114.完善出入院服務完善出入院服務流程制定患者住院、轉科、轉診、出院、健康指導等過程中的服務流程（明確告知、詢問患者）員工進行服務流程培訓（變更）對服務流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進措施）14.完善出入院服務完善出入院服務流程2215.提供個性化服務提供出入院手續多種服務方式根據病情合理安排入院時間（登記與接待）通知預約患者住院（主動，電話）方便辦理入院、出院手續（分時段辦理）急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦）簡化轉科、出院等程序（轉科直接在病區辦理，出院可在病區結賬后約定時間去住院處辦理）15.提供個性化服務提供出入院手續多種服務方式2316.加強轉診、轉科患者交接加強轉診、轉科患者交接，提供連續醫療服務制定明確的轉科或轉院流程（詢問醫務人員）轉診、轉科前的告知（理由，注意事項、存在的風險，查病歷記錄）轉診前的聯系（病情，時機，床位，保障措施）轉診時的交接（病情和病歷資料）對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門，流程，整改）16.加強轉診、轉科患者交接加強轉診、轉科患者交接，提供連續2417.出院患者隨訪加強出院患者健康教育和隨訪預約管理健康教育相關制度（具體措施，詢問）出院患者隨訪、預約管理（登記資料）醫務人員熟知出院管理相關制度患者或家屬能知曉出院后醫療、護理和康復措施（詢問）出院患者隨訪率（經治醫生負責）17.出院患者隨訪加強出院患者健康教育和隨訪預約管理25（五）醫保服務管理

18.醫療保險管理制度19.公開醫療價格收費標準20.保障醫保人員權益（五）醫保服務管理18.醫療保險管理制度2618.醫療保險管理制度有醫療保險管理制度，嚴格收費服務管理設立醫療保險管理部門完善醫療保險管理體系（協調、管理科室，記錄）制定和執行醫療保險服務相關制度對存在問題有持續改進措施(定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進行評估)18.醫療保險管理制度有醫療保險管理制度，嚴格收費服務管理2719.公開醫療價格收費標準公開醫療價格收費標準，公示醫療保險支付項目

公開醫療服務收費標準公開醫療保險支付項目和標準規范醫療收費，新開展項目需批準后才能收費（抽查門診、住院收費項目）患者能方便獲得醫療費用明細賬單（查詢、打印）公示政府價格舉報電話和醫院價格服務監督電話聘請社會監督員19.公開醫療價格收費標準公開醫療價格收費標準，公示醫療保險2820.保障醫保人員權益保障各類參加醫療保險人員的權益醫務人員知曉醫療保險規定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫保咨詢（部門，方式）自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷）提供適宜的醫療保險服務項目（抽查病歷）20.保障醫保人員權益保障各類參加醫療保險人員的權益29（六）維護患者權益

21.履行告知義務22.醫務人員的培訓23.實驗性臨床醫療應嚴格遵守有關規定24.保護患者的隱私權（六）維護患者權益21.履行告知義務3021.履行告知義務履行告知義務，尊重患者選擇權

制定維護患者知情權利的制度患者有知情權利，有選擇醫療措施、醫用材料的權利（抽查內外科各2份病歷）必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責告知義務（抽查內外科各2份病歷）大中型手術、全麻由主治以上擔任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行有監督機制保障告知義務的落實（滿意度調查，改進措施）21.履行告知義務履行告知義務，尊重患者選擇權3122.醫務人員的培訓對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄

醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓（90%）有執行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務

對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中保護患者的隱私權22.醫務人員的培訓對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓3223.實驗性臨床醫療的有關規定開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守有關規定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調查和試驗應符合法律法規的要求有規范的研究方案和風險處置預案，并有第一責任人簽字確認（研究方案，處置預案）倫理委員會審核并投票批準有管理制度和監督機制（監管記錄）受試者簽署知情同意文本23.實驗性臨床醫療的有關規定開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守有3324.保護患者的隱私權保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰醫務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰知曉并遵守保護患者隱私的相關規定定期培訓教育制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習慣等）24.保護患者的隱私權保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰34（七）加強投訴管理

25.明確投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

（七）加強投訴管理25.明確投訴部門及流程3525.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫療糾紛事件應急處置預案》（可操作性）建立醫療安全預警制度（差錯、隱患處置）協調職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）25.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程3626.公布投訴地點及聯系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴）投訴接待工作場所安裝監控設備26.公布投訴地點及聯系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間3727.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分析整改投訴管理部門及時調查、核實投訴情況，積極處理（記錄）調查結果向被投訴部門、科室和當事人反饋（原始材料，重大糾紛及時向醫院領導及衛生行政部門報告）規定時限內將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決當事人有明確責任應與考評掛鉤，作出適當處理（會議記錄，財務記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）27.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分3828.建立投訴檔案建立健全投訴檔案有規范的投訴登記表如實登記投訴內容和調查處理情況（與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）28.建立投訴檔案建立健全投訴檔案39二、必查部分二：患者安全目標二、必查部分二：患者安全目標40二、患者安全目標

共10個部分，24項評審內容（一）嚴格執行查對制度29-32項，共4項（二）嚴格執行醫囑33-34項，共2項（三）嚴格執行手術安全核查35-37項，共3項（四）嚴格執行手衛生規定38-39項，共2項（五）規范特殊藥物管理40-41項，共2項（六）臨床“危急值”管理42-44項，共3項（七）患者意外事件防范管理45-46項，共2項（八）患者壓瘡防范管理47-48項，共2項（九）醫療安全（不良）事件報告管理49-50項，共2項（十）鼓勵患者參與醫療安全51-52項，共2項二、患者安全目標共10個部分，24項評審內容41（一）嚴格執行查對制度29.對就診患者施行唯一標識管理30.嚴格執行查對制度31.健全病人轉接登記制度32.患者身份的標識（一）嚴格執行查對制度29.對就診患者施行唯一標識管理4229.對就診患者施行唯一標識管理對就診患者施行唯一標識管理對住院患者施行唯一標識管理患者信息包括醫保卡、新型農村合作醫療卡或身份證號碼等（信息系統）條形碼管理（三級醫院）29.對就診患者施行唯一標識管理對就診患者施行唯一標識管理4330.嚴格執行查對制度

嚴格執行查對制度，核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫技、特檢科室均必須嚴格執行查對制度30.嚴格執行查對制度

嚴格執行查對制度，核對患者身份4431.健全病人轉接登記制度健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程建立關健科室間的病人轉接制度（身份識別與登記）檢查重點科室相互轉接（急診、產房、新生兒室、病房、手術（麻醉）、ICU）31.健全病人轉接登記制度健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程4532.患者身份的標識使用“腕帶”作為識別患者身份的標識使用“腕帶”作為識別患者身份標識檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫學科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙）32.患者身份的標識使用“腕帶”作為識別患者身份的標識46（二）嚴格執行醫囑33.在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑制定并執行醫囑的相關規定（查看，詢問，病歷）相關職能部門在住院病歷檢查時，對醫囑的執行情況有考評記錄34.規范執行特殊情況下的口頭醫囑

有口頭醫囑的相關管理制度護士應對口頭醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記（模擬考核1名護士）（二）嚴格執行醫囑33.在常規診療活動中，應以書面方式下達醫47（三）嚴格執行手術安全核查35.手術的標識36.擇期手術術前管理及評估37.手術安全核查、風險評估（三）嚴格執行手術安全核查35.手術的標識4835.手術的標識手術患者、手術部位的標識對手術標記方法、標記實施者及患者參與有統一明確規定

涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記35.手術的標識手術患者、手術部位的標識4936.擇期手術術前管理及評估

擇期手術術前管理及評估制定圍手術期管理的制度與可執行的工作流程完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫囑手術醫師均知曉，對執行情況有監督36.擇期手術術前管理及評估擇期手術術前管理及評估5037.手術安全核查、風險評估有手術安全核查、風險評估制度及可執行的工作流程有切實可行的手術安全核查、風險評估制度手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單）

準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄（記錄單）

37.手術安全核查、風險評估有手術安全核查、風險評估制度及可51（四）嚴格執行手衛生規定38.制定手衛生規范，配置便捷的洗手、消毒設施制定手衛生管理制度及實施規范配置有效、便捷的手衛生設施（抽查）對員工實施手衛生規范培訓（記錄）對醫務人員手衛生工作定期督查（有持續改進的內容）39.“六步法”洗手的宣教與實施有洗手“六步法”的宣教、圖示（張貼）醫護人員應嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手（考核醫生、護士各1名）定期抽查（記錄）（四）嚴格執行手衛生規定38.制定手衛生規范，配置便捷的洗手52（五）規范特殊藥物的管理

40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴格執行處方或用藥醫囑規范（五）規范特殊藥物的管理40.特殊藥品的使用與管理制度5340.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執行三級管理，對放射性藥品應有與放射劑量相適應的防護裝置

規定高濃度電解質等特殊藥品的存放區域、標識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示

40.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（5441.嚴格執行處方或用藥醫囑規范在執行處方或用藥醫囑時，嚴格核對程序，并由執行者簽名確認所有處方或用藥醫囑在執行時都應有嚴格的核對程序，并有執行者簽字

（醫囑單）有藥師審核處方或用藥醫囑的制度，護士確保服藥到口

制訂靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案（查處置記錄）建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄（藥物不良反應報告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務41.嚴格執行處方或用藥醫囑規范在執行處方或用藥醫囑時，嚴格55（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度43.對“危急值”報告管理44.“危急值”接獲管理（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度5642.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關制度和程序定期與臨床醫生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫技科室查看）定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估（每年至少一次）42.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制5743.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理醫技人員應知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內容（抽查）醫技人員能夠有效識別和確認“危急值”，并及時告知相關醫護人員（模擬考核1名醫技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄43.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理5844.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告，必須規范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關醫師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄44.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施59（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄（護理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施（入院注意事項，詢問）有預防跌倒/墜床的設施和具體措施

對非精神科醫生進行精神衛生相關知識的培訓（記錄）46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程（記錄，詢問）制定處理預案并有案例記錄（記錄）（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預60（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風險進行評估并記錄（護理記錄）規范地實施防范壓瘡的護理措施（詢問護士）針對執行情況有定期的督查和考核（記錄）48.壓瘡的報告與處理壓瘡發生后及時報告護理部（記錄）按照壓瘡診療與護理規范及時處理（詢問）對發生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續改進措施（記錄）（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施61（九）醫療安全（不良）事件報告管理

49.建立醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度建立醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫療安全（不良）事件的途徑重大醫療事故爭議必須立即報告醫務科，醫院必須在6小時內上報衛生行政主管部門（記錄）有醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件的教育和培訓內容（培訓記錄）有非處罰性不良事件報告記錄（實例）有激勵措施鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件（文件）（九）醫療安全（不良）事件報告管理49.建立醫療安全（不良62（九）醫療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續改進利用信息資源改進醫療安全工作計劃、具體改進措施和記錄對改進措施的執行情況進行評估和督查（記錄）全院性醫療安全教育或法律知識一年2次（衛技人員聽課率達到90%）每季度有全院醫療安全改進措施（記錄）（九）醫療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫療安全（不63（十）鼓勵患者參與醫療安全

51.制定患者及家屬參與醫療安全管理的措施制定患者參與醫療安全活動的有關規定為患者及其家屬提供參與醫療安全活動的知識（記錄）向患者說明提供真實病情和有關信息的重要性（詢問）52.鼓勵患者主動參與醫療安全活動鼓勵患者在接受介入或手術等有創診療前主動提供身份識別、手術部位確認、藥物使用等信息鼓勵患者主動獲取安全用藥知識（詢問）（十）鼓勵患者參與醫療安全51.制定患者及家屬參與醫療安全64三、必查部分三：病歷書寫質量三、必查部分三：病歷書寫質量65三、病歷書寫質量檢查方法現場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分）

抽6個臨床專科，每科2份；死亡2份；ICU2份；內外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評分標準（2010版）》檢查每份病歷一個得分點即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分三、病歷書寫質量檢查方法現場檢查66四、《浙江省住院病歷質量檢查評分表》(2010版)解讀四、《浙江省住院病歷質量檢查評分表》(2010版)解讀67浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版有改變或特別強調的內容首頁：過敏史不準確扣1分主訴：要求能導出第一診斷，否則扣1分現病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細致，與伴隨癥狀的相互關系，院內、外的詳細診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術名稱加引號個人史：更具體，出生居留地，生活習慣（煙、酒)，特殊職業(毒、粉、放射）輔助檢查（單列）：入院前，相關檢查結果，時間順序，外院注明醫院浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版有改變或特別強調的內容68浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版有改變或特別強調的內容診斷：初步診斷病史中有相應依據，修正、補充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據簽名完成時限（單列，無分值，實行倒扣）：入院記錄24小時完成，非執業醫生書寫的以執業醫師審核后簽名時間為準。資質不合要求扣10分，不按時完成扣10分上級醫師查房：主治醫師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內容浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版有改變或特別強調的內容69浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版有改變或特別強調的內容病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫囑一致；出院前上級醫師同意記錄；手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版有改變或特別強調的內容70浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版知情同意自費項目；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫療替代方案；放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分；病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失；自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。有創診療記錄（單列）操作完成即刻記錄內容包括（至少7項）：操作名稱、時間、步驟、結果、有無不良反應、術后注意事項是否說明、操作醫師簽字未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版知情同意71浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版圍手術期記錄（單列）術前小結，術前討論記錄（重癥、疑難），手術知情同意書（診斷、手術名稱、手術風險、200元以上材料使用，改變術式）手術安全核查記錄三方簽字缺手術記錄、必要的術中談話記錄，各扣10分。術后首次病程錄未按時記錄或缺、無術后談話，扣10分。無手術安全核查記錄、手術風險評估各扣10分。無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。輸血、血制品使用（單列）知情同意書輸血前檢查（急診手術前留標本）當天病程錄有記錄，內容：輸血指征、種類、量、有無輸血反應未按時記錄、缺知情同意書或記錄，扣10分浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版圍手術期記錄（單列）72浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版會診記錄（單列）急會診10分鐘到場，即刻完成記錄，未按時扣10分病程錄會診意見執行情況住院期間輔助檢查（單列）住院48小時有血尿常規輸血前九項檢查報告手術前完成常規檢查九項化驗單黏貼整齊，無遺漏對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分。醫囑單（單列）開停時間，內容清楚、完整、規范、禁止非醫囑內容手工或電子簽名浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版會診記錄（單列）73浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版診治合理性準確性診療措施如嚴重違反醫療原則和規范，嚴重違反用藥原則及劑量規定，發現1次超扣15分。如過程欠合理，調整欠及時酌情扣2~5分。書寫要求（超扣）不得異時重抄、重新打印，或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。發現不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣10分。拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。

浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版診治合理性準確性74浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版備注本表適用于各級綜合醫院另自訂病歷書寫規范不予承認對病歷書寫中嚴重不符合規范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版備注75

三類指標解讀

——必查部分：一、二部分、病歷書寫質量魏健

三類指標解讀

——必查部分：一、二部分、病76提綱一、必查部分一：醫院服務管理二、必查部分二：患者安全目標三、必查部分三：病歷書寫質量四、《浙江省住院病歷質量檢查評分表》(2010版)解讀提綱一、必查部分一：醫院服務管理77一、必查部分一：醫院服務管理一、必查部分一：醫院服務管理78一、醫院服務管理

共7個部分，28項評審內容（一）預約診療服務1-4項，共4項（二）優化門診流程5-9項，共4項（三）完善急診服務9-13項，共5項（四）改進住院流程14-17項，共4項（五）醫保服務管理18-20項，共3項（六）維護患者權益21-24項，共4項（七）加強投訴管理25-28項，共4項一、醫院服務管理共7個部分，28項評審內容79（一）預約診療服務１.預約診療形式２.預約制度及流程３.出診管理４.轉診預約（一）預約診療服務１.預約診療形式80１.預約診療形式全面預約診療服務：專家門診、專科門診和普通門診均實行實行分時段的預約診療服務2種以上預約形式（二類指標部分：改革與創新）對號源實行有效管理實名預約特殊人群安排預約信息管理現場對預約方式、效果進行考核１.預約診療形式全面預約診療服務：81２.預約制度及流程制度齊全，流程合理明確預約管理部門專人和相應設施（電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務臺、窗口等）工作制度（包括預約流程和規范服務語言）公開信息（包括預約方式、開診科室、專家介紹、預約時間、查詢）統計預約就診比例詢問醫患雙方知曉程度計算機管理平臺（記錄、分析、完善、改進）２.預約制度及流程制度齊全，流程合理82３.出診管理規范醫生，減少雙方失約醫師出診規定（可操作性、考核措施、實例）醫生是否爽約出診時間變動公告（時間、方式）停診（如何安排替診、怎樣與病人溝通）預約患者管理（如何聯系）３.出診管理規范醫生，減少雙方失約83４.轉診預約與基層醫療機構建立預約轉診開展預約雙向轉診（協議、流程及改進措施）轉診實例轉診患者信息（病情資料）信息管理（管理措施、改進）４.轉診預約與基層醫療機構建立預約轉診84（二）優化門診流程

5.門診布局結構和流程6.公開出診信息7.合理調配醫療資源8.便民服務（二）優化門診流程5.門診布局結構和流程855.門診布局和流程優化門診布局結構和流程門診布局合理（整潔，標識清楚，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理（窗口設置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統）分層掛號收費秩序良好（侯診與就診區有序、安靜、不擁擠）縮短患者等候時間（措施）便民措施（自助掛號、打印化驗單、查詢系統等）5.門診布局和流程優化門診布局結構和流程866.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務多種形式公開醫療信息（顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關鍵是及時更新）醫務人員按時開診（工作時段，抽查）接受病人詢問（導醫、咨詢）指導患者就診（進入下一環節）出診情況分析和改進（有目標、內容、措施）6.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務877.醫療資源調配根據門診患者流量，合理調配醫療資源門診流量監測（實時、動態）調配醫療資源方案（能組織落實，有實施記錄）協調機制（門診與醫技等科室）退號管理（方法、流程）7.醫療資源調配根據門診患者流量，合理調配醫療資源888.便民服務落實各項便民服務措施開放節假日及雙休日門診（信息公開、排班、工作日志）減少就醫和付費環節（一卡通、流程、進度、設施、措施）8.便民服務落實各項便民服務措施89（三）完善急診服務9.合理配置急診人力資源10.加強急診分診11.落實首診負責制12.急診分區救治13.“綠色通道”暢通

（三）完善急診服務9.合理配置急診人力資源909.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時開放實行分專科急診（內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科）通訊、呼叫系統通暢（規定時間）突發事件處置方案（人力、設備和搶救床位調配預案、實施、改進）9.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力9110.急診分診加強急診分診，及時救治急危重癥患者流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度（是否落實）保證危重病人救治（普通急診分流，特別是晚上、節假日如何安排)急診優先（付費、檢驗、影像、取藥）10.急診分診加強急診分診，及時救治急危重癥患者9211.首診負責制急診、急救轉接服務執行首診負責制度（現場詢問、查看流程）與急救中心建立聯動協調機制（車輛、人員、急救設備）急診轉接服務（現場模擬、院際）轉送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質量評價（病人登記、過程、結果、評價、改進）11.首診負責制急診、急救轉接服務9312.急診分區救治實施急診分區救治分置急診醫療區域、生命支持區域（就診、搶救、EICU）及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結果（方式）12.急診分區救治實施急診分區救治9413.“綠色通道”建立重點病種的急診服務流程與規范危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，流程順暢重點病種的搶救綠色通道（創傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序）協調危重患者診療過程（住院、手術快捷通道，評價協調能力）危重患者先救治后結算機制（制度、記錄）13.“綠色通道”建立重點病種的急診服務流程與規范95（四）改進住院流程

14.完善出入院服務15.提供個性化服務16.加強轉診、轉科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪（四）改進住院流程14.完善出入院服務9614.完善出入院服務完善出入院服務流程制定患者住院、轉科、轉診、出院、健康指導等過程中的服務流程（明確告知、詢問患者）員工進行服務流程培訓（變更）對服務流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進措施）14.完善出入院服務完善出入院服務流程9715.提供個性化服務提供出入院手續多種服務方式根據病情合理安排入院時間（登記與接待）通知預約患者住院（主動，電話）方便辦理入院、出院手續（分時段辦理）急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦）簡化轉科、出院等程序（轉科直接在病區辦理，出院可在病區結賬后約定時間去住院處辦理）15.提供個性化服務提供出入院手續多種服務方式9816.加強轉診、轉科患者交接加強轉診、轉科患者交接，提供連續醫療服務制定明確的轉科或轉院流程（詢問醫務人員）轉診、轉科前的告知（理由，注意事項、存在的風險，查病歷記錄）轉診前的聯系（病情，時機，床位，保障措施）轉診時的交接（病情和病歷資料）對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門，流程，整改）16.加強轉診、轉科患者交接加強轉診、轉科患者交接，提供連續9917.出院患者隨訪加強出院患者健康教育和隨訪預約管理健康教育相關制度（具體措施，詢問）出院患者隨訪、預約管理（登記資料）醫務人員熟知出院管理相關制度患者或家屬能知曉出院后醫療、護理和康復措施（詢問）出院患者隨訪率（經治醫生負責）17.出院患者隨訪加強出院患者健康教育和隨訪預約管理100（五）醫保服務管理

18.醫療保險管理制度19.公開醫療價格收費標準20.保障醫保人員權益（五）醫保服務管理18.醫療保險管理制度10118.醫療保險管理制度有醫療保險管理制度，嚴格收費服務管理設立醫療保險管理部門完善醫療保險管理體系（協調、管理科室，記錄）制定和執行醫療保險服務相關制度對存在問題有持續改進措施(定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進行評估)18.醫療保險管理制度有醫療保險管理制度，嚴格收費服務管理10219.公開醫療價格收費標準公開醫療價格收費標準，公示醫療保險支付項目

公開醫療服務收費標準公開醫療保險支付項目和標準規范醫療收費，新開展項目需批準后才能收費（抽查門診、住院收費項目）患者能方便獲得醫療費用明細賬單（查詢、打印）公示政府價格舉報電話和醫院價格服務監督電話聘請社會監督員19.公開醫療價格收費標準公開醫療價格收費標準，公示醫療保險10320.保障醫保人員權益保障各類參加醫療保險人員的權益醫務人員知曉醫療保險規定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫保咨詢（部門，方式）自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷）提供適宜的醫療保險服務項目（抽查病歷）20.保障醫保人員權益保障各類參加醫療保險人員的權益104（六）維護患者權益

21.履行告知義務22.醫務人員的培訓23.實驗性臨床醫療應嚴格遵守有關規定24.保護患者的隱私權（六）維護患者權益21.履行告知義務10521.履行告知義務履行告知義務，尊重患者選擇權

制定維護患者知情權利的制度患者有知情權利，有選擇醫療措施、醫用材料的權利（抽查內外科各2份病歷）必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責告知義務（抽查內外科各2份病歷）大中型手術、全麻由主治以上擔任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行有監督機制保障告知義務的落實（滿意度調查，改進措施）21.履行告知義務履行告知義務，尊重患者選擇權10622.醫務人員的培訓對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄

醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓（90%）有執行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務

對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中保護患者的隱私權22.醫務人員的培訓對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓10723.實驗性臨床醫療的有關規定開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守有關規定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調查和試驗應符合法律法規的要求有規范的研究方案和風險處置預案，并有第一責任人簽字確認（研究方案，處置預案）倫理委員會審核并投票批準有管理制度和監督機制（監管記錄）受試者簽署知情同意文本23.實驗性臨床醫療的有關規定開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守有10824.保護患者的隱私權保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰醫務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰知曉并遵守保護患者隱私的相關規定定期培訓教育制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習慣等）24.保護患者的隱私權保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰109（七）加強投訴管理

25.明確投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

（七）加強投訴管理25.明確投訴部門及流程11025.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫療糾紛事件應急處置預案》（可操作性）建立醫療安全預警制度（差錯、隱患處置）協調職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）25.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程11126.公布投訴地點及聯系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴）投訴接待工作場所安裝監控設備26.公布投訴地點及聯系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間11227.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分析整改投訴管理部門及時調查、核實投訴情況，積極處理（記錄）調查結果向被投訴部門、科室和當事人反饋（原始材料，重大糾紛及時向醫院領導及衛生行政部門報告）規定時限內將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決當事人有明確責任應與考評掛鉤，作出適當處理（會議記錄，財務記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）27.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分11328.建立投訴檔案建立健全投訴檔案有規范的投訴登記表如實登記投訴內容和調查處理情況（與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）28.建立投訴檔案建立健全投訴檔案114二、必查部分二：患者安全目標二、必查部分二：患者安全目標115二、患者安全目標

共10個部分，24項評審內容（一）嚴格執行查對制度29-32項，共4項（二）嚴格執行醫囑33-34項，共2項（三）嚴格執行手術安全核查35-37項，共3項（四）嚴格執行手衛生規定38-39項，共2項（五）規范特殊藥物管理40-41項，共2項（六）臨床“危急值”管理42-44項，共3項（七）患者意外事件防范管理45-46項，共2項（八）患者壓瘡防范管理47-48項，共2項（九）醫療安全（不良）事件報告管理49-50項，共2項（十）鼓勵患者參與醫療安全51-52項，共2項二、患者安全目標共10個部分，24項評審內容116（一）嚴格執行查對制度29.對就診患者施行唯一標識管理30.嚴格執行查對制度31.健全病人轉接登記制度32.患者身份的標識（一）嚴格執行查對制度29.對就診患者施行唯一標識管理11729.對就診患者施行唯一標識管理對就診患者施行唯一標識管理對住院患者施行唯一標識管理患者信息包括醫保卡、新型農村合作醫療卡或身份證號碼等（信息系統）條形碼管理（三級醫院）29.對就診患者施行唯一標識管理對就診患者施行唯一標識管理11830.嚴格執行查對制度

嚴格執行查對制度，核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫技、特檢科室均必須嚴格執行查對制度30.嚴格執行查對制度

嚴格執行查對制度，核對患者身份11931.健全病人轉接登記制度健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程建立關健科室間的病人轉接制度（身份識別與登記）檢查重點科室相互轉接（急診、產房、新生兒室、病房、手術（麻醉）、ICU）31.健全病人轉接登記制度健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程12032.患者身份的標識使用“腕帶”作為識別患者身份的標識使用“腕帶”作為識別患者身份標識檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫學科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙）32.患者身份的標識使用“腕帶”作為識別患者身份的標識121（二）嚴格執行醫囑33.在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑制定并執行醫囑的相關規定（查看，詢問，病歷）相關職能部門在住院病歷檢查時，對醫囑的執行情況有考評記錄34.規范執行特殊情況下的口頭醫囑

有口頭醫囑的相關管理制度護士應對口頭醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記（模擬考核1名護士）（二）嚴格執行醫囑33.在常規診療活動中，應以書面方式下達醫122（三）嚴格執行手術安全核查35.手術的標識36.擇期手術術前管理及評估37.手術安全核查、風險評估（三）嚴格執行手術安全核查35.手術的標識12335.手術的標識手術患者、手術部位的標識對手術標記方法、標記實施者及患者參與有統一明確規定

涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記35.手術的標識手術患者、手術部位的標識12436.擇期手術術前管理及評估

擇期手術術前管理及評估制定圍手術期管理的制度與可執行的工作流程完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫囑手術醫師均知曉，對執行情況有監督36.擇期手術術前管理及評估擇期手術術前管理及評估12537.手術安全核查、風險評估有手術安全核查、風險評估制度及可執行的工作流程有切實可行的手術安全核查、風險評估制度手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單）

準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄（記錄單）

37.手術安全核查、風險評估有手術安全核查、風險評估制度及可126（四）嚴格執行手衛生規定38.制定手衛生規范，配置便捷的洗手、消毒設施制定手衛生管理制度及實施規范配置有效、便捷的手衛生設施（抽查）對員工實施手衛生規范培訓（記錄）對醫務人員手衛生工作定期督查（有持續改進的內容）39.“六步法”洗手的宣教與實施有洗手“六步法”的宣教、圖示（張貼）醫護人員應嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手（考核醫生、護士各1名）定期抽查（記錄）（四）嚴格執行手衛生規定38.制定手衛生規范，配置便捷的洗手127（五）規范特殊藥物的管理

40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴格執行處方或用藥醫囑規范（五）規范特殊藥物的管理40.特殊藥品的使用與管理制度12840.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執行三級管理，對放射性藥品應有與放射劑量相適應的防護裝置

規定高濃度電解質等特殊藥品的存放區域、標識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示

40.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（12941.嚴格執行處方或用藥醫囑規范在執行處方或用藥醫囑時，嚴格核對程序，并由執行者簽名確認所有處方或用藥醫囑在執行時都應有嚴格的核對程序，并有執行者簽字

（醫囑單）有藥師審核處方或用藥醫囑的制度，護士確保服藥到口

制訂靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案（查處置記錄）建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄（藥物不良反應報告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務41.嚴格執行處方或用藥醫囑規范在執行處方或用藥醫囑時，嚴格130（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度43.對“危急值”報告管理44.“危急值”接獲管理（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度13142.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關制度和程序定期與臨床醫生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫技科室查看）定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估（每年至少一次）42.建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制13243.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理醫技人員應知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內容（抽查）醫技人員能夠有效識別和確認“危急值”，并及時告知相關醫護人員（模擬考核1名醫技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄43.對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理13344.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告，必須規范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關醫師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄44.“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施134（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄（護理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施（入院注意事項，詢問）有預防跌倒/墜床的設施和具體措施

對非精神科醫生進行精神衛生相關知識的培訓（記錄）46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程（記錄，詢問）制定處理預案并有案例記錄（記錄）（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預135（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風險進行評估并記錄（護理記錄）規范地實施防范壓瘡的護理措施（詢問護士）針對執行情況有定期的督查和考核（記錄）48.壓瘡的報告與處理壓瘡發生后及時報告護理部（記錄）按照壓瘡診療與護理規范及時處理（詢問）對發生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續改進措施（記錄）（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施136（九）醫療安全（不良）事件報告管理

49.建立醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度建立醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫療安全（不良）事件的途徑重大醫療事故爭議必須立即報告醫務科，醫院必須在6小時內上報衛生行政主管部門（記錄）有醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件的教育和培訓內容（培訓記錄）有非處罰性不良事件報告記錄（實例）有激勵措施鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件（文件）（九）醫療安全（不良）事件報告管理49.建立醫療安全（不良137（九）醫療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續改進利用信息資源改進醫療安全工作計劃、具體改進措施和記錄對改進措施的執行情況進行評估和督查（記錄）全院性醫療安全教育或法律知識一年2次（衛技人員聽課率達到90%）每季度有全院醫療安全改進措施（記錄）（九）醫療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫療安全（不138（十）鼓勵患者參與醫療安全

51.制定患者及家屬參與醫療安全管理的措施制定患者參與醫療安全