25/26封一：員工福利手冊員工福利手冊2006年度中國科學院上海硅酸鹽研究所

目錄第一部分保險利益………………XX.頁第二部分保險責任與責任免除………..…XX.頁保險責任………..…XX.頁責任免除………..…XX.頁門診、急診以及住院醫療保險理賠須知……………XX.頁第三部分理賠申請指引………XX.頁附……………………XX.頁

員工福利手冊為了更好地保障員工在遭受意外傷害或患病時的經濟利益，中國科學院上海硅酸鹽研究所為全體在職職工在中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司（以下稱保險公司）投保了人身保險和健康保險。本福利保障手冊介紹了上述兩類保險的主要內容及有關索賠程序，以確保廣大員工獲得良好的服務。第一部分保險利益本所投保的項目如下：保險項目保險金額（元）賠付比例備注意外傷害醫療保險金15000100%無免賠補充門急診醫療保險金200070%年免賠400元補充住院醫療保險金200070%無免賠一般住院津貼80元/日全年合計30天3天免賠(每次)請持醫保卡，往指定醫院就診，提供醫保發票、發票明細及相應病史。

第二部分保險責任與責任免除一、保險責任1.意外身故保險：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內導致身故，保險人按其保險金額給付“意外身故保險金”，對該被保險人的保險責任終止。2.意外殘疾保險：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內導致《平安團體意外傷害保險條款》上的《殘疾程度與給付比例表》所列的殘疾程度之一者，保險人按其保險金額乘以該表所列比例給付“意外殘疾保險金”。如治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。被保險人因同一意外傷害事故導致《殘疾程度與給比例表》所列殘疾程度兩項以上者，保險人給付各對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，僅給付一項殘疾保險金；若殘疾項目所屬殘疾等級不同時，給付較嚴重項目的殘疾保險金。該次意外傷害事故導致的殘疾合并前次殘疾可領較嚴重項目殘疾保險金者，按較嚴重項目標準給付，但前次已給付的殘疾保險金（投保前已患或因責任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列的殘疾視為已給付殘疾保險金）應予以扣除。每一被保險人的意外身故及意外殘疾保險金的累計給付金額以其意外傷害保險金額為限。3.意外傷害醫療保險：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內進行治療，保險人就其實際支出的合理醫療費用（無免賠）100%給付“意外傷害醫療保險金”。被保險人不論一次或多次發生意外傷害保險事故，保險人均按規定分別給付“意外傷害醫療保險金”，但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限，累計給付金額達到其保險金額時，對該被保險人保險責任終止。被保險人因第三者造成傷害而引起的醫療費用中依法由第三者承擔的部分，保險人不負給付保險金責任。4.補充門急診醫療保險：被保險人因意外傷害或者因疾病所發生的由其個人自負的符合當地醫保部門有關規定的合理門急診醫療費用(包括藥品費、治療費、檢查費和材料費)，保險人對保單年度內超過人民幣400元以上部分，按70%比例賠付，每日賠付以400元為限，全年累計金額以2000元為限。5.補充住院醫療保險：被保險人因意外傷害或者因疾病進行住院治療所發生的由其個人自負的符合當地醫保部門有關規定的合理住院醫療費用(包括藥品費、治療費、檢查費、材料費)，保險人按70%比例賠付，累計給付金額以2000元為限。6.一般住院津貼：被保險人因遭受意外傷害或因疾病，經醫院診治必須住院治療，保險公司每次按被保險人住院天數減去3天給付“一般住院津貼”。全年保險給付天數最多為30天。二、責任免除（一）非醫療險責任免除1.投保人、受益人對被保險人故意殺害、傷害；2.被保險人故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；3.被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；5.被保險人流產、分娩；6.被保險人因整容手術或其他內、外科手術導致醫療事故；7.被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；8.被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；9.被保險人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；10.戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；11.核爆炸、核輻射或核污染。（二）醫療險責任免除詳見《門診、急診以及住院醫療保險理賠須知》三、門診、急診以及住院醫療保險理賠須知門診用藥量限制——超過以下用藥量限制的，保險公司不承擔給付保險金責任：急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量。對部分診斷明確、病情穩定的慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等），因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診可酌情限1個月內用量。上次門診有兩天以上余量，本次門診不可重復續用相同藥品。二、因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，保險公司不承擔給付保險金責任：1.投保人故意致被保險人傷害、患病；被保險人犯罪、拒捕、自殺和故意自傷；2.被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3.被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行使證的機動交通工具；4.被保險人患先天性疾病、遺傳性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期間或被保險人因投保前患有的惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血等引起的醫療費用；5.被保險人因患梅毒、淋病、尖銳濕疣、皰疹、陰虱、軟下疳、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括支原體、衣原體陽性）、非淋菌性宮頸炎及陰道炎（包括支原體、衣原體陽性）等性傳播疾病而引起的醫療費用；6.當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定屬于自費項目的醫療費用；7.當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定的部分支付的診療項目和乙類藥品由個人承擔的自負費用；8.各種美容、整形項目：如皮膚色素沉著、痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發、治療禿發、植發、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目；9.整容手術或其他內、外科手術導致醫療事故；被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；10.矯形治療：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術（呼吸窘迫癥除外）、平足等項目；11.各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預防、保健性、療養、靜養或特別護理的診療項目：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；12.屈光、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術及其他先天性缺陷；13.被保險人因任何原因所致的洗牙、潔齒、種植牙、牙移植、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙、牙體缺損修復、烤瓷牙等發生的醫療費用；14.各種醫療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫療事故鑒定，各種驗傷費等；15.各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目；16.保險人因妊娠、分娩、流產及計劃生育等引起的門診急診醫療費用；17.健康檢查、療養、靜養或特別護理；18.醫療事故或交通事故所致的相關費用；19.檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；20.在非保險公司指定醫院就診的；21.非保險公司約定的急診情況在非保險公司指定醫院治療的費用，22.代配藥、外配藥；23.無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；24.持手寫發票（非電腦打印發票）索賠的；25.索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的；26.未使用醫保卡進行診治，未提供醫保專用正式發票進行索賠的；27.戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；28.被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動。此外，對被保險人或連帶被保險人按當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定屬于自費項目的醫療費用，保險公司不負給付保險金責任。三、指定醫院被保險人可在保險公司指定的本市范圍138家醫院的院本部內就診和住院，但不包括其分院、外設門診部、聯合診所、家庭病房、掛床住院等（醫院名錄詳見附表）。被保險人遇本協議約定之急診時，首診可就近選擇醫保定點公立醫院治療，保險公司承擔保險責任。若指定醫院有不合理收費行為或者違反當地社會醫療主管部門的有關規定，保險公司將有權在合同期內取消該醫院的指定醫院資格并通知投保人。保險公司指定醫院名錄(138家)寶山寶鋼醫院寶山中醫醫院寶山區中心醫院大場醫院吳淞中心醫院寶山區傳染病醫院羅店醫院仁和醫院長寧長寧區中心醫院長寧區婦幼醫院中山醫院分院（紡三醫院）同仁醫院東方乳腺疾病醫院長寧區光華中西結合醫院天山中醫醫院虹口海員醫院市傳染病醫院岳陽醫院虹口區婦幼保健院第四人民醫院市第一人民醫院曲陽醫院市中西結合醫院江灣醫院黃浦第九人民醫院黃浦區中心醫院黃浦區婦幼保健院長征醫院黃浦區傳染病醫院婦產科醫院仁濟醫院第二人民醫院黃浦區中西結合醫院靜安華山醫院上海市兒童醫院市第一婦嬰保健院華東醫院靜安區中心醫院郵電職工醫院市眼科醫院盧灣瑞金醫院瑞金分院（市政醫院）瑞金醫院盧灣分院（盧中心）曙光醫院盧灣區婦幼保健院香山中醫醫院閔行吳涇醫院瑞金醫院閔行分院閔行區傳染病醫院第五人民醫院閔行區結核病醫院閔行區中醫醫院浦東新區東方醫院浦東新區人民醫院浦東新區結核病防治院第七人民醫院浦東新區浦南醫院浦東新區傳染病醫院浦東新區婦幼保健院浦東新區公利醫院上海兒童醫學中心仁濟醫院（浦東）浦東新區中醫醫院曙光醫院（浦東）普陀同濟大學附屬同濟醫院普陀中心醫院普陀區婦嬰保健醫院普陀區人民醫院（紡一醫院）普陀區中醫醫院利群醫院（大眾老年護理醫院）徐匯龍華醫院第八人民醫院徐匯區中心醫院大華醫院日暉醫院腫瘤醫院宛平醫院中山醫院耳鼻喉科醫院兒科醫院第六人民醫院國際婦嬰保健醫院市胸科醫院楊浦新華醫院市第一肺科醫院東方肝膽外科醫院長海醫院楊浦區中心醫院楊浦區婦幼保健醫院楊浦區市東醫院（紡二醫院）楊浦區安圖醫院楊浦區中醫醫院楊浦區控江醫院閘北市中醫醫院第十人民醫院（同濟大學附屬鐵路醫院）閘北區中醫醫院閘北區市北醫院閘北區中心醫院北站醫院崇明崇明縣中心醫院崇明縣婦幼保健院崇明縣廟鎮人民醫院崇明縣傳染病醫院崇明堡鎮人民醫院崇明縣中醫醫院嘉定南翔醫院嘉定區中心醫院嘉定區中醫醫院安亭醫院嘉定區婦幼保健院金山金山區中心醫院金山區亭林醫院金山醫院金山中醫醫院金山區婦幼保健院金山區楓涇醫院上海市公共衛生中心（原市傳染病醫院）青浦青浦縣中心醫院青浦縣中醫醫院青浦縣朱家角人民醫院青浦縣萬壽醫院青浦縣結核病防治醫院松江松江區中心醫院松江區泗涇醫院松江區方塔醫院松江區樂都醫院松江區婦幼保健院奉賢奉賢縣中心醫院奉賢縣傳染病醫院奉賢古華醫院奉賢縣中醫醫院奉賢縣奉城醫院南匯南匯縣中心醫院南匯縣光明中醫醫院南匯縣周浦醫院南華醫院南匯縣結核病防治院南匯縣區婦幼保健院四、急診的定義，特指以下情況：1.高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；2.急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；3.各種原因的休克、昏迷、癲癇發作；4.嚴重喘息、呼吸困難；5.急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；6.高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；7.各種原因所致急性出血；急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛；8.各種急性中毒（如食物或者藥物中毒）、各種意外（觸電、溺水）；9.腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其它急性外傷；10.各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病；11.五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、紅、腫；突然視力障礙者以及眼外傷；12.兩個月內嬰兒疾患；

第三部分理賠申請指引索賠程序員工提供所需票據、單證，并準確完整填寫理賠申請。保險公司審核將理賠款轉入指定個人銀行賬戶中員工提供所需票據、單證，并準確完整填寫理賠申請。保險公司審核將理賠款轉入指定個人銀行賬戶中員工如有任何問題，可詢問聯絡人或撥打保險公司咨詢電話。理賠需提供的材料：意外傷害醫療1、填寫《團體人身保險理賠申請書》，并在索賠類型中勾“意外醫療”；2、被保險人身份證復印件；3、門診就醫的提供門診發票原件、發票明細原件、及當天病史復印件（參門診）；4、住院就醫的提供住院發票原件、藥品明細、出院小結，化驗報告等（參住院）。5、意外事故相關證明門診、急診醫療1、將門診發票（帶右半頁的明細）原件，按日期順序排列；2、將相應病史或檢查報告復印件，按日期順序排列（缺當天病史的發票不得理賠）；3、被保險人身份證復印件；4、填寫《團體門診醫療保險申請書》（按日期順序）；（填寫樣張見附頁）（注：門診發票原件不予退還）理賠申請填寫索賠金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費、分類自付、自費、附加支付等費用。（說明：掛號費、工本費、煎藥費、分類自付、自費是醫保規定中不可報銷的部分；附加支付是醫院向醫保結算的費用，雖打印在發票上，但未向病人收費。）

住院醫療及一般住院津貼1、填寫《團體人身保險理賠申請書》，并在右上角寫上“請退住院發票原件”；（填寫樣張見附頁）2、被保險人身份證復印件；3、住院發票原件及復印件；4、藥品明細清單；5、出院小結復印件及相關診斷書的復印件。理賠申請填寫索賠金額時請扣除分類自付、自費、統籌支付等費用。（說明：分類自付、自費是醫保規定中不可報銷的部分；統籌支付是醫院向醫保結算的費用，雖打印在發票上，但未向病人收費。）附團體門診醫療保險申請書

索賠申請指引：

1、請清楚、完整、正確的填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請填寫出生日期）。

2、每次門診（同一天、因同一種疾病在同一家醫院就診歸為一次門診）需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。

3、費用類別填寫：1-門急診費用、2-生育費用、3-體檢費用、4-意外醫療費用、5-其他。

4、索賠時請提供醫療收據原件，醫療費用清單以及門診病歷、相應檢查報告等理賠申請資料復印件；原始單據如需退還請同時提供復印件，如未提供恕不退還；理賠申請填寫索賠金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。

5、相應理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次訂附在本申請書后，勿粘貼。

6、必須填寫索賠收據數量、索賠金額的合計數。

保險索賠員工或家屬資料：保單號碼公司名稱中科院上海硅酸鹽研究所員工姓名***員工編號員工身份證號碼***************工作部門***工作地點聯系電話***********家屬姓名家屬性別家屬身份證號碼員工填寫保險公司填寫診治日期費用類別收據數量索賠金額病因病因名稱核賠金額備注**、*、*1****、*、*1****、*、*1****、*、*1****、*、*1**合計**合計賠付被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明授權：

本人聲明上述填寫內容，及本人提供的一切資料均完全屬實；如有虛假不實或隱瞞情況中國平安保險公司有權拒付保險賠償金。同時本人授權任何醫院或其他知情機構或知情人士向中國平安人壽保險公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。

員工簽名：____*___*___*________申請日期:__*、*、*____________

團體人身保險理賠申請書（正面）請退住院發票原件為了維護您的正當權益，請于填寫《人身保險理賠申請書》前詳盡閱讀此申請書背面的申請須知。

索賠類型住院醫療（*）意外醫療（）住院安心（*）死亡（）殘疾（）重大疾病（）其它（）單位名稱中科院上海硅酸鹽研究所保險單號碼被保險人姓名***性別*年齡**身份證號碼***************理賠通知送達地址聯系電話***********保險事故經過保險事故發生時間、地點及經過：本所員工***因******原因，于*年*月*日入住*****醫院進行治療。經*******，現******。

特此申賠！被保險人現狀：

□已痊愈

□治療中

□死亡或殘疾

□其他保險事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理□是（請附材料）□否保險事故者如身故，是否已驗明死因□是（請附報告）□否被保險人有否正在申請或已獲得其它保險公司、其它福利保障計劃等其它途徑的給付及補償，如有，請詳述：

保險金領取方式：□委托（單位/個人）□自領□銀行轉帳（銀行帳戶僅限被保險人本人帳戶，死亡給付不提供銀行轉帳；銀行轉帳需詳細填寫開戶銀行、戶名、帳號）開戶銀行戶名帳號理賠申請人與被保險人關系□配偶□本人□父母□子女□其他本人鄭重聲明：1、本人聲明上述填寫內容，及本人提供的一切資料均完全屬實，如有虛假不實或隱瞞情況中國平安人壽保險公司有權拒付保險賠償金。2、本人授權任何單位或個人均可向中國平安人壽保險公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。3、如需銀行轉帳，本人同時聲明授權中國平安人壽保險公司將保險賠償金直接劃入被保險人提供的上述銀行帳戶，并同意負