1小兒腹瀉基礎知識與液體療法

李敏

2主要參考資料3第一部分腹瀉基礎知識第二部分推薦診治流程第三部分病例分析與討論5背景與流行病學流行病學-小兒常見

我國每年有8．36億人次患腹瀉，

5歲以下兒童占3億人次，

5歲以下兒童的年發病率平均為1.9次/人。危害性大，但可以治療兒童營養不良、生長遲緩、認知發育障礙的主要原因之一聯合國兒童基金會(UNICEF)和WHO指出腹瀉病是一種容易預防和可以治愈的疾病

每年約150萬5歲以下兒童死于急性腹瀉病6WHO-2012年全球TOP10死亡病因腹瀉病背景與流行病學7是否腹瀉病程病因并發癥診療8腹瀉定義：多病原、多因素引起的以大便次數增多及大便性改變的一組疾病通常每24小時3次以上

性狀改變比次數增多更重要是否腹瀉病程病因并發癥診療10是否腹瀉病程病因并發癥診療12是否腹瀉病程病因并發癥診療14

輪狀病毒性腸炎

發病機制臨床特點是否腹瀉病程病因并發癥診療15輪狀病毒在小腸絨毛柱狀上皮細胞復制吸收水、電解質、營養成分功能下降絨毛頂部成熟細胞的雙糖酶減少腸腔內水回吸收減少細胞破壞絨毛萎縮、數量減少糖類積聚腸腔內滲透壓升高絨毛頂部的成熟細胞被不成熟的基底細胞替代基底細胞具有分泌功能水樣腹瀉16

臨床特點秋冬季發病，又稱秋季腹瀉

6月～2歲嬰幼兒多見

起病急，先吐后瀉，常伴發熱，可伴輕微上呼吸道癥狀蛋花湯樣便，少量粘液

并發癥：常并發脫水、代謝性酸中毒偶可引起驚厥、心肌損傷

自限性，病程約3～8天

大便檢驗：可有少量WBC，ELISA法病毒抗原

（+）是否腹瀉病程病因并發癥診療17是否腹瀉病程病因并發癥診療18細菌：發展中國家更普遍夏季常見常見細菌：

致瀉性大腸埃希菌：產毒性大腸埃希菌 致病性大腸埃希菌侵襲性大腸埃希菌產志賀毒素的大腸埃希菌腸聚集性大腸埃希菌彎曲桿菌屬志賀菌屬宋內痢疾桿菌、福氏痢疾桿菌、志賀痢疾桿菌其他沙門菌、腸結腸炎型耶爾森菌、變形桿菌等是否腹瀉病程病因并發癥診療20產毒性細菌細胞激活性腸毒素結合小腸上皮細胞受體耐熱腸毒素抑制小腸Na、Cl、水吸收,促進Cl分泌粘附、定居在腸上皮刷狀緣不耐熱腸毒素激活ACATP→cAMP腸上皮變性、壞死、潰瘍膿血便分泌性腹瀉（水樣）細胞毒性腸毒素激活GCGTP→cGMP21

產毒性細菌性腸炎

主要細菌產毒性大腸埃希菌、沙門菌、親水氣單胞菌等

多夏季發病，潛伏期1-2d，急性起病

產細胞激活性腸毒素的細菌性腸炎

臨床癥狀輕重不一輕者大便次數及性狀輕微改變重者頻繁腹瀉，水樣或蛋花湯樣混有粘液

可伴發熱、嘔吐、脫水、電解質紊亂

自限性病程，3-7天

便常規鏡檢（-）是否腹瀉病程病因并發癥診療23

侵襲性細菌性腸炎

主要細菌侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌

全年發病，夏季多見

起病急,發熱，腹瀉頻繁，腹痛,里急后重

嚴重者感染中毒癥狀、感染性休克

便常規大量WBC，數量不等的RBC

便培養可有相應病原菌是否腹瀉病程病因并發癥診療24痢疾志賀菌A群（病情最重）12型福氏志賀菌B群（我國主要流行，易轉慢性）16型鮑氏志賀菌C群（少見）18型宋內志賀菌D群（病情較輕）1型志賀菌shigella，又稱痢疾桿菌形態：革蘭陰性桿菌，無鞭毛毒素：內毒素，外毒素STX（主要A群產生，具有神經毒、細胞毒、腸毒素作用）關于菌痢26潛伏期：1-2天（數小時至7天）

臨床分期及分型急性期（普通型、輕型、中毒型）

慢性期（遷延型、急性發作型、隱匿型）

關于菌痢27普通型菌痢起病急，高熱，寒戰痢疾三聯癥:腹痛、腹瀉、里急后重粘液膿血便，次多量少臍周及左下腹痛，腸鳴音亢進病程一周關于菌痢28中毒型菌痢兒童多，起病急，兇險，死亡率高（20%+）高熱、中毒癥狀重腸道癥狀輕分型：休克型、腦型、混合型關于菌痢30血常規：WBC，N，慢性可貧血便常規：粘液膿血便，WBC≥15個/HP及少數RBC，可見 巨噬細胞（臨床診斷）病原學：便培養（注意取樣），確診依據實驗室檢查關于菌痢31關于霍亂一般在水中可存活1～3周，在蔬菜、水果上存活1周左右對熱、燥、陽光、一般消毒劑都很敏感，熱55℃10分鐘\煮沸立即被殺死但對低溫和堿耐受力強廣譜抗菌素（喹諾酮類）敏感32傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：糞口可致病，常見進食污染的食物或水，有人傳人，但不常見

易感人群：人群普遍易感關于霍亂33潛伏期:短，1-3d臨床分三期：1、瀉吐期（2～3d）:急性起病，水瀉，先瀉后吐,無發熱,無腹痛,無里急后重2、脫水期

（2～3d）:脫水、電解質紊亂、酸中毒（血壓下降,尿少,神志淡,口唇干,眼窩下陷,皮干皺等）3、恢復期（1～3d)）:脫水糾正,癥狀消失,反應性低熱（1/3）大量米泔水樣大便關于霍亂34是否腹瀉病程病因并發癥食道舌口腔肛門闌尾大腸小腸胃胰腺肝膽囊腹瀉病病因：

感染性腸道內感染

腸道外感染非感染性診療35食物積聚于小腸腔腸腔內滲透壓增高腸腔酸度降低，有利于結腸內細菌上移和繁殖食物發酵腐敗，產生短鏈脂肪酸食物不能被充分消化吸收腐敗的毒性產物刺激腸壁腸蠕動增加腸道外感染消化功能紊亂腹瀉36腸道外感染腸道外組織器官感染引起的腹瀉，又稱癥狀性腹瀉中耳炎、上感、肺炎、泌尿系及皮膚感染特點腹瀉不重發病機理

消化功能紊亂是否腹瀉病程病因并發癥診療37食道舌口腔肛門闌尾大腸小腸胃胰腺肝膽囊是否腹瀉病程病因并發癥腹瀉病病因：

感染性腸道內感染

腸道外感染非感染性診療38

非感染性因素：

飲食因素

生理特點

生長發育快，進食量大，酶活性低，胃排空快

食餌性腹瀉飲食或喂養不當

過敏性腹瀉對食物中的蛋白質過敏

糖源性腹瀉各種腸炎導致小腸絨毛破壞，引起乳糖酶缺乏或活性下降先天性雙糖酶缺乏氣候因素消化功能紊亂

全身性非感染性疾病消化功能紊亂 其他因素如：分泌血管活性腸肽瘤、自身免疫性腸病、藥物是否腹瀉病程病因并發癥診療39臨床病因分析：發病年齡

流行病學資料季節，腹瀉病人接觸史

臨床癥狀有無發熱、里急后重

喂養史、用藥史、有無全身性疾病

大便性狀及化驗：

偶見/無WBC 非侵襲性感染

：

病毒、非侵襲性細菌 腸道外感染 非感染因素

較多WBC 侵襲性細菌是否腹瀉病程病因并發癥診療40是否腹瀉病程病因并發癥

并發癥

急性并發癥

水電解質、酸堿平衡紊亂

感染中毒性臟器損傷慢性并發癥

營養狀況、生長發育診療41是否腹瀉病程病因并發癥診療42脫水脫水腹瀉體液總量減少（尤其細胞外液）嘔吐攝入不足是否腹瀉病程病因并發癥診療關于霍亂4344脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）≤5%5-10%≥10%精神狀態稍差萎靡-煩躁嗜睡-昏迷皮膚彈性尚可差極差*粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端暖稍涼涼或發紺尿量稍少明顯減少無脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正常或稍低降低，休克兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識.中華兒科雜志2009,47:634-636*捏起皮膚恢復時間≥2秒是否腹瀉病程病因并發癥診療45是否腹瀉病程病因并發癥診療46代謝性酸中毒脂肪分解，產生酮體腹瀉熱能供給不足嘔吐攝入不足丟失大量堿性腸液脫水血容量減少，血液濃縮組織缺氧，無氧酵解增加腎灌注不足，酸性代謝產物滯留酸中毒是否腹瀉病程病因并發癥診療47代謝性酸中毒臨床表現

煩躁、精神萎靡、呼吸深長、口唇櫻紅

新生兒、小嬰兒癥狀不典型是否腹瀉病程病因并發癥診療48低鉀血癥腹瀉鉀鹽攝入不足嘔吐進食少丟失大量鉀鹽腎臟仍有鉀繼續排出低鉀血癥是否腹瀉病程病因并發癥診療49低鉀血癥

K<3.5mmol/L癥狀精神萎靡、無力、腹脹、心律失常體格檢查腸鳴音減弱、肌張力減低，腱反射減弱

心電圖ST-T改變、U波脫水、酸中毒未糾正時，血K化驗可不低

血液濃縮

鉀離子細胞外轉移是否腹瀉病程病因診療并發癥50復習基礎知識，強化和理清對腹瀉病因學和主要并發癥方面的認識從而幫助更深刻的理解腹瀉的治療原則這些內容本身不是重點51診療規程是否腹瀉病程病因并發癥診療52重點：包括急性腹瀉（不同程度脫水）、遷延性腹瀉和痢疾。治療腹瀉患兒的三個要點：預防及糾正脫水；補鋅；繼續喂養是否腹瀉病程病因并發癥診療53問診需要詢問哪些問題？是否腹瀉病程病因并發癥診療54現病史：腹瀉—每天大便次數—天數—大便帶血當地霍亂暴發的報告最近抗生素或其他藥物治療嬰兒哭鬧時臉色蒼白喂養史問診：需要詢問哪些問題？是否腹瀉病程病因并發癥診療55現病史：腹瀉—每天大便次數—天數—大便帶血當地霍亂暴發的報告最近抗生素或其他藥物治療嬰兒哭鬧時臉色蒼白喂養史問診：需要詢問哪些問題？觀察與查體需要注意哪些方面？觀察及查體：有些脫水或重度脫水的體征：—煩躁不安或易激惹—嗜睡/意識水平降低—眼窩凹陷—皮膚掐起后恢復原狀緩慢或非常緩慢—煩渴/喝水很急，或喝水差或不能喝水大便帶血重度營養不良的體征腹部包塊腹脹是否腹瀉病程病因并發癥診療56腹瀉的診斷與鑒別診斷診斷常出現急性腹瀉---每天大便超過3次---大便中不帶血霍亂----霍亂爆發期間腹瀉伴重度脫水----霍亂弧菌O1或0139大便培養陽性痢疾---大便帶血（檢查所見或主訴）遷延性腹瀉---腹瀉持續14天或以上腹瀉伴重度營養不良---任何腹瀉伴重度營養不良體征與近期使用抗生素有關的腹瀉---近期使用廣譜口服抗生素腸套疊---大便帶血---腹部包塊（做直腸檢查）---嬰兒哭鬧時臉色蒼白是否腹瀉病程病因并發癥診療57脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）≤5%5-10%≥10%精神狀態稍差萎靡-煩躁嗜睡-昏迷皮膚彈性尚可差極差*粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端暖稍涼涼或發紺尿量稍少明顯減少無脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正常或稍低降低，休克兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識.中華兒科雜志2009,47:634-636*捏起皮膚恢復時間≥2秒有無脫水及電解質紊亂的評估是否腹瀉病程病因并發癥診療盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質檢查和血氣分析？58

脫水的預防與治療

繼續喂養

補鋅治療

合理使用抗生素

其他療法

腹瀉病的家庭治療是否腹瀉病程病因治療并發癥59是否腹瀉病程病因治療并發癥

脫水的預防與治療

繼續喂養

補鋅治療

合理使用抗生素

其他療法

腹瀉病的家庭治療60是否腹瀉病程病因治療并發癥腹瀉時稀便中丟失大量的水分和電解質（鈉、鉀和碳酸氫鹽）。當這些丟失的水分不能充分補充時，會發生脫水，即出現水和電解質缺乏61脫水的預防與治療

口服補液

靜脈補液是否腹瀉病程病因治療并發癥預防脫水輕到中度脫水的治療方案重度脫水的治療方案62脫水的治療口服補液OralRehydrationTherapy口服補液鹽

（Oralrehydrationsolution,ORS)治療急性腹瀉病的最安全、經濟、有效的標準方法

適用于能夠口服、嘔吐不重的輕-中度脫水患兒

少量多次給予是否腹瀉病程病因治療并發癥63口服補液鹽Ⅲ：低滲ORS（新ORS）口服補液鹽Ⅱ：傳統ORS是否腹瀉病程病因治療并發癥200564WHO和UNICEF于2005年修訂了腹瀉管理指南推薦使用低滲ORS（新ORS）

Na由90mmol/L降到75mmol/L、葡萄糖由111mmol/L降低到75mmol/L

新ORS有助于縮短腹瀉持續時間，減少大便量以及減少靜脈補液是否腹瀉病程病因治療并發癥65靜脈補液

適用于嚴重嘔吐、腹瀉伴中-重度脫水、或口服補液失敗

總體原則：

定量、定性、定速、先濃后淡、先快后慢、見尿補鉀、

不斷評估、盡早改為口服是否腹瀉病程病因治療并發癥糾正代謝性酸中毒：

輕度代酸通常無需糾酸,pH<7.2可糾酸 多數情況下脫水基本糾正仍存在酸中毒再糾酸66何時開始給液體？通過怎樣的途徑？給什么？給多少？Q：A：

從患兒腹瀉開始口服足夠的液體母乳喂養兒繼續母乳喂養，增加喂養頻次及延長單次喂養時間混合喂養兒應在母乳喂養基礎上給予口服補液鹽(ORS)人工喂養兒選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水建議在每次稀便后補充一定量的液體脫水的預防：兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識.中華兒科雜志2009,47:634-636小于6月6月-2歲2歲-10歲10歲以上50ml/次100ml150ml能喝多少給多少67口服補液糾正脫水；應用ORS；用量(ml)=體重(kg)X(50一75ml)。4h內服完；以下情況提示口服補液可能失敗：①持續、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]，②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴重嘔吐；臨近4h，仍有脫水表現，要調整補液方案。是否腹瀉病程病因治療并發癥脫水程度輕度中度丟失體液（占體重%）≤5%5-10%精神狀態稍差萎靡-煩躁皮膚彈性尚可差粘膜稍干燥干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷肢端暖稍涼尿量稍少明顯減少脈搏正常增快血壓正常正常/稍低通過怎樣的途徑給液體？給什么？給多少？速度？如何評估以及解決方案？Q：A：輕至中度脫水的治療：68用口服補液鹽治療中度脫水注意事項：

最初4小時，根據患兒體重(如果不知道體重，按年齡)給予適量的ORS液。但是，如果患兒想多喝，就多給液體。為母親演示如何給患兒喂ORS液，如果患兒小于2歲，每1～2分鐘給一勺，大一點的患兒用杯子少量多次喝水。