三管監(jiān)測(cè)預(yù)防控制辦法

呼吸內(nèi)科二區(qū)：王燕3月25日1/442/44血管內(nèi)置管

類型：?周圍動(dòng)脈導(dǎo)管?中心靜脈導(dǎo)管(CVC非隧道、隧道式）?經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）?植入式靜脈輸液港（導(dǎo)管末端位于中心靜脈）3/44血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染

危險(xiǎn)原因主要包含：4/44導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)1、菌血癥或真菌血癥2、伴有發(fā)燒(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)3、外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性4、或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果致病菌。5/44二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)

(一)管理要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該健全規(guī)章制度，制訂并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該接收關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制辦法培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提升對(duì)靜脈置管患者專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。6/444.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該評(píng)定患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)原因，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染工作辦法。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，連續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率7/44(二)感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)。

1、置管時(shí)

置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)該馬上更換8/442、應(yīng)該首選鎖骨下靜脈，盡可能防止使用頸靜脈和股靜脈。9/443、皮膚消毒：皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。10/44(4)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)該進(jìn)行置管操作11/442.置管后高熱出汗?jié)B血定時(shí)更換敷料：無(wú)菌紗布為1次/2天無(wú)菌透明敷料為1次/周假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)該馬上更換。注意洗手用無(wú)菌紗塊加三M敷料覆蓋12/44(4)保持導(dǎo)管連接端口清潔，注射藥品前，應(yīng)該用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥品。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)該馬上更換。(5)通知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)該注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后二十四小時(shí)內(nèi)或者停頓輸液后，應(yīng)該及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)該用10ml以上生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(7)嚴(yán)格確保輸注液體無(wú)菌。13/44必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)。14/44醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該天天對(duì)保留導(dǎo)管必要性進(jìn)行評(píng)定，不需要時(shí)應(yīng)該盡早拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，尤其是不應(yīng)該為預(yù)防感染而定時(shí)更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。15/44呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

（ventilator-associatedpneumoniaVAP)接收機(jī)械通氣治療48小時(shí)后至停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后＜48h出現(xiàn)→肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥16/44診療標(biāo)準(zhǔn)5124317/44伴隨機(jī)械通氣在臨床廣泛應(yīng)用，VAP發(fā)生率日益增加。VAP是ICU最常見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)取得性感染，；一旦發(fā)生VAP,易造成撤機(jī)困難，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)；病死率增加，醫(yī)療費(fèi)用增高。18/44VAP發(fā)生相關(guān)原因呼吸道防御機(jī)制受損呼吸機(jī)管道污染抗生素不合理應(yīng)用胃內(nèi)容物反流和誤吸123419/44呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1、破壞生理防御功效2、消弱去除細(xì)菌能力3、抑制咳嗽反射4、“黏液糊”20/44胃內(nèi)容物反流和誤吸1、機(jī)械通氣患者輕易誤吸性肺炎2、留置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌關(guān)閉3、食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道21/44呼吸機(jī)管道污染1、呼吸機(jī)管道密閉而潮濕2、細(xì)菌移行定植主要部位3、隨氣流進(jìn)入氣道4、引發(fā)VAP主要原因22/44預(yù)防VAP發(fā)生護(hù)理辦法1、病房管理2、機(jī)械通氣(MV)治療選擇3、口腔護(hù)理與口咽腔沖洗4、預(yù)防反流和誤吸5、聲門(mén)下吸引6、呼吸功效鍛煉7、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持，保護(hù)胃粘膜8、預(yù)防氣管導(dǎo)管表面生物膜形成9、呼吸機(jī)裝置管理10、氣管切開(kāi)感染控制辦法11、其它辦法23/44一、加強(qiáng)病房管理1、定時(shí)通風(fēng)2、每班開(kāi)啟空氣消毒每次兩個(gè)小時(shí)3、保持室溫24-26℃濕度50%-60%4、含氯消毒液天天拖地2次5、每個(gè)月進(jìn)行空氣培養(yǎng)24/44二、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程消毒隔離制度洗手1、接觸病人前2、無(wú)菌操作前3、接觸病人后4、接觸病人血液體液后5、接觸病人周圍環(huán)境后25/44嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程1、接觸患者前進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手，時(shí)間≥15s2、吸痰完成脫去手套及時(shí)洗手3、氣管和口鼻吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)4、吸痰時(shí)要戴一次性手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管26/44三、體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采取床頭抬高30-45度體位，預(yù)防胃液反流和誤吸27/44鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣，速度遲緩勻速，量200~300ml/次進(jìn)食30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作28/44四、加強(qiáng)口腔護(hù)理1、口腔護(hù)理天天最少2次（必要時(shí)Q6H）2、口腔護(hù)理前，氣囊一定要充滿氣體，以防口水順氣管插管流入下呼吸道造成肺部感染，口腔護(hù)理時(shí)一定要固定好氣管插管，口腔護(hù)理后，檢驗(yàn)氣管插管距門(mén)齒刻度是否準(zhǔn)確再固定。29/44五、呼吸機(jī)管道管理1、應(yīng)用一次性呼吸機(jī)管道2、管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位置，預(yù)防流向濕化罐及患者氣道。30/441、管道，濕化管2、濕化液3、空氣過(guò)濾網(wǎng)1、7天2、二十四小時(shí)3、每日同一患者使用呼吸機(jī)，管路不宜頻繁更換31/44

重復(fù)使用呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒（環(huán)氧乙烷、過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑）（提倡一次性呼吸機(jī)管路）呼吸機(jī)管道如有顯著分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換；天天評(píng)定有沒(méi)有拔管必要32/44導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染留置尿管后或拔除尿管＜48h內(nèi)33/44臨床診療：1、尿頻、尿急、尿痛2、下腹痛、腎區(qū)叩痛（伴有或不伴有發(fā)燒）3、尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野、女性≥10個(gè)/高倍視野4、導(dǎo)尿管者應(yīng)該結(jié)合尿培養(yǎng)34/44導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)123置管前置管時(shí)置管后35/441、置管前（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管適應(yīng)征，防止無(wú)須要留置導(dǎo)尿。（2）仔細(xì)檢驗(yàn)無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)該使用。（3）依據(jù)患者年紀(jì)、性別、尿道等情況選擇適當(dāng)大小、材質(zhì)等導(dǎo)尿管，最大程度降低尿道損傷和尿路感染。36/44（4）對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)該采取密閉式引流裝置。（5）通知患者留置導(dǎo)尿管目標(biāo)，配合關(guān)鍵點(diǎn)和置管后注意事項(xiàng)。37/442、置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套。2、嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作技術(shù)，鋪無(wú)菌巾，保持最大無(wú)菌屏障3、動(dòng)作要輕柔，防止損傷尿道粘膜4、充分消毒尿道口，預(yù)防污染。要使用適當(dāng)消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外標(biāo)準(zhǔn)清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最終會(huì)陰、肛門(mén)。

5、尿管插入后需打水囊確認(rèn)固定通暢，不會(huì)脫出置管過(guò)程，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，防止污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管38/443、置管后（1）妥善固定尿管，防止打折、彎曲，確保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接觸地面，預(yù)防逆行感染。39/44（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，預(yù)防尿液逆流。40/44（3）應(yīng)該使用個(gè)人專用搜集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。集尿袋達(dá)2/3滿時(shí)要及時(shí)排放，清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，防止集尿袋出口觸碰到搜集容器。（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)該消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢驗(yàn)），能夠從集尿袋中采集，防止打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋接口。（5）不應(yīng)該常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥品溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（6）應(yīng)該保持尿道口清潔，大便失禁患者清潔后還應(yīng)該進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該每日清潔或沖洗尿道口41/44（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)該注意對(duì)導(dǎo)管保護(hù)，不應(yīng)該把導(dǎo)管浸入水中。（8）長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)該馬上更換導(dǎo)尿管。（9）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)該及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留