兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎（Tubercolousmeningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%.我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。一、發(fā)病機(jī)現(xiàn)與病理改變（一）發(fā)病機(jī)理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%.152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。（二）病理改變顯，故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時(shí)炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。生性病變越明顯，可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增152例結(jié)核性61.2%.152例結(jié)75%，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核16.4%.絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加；后期由于腦膜炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理64.441周即已發(fā)生明顯腦積水。（三）結(jié)核性腦膜炎的病理分型根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型：障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。腦膜腦炎型炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)。可見腦實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤。可引起3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）留截癱等后遺癥。二、臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：前驅(qū)期（早期）1～2上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。腦膜剌激期（中期）約1～2低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜剌激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。晚期（昏迷期）1～2昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎較大兒音患結(jié)腦時(shí)，多因腦實(shí)質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜剌激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可9/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。有時(shí)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜剌激征時(shí)易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)，則易誤為腦膿腫。粟型肺結(jié)核。三、診斷與鑒別診斷小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報(bào)導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時(shí)合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。X42～92%，其中屬于44X線胸片正常者，不能否定結(jié)腦。腦脊液檢查常規(guī)檢查結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液壓力增高，外觀清亮或0.05～0.5×109/L，（50～500/mm3），急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時(shí)可顯著增高，甚至可超過1×109／L，疾病早期細(xì)胞數(shù)可能在以下甚至正常。細(xì)胞分類以單核70～80％，50％，球0.4g／L1～3g／L，3g／L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，1.65mmol／L以下（30mm／dl）。腦脊液糖含量是60～70％，在測定腦脊液糖的同時(shí)應(yīng)測血糖，以便比較。氯化102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。糖與氯化物同時(shí)降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于12～24小時(shí)后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或豚鼠接種，有助于最后確診，但須時(shí)較久，對早期診3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)PPD升高，具有早期論斷價(jià)值。IgGIgG及IgM增高，IgG不增高。PCR法查結(jié)核抗原等。均有助于鑒別論斷。其它檢查病。定論斷。血壓增快，但也有正常者（二）鑒別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。蛋白升高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜剌激征出現(xiàn)早，可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正300mg/L.結(jié)核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的鑒別要點(diǎn)見表8-5。表8-5常見腦膜炎的鑒別臨床特征腦脊液特殊檢查外觀壓力毫米水柱細(xì)胞數(shù)mg/d糖mg/d氯化物mg/d正常清亮50～2000～1015～4550～90680～750慢性化膿性腦膜炎起病急，有病灶，全身中毒癥狀明顯。混濁膿樣200～75050～1000O正常或稍低（>600）病毒性腦膜炎清亮正常血補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)中和試驗(yàn)陽性乳酸鹽不高IgA、IgM不高。新型隱球菌腦膜炎病程長腦壓高、面癱罕見、OTθ混濁200～750數(shù)百45～500O<600墨汁染色或培養(yǎng)陽性結(jié)核性腦膜炎起病緩、漸惡化痙攣性癱瘓、驚厥、昏迷清亮或毛玻璃樣150～75050～100或更多淋巴細(xì)胞多45～1000減少<300<600PCR>30mg/dlIgGIgA增高*乘以0.01即換算成法定單位（g/l）△糖乘以0.055氯化物乘以0.171即換算成法定單位（mmol/L）四、結(jié)核性腦膜炎的治療（一）一般治療早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用方案查①異菸肼、鏈霉素和乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏幔虎诋愝坞隆⒗Ｆ胶玩溍顾兀虎郛愝坞隆⒗Ｆ胶鸵野范〈肌＞唧w用法、劑量、療程見表8-4.（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜剌激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5～10mg/kg靜點(diǎn)3～5天后改為強(qiáng)的松口服。（四）對癥治療1.腦壓增高（1）20%甘露醇5～10ml/kg快速靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)一次，50%葡萄糖2～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。20～40mg/