胸痹心痛的陰虛辨析【摘要】歷代醫(yī)家對(duì)于胸痹心痛多從寒凝、氣滯、淤血、痰濁來(lái)論治。后世之人也多效仿，多有輕辨證而依賴(lài)經(jīng)歷之嫌，雖然歷代名家所論都大多正確，但也有不效之時(shí)。文章從陰虛來(lái)對(duì)胸痹心痛進(jìn)展討論，以明其機(jī)理與論治。【關(guān)鍵詞】胸痹心痛；陰虛胸痹心痛是中老年人的常見(jiàn)病與多發(fā)病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心并心絞痛等玻因其發(fā)病率高，病情較重，常可危及生命，所以上起?黃帝內(nèi)經(jīng)?，下至今日，人們一直重視此病，并不斷認(rèn)識(shí)此病，提出了許多經(jīng)典理論和臨床所廣用的方藥。綜觀所有，發(fā)現(xiàn)闡述大多諸如寒邪、血淤、痰濁等，然而臨床上按陰虛之證治療也多獲療效。朱丹溪在?格致余論?中認(rèn)為人體“陽(yáng)常有余，陰常缺乏〞，加之情志致病情況增多，氣候炎熱，所以陰虛的情況就更為多見(jiàn)。故對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)應(yīng)重視陰虛的作用和治療。1對(duì)胸痹心痛認(rèn)識(shí)中忽略陰虛的原因人們對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)不同的時(shí)代有不同的理解，并且隨著時(shí)間的推移是一個(gè)不斷系統(tǒng)化，不斷完善的過(guò)程。?黃帝內(nèi)經(jīng)?中沒(méi)有完好的胸痹心痛的病名，只是在一些語(yǔ)論中有散在的闡述，如：“心下痹，脈不通，煩那么心痛不鼓，暴上氣而喘〞“肺大那么多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣〞等。直到漢代的?金匱要略?才正式提出了胸痹心痛的病名如“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責(zé)其極虛也〞，同時(shí)也提出了此病的病機(jī)。并且提供了許多行之有效的方劑，如瓜蔞薤白白酒湯，枳實(shí)薤白桂枝湯，烏頭赤石脂丸等。但通觀這些方劑也多是從陽(yáng)虛、痰濁入手，很少言及其它。再后來(lái)經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的從不同方面進(jìn)展補(bǔ)充，對(duì)此病的認(rèn)識(shí)獲得了很大的成就。如今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、淤血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶，疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證［1］。可以看出這些也多是在寒凝、血滯等方面說(shuō)明，雖然治療時(shí)可獲較好臨床效果，但是有的效果較差，甚至病情惡化。這可能一方面是由于歷代醫(yī)家言論經(jīng)歷所謹(jǐn)從，習(xí)慣思維的約束；另一方面同時(shí)也說(shuō)明了歷代醫(yī)家忽略了從陰虛的論治。2對(duì)陰虛論治胸痹心痛的可能性的認(rèn)識(shí)2.1從中醫(yī)經(jīng)典論著中看陰虛與胸痹心痛的關(guān)系?素問(wèn)?“陽(yáng)者，天氣也，主外，陰者，地氣也，主內(nèi)，故陽(yáng)道實(shí)而陰道虛〞“人之生也，男子十六而精通，女子十四而經(jīng)行，是有形之后猶有待于乳哺，水谷以養(yǎng)，陰氣始……〞可見(jiàn)陰氣難成而易虧，加之人們又不能很好做到養(yǎng)生而“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以散耗其真，起居無(wú)節(jié)……故半百而衰也〞?素問(wèn)·上古天真論?。腎精虧虛，以致“腎病虛……虛那么胸中痛〞。?內(nèi)經(jīng)?又云：“夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽(tīng)言動(dòng)，已先虧矣〞，“年四十而陰氣自半，起居衰矣〞可見(jiàn)隨著人的自然生長(zhǎng)，陰氣有自然耗乏的規(guī)律。而冠心病也多是在中老年之后才多發(fā)，可以看出此病的發(fā)生與陰氣內(nèi)虛有一定的關(guān)系。精與氣相對(duì)而言，精屬陰而氣屬陽(yáng)，?本神?說(shuō)“五臟主藏精者也，不可傷，傷那么失守而陰虛，陰虛那么無(wú)氣，無(wú)氣那么死矣〞，精能化氣，五臟傷那么精傷，精虛那么陰缺乏，陰缺乏那么氣無(wú)以化，無(wú)氣那么死。然而后天諸多因素如飲食、勞倦、情志、六淫之邪皆可傷及人體，假設(shè)失治誤治那么可傷及五臟，導(dǎo)致五臟精傷而陰虧。?金匱真言論?說(shuō)“夫精者，身之本也〞，所以先天后天之精的損傷必然導(dǎo)致五臟功能異常而外邪乘之，而發(fā)為胸痹心痛。如今多認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)生也是以虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，病位在心，而關(guān)乎肺、脾、肝、腎四臟。可見(jiàn)從醫(yī)學(xué)經(jīng)典來(lái)看陰虛與此病的發(fā)生有一定的關(guān)系。2.2從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果看陰虛與胸痹心痛的關(guān)系李松等［2］研究365例胸痹心痛的患者，其中經(jīng)過(guò)辨證屬陰虛型的有122人，在278例血脂異常患者中屬陰虛型的達(dá)87例。還有的研究［3］發(fā)現(xiàn)女性患陰虛型胸痹心痛的比率比男性更大，這可能與女性的生理有關(guān)，比方女性以血為用而加之有經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理過(guò)程，所以數(shù)傷于血，這樣陰虛的可能性就更大些了。再有像高血壓并糖尿并高脂血癥，代研究證明這些因素現(xiàn)影響血管的構(gòu)造和功能造成血液流變學(xué)的改變，最終影響心臟的功能，引發(fā)冠心病，臨床在論治這些疾病時(shí)也多從肝腎陰虛，滋陰潛陽(yáng)入手。如對(duì)于高脂血癥，陳可冀［4］辨證為痰濕中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛氣滯血淤四型。任天和［5］認(rèn)為可分為陰虛火旺、氣虛陽(yáng)虛、血淤濕阻等證型。王敏［6］那么用六味地黃丸治療糖尿玻一些有養(yǎng)陰作用的中藥有很好的降血脂、降血壓的作用［7～9］，如銀杏葉、枸杞子、絞股藍(lán)、決明子、女貞子等。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.胸痹心痛尤其是急性心肌堵塞發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)的心悸〔心律失常〕，可以用炙甘草湯、酸棗仁湯來(lái)進(jìn)展治療［10］，這些藥為養(yǎng)陰益氣之品。而?厥論篇第四十五?所言“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治〞正好說(shuō)了胸痹心痛的另一并發(fā)癥，即在24～48h內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱現(xiàn)象。這種熱象也多在38℃，很少有超過(guò)39℃的。此病癥可以用陰虛那么內(nèi)熱的觀點(diǎn)解釋。同時(shí)由于邪實(shí)阻滯而阻礙氣機(jī)，郁而發(fā)熱，郁熱一經(jīng)形成，又可以煎熬津液，加重陰虧，造成惡性循環(huán)，病情惡化。2.3陰虛所致胸痹心痛機(jī)理的認(rèn)識(shí)陰精虧虛為其根本的病機(jī)之所在，由于先天的稟賦缺乏或后天的失養(yǎng)，或由于疾病的耗損所導(dǎo)致的陰傷均成為人體陰虛的原因。腎為“先天之本〞“生命之根〞，腎陰為一身陰液之根本。腎陰虛可導(dǎo)致五臟陰虛，陰虛及氣，氣陰兩虛，五臟功能失和，變證從生，外邪虛而乘之。這可能是胸痹心痛從五臟論治的一個(gè)原因。另外“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也〞陰液失去營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)的功能，陰虛血少，血行不暢，脈管攣急，心失所養(yǎng)而痛。陰虛無(wú)以制陽(yáng)所以會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、心悸、頭暈等病癥。無(wú)陰那么陽(yáng)無(wú)以長(zhǎng)，久之陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不能固外而為寒邪所襲，又可發(fā)為心痛。由此可見(jiàn)陰虛為本，陰虛所導(dǎo)致的五臟功能失調(diào)及陰虛所致的陽(yáng)損是病機(jī)的關(guān)鍵，而在機(jī)體功能狀態(tài)低下的情況下寒邪、痰濁、淤血便很容易地成為致病因素，表現(xiàn)為一派標(biāo)實(shí)之象。自此也正如張仲景所言“陽(yáng)微陰弦〞，而此時(shí)之“微〞是因陰虛導(dǎo)致陽(yáng)虛而言。2.4陰虛所致胸痹心痛的表現(xiàn)及治療臨床多表現(xiàn)為胸痹胸痛，心悸怔忡，眩暈耳鳴，腰酸肢麻，口干盜汗，手足心熱，舌紅無(wú)苔或薄黃少苔，脈細(xì)數(shù)。治療上多以滋陰為主，方多項(xiàng)選擇用天王補(bǔ)心丹或左歸飲之類(lèi)，藥物可選用天冬、麥門(mén)冬、熟地、阿膠、菟絲子、生地、山萸肉、大棗、甘草等。區(qū)分不同的情況，假設(shè)伴寒凝可參加細(xì)辛、桂枝、烏頭、赤石脂、干姜之類(lèi)；伴血淤者可參加乳香、沒(méi)藥、郁金、丹參、三七、當(dāng)歸、紅花、桃仁等；伴氣滯時(shí)可參加木香、沉香、砂仁、延胡索、厚樸、枳實(shí)等理氣藥；伴痰濁者可參加瓜蔞、薤白、半夏、茯苓、竹茹等化痰之類(lèi)的藥物；伴有氣虛者可參加人參、黃芪、太子參、大棗等藥物。不管是何類(lèi)藥物在應(yīng)用時(shí)都得注意患者寒熱屬性，辨證施治。同時(shí)也應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代科研的成果，在運(yùn)用養(yǎng)陰藥時(shí)多項(xiàng)選擇用那些有降低血脂、強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌的耗氧量的藥物，此外還要注意滋陰的藥物多為寒涼之品，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)該適可而止，以防傷及陽(yáng)氣，阻礙血行，加重病情。綜上所述，“生之來(lái)，謂之精〞。可以看出精在人體的重要作用。精者，陰性也，加之人體又“火旺至病者十之八九，火衰成病者百無(wú)一二〞〔?醫(yī)貫?〕，可見(jiàn)人之疾病也多為熱性；再者如今人們生活節(jié)奏緊張，工作強(qiáng)度增大，情志多有不遂。七情太過(guò)皆為火甚，情志的所傷也可以影響人體之陰液；人們生活無(wú)節(jié)制，暴飲暴食，嗜食辛溫炙烤而生火助痰、積熱內(nèi)蘊(yùn)，又會(huì)出現(xiàn)傷陰病癥。因此，在胸痹心痛的治療中，不但要在有明顯陰虛證候時(shí)，宜當(dāng)補(bǔ)衛(wèi)，即使在陰虛不顯，或以邪實(shí)為主時(shí)，也當(dāng)明確其氣陽(yáng)虛是陰損及陽(yáng)，邪實(shí)是在本虛的根底上發(fā)生，在采用益氣溫陽(yáng)或祛邪通痹之法時(shí)，亦當(dāng)顧護(hù)本來(lái)缺乏之陰，否那么難免致使此舶時(shí)愈時(shí)發(fā)，愈發(fā)愈烈〞的不良后果。另外，冠心病發(fā)生后，隨氣陽(yáng)的受損而病情加重，故在以陰虛為主時(shí)，養(yǎng)陰固然必要，但陰藥多偏寒涼，易傷陽(yáng)氣，使用時(shí)亦當(dāng)注意。【參考文獻(xiàn)】［1］王永炎.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：108.［2］李松，丁邦晗，張敏州，等.365例胸痹心痛患者證型與血脂分析［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，22〔2〕：87，89，97.［3］李健，丁邦晗，張敏州，等.胸痹心痛的臨床證型與局部冠心病危險(xiǎn)因素的比照研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2022，3〔2〕：97.［4］陳可冀.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內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