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出境水生動物養殖場包轉場檢驗檢疫注冊登記申請表出境水生動物養殖場包轉場檢驗檢疫注冊登記申請表出境水生動物養殖場包轉場檢驗檢疫注冊登記申請表xxx公司出境水生動物養殖場包轉場檢驗檢疫注冊登記申請表文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度出境水生動物養殖場/包轉場檢驗檢疫注冊登記申請表申請形式□初次申請□換證復查□重新申請□增項申請申請單位：________________________受理檢驗檢疫機構：________________________申請日期：________________________中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局監制填表說明1、本表一式三份，要求用黑色或藍色筆填寫或打印，字跡工整，或者使用網上行政許可審批系統。2、表中需選擇的欄目，請在“□”內打“√”。根據實際情況，可以同時選擇多項。3、“提供附件材料名稱”是指管理辦法中或出入境檢驗檢疫機構要求企業提供的有關材料。

養殖場/中轉場名稱(中文)(英文)

養殖場/中轉場法定地址（營業執照）(中文)(英文)養殖場/中轉場實際地址(中文)(英文)聯系電話郵政編碼法人代表及代碼聯系電話養殖許可證號養殖許可證號營業執照編號海域使用證號注冊登記類型養殖中轉企業類別國營集體私營合資獨資其他養殖場/中轉場面積（畝/平方米）)養殖類型池塘網箱灘涂湖泊底播其它養殖場/中轉場池塘或者網箱數及編號養殖/中轉品種（養殖場需列明注冊登記種類的養殖面積和年生產量）魚類：軟體類:甲殼類:其它:注冊品種養殖周期出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進境內引進養殖場/中轉場周圍污染源有無水源井水自來水河水海水水庫溪水淡水湖其它其他引水、排水設施有無引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱申請企業聲明本企業聲明：本企業向出入境檢驗檢疫機構申請作為出境水生動物注冊登記養殖場/中轉場，并嚴格遵守《出境水生動物檢驗檢疫監督管理辦法》的有關規定，申報資料屬實，自愿接受出入境檢驗檢疫機構的監督和管理。法人：（簽名、單位公章）年月日以下由出入境檢驗檢疫機構填寫申請文件審核意見審核人：年月日現場評審意見評審組組長（簽名）參加評審人員（簽名）年月日直屬局主管部門意見負責人（簽名）單位蓋章：年月

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