PRP新技術新項目審批表PRP新技術新項目審批表PRP新技術新項目審批表資料僅供參考文件編號：2022年4月PRP新技術新項目審批表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：醫院新技術新項目審批表項目名稱：PRP治療膝骨關節炎的臨床研究申請科室：創傷關節科申請時間：2014年12月23日批準時間：年月日組織鑒定單位：醫務科批準單位：醫院技術管理委員會醫院目的與意義（可另附頁）膝骨關節炎是一種慢性關節疾病，它的主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生,尤其是關節軟骨的老化。其發病因素較多，與：高齡、供應關節的血流減少導致關節軟骨細胞的功能和軟骨性質改變、對細胞因子和生長因子的應答改變、慢性勞損、肥胖、骨質疏松、外傷和力學的改變、遺傳因素等均有關系。目前國內有20%的老年人遭受此病的煎熬，由于病人思想觀念和經濟差的原因只有%的膝關節退變的病人可行關節置換，剩余的病人因病致殘，生活質量嚴重下降。骨關節炎的治療可分為手術治療（四期及部分三期病人）和保守治療(所有病人)。保守治療包括理療、藥物、注射療法和中醫中藥治療等。關節腔內注射目前常用藥物大體包括激素、玻璃酸鈉兩大類。激素注射可以顯著改善癥狀，但會加速關節退變，不建議使用第三次；玻璃酸鈉廣泛應用，有一定的癥狀緩解率，但最新的詢證醫學沒有明顯的證據支持其對骨關節炎的治療有效，最新的《2013年骨關節炎治療指南》全球范圍內不推薦玻璃酸鈉作為關節腔內注射的治療。有沒有一種安全有效地關節腔注射劑來修復關節軟骨、改善關節無菌炎癥反應，改善膝骨關節炎癥狀呢目前業界的焦點集中于富血小板血漿（PRP）。PRP是通過離心的方法從全血中提取出來的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板，白細胞和纖維蛋白。其有利于膝骨關節炎的治療機理可能為：1、血小板經活化后釋放許多功效強大的生長因子，包括PDGF，TGF，IGF，VEGF和EGF等30余種，可修復骨節軟骨，增加局部供血，改善局部對生長因子和細胞因子的應答；2、PRP含有抗炎因子，在機體的無菌炎癥反應過程中起調節作用。3、PRP中包含3種血液中的粘附因子：纖維蛋白、纖連蛋白和玻連蛋白。纖維蛋白能在局部構建組織修復所需的三維結構，包裹血小板和白細胞，防止它們流失，為修復細胞的爬行提供支架，能促進和加速骨組織與軟組織的修復。4.其具有誘導作用，通過自分泌旁分泌等方式，誘導局部生長因子釋放，持續促進傷口愈合，在應用6周后局部測定生長因子其濃度約為正常值2倍左右。PRP為完全自體性，制備過程全程無菌，不存在毒副作用，應用后可能促進軟骨修復，減輕局部炎癥反應，改善癥狀及膝關節功能，阻止或延緩病情進展，改善生活質量，有極高的臨床意義和社會意義。主要內容與技術關鍵點（可另附頁）1研究對象及方法研究對象：膝關節骨關節炎的患者。入組標準年齡18歲-65歲，性別不限。符合2009年美國風濕病學會制定的骨關節炎診斷標準；近一個月內膝部疼痛，加放射學依據并至少符合下列一項；年齡大于50歲;晨僵小于30分鐘;膝關節活動時有摩擦感/音。研究膝骨關節炎的X-ray證據為1、2或3分（KeligrenLawrence放射學評分）。研究膝在平地行走時，VAS評分在41-90mm之間。對側非研究膝關節＜40mm.患者有治療要求且可按治療方案治療。體重指數（BMI）≦35kg/m2能夠配合臨床觀察者及隨訪。受試者在完全了解本研究的性質，本人疾病的性質，受試材料的特性，相關的治療方法和參加本研究可能需承擔的風險后，能理解并簽署知情同意書。排除標準膨脹征陽性或浮髕試驗陽性，臨床有明顯的膝關節積液。膝關節其他炎性疼痛性疾病，如風濕/類風濕性關節炎，牛皮癬性關節炎，關節創傷等。骨關節意外的膝關節疼痛性疾病，如關節內腫瘤，絨毛結節性滑膜炎，關節創傷等。需使用激素類藥物（吸入性固醇除外）或軟骨保護劑類藥物。懷孕和哺乳期婦女。有嚴重心血管、肝臟、腎臟疾病或糖尿病患者。ALT、AST為正常值上限2倍及以上者；血肌酐超過正常值上限者。（7）全身感染或傳染性疾病患者。（8）研究膝關節周圍皮膚有嚴重皮膚缺損或潰瘍者。（9）典型內翻、外翻畸形及關節腔消失者。（10）研究膝骨關節炎KeligrenLawrence放射學評分證據為0或4.（11）在本次試驗前2周內服用過激素類藥物或參加過其他藥物的臨床試驗。（12）在本次實驗前3個月內研究系進行性關節腔內治療，包括關節內用藥、關節腔沖洗，關節和關節鏡手術。（13）其他研究者判斷不適合入選試驗者。研究方法：隨機單盲、平行對照研究入組病例：研究50例（PRP）、對照組50例（透明質酸鈉）隨機方法：按照篩選好進行單雙號分配或隨機數字表法治療方法及隨訪：抽取病人自體肘靜脈血40ml，在無菌條件下按照統一流程使用專用離心管及離心機（威高集團富血小板血漿制備套裝，注冊號：國食藥監械（準）字2013第3410051號）制備出6mlPRP。患者仰臥位，關節腔穿刺將PRP注入膝關節腔內（注射3次，分別為0、1、2、周/或者0、2、4周）。玻璃酸鈉注射，每周一次，連續五周。療效評估患者在完成全部注射后的第1周、6周、12周進行隨訪級臨床、安全性的評價。在整個研究期間保持對受試者評估的一致性，要有同一名研究者對受試者進行評估。主要有效終點基于VAS評分（0-100mm）基礎上測量受試者術后12周在平地行走時的疼痛程度。次要療效終點WOMAC生理功能評分及膝關節間隙測量技術關鍵點：護士跟醫生配合，無菌采靜脈血約40ml使用威高富血小板血漿制備套裝，按照統一規程，全程無菌制備PRP6ml左右膝關節穿刺部位消毒，無菌條件下關節腔穿刺注射PRP約3ml術后囑患者休息，適度功能鍛煉，定期復診。擬開展項目的人員、技術與設備設施情況人員情況：序號姓名性別職稱/職務手術資格在本項目中的職責與分工1男副主任/副主任醫師A總負責2.男主任/主任醫師A總協調3男主治醫師F課題設計、執行、資料整理、統計、文章撰寫、投稿4.男副主任/副主任醫師A課題執行、協調5.男副主任醫師C課題執行、協調6.男副主任醫師C課題執行、協調7.女護士長/主管護師/協調、采血8.女副護士長/主管護師/協調、采血9.姚男主治醫師F課題設計、執行、資料整理、統計、文章撰寫、投稿10.男主治醫師F課題設計、執行、資料整理、統計、文章撰寫、投稿國內外從事該項目的綜述與總結（可另附頁）PRP可促進軟骨細胞和間充質干細胞的增殖和分泌軟骨外基質，如二型膠原和蛋白多糖等。PRP中的炎性調節因子的表達和軟骨基質的降解，具有保護關節軟骨免受炎癥侵害的作用PRP可形成纖維蛋白支架，內部呈微米級別的隨機網狀結構，細胞可黏附纖維支架的表面和內部PRP科促進軟骨再生，并有類透明軟骨生成。PRP可減少、延緩關節炎的發生、發展，保護軟骨，緩解關節炎的癥狀目前國外的所有研究均認為，PRP關節腔內注射可緩解患者疼痛，改善膝關節功能。美國運動醫學雜志報到，91名骨關節炎患者關節腔內注射PRP后隨訪2年，發現在6個月后其關節功能的改善最為明顯，隨后逐漸下降，但在24個月是仍顯著高于治療前。設施設備及其他（可另附頁）創傷關節科病房治療室骨科門診治療室放射科DR威高富血小板血漿（PRP）制備套裝（注冊號：國食藥監械（準）字2013第3410051號）威高富血小板血漿（PRP）制備專用離心機（注冊號：魯食藥監械（準）字2013第1410001號）保障患者的安全措施（可另附頁）全程無菌操作，避免污染關節腔穿刺技術規范存在的風險損害及應急處理方案（對患者存在風險損害的同時附有患者知情同意書）感染：PRP本身具有抗感染作用，其發生率極低，主要為無菌操作不嚴格不規范引起。規范無菌操作，可以避免。疼痛：PRP含有的炎癥調節因子，可以減少80%的疼痛，疼痛發生率極低，與關節腔注射技術不過關，誤注半月板及韌帶等軟組織有關。PRP可自行吸收，冷敷可減輕疼痛。該技術的診療指南或操作規范（可另附頁）富血小板血漿（Platelet-RichPlasma,PRP）修復骨與軟組織缺損臨床應用指南PRP的基礎研究及臨床應用PRP原理及制作流程PRP臨床應用指南PRP修復骨與軟組織缺損的臨床應用PRP與軟骨骨缺損及骨折修復什么是富血小板血漿富血小板血漿，又稱血小板凝膠，血小板濃縮液，是全血離心后得到的血小板濃縮物。發展歷史：M．法拉利（M.Ferrari）于1987年首次應用PRP給心臟開放手術的患者進行自體輸血，從而避免了同源輸血。【纖維蛋白膠（FG）】上世紀90年代早期，開始使用PRP來治療肌腱組織疾病。【PRP含高濃度的纖維蛋白和血小板】最近，PRP在治療慢性不愈性肌腱損傷，包括肱骨外上髁炎，腳底筋膜炎和軟骨退化等方面取得有益效果。【1997年和1998年PRP用于口腔頜面外傷】目前在NCBI（美國國家生物技術信息中心），與PRP相關記錄超過6800條，設計領域涵蓋整形、運動醫學、牙科、眼科、耳鼻喉科、神經外科、泌尿外科、創傷修復、美容、心胸和額面外科等。【隨后PRP用于骨科，軟骨組織創面，難愈合傷口等。】作用機理：富含高濃度的血小板，白細胞和纖維蛋白，可以達到體內正常濃度的幾倍甚至幾十倍。血小板血漿中含有大量生長因子，可作用于靶細胞，促進其增值、機制合成、類骨樣物質產生、膠原合成等，從而促進組織的修復。血小板——生長因子與創傷修復激活潛血小板：血小板的a-顆粒含有多種生長因子。激活狀態血小板：a-顆粒釋放的多種生長因子，成為血小板釋放物。生長因子的重要作用——BMPs，TGF，PDGF，IGF，EGF，VEGF白細胞——免疫防御包括中性粒細胞，單核細胞和淋巴細胞參與集體抗微生物宿主反應，清楚局部病原體及壞死組織，增強抗感染能力，加快組織修復速度。本身可分泌生長因子直接參與組織修復。纖維蛋白基質支架——創面保護三維網狀結構包裹血小板和白細胞，防止流失可作為細胞遷移的支架趨化吞噬細胞，維護細胞內骨架，促進細胞生長，分化和膠原合成。利于生長因子釋放和組織的修復PRP制備過程：打開PRP制作包——抽取抗凝劑——采血——配平及離心——去除底層紅細胞——去除PPP，余下PRP——打開PRP噴槍包——抽取氯化鈣，配凝血酶——配制凝血酶——將注射器安裝到推進板——注射器前段安裝噴霧三通——將PRP噴到創口處PRP臨床應用指南包括：醫師認證醫師培訓適應癥禁忌癥PRP操作流程技術要點及安全規范醫師認證：PRP注射應該由具有國家醫師資格證的臨床醫師完成，進行PRP注射的醫師應該有ACGME標準認證，并且保持全面的和特定的肌肉骨骼系統的繼續醫學教育學分。鼓勵經CME認證的關于PRP研究，PRP使用步驟以及PRP的臨床應用的探索。臨床醫師應熟悉相關文獻，PRP治療的適應癥，了解該方法的優勢，風險以及注射方法，遵守ICMS/AMSSM指南。醫師培訓：基本培訓PRP專項培訓注射知道培訓基本培訓：醫生需要在實習成研究其完成肌肉骨骼系統的詳細的培訓。確保醫生了解PRP歷史，會進行詳細的肌肉骨骼檢查，作出適當的鑒別診斷。懂得常見的治療方法，并有能力對可替代的，免費的或先進的治療方法進行權衡選擇。PRP專項培訓：建議參加PRP制備和使用的培訓課程，或者熟練應用PRP療法的醫師的廣泛指導下進行操作。建議在適當的保守治療不能達到醫生和病人的滿意之后使用PRP療法。醫生必須能夠掌握PRP使用的適應癥和禁忌癥，符合ICMS/AMSS標準。醫生必須對病人清楚說明存在的風險，好處，語氣的結果，病人后續可進行的活動。醫生必須經過訓練，做出合適的移植選擇，準備是否有添加支持（鈣、凝血酶等）的移植。醫生必須能識別和應對任何并發癥。醫生必須經過培訓，掌握適當的疼痛管理策略來控制術后疼痛，利用輔助支撐，物理療法，藥物和其他策略來優化病人治療效果。注射指導培訓：監獄引導注射和盲注在安全性和有效性的不同，我們堅持引導注射作為PRP注射的通用標準。在沒有AIUM授權之前，經過高質量的基本超聲課程，過程和注射針指導的特定培訓。合適的注射用量，能夠始終如一地，安全有效地在適當位置注射，勿損傷周圍結構。適應癥：PRP通常被認為是亞急性和慢性疾病的一種選擇性治療方法。一般來說，急性損傷在6~12周后愈合減慢或停止。如果病人病況超過6周沒有任何改善，其愈合過程很有可能已經停滯。我們基于此提出了PRP一些常見的骨科適應癥。如肌肉拉傷，肌腱病變，骨不連，韌帶扭傷等。肌腱病變：基礎研究及動物學實驗均支持PRP在肌腱病治療方面的應用。實驗研究顯示了其對肌腱細胞增值，膠原蛋白沉積和內源性生長因子增加的作用。應用手術誘導動物損傷模型研究PRP的作用機理十分常見，并已取得了非常理想的結果。但RDBPCT臨床試驗缺乏明確的陽性意義的人類學證據，其他的一些臨床實驗均顯示陰性結果，Mischra和Barnett分別對PRP在頑固性網球肘和跖腱膜炎方法做了成功的系列案例報道。韌帶扭傷：迄今為止大多數人類韌帶研究都結合了手術前交叉韌帶重建。總體而言，研究結果顯示該方法可改善疼痛，治愈率和移植質量。肌肉拉傷：如果亞急性或慢性癥狀繼續發展，可以考慮PRP治療。在急性創傷中應用PRP治療來促進功能恢復的案例非常少見，目前仍缺乏有力的證據支持這一說法。如果PRP技術大規模應用于人群，其在臨床上，功能上或恢復運動能力上是否與其效應相關還不得而知。應用鼓泡，抽吸及PRP注射治療骨化性肌炎是一個值得研究的領域。骨性關節炎：關節炎（OA）是透明軟骨的慢性退行性病變。關節炎發病率高，疼痛劇烈且花費高，多發于老年群體。一旦患者由軟骨退化階段發展到出現顯著臨床表型階段，目前幾乎沒有有效的干預手段可以改善癥狀。由于機體對退化階段缺乏相應的愈合反應，所以注射生長因子和細胞因子是明智的舉動。Kon等人最近的研究結果顯示，PRP治療還可以改善關節功能。我們鼓勵進一步的高質量研究，通過前/后成像和關節液分析來幫助闡明PRP內在治療機制。動物模型研究顯示，PRP治療可顯著改善半月板，關節關節盂唇和強迫性神經官能癥誘導缺陷等疾病的愈合效率，但目前仍缺乏人類學方面的證據。椎間盤：盡管在各種動物模型中，PRP治療取得了令人鼓舞的成績，但仍缺少人類學的證據。椎間盤造影顯示，在椎間盤處放置PRP必然會造成椎間盤的損傷，而該損傷有可能是永久性的。由于中藥的神經結構非常接近后方纖維環，因此，臨床上更傾向于選用在CT或透視引導下的方法，將一些再生因子放置于椎間盤內。神經：臨床上在應用不同的方法實施經皮神經松懈術方面積累了很多經驗。盡管目前沒有足夠的證據來支持PRP在此方面上的應用，但如果發生由于瘢痕組織粘連而造成的神經缺血性損傷，理論上PRP在經皮治療過程中會起一定的作用，我們鼓勵進一步的調查研究。骨不連：一項隨機的人類模型研究證實，PRP在加速骨不連的愈合速度上要次于重組BMP-7，PRP在人類急性骨折中的作用并來得到很好的評估。PRP目前被成功應用與脊柱和關節融合手術中。PRP對于骨不連療效的進一步研究不僅對于相關文獻積累有重要價值，同時對于愈合過程延長的患者來說也具有重要意義，或許可是這部分患者避免使用股刺激器。禁忌癥：包括：血小板功能障礙綜合征，重度血小板減少癥，血液動力失穩，敗血癥，局部感染，不愿接受風險的患者，NSAID藥物停藥未超過48小時，1個月內患處曾注射皮質激素，全身皮質激素治療停藥未超過兩周，吸煙，最近發燒或其他疾病，癌癥——尤其是造血系統或骨骼系統，血紅蛋白<10g/dl，血小板計數<105/ul。隨訪通常2-6周后復診，隨訪關于疼痛，功能，注射位置的恢復情況，討論注意事項和隨后的康復訓練安排。記錄病人反應并使用有效的結果評估方法進行評估，如Nirschl、VISA等。并發癥、反應和所有其他相關的數據應輸入ICMS隨訪系統。是否需要進行再次注射應由患者決定，并建立在功能性結果的基礎上。注射量及注射部位由病情及患者決定。安全須知在操作過程以及隨后的進程中采取全面性防護措施。PRP是抗菌的，能有效對抗除了克雷伯氏菌、腸球菌和假單胞菌外的大多數細菌，注射前應進行標準的皮膚消毒。屬完全的自體移植，可消除傳染病的顧慮，除非移植物被污染。病人風險感染出血神經損傷疼痛無效截肢和死亡，非常罕見但有該可能PRP骨與軟組織損傷修復中的應用PRP與皮膚及難愈合傷口缺損修復PRP與骨科感染治療PRP與骨軟骨缺損及骨折修復PRP與口腔及運動醫學PRP與軟骨骨缺損及骨折修復PRP復合人工骨修復骨缺損的實驗研究目的：探討復合骨髓基質干細胞和人工骨的PRP促進骨缺損修復的能力。方法：分離圖骨髓基質干細胞（BMSCs），體內誘導培養為累成骨樣細胞；建立兔雙側燒骨缺損模型，分為四組，依次植入：PRP+細胞+TCP；細胞+TCP；自體骨；PRP+TCP；TCP。評估措施：術后2,6,12周大體觀察、X線片、組織學、生物力學和組織形態學檢測。PRP促進骨折和骨缺損修復的機制PRP中富含的大量血小板衍生因子（PDGF），使骨髓基質干細胞轉換為成骨細胞的數量和活性增加；當PDGF逐漸失活后，成骨細胞本身也可以分泌TGF-β作用于臨近細胞和自身，構成一個促進成骨的良性循環，這得益于PDGF開啟的持續性的后續反應。PRP與骨性關節炎PRP對骨性關節炎的作用：關節軟骨軟化、破裂和局部剝脫，關節軟骨邊緣骨與軟骨贅生物形成。傳統的治療方法效果不確定，創傷大，花費高PRP在膝關節OA應用中的研究方向：合理的影像學活組織學評估對關節液內炎性因子的綜合評估需要更長隨訪時間（≤12m）同意合理的制作方法規范化PRP注射次數及間隔PRP與口腔及運動醫學PRP在ACL重建中的輔助修復作用：膝關節前交叉韌帶（ACL）重建后腱-骨界面修復時間較長是導致早期失敗的原因。研究顯示，補充外源性生長因子如rhBMP-2、TGF-β1等可以促進腱-骨愈合。PRP在ACL重建中的輔助修復作用：方法：50名ACL重癥患者，試驗組復合PRP凝膠（25名），對照組不符合（2