急性播散性腦脊髓膜炎一、概念五、治療要點二、病因六、護理問題三、分型及臨床表現七、護理措施四、輔助檢查

概念

急性播散性腦脊髓炎（ADEM）是一種廣泛累及中樞神經系統白質的急性炎性反應，以多灶性或彌漫性脫髓鞘病灶為主要病理特征。臨床主要表現為腦和脊髓彌漫性損害為主的癥狀和體征。臨床表現為高熱、意識障礙、癇性發作、煩躁不安、肢體癱瘓及進行性加深的昏迷為特點，來勢惡險，病死率高。病因病因與病毒感染有關，尤其麻疹或水痘病毒。腦脊髓炎也見于狂犬病、天花疫苗接種后，偶有出現在破傷風抗毒素注射后的報道。許多腦脊髓炎患者是繼發于普通的呼吸道感染，像EB病毒、巨細胞病毒和支原體肺炎病毒感染后。分型及臨床表現

1、腦炎型

2、脊髓炎型

3、急性壞死性出血性腦脊髓炎腦炎型首發癥狀為頭痛、發熱及意識模糊，嚴重者迅速昏迷和去腦強直發作，可有癇性發作，腦膜受累出現頭痛、嘔吐和腦膜刺激征等。脊髓炎型常見部分或完全性弛緩性截癱或四肢癱、傳導束型或下肢感覺障礙、病理征和尿潴留等。可見視神經、大腦半球、腦干或小腦受累的神經體征。發病時背部中線疼痛可為突出癥狀。急性壞死性出血性腦脊髓炎

又稱為急性出血性白質腦炎，認為是ADE暴發型。起病急驟，病情兇險，病死率高。表現高熱、意識模糊或昏迷進行性加深、煩躁不安、癇性發作、偏癱或四肢癱；CSF壓力增高、細胞數增多，EEG彌漫慢活動，CT見大腦、腦干和小腦白質不規則低密度區輔助檢查1、腦脊液檢查：腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC增多，蛋白輕度至中度增高，以IgG增高為主，可發現寡克隆帶。2、腦電圖檢查：多有彌漫性慢波活動變化。3、腦CT: 檢查多示正常。4、腦MRI:可見腦和脊髓白質內散在多發的T1低信號、T2高信號病灶治療要點激素治療：1、地塞米松，3-5天改為潑尼松口服，視病情好轉情況逐漸減量，總療程越3個月。2、甲強的松龍治療10-30mg/KG.D，改為口服潑尼松。治療要點免疫調節：

靜脈滴注5%丙種球蛋白，5d（400mg/(kg*d)）；然后改為口服潑尼松。對癥治療：脫水劑，止驚。營養：同時給予B族維生素及營養神經藥物。康復治療：恢復期。護理診斷體溫過高意識障礙軀體活動障礙有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥：呼吸衰竭、癲癇護理藥物治療的護理A飲食護理B心理護理C皮膚護理D

護理措施肢體功能鍛煉

護理措施

藥物治療的護理：糖皮質類固醇激素是目前治療急性播散性腦脊髓炎的首選藥物，其劑量及用法有嚴格要求，口服藥必須喂到口，靜滴甲基潑尼松龍掌握好輸注速度，過快易引起心律失常，患者長期使用糖皮質類固醇激素會出現不良反應及并發癥，如滿月臉、向心性肥胖、骨質疏松、血糖升高，容易合并感染、心肌損害、水電解質紊亂等，應向患兒及家屬做好健康教育。指導患兒正確服藥，不隨意調整劑量或私自停藥，合理飲食，并注意保暖，預防感染，沖擊療法時要觀察心電圖的變化，如有異常應及時告之醫護人員，給予相應地處理。護理措施飲食護理：對于吞咽困難患兒，囑其家長給患兒準備易于吞咽的食物。如流質、半流質飲食或軟食。進食時應抬高床頭，使患兒呈半坐臥位或坐位，進食速度應慢，時間要充分，少食多餐，以防發生嗆咳或誤咽，必要時給予鼻飼流質。不足的部分，予以靜脈營養，并保持靜脈輸液通暢，做好靜脈營養的護理。護理措施心理護理：ADEM發病迅速，病程長，費用較大，容易復發，使患兒及家屬易產生悲觀情緒，對患兒及家屬表示同情和理解。護理上給予安慰、鼓勵、關心和體貼患兒，減輕患兒及家屬心理負擔，使其對醫護人員有安全感、信賴感，容易接受各種治療、護理。在護理過程中要對患兒進行細心的觀察和分析，耐心向患者解釋本病的病因、病程進展常出現的癥狀體征、治療的目的、用藥方法以及預后，使患兒及家長正確對待疾病，保持樂觀、積極的心態，樹立戰勝疾病的信心。護理措施皮膚護理：預防感染，保持皮膚清潔、完整對于長期臥床留置導尿管的患兒，預防尿道感染非常重要。每日會陰護理2次，生理鹽水加慶大霉素沖洗膀胱1次／天，每日更換引流袋，鼓勵患兒多飲水，監測尿常規、尿培養，并教會患兒做提臀運動及會陰部肌肉收縮和放松交替進行10～15分鐘／次，3次／天，盡量縮短導尿管的留置時間。每天保持床鋪清潔、平整、干燥，經常給患兒擦洗全身皮膚，并更換柔軟的棉質內衣，定時翻身、拍背，保持呼吸道通暢。局部用紅花油或75％酒精按摩骨隆出處，預防壓瘡，防止肌肉萎縮。護理措施

肢體功能鍛煉：早期功能鍛煉很重要，鼓勵患兒在病情允許的情況下，盡早下床活動，不能下床活動者，指導患兒在床上進行被動運動，每日在床上做各種關節伴、屈被動運動4～6次，10分鐘／次，并進行肢體按摩，待肢體肌力一旦有所恢復，則鼓勵患兒盡全力在床上做各關節的主動屈曲和伸展運動，也可以到康復理療科做康復訓練。預后一般預后良好，少數患兒有后遺癥，如：視力障礙，癲癇，偏癱。極少數重癥患者或爆發型者仍有死亡。Theend！ThankYou急性病毒性腦炎

Acuteviralencephalitis

你了解多少？分類?種類與疾病?發病率?

病死率?病理生理?臨床表現？

共性特征?

個性特征?實驗室證據?影相學特征?抗病毒藥物？病毒種類與疾病

按國際分類委員會制定的分類原則分類以病毒的生物學特性為根據2型（DNA和RNA）/18科/屬/種/亞型病毒種類與疾病病毒腦炎分類急性病毒感染感染后腦脊髓炎中樞神經系統慢病毒感染中樞神經系統變性疾病（推測與病毒感染有關）急性病毒腦炎發病率發病率估計值偏低（受病毒檢測技術的影響，特別是一些發展中國家）美國萬/每年HSE最多（16%）芬蘭成人1.4/10萬/每年HSE（16%）水痘-帶狀皰疹病毒腦炎（5%）腮腺炎病毒腦炎（4%）流感A病毒腦炎（4%）

病死率與預后（N-ICU）未經治療的病死率高達60-70%治療的病死率下降到30%

2002年統計（5年）死亡8例（20%），中樞呼吸循環衰竭7例，肺栓塞1例）

存活者后遺癥嚴重

（存活32例，80%；生活質量良好26例，差6例）

死亡原因病毒的種類及毒力治療？治療有效性？（時機和方法）病理生理變化

防御系統破壞

（顱骨、腦膜、血腦屏障）

（最常見）血性神經逆行

腦組織病理生理變化血管內皮和毛細血管炎性改變，血管套袖形成

（灰質或灰白質交界處）神經元壞死，尼氏小體溶解和嗜神經細胞現象（灰質）淋巴細胞和漿細胞浸潤（灰質、腦膜）星型細胞和膠質細胞增生不同程度的腦膜炎，腦水腫和腦出血

HSV內的CowdryA包涵體；狂犬病的Negri小體病理生理變化易感人群－糖尿病、免疫抑制、中耳炎、鼻竇炎、肺炎和濫用酒精腦膜受累－頭痛反射性防止炎癥擴散和保護受累神經根－頸抵抗、腦脊膜征腦水腫和顱內壓增高－頭痛、嘔吐，精神不振、顱神經麻痹臨床表現（N-ICU）一般特征兒童、青年人好發（14~73，36±16歲）

男性多于女性（26例/14例），男性頻繁活動在蚊蟲區域，患蟲媒傳播病毒腦炎機率高四季散發（春季8例，夏季14例，秋季10例，冬季8例）病程短（平均住N-ICU22±31天；平均住院31±39天）臨床表現共性特征急性起病軟腦膜受累：頭痛、發熱、頸強直腦實質受累：意識障礙、癲癇、行為和言語障礙、局限性神經功能缺損、異常運動下丘腦或垂體軸受累：高熱或體溫變化（poikilothermia）臨床表現N-ICU

主要癥狀發熱（40例，100%）意識障礙（40例，100%）癲癇發作（31例，78%）精神癥狀（30例，74%）

其他癥狀神經功能缺損

（17例，43%）腦膜刺激征（13例，33%）顱內壓增高（10例，25%）錐體外系癥狀（4例，10%）臨床表現N-ICU意識障礙（40例，100%）意識水平下降23例嗜睡2例/昏睡2例/昏迷19例意識水平下降伴意識內容改變12例模糊7例/譫妄5例特殊形式的意識障礙5例緘默狀態4例/去皮層狀態1例臨床表現N-ICU癲癇發作類型（31例，78%）

全身強直-陣攣發作21例單純部分運動發作2例兩種發作兼有7例全身強直-陣攣發作，兼單純部分植物神經發作或復雜部分性自動癥1例癲癇持續狀態（13／31例，42％）

全身強直-陣攣發作9例臨床表現N-ICU精神異常（30例，74%）

興奮癥狀29例，減退癥狀1例神經功能缺損（17例，43%）

病理征12例，肢體癱瘓5例錐體外系癥狀（4例，10%）

肌張力增高3例，口舌面和肢體多動1例顱內壓增高（10例，25%）

≥180mmHO2（180-260mmHO2）

臨床表現N-ICU并發癥（25例，61%）下呼吸道感染（23例，58%）急性胃黏膜病變（5例，13%）其他（8例，20%）心肌炎1例，急性腎功能不全2例低蛋白血癥2例，缺鐵性貧血1例多器官功能障礙2例實驗室證據N-ICU腦脊液炎性改變（13例，33%）

白細胞增高13例

10-100×106/L，9例100-430×106/L，4例單核細胞優勢（70%-100%），10例中性粒細胞優勢（62%）1例白細胞未分類（﹤20×106/L），2例

紅細胞增高5例

100-1000×106/L，3例﹥1000×106/L，2例EEG廣泛異常（27/28例，96%）

實驗室證據HSV抗原測定腦活檢-神經細胞核內CowdryA型包涵體（光鏡）或HSV病毒顆粒（電鏡）腦活檢或腦脊液分離出HSV病毒腦脊液病毒培養HSV抗體測定

CSF病毒酶聯免疫吸附試驗(Enzyme-linkedimmunosorbentassays，ELISA)IgM抗體檢出-早期診斷IgG抗體效價增加-回顧性診斷CSF聚合酶鏈反應（polymerasechainreaction，PCR）高度敏感，可靠性不確定實驗室證據

IgMIgGIgG/VCA血CSF血CSF血CSF

單純皰病毒腦炎××＋＋水痘-帶狀皰疹腦炎＋＋××巨細胞病毒腦炎＋＋××麻疹病毒腦炎＋＋××風疹病毒腦炎＋＋××腸病毒腦炎＋＋××EB病毒腦炎＋≥1:40影像學特征無助于確定病毒性腦炎無助于鑒別不同的病毒性腦炎迅速發現并發癥-腦出血、腦積水、腦疝等，指導外科干預MRI比CT敏感診斷要點急性或亞急性起病發熱等感染征象腦實質損害表現，可伴有腦膜刺激征CSF病毒感染特征，淋巴細胞輕度或中度增高。相關腦外器官-系統表現EEG廣泛或局限性異常改變CT或MRI廣泛病變CSF病毒PCR陽性，抗體檢測陽性，分離病毒陽性腦組織活檢發現病毒顆粒診斷步驟臨床疑診病毒性腦炎↓影像學排除腦內占位病變↓CSF常規檢查病毒感染特征↓病毒抗原測定或抗體定量↓CSF病毒培養或腦組織活檢鑒別診斷腦膜炎

無菌性腦膜炎結核性腦膜腦炎真菌性腦膜腦炎靜脈系統血栓形成腦病（藥物中毒或食物中毒）癲癇持續狀態高熱驚厥腦內出血

精神病抗病毒藥物1977阿昔洛韋Acyclovir，ACVHSV-1、HSV-2感染的腦炎（HSE）抑制感染細胞內皰疹病毒

DNA聚合酶合成，終止病毒DNA復制早期用藥10mg/kg/次或500mg/m2/次，每8小時1次1985噴昔洛韋penciclovir，PCV

法昔洛韋（famciclovir，FCV）更昔洛韋（Ganciclovir，DHPG）

皰疹病毒治療指數很高NICU治療抗病毒40/40例（100%）

阿昔洛韋0.75~1.5g/日，平均使用10±4日抗炎免疫34/40（85%）

地塞米松10~20mg，平均使用10±5（3~26）日生存者逐漸減量，明顯副作用者停用抗癲癇25/31例（81%）

口服藥物25例，須加用肌注藥物17例，須加用靜脈藥物9例