時間反復無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經系統感染的診斷和治療中樞神經系統感染的診斷和治療時間反復無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經系統感染的診斷和治療中樞神經系統感染的診斷和治療新進展張英英時間反復無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經系統感染的診斷和治療中樞神1中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件2中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件3中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件4中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件5臨床表現-腦炎大部分病原體為病毒，另外細菌、弓形體等，還有免疫介導的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發熱、頭痛、肌痛，隨后出現意識改變、局灶神經系統損害、癲癇等臨床表現-腦炎大部分病原體為病毒，另外細菌、弓形體等，還有免6臨床表現-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險因素有關，免疫下降患者或近期受過外傷或手術病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經系統損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。臨床表現-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險因素有關，免疫下7臨床表現-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等臨床表現-真菌感染多見于免疫低下患者8影像學檢查CTMRI增強掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發癥、顱骨的改變、內耳炎、鼻竇炎等影像學檢查CT9腦脊液檢查腦脊液檢查10腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細胞數超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細胞數超過1000/mm3能預測意識改變、癲癇、局灶神經系統損害、休克的嚴重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數超過2g/l無預測性。腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細胞數超過1000，腦脊11腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正常或輕度升高，白細胞數50-2000，淋巴細胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正常或輕度升高，白細胞數512腦脊液檢查結核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發現肺結核，僅一半的患者結核菌素試驗陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低30%金標準：細菌培養，僅40-70%發現陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%腦脊液檢查結核性腦膜炎：診斷困難13治療-時機早期治療能明顯減少并發癥、防止病情的進一步惡化、減少死亡率。越早越好治療-時機早期治療能明顯減少并發癥、防止病情的進一步惡化、減14治療-藥物分布特點治療-藥物分布特點15治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經驗治療必須針對最可能的病原菌，主要依據：患者年齡、免疫狀態、院內還是院外感染。治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經驗治療必須針對最可能的16化膿性腦膜炎的經驗治療化膿性腦膜炎的經驗治療17化膿性腦膜炎的針對性治療化膿性腦膜炎的針對性治療18化膿性腦膜炎的針對性治療化膿性腦膜炎的針對性治療19治療-結核性腦膜炎對于可疑的結核性腦膜炎，立即給予抗結核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。強化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個月后續治療：異煙肼、利福平至少10個月不管疾病嚴重程度，所有患者應聯合應用糖皮質激素。JInfect.2009Sep;59(3):167-87.Epub2009Jul4.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.治療-結核性腦膜炎對于可疑的結核性腦膜炎，立即給予抗結核藥物20治療-腦膿腫廣譜抗生素經驗治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細菌培養結果再針對性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養出該菌，建議繼續甲硝唑治療。治療-腦膿腫廣譜抗生素21治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術患者，院內感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據患者癥狀和影像學調整。治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術患者，院內感染可能性大，建22治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質平衡對癥處理，發熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質平衡23治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細胞病毒：聯合更昔洛韋和膦甲酸EB病毒：糖皮質激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素St.Louis腦炎：干擾素2a治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋24治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內）阿昔洛韋，10mg/kgq8h療程14-21天治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內）25

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統一標準近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發病率越來越高，預后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續6周或更長同時積極處理原發病

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統一標準26糖皮質激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預后與炎癥的嚴重程度有關，而糖皮質激素能降低炎癥的發生。聯合應用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發生率，能否減少神經系統并發癥的出現？糖皮質激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預后與炎癥的嚴重程度有27糖皮質激素-化膿性腦膜炎動物實驗，各13只，經過56天系統的激素治療結論：聯合應用激素能降低聽力下降的發生。Laryngoscope.2019Sep;120(9):1872-9.Systemicsteroidreduceslong-termhearinglossinexperimentalpneumococcalmeningitis.糖皮質激素-化膿性腦膜炎動物實驗，各13只，經過56天系統的28糖皮質激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochraneLibrary2019,issue1),MEDLINE(1966toFebruary2019),EMBASE(1974toFebruary2019)andCurrentContents(2019toFebruary2019)中所有關于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機對照研究共24個進行分析，納入4041例患者。觀察激素對預后影響和其不良反應，并對亞組進行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國家。CochraneDatabaseSystRev.2019Sep8;(9):CD004405.Corticosteroidsforacutebacterialmeningitis.糖皮質激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochr29糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：總體分析，聯合應用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽力喪失的發生率，能減少神經系統并發癥的出現。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對于發達國家能顯著降低聽力下降發生率和短期神經系統并發癥的出現。副作用：再次出現發熱。糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：總體分析，聯合應用激素不能減少30糖皮質激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2019年前所有關于激素和化膿性腦膜炎的隨機、對照、雙盲研究，共5個，納入2029患者。LancetNeurol.2019Mar;9(3):254-63.Epub2019Feb3.Adjunctivedexamethasoneinbacterialmeningitis:ameta-analysisofindividualpatientdata.糖皮質激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜31糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：聯合應用激素不能明顯降低死亡率和減少神經系統并發癥發生，dexamethasoneseemedtoreducehearinglossamongsurvivors。不論哪個年齡階段、是否存在HIV、何種病原體感染、是否應用激素之前已給予足夠抗生素治療，均無證據支持激素有效。糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：聯合應用激素不能明顯降低死亡率32

Adjunctivesteroidtreatmentinacutebacterialmeningitis."Todoornottodo:thatisthequestion".

Untilfurtherdataaboutsteroiduseinbacterialmeningitisbecomesavailable,weproposethatdexamethasonetherapyinthissettingshouldbeabandoned.ActaClinBelg.2019Jan-Feb;66(1):42-5.Adjunctivesteroidtreatment33糖皮質激素-結核性腦膜炎結核性感染：激素能降低結核性腦膜炎的死亡率，建議患者聯合應用糖皮質激素4-8周，2-4周靜脈后改為口服EurRevMedPharmacolSci.2019Apr;15(4):365-86.Extrapulmonarytuberculosis:tuberculousmeningitisnewdevelopments.糖皮質激素-結核性腦膜炎結核性感染：激素能降低結核性腦膜炎的34糖皮質激素-病毒性腦炎Theuseofcorticosteroidsasanadjunctivetherapyforviralencephalitisiscontroversialandcurrentlybeingevaluatedinalargeclinicaltrial.2019aug26ViralEncephalitis

Treatment&Management糖皮質激素-病毒性腦炎Theuseofcorticos35

謝謝中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件36謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒。——培根

22、業精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節省，歸根到底都歸結為時間的節省。——馬克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。——莎士比亞

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕37時間反復無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經系統感染的診斷和治療中樞神經系統感染的診斷和治療時間反復無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經系統感染的診斷和治療中樞神經系統感染的診斷和治療新進展張英英時間反復無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經系統感染的診斷和治療中樞神38中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件39中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件40中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件41中樞神經系統感染的診斷和治療共37張課件42臨床表現-腦炎大部分病原體為病毒，另外細菌、弓形體等，還有免疫介導的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發熱、頭痛、肌痛，隨后出現意識改變、局灶神經系統損害、癲癇等臨床表現-腦炎大部分病原體為病毒，另外細菌、弓形體等，還有免43臨床表現-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險因素有關，免疫下降患者或近期受過外傷或手術病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經系統損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。臨床表現-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險因素有關，免疫下44臨床表現-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等臨床表現-真菌感染多見于免疫低下患者45影像學檢查CTMRI增強掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發癥、顱骨的改變、內耳炎、鼻竇炎等影像學檢查CT46腦脊液檢查腦脊液檢查47腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細胞數超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細胞數超過1000/mm3能預測意識改變、癲癇、局灶神經系統損害、休克的嚴重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數超過2g/l無預測性。腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細胞數超過1000，腦脊48腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正常或輕度升高，白細胞數50-2000，淋巴細胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正常或輕度升高，白細胞數549腦脊液檢查結核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發現肺結核，僅一半的患者結核菌素試驗陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低30%金標準：細菌培養，僅40-70%發現陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%腦脊液檢查結核性腦膜炎：診斷困難50治療-時機早期治療能明顯減少并發癥、防止病情的進一步惡化、減少死亡率。越早越好治療-時機早期治療能明顯減少并發癥、防止病情的進一步惡化、減51治療-藥物分布特點治療-藥物分布特點52治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經驗治療必須針對最可能的病原菌，主要依據：患者年齡、免疫狀態、院內還是院外感染。治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經驗治療必須針對最可能的53化膿性腦膜炎的經驗治療化膿性腦膜炎的經驗治療54化膿性腦膜炎的針對性治療化膿性腦膜炎的針對性治療55化膿性腦膜炎的針對性治療化膿性腦膜炎的針對性治療56治療-結核性腦膜炎對于可疑的結核性腦膜炎，立即給予抗結核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。強化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個月后續治療：異煙肼、利福平至少10個月不管疾病嚴重程度，所有患者應聯合應用糖皮質激素。JInfect.2009Sep;59(3):167-87.Epub2009Jul4.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.治療-結核性腦膜炎對于可疑的結核性腦膜炎，立即給予抗結核藥物57治療-腦膿腫廣譜抗生素經驗治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細菌培養結果再針對性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養出該菌，建議繼續甲硝唑治療。治療-腦膿腫廣譜抗生素58治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術患者，院內感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據患者癥狀和影像學調整。治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術患者，院內感染可能性大，建59治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質平衡對癥處理，發熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質平衡60治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細胞病毒：聯合更昔洛韋和膦甲酸EB病毒：糖皮質激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素St.Louis腦炎：干擾素2a治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋61治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內）阿昔洛韋，10mg/kgq8h療程14-21天治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內）62

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統一標準近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發病率越來越高，預后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續6周或更長同時積極處理原發病

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統一標準63糖皮質激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預后與炎癥的嚴重程度有關，而糖皮質激素能降低炎癥的發生。聯合應用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發生率，能否減少神經系統并發癥的出現？糖皮質激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預后與炎癥的嚴重程度有64糖皮質激素-化膿性腦膜炎動物實驗，各13只，經過56天系統的激素治療結論：聯合應用激素能降低聽力下降的發生。Laryngoscope.2019Sep;120(9):1872-9.Systemicsteroidreduceslong-termhearinglossinexperimentalpneumococcalmeningitis.糖皮質激素-化膿性腦膜炎動物實驗，各13只，經過56天系統的65糖皮質激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochraneLibrary2019,issue1),MEDLINE(1966toFebruary2019),EMBASE(1974toFebruary2019)andCurrentContents(2019toFebruary2019)中所有關于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機對照研究共24個進行分析，納入4041例患者。觀察激素對預后影響和其不良反應，并對亞組進行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國家。CochraneDatabaseSystRev.2019Sep8;(9):CD004405.Corticosteroidsforacutebacterialmeningitis.糖皮質激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochr66糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：總體分析，聯合應用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽力喪失的發生率，能減少神經系統并發癥的出現。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對于發達國家能顯著降低聽力下降發生率和短期神經系統并發癥的出現。副作用：再次出現發熱。糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：總體分析，聯合應用激素不能減少67糖皮質激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2019年前所有關于激素和化膿性腦膜炎的隨機、對照、雙盲研究，共5個，納入2029患者。LancetNeurol.2019Mar;9(3):254-63.Epub2019Feb3.Adjunctivedexamethasoneinbacterialmeningitis:ameta-analysisofindividualpatientdata.糖皮質激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜68糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：聯合應用激素不能明顯降低死亡率和減少神經系統并發癥發生，dexamethasoneseemedtoreducehearinglossamongsurvivors。不論哪個年齡階段、是否存在HIV、何種病原體感染、是否應用激素之前已給予足夠抗生素治療，均無證據支持激素有效。糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：聯合應用激素不能明顯降低死亡率69

Adjunctivesteroidtreatmentinacutebacterialmeningitis."Todoornottodo:thatisthequestion".

Untilfurther