產后出血梅州市中醫醫院梁苑芬1、戰鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克產后出血梅州市中醫醫院梁苑芬產后出血梅州市中醫醫院梁苑芬1、戰鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克產后出血

梅州市中醫醫院梁苑芬產后出血的診斷標準

產后出血：指胎兒娩出至產褥期結束發生的子宮出血。

胎兒娩出后24小時內產后出血量≥500ml者，又因產后2小時出血量占24小時出血量的3/4，因此產后2小時內出血量≥400ml者也稱為產后出血。

一、早期產后出血

胎兒娩出后24小時內陰道內流血量≥500ml者。

二、晚期產后出血

胎兒娩出24小時后至42天內發生子宮出血。

一、引言教授初中英語已有5年，期間筆者遇到了很多問題，難題之最是學困生的教育問題。初一學生剛開始學英語時大多數學習熱情相對較高，但時隔不久，就開始掉隊，而后學困生越來越多。有些教師認為這是正常現象，不足為怪，但筆者認為這個問題值得關注。我們只有先探知其產生的原因，才能提出有效的解決策略。二、學困生成因分析農村初中英語學困生的成因比較復雜，筆者通過這些年的教學實踐，分析整理，最后總結原因如下：1.學生自身因素（1）英語學習不得法學生英語學習不得法主要表現在：記單詞和詞組靠死記硬背，學語法一知半解不深層思考，寫句子擺脫不了漢語習慣等。在調查中，發現很多學生覺得學習英語就是靠機械式學習，甚至有的家長也這么認為。筆者認為這是一個非常嚴重的誤區，雖然英語學習的道路并不平坦，但靠生搬硬套是很難學好的。（2）不了解學習英語的關鍵和要點我們學習一門語言的最終目的是用于交流，學習英語就是要獲得聽、說、讀、寫英語的能力。現行初中英語教材《牛津初中英語》非常注重聽說，但農村學生聽力口語實際水平普遍偏低，所以必須加大力度操練學生的口語和聽力。初中英語是一門實踐性較強的課程，而很多學生卻認為英語是知識型或理解型課程，認為只要上課聽懂就可以萬事大吉，沒有把主要精力用在日常的聽說讀寫上，很難形成語言技能，無法熟練掌握英語的要點，導致一些學生覺得英語越學越難，最終淪為學困生。（3）忽略語言學習的漸進性語言的學習必須循序漸進、腳踏實地，英語的學習更是如此。曾經有位學者提出：“英語學習的捷徑就是腳踏實地。”如果沒有掌握單詞的正確發音，就會直接影響口語和聽力，單詞記不準確就沒辦法學習相關的詞組和用法，句子結構學不好就很難學習復雜一點的句子。如果上一節課的知識點沒有理解透，學生在下一節課就會遇到困難。如果一段時期沒有抓緊并查漏補缺，那么繼續學習英語就困難重重。比如，在學習句子時，如果學生肯定句的句子成分沒有理解，那就很難學習否定句、一般疑問句和特殊疑問句等。2.學校因素雖說學生是英語課堂教學的主體、課堂教學的靈魂，但學校作為學生學習的主陣地，對學困生的形成有不可忽視的影響，這種影響大多體現在學生和教師的沖突上。在一番調查研究之后，筆者歸納了以下幾點：（1）師生關系不融洽基礎的英語學習對于學困生來說，往往會感覺枯燥，他們覺得背單詞是一件相當痛苦的事。而在農村，由于一些家長監管意識淡薄，重視程度不夠，導致很多學生的學習和生活缺少強有力的監管者、陪伴者。這就需要教師更多地監督和關心，尤其是學困生。如果師生不能及時融洽地溝通，產生情緒上的對立，就很容易引發學生的逆反心理，學生在英語學習上就會敷衍了事，或自暴自棄，從而導致學習困難。（2）教育方法不得當英語課堂教學是農村初中學生學習英語的主要渠道，如果教師教育方法不恰當，沒有注重因材施教，就會直接影響學生的學習效果。如果教師教英語過多地注重知識和講解，而輕視技能和實踐，學生自然會只停留在簡單學習的層面，僅僅滿足于學好語法、背會單詞、看懂文章、會做練習。但是，事實上，如果沒有達到熟練，形成技能，那些死記硬背的單詞、語法、習題很快就會被遺忘，從而忽視了學生在語言學習中的主體性和創造力，學生學習缺少積極的思考過程和主動生成的語言實踐，沒有進入深度學習的狀態，最終會大大降低課堂教學效率，嚴重影響課堂教學的成效。（3）忙于趕進度而忽視學困生牛津初中英語新教材雖內容更貼近生活實際，但是單元增多，詞匯量增大，對于本身基礎就相對薄弱的農村初中生來說，學習任務就更重了。一些教師為了完成當地教育局的任務，趕進度，不重視學困生，他們在課堂上練習的機會就大大減少，因為有些老師認為這樣會浪費時間，長此以往，學困生就會失去學習英語的興趣和信心，有的甚至就此放棄英語。三、學困生的教育轉化策略基于以上原因，在農村初中英語教學中學困生問題相當嚴重，面對這一嚴峻形勢，我們該怎么做呢？作為一名農村中學的英語教師，就以上學困生問題，筆者做了以下一些嘗試：1.認真鉆研教材和教法《牛津初中英語》教材內容比較生動活潑，相對簡單，但越是基礎入門階段，教學方法和技巧就顯得越發重要。教學有法，但無定法。教學中，必須遵循教學規律，堅持精講多練的教學原則，引導學生踏踏實實地學好英語。平時積極取長補短，多向經驗豐富的教師學習，不斷改進自己的教學方法，提升教學水平，努力使自己的英語課高效、生動、有趣。在備課中，認真安排每一個步驟，嘗試用實物、視頻、錄音等直觀手段，創造良好的語言學習環境，激發學困生的學習興趣。羅杰斯認為，學生的學習方式主要有兩種：無意義學習和有意義學習。要想盡辦法讓英語課變得有意思有價值，讓學生覺得學起來很有意義。例如：筆者經常采用多媒體輔助教學，把上課一些重難點和小練習制作成生動的PPT，這樣即使是相對枯燥的語法知識，學生學起來也會興致勃勃。此外，對于一些常考知識點，如：pay，cost，spend，take的用法，筆者把它們叫做“四大花費”，給學生整理出簡單的幾點進行運用。在教授感嘆句的時候，筆者采用自創的“斜杠法”，幫助學生輕松掌握感嘆句的選擇題做法。2.善于調動學生學習英語的積極性和主動性我們應努力做到：適當放慢教學節奏，營造輕松愉快的學習氛圍，給予學生充分的思考時間，適當運用身體語言，有意穿插一些學生感興趣的英美文化知識，使學生學習英語的積極性高漲。此外，善于總結學生的點滴進步，并及時進行適當的獎勵。比如：對于英語成績取得優秀和進步較大的學生，適當給予精神或物質獎勵，有時是一張獎狀、一本筆記本、一個冰淇淋或是一本英語字典等。對于每天的背書和默寫，筆者都會做好記錄，并建立星級制度，到每學期結束時，對得到五角星多的同學進行表彰，讓學生知道，老師關注著他們成長的每一個步伐，期待著他們的每一次進步。在課上，多提學困生有把握回答的問題，有意給他們練習的機會，以此肯定并鼓勵他們，幫助他們建立信心。3.要有高度的責任心和愛心著名作家冰心曾說：“有了愛，便有了一切，有了愛，才有教育的先機。”要成一名優秀的教師，愛心和責任心是缺一不可的。英語教師的責任心不是在轟轟烈烈中展示，而是在每一個平凡、普通、細微之處的點滴小事中體現，比如：認真批改每一份默寫和作業，講評好每一份試卷等。師愛是包含教育目的的愛，而且通過愛可以達到教育的效果。教育家陶行知稱學生為“愛人”，充分說明他的教育思想，是把愛和教育視作天生的結緣。教師愛學生，就有教育，學生愛教師，于是教育產生效果。教師對學生付出真心，學生一定一會慢慢地感受到，自然會用努力學習來予以回報。比如：經常關心一些學困生的情況，有時不一定是學習情況，及時與他們談心，并多和家長交流溝通，多做心理上的疏導。總之，在學困生身上多盡一份力。四、結語以上探討了農村初中英語學困生的成因，并在此基礎上提出了一些轉化策略和建議，但對此問題的研究還不夠透徹。在今后的教學中，筆者會繼續關注學困生，幫助學困生，研究學困生，不斷完善這一論題。提高課堂教學的有效性，是實施新課改的核心內容之一，也是每個教師孜孜以求的目標.新課程理念下的物理教學強調教師、學生、教學內容、教學環境四個因素的有效整合，使物理課堂變成自然的、動態生長的環境；怎樣創造出這種自然和諧的課堂，廣大教師一直在努力地探索.孔子曾說：“知之者，不如好知者；好之者，不如樂之者.”因此，我們要樹立全新的教育教學觀念，改變學生被動接受問題的方式，提倡和發展多樣化學習方式，特別是提倡自主、探究與合作的學習方式，讓學生成為學習的主人，發展學生的創新意識和實踐能力.在物理課堂教學過程中，適當創設問題情境，可以有效地調控學生的情緒，激發學生的情感，激活教學，從而使教學生動、活潑，使學生身心愉悅.本文結合教學實踐，就初中物理課堂教學中問題情境的創設，談談筆者的一些認識.1創設故事型問題情境精彩的故事往往由于引人入勝的情節很容易激發學生的興趣.因此，在物理課堂教學中，教師可以適當利用一些精彩有趣的小故事為學生創設教學情境，使得學生在故事的引領之下自然地進入學習態.例如在講初中物理“流體壓強與流速的關系”這節課時，可以引入這樣故事：1905年冬天的一個早晨，俄國沙皇派往西伯利亞的一位欽差大臣，將要乘火車經過一個名叫鄂洛多克的小站.站長沃爾倫斯基，一大早就讓部下把車站打掃得千干凈凈，身著筆挺的新制服，率領全站職工，手捧花束，排列在鐵道兩旁，恭候欽差大臣的到來.不多久，列車在汽笛聲中風馳電掣般地沖進了由38名鐵路員工組成的“人巷”.離列車很近的人們剛要舉起手中的花束歡呼時，突然，所有的歡迎者都像是被人從背后猛推了一下，紛紛不由自主地向前撲倒下去……結果，這“魔鬼般的黑手”，造成了4人終身殘疾，而包括站長在內的其余34人全都成了滾滾車輪下的冤魂!奇特的慘案發生后，地方法院開始調查案件真相.然而，機車狀況良好，司機和員工都沒有違章操作.反復調查毫無結果，法官只好在判決書上寫下了《圣經》上的一句話：“每個人都是上帝的羔羊，遲早要回到上帝的跟前!”.教師通過這則故事的講授使得學生在聽故事的過程中不知不覺地進入了學習的情境.與傳統的教學方式相比，這種情境教學模式一個最大的優勢就是改變了學生的學習方式，在一定教學情境的感染之下，學生的學習活動由過去被動接受轉變成為主動的探究，這樣，學生所學到的知識就不再是死板的知識，而是靈活運用知識的能力.2創設生活型問題情境物理知識在學生的日常生活、科學技術和社會生活中有著廣泛應用，可以說，人類生活的每一個方面都與物理學的發展和進步息息相關.教師在教學中能夠緊密聯系實際，創設一些生活情境，讓學生運用物理知識解釋生活現象、解決實際問題，使學生感到學有所得、學有所用.這樣既能鞏固已學的知識，也能使學生體會到自身的價值，無疑將激發學生學習新知識、解決新問題的強烈欲望，也能使學生感覺到學習物理的樂趣，因學以致用而快樂.例如在講到“氣化和液化”的概念時，就讓學生回憶一下，夏天的時候，從冰箱里拿出來的汽水為什么表面會“出汗”？冬天在室外呼吸時為什么會從嘴巴和鼻子里呼出白氣？在學習《壓強》時，可以問同學們每天背的書包為什么要用扁而寬的帶子，而不用細繩？?教師打開多媒體課件放映幻燈，展示學校生活區外墻的頂部插滿了碎玻璃圖片，教師提問：墻上為什么要插那么多的碎玻璃？上述這些生活經驗幾乎每個學生都曾經遇到過，如果教師在物理課堂上能夠把學生比較熟悉的生活經驗同物理學科知識結合起來，利用這些生活經驗來為學生創設教學情境，能激發學生學習的積極性，并能有效的提高學生分析問題、解決問題的能力.3創設實驗型問題情境物理是一門以實驗為基礎的自然科學，物理實驗通常承載著獲取知識、培養興趣、啟迪思維、鍛煉能力、培育品格的功能.實驗的有效性之重要也就不言而喻.初中物理的重點和難點，是近年來中考重要考查的內容之一.有效利用物理實驗不僅符合新課程改革的要求，更是激發學生學習興趣、理解和鞏固知識、促進能力提高的有效手段.愛因斯坦說過“興趣是最好的老師”.初中學生對物理學科的興趣很大程度上取決于實驗的趣味性，尤其是新穎、奇特、生動有趣、富有懸念的實驗，能像磁石吸鐵般地牢牢吸引學生的注意力.例如在講初中物理“流體壓強與流速的關系”這節課時,找一個化學實驗用的漏斗和一個乒乓球，漏斗口向下，把乒乓球用手托著放在倒立放置的漏斗口處，先請同學猜想從上向下對漏斗吹氣，乒乓球會掉下來嗎？多數學生因固有的生活經驗都會說向下掉下，同學當場演示的結果與他們的猜想相沖突，看后都驚嘆不已，由此激發了他們強烈的求知欲.所以用好實驗手段，創設使學生感興趣并能夠激發學生求知欲的教學情境，對激發學生的興趣有著重要的作用.尤其在新課導人過程中，新穎、有趣的物理情境，能使學生迅速、自覺地進入到新課學習的最佳境地，積極主動地與教師一道探究新知，體驗學習的快樂.4利用多媒體創設教學情境在教學過程中,教師要盡可能給學生創設一個豐富的學習環境,讓學生在教師的引導下,學習物理,發展探究認知能力.運用多媒體技術輔助教學能使學生獲取圖文并茂、視聽一體的交互式集成信息,可以在多媒體課件中閱讀教學內容,也可以從中聽取與課堂教學相關聯的聲音信息,觀看實驗過程、現象.這種新的教學形式,改變了單一的學習方式,使學生能夠更加形象地理解.在物理課堂上，教師就可以利用多媒體工具為學生創設一個生動形象的教學情境.例如，在前面所講38位鐵路員工被卷入鐵軌成了冤魂這個故事如果用多媒體播放，更能夠創設生動、直觀、形象的學習氛圍，在這樣的教學氛圍中學生會有更多的感受和啟發，有效地豐富了學生的感性熟悉，提高物理課堂的教學效果.利用多媒體工具還可以將抽象的知識變得形象化、直觀化.例如在講到日食月食的成因時，就可以利用多媒體的動畫演示功能給學生直觀地演示日食和月食的形成過程，這樣，學生清楚地看到了太陽、月亮、地球的運動關系和光影情景.“牛頓第一定律”中伽利略的理想實驗在課堂無法用具體的實驗演示，但運用多媒體動畫能讓學生更直觀地了解伽利略的推理過程.因此，運用多媒體技術進行初中物理課堂教學，可以充分調動起學生的求知欲望和學習愛好，發揮他們的主體作用，達到“寓教于樂”的目的.總之，作為一名初中物理教師，在開展教學活動的過程中一定要認識到創設教學情境的重要性，要注意結合教材和學生實際創設生動有趣的教學情境，以便使得學生在學習情境之下盡情地發揮想象力，挖掘潛能，實現物理學科素質教育的目標.產后出血梅州市中醫醫院梁苑芬1、戰鼓一響，法律無聲。——英國產后出血共26張課件產后出血共26張課件產后出血共26張課件產后出血共26張課件

其他：早期產后出血：胎盤碎片滯留；產道下段撕裂；子宮破裂；子宮內翻；胎盤粘連；遺傳性凝血障礙。晚期產后出血：感染；子宮復洄不全；胎盤碎片滯留；遺傳性凝血障礙。其他：早期產后出血：胎盤碎片滯留；產道下段撕裂；子宮破

產后出血量的測量

一、容積法

胎兒娩出后，立即用特制聚血盤收集出血至分娩結束24小時內出血量。是最準確的一種測量法。

二、面積法

按照血浸潤兩層敷料的面積來估計出血量。（各單位可按本單位敷料規格，事先測定其浸濕每塊的吸血量，作常規計算）。

此法常配合容積法計算的后出血量，較為多用。

三、稱重法

產后2小時后產婦回產休區觀察其會陰墊紙，把22小時內用紙總重量減去相等紙張數原重量，則為22小時的后出血量。產后出血量的測量

一、容積法

產后出血量的估計

對不在院內分娩者可用休克指數來估計總出血量。

休克指數SI=脈搏/收縮壓（mmHg）=0.5＜

1正常，

SI=1時，失去20-30%血量約1000-1500ml；

SI=1.5時，失去30-50%血量約1500-2500ml；

SI=2失去50%以上血量約2500ml。產后出血量的估計

晚期產后出血

一、原因

1、胎盤殘留；

2、產后子宮切口感染；

3、剖宮產子宮切口感染；

4、哺乳期內分泌改變；

5、軟產道損傷。

二、處理

1、檢查軟產道：損傷、血腫者清創縫合、結扎出血點，必要時凝血酶浸紗填塞。

2、清宮：B超確診宮腔內有殘留物時，應在B超下及時清宮。

3、子宮切口感染：晚期產后出血

一、原因

（1）保守療法：出血量不多，或出血量多但迫切要求保留生育能力者，在支持療法+抗生素+中藥使用下密切觀察。

（2）手術：出血多伴休克，應在積極抗休克情況下剖腹探查，以全子宮切除術為好（因晚期出血，子宮切口殘舊，并血腫感染，修補不易成功，易導致反復出血。

三、預防

（1）保守療法：出血量不多，或出血量多但迫切要求保留生1、胎盤娩出后仔細檢查胎盤完整否；

2、剖宮產時避免切口撕裂；

3、剖宮產時切口不宜過高或過低，越近宮頸愈合能力愈差；

4、提高剖宮產手術水平，特別是提高縫合技術；

5、術后注意必要時廣譜抗生素使用；

6、支持療法，手術后充足營養。1、胎盤娩出后仔細檢查胎盤完整否；

2、剖宮

低血容量性休克（產后出血）

足月妊娠孕婦血容量約5000ml，如失血量＞20%或快速失血量超過500-800ml時就可引起休克。

休克分為三期：

1、休克早期

2、休克抑制期（失代償期或稱循循環擴張期）

3、頑固性休克期（或稱微循環衰竭期）

早期診斷要點；

1、詳細詢問病史，充分估計失血量

2、密切觀察神志、肢體溫度色澤、體位改變訴頭昏、眼花。肢體蒼白發涼、毛細血管充盈延緩常常反映周圍循環和體表組織血流灌注的不足。

低血容量性休克（產后出血）

足月妊娠孕

3、血壓是反映休克程度的一個指標，但不是唯一的指標。早期休克血壓可正常或稍高，脈壓差的縮小和心率的增快有更重要的意義。要注意連續觀察血壓與脈率的變化，血壓的波動往往是血壓下降的先兆。

4、尿量多少是反映內臟血液波灌注量的良好與否的指標。

5、紅細胞、血細蛋白、血細胞壓積、血PH值、血氣分析、血乳酸含量測定、凝血機制檢查對休克診斷和病情估計有幫助。

3、血壓是反映休克程度的一個指標，但不是唯一的指標。處理關鍵點：

1、中心環節是補充血容量+止血。爭取在1~4小時內改善微循環，避免發生不可逆休克。

處理關鍵點：

1、中心環節是補充血容量+止血。爭取在

2、輸液種類

原則需補全血，不宜輸庫存血。

（1）初期宜輸不含蛋白質、不含葡萄糖液；含鈉鹽濃度和血漿接近的晶體溶液，如平衡液或等滲鹽水。一般在數10分鐘內輸入500-1000ml平衡液。

（2）切忌使用大量晶體液。防止干擾血管內外體液平衡。

（3）肝功能低下，休克5小時以上，不宜用乳酸鈉林格，宜用碳鈉林格液。

（4）伴凝血功能障礙宜輸新鮮血（低右可有減少血液粘稠度疏通微循環的作用）。一天不宜＞

1000ml。

（5）紅血球壓積不＜

30%，可不必輸全血。2、輸液種類

原則需補全血，不宜輸庫存血。

（3、輸液量掌握

妊娠足月時中心靜脈壓（CVP）正常0.588-1.18KPa（6-12cmH2O），其反映右心功能血流量，回心血量，肺毛細血管楔壓（PCWP）1.07-1.60KPa（8-12mmHg），其反映左心功能。

（1）低于正常中心靜脈壓示血容量不足。

（2）中心靜脈壓正常，動脈血壓仍低，可減慢輸液速度。繼續輸液至中心靜脈壓達1.18-1.47（12-15cmH2O）。可用血管收縮藥。

（3）肺毛細血管楔壓（PCWP）＞

1.87KPa，提示輸液已過量，應警惕肺水腫發生，并可衡量用的強心藥、血管收縮藥、血管擴張藥是否恰當。

4、止血

盡早手術，掌握適宜時機，不能猶豫不決，失去搶救機會。3、輸液量掌握

妊娠足月時中心靜脈壓（CVP

失血性休克搶救時擴容要點

早期、雙管、快速、超量

一、把握失血性休克的搶救時機（代償期）

迅速開放2-3條輸液通道，（或靜脈切開），建立良好輸液通道是搶救成功的關鍵。

二、快速。第一小時應補充失血量的50%以上，爭取頭15-20分鐘補液1000-1500ml，以后按45-50ml/kg/h補入。

三、超量。輸液總量為失血量的2-3倍。

總補液量=體重（kg）×7%×失血量。失血性休克搶救時擴容要點

早期、雙管

擴容液體選擇

原則：晶體（先補鹽——平衡液——后糖）膠體（先低右后血）

程序：先平衡液——低右——血

要補足堿性溶液，糾正酸性中毒。擴容液體選擇

原則：晶體（

預防產后出血的有效方法

一、加強、健全三級保健網，提高產檢率，積極治療、預防妊娠合并癥（尤其是肝病、妊娠高血壓綜合癥的治療），及時糾正貧血。

二、參考產后出血評分法，對有產后出血可能者，提前住院待產。根據列表評分相加＞5分者，產后出血機率明顯增加，評分＞7分者，陽性率預告率值100%。

三、產時正確測量出血量，目測法只是實際出血量的一半。

預防產后出血的有效方法

一、加強、健

四、正確掌握會陰切開的適應癥與時機。

五、有產程延長傾向者予以積極處理，積極主動處理第三產程。

六、產后仔細檢查軟產道，認真縫合裂傷出血點。認真檢查胎盤是否完整。

七、產后出血經用宮頸縮劑處理止血效果欠佳，未發現明顯創傷性出血時，可用子宮頸鉗鉗夾子宮止血法。

八、提倡分娩后30分鐘內早吸吮，可反射性引起宮縮。四、正確掌握會陰切開的適應癥與時機。

五、有

產后出血高危因素的識別

1、≥2次人流、刮宮史、≥5分娩史；

2、子宮肌瘤

3、有肝炎、慢性高血壓、心臟病、貧血、血液病；

4、妊高征；

5、雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多；

6、胎死子宮內4周以上未排；

7、前置胎盤、胎盤早剝；

8、身高＜