【整理】ICU指南危重癥51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。【整理】ICU指南危重癥【整理】ICU指南危重癥51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。Fresenius危重病人的營養支持危重癥學會營養學組2006年c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu營養支持概念的發展Fresenius歷史悠久:現代重癥醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的,都已經歷了約半個世紀的歷史。住院病人普遍存在營養不良:數十年來大量強有力的證據表明,住院病人中存在著普遍的營養不良;這種營養不良(特別是低蛋白性營養不良)不僅增加了住院病亼死亡率,并且顯著層勱了平均住院時間和醫療費角的支出是駕滅道的營養支持治療則可顯者地降低上述時c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu如果說，農村小學校園文化建設是一首歌，學生良好的行為習慣就是我們所期待的最美的旋律；如果說，農村小學校園文化建設是一幅畫，學生良好的行為習慣就是那濃墨重彩的一筆；如果說，農村小學校園文化建設是一塊地，學生良好的行為習慣就是那最美的豐碩果實。筆者多年來在加強農村小學校園文化建設，養成學生良好的行為習慣方面取得了比較理想的成績，現分享給大家。一、美化環境，凈化心靈――為行為習慣培育土壤甘肅省白銀市靖遠縣劉川鎮南山尾小學是一所農村學校，因為當地的生活水平偏低，很多家長為了生計勞苦奔波，無暇顧及家庭文化建設。即使在村頭巷尾、診所商店這樣的公共場合，也很少有人去探討這類話題。多少年的傳承讓村民們，甚至讓孩子們習以為常。學校在日常教學中特別重視學生行為習慣的培養，2013年確定了新的育人目標：培養高素養有責任感的現代人。著名環境科學家曲格平說：“沒有一個清潔美好的環境，再優裕的生活條件也無意義。”這簡單明了的話語告訴了我們一個含義深刻的道理：育人環境非常重要，環境育人在孩子良好的行為習慣養成的過程中起著無法估量的作用。我們具體從以下幾方面做起：（一）美化校園環境，促進孩子健康成長將校舍粉刷一新，設置漂亮有意義的文化墻，有意識地對學生進行耳濡目染的影響，凸顯藝術氛圍；將學校的三風一訓（校風：科學嚴謹，務實創新；教風：博學，善教；學風：樂學，善思；校訓：積學養德，健體致美）書寫于最醒目的地方，將一些蘊含國學文化的智慧和思想的標語和故事張貼在宣傳櫥窗內，以此來美化學校，并且要求師生通過自己的行動來凈化、保持校園環境的美麗。（二）美化教室環境，營造溫馨的成長氛圍1.權威暗示。我們在教室內張貼了《小學生日常行為規范》和《中小學生守則》以及催人奮進的名言警句和名人字畫，讓孩子們通過有意無意的注意，從中汲取能量、吸收營養，讓這些或具有道德規范，或具有勵志上進，或具有溫馨溫情的正能量作品在不知不覺中為孩子們良好的行為習慣的養成起到潤物細無聲的滲透教育作用。2.同伴引領。都說榜樣的力量是無窮的，小學生的年齡特點使得他們更加熱衷于模仿榜樣，尤其是喜歡模仿身邊的榜樣，更有一種超越身邊榜樣的心理。因此，在布置教室的時候，我們會根據本校本班的實際，或者在教室一角張貼介紹身邊小榜樣事跡的文章；或者張貼懸掛身邊小榜樣的優秀作品。一方面讓這些優秀的作品美化教室，另一方面讓這些作品引領孩子的行為。例如，有一個孩子在習作中寫道，他最佩服的小伙伴的字寫得特別好，還被老師貼在了“學習園地”展覽，他要向他的小伙伴學習。從中可以看出，在孩子的眼里，作品被展覽是一件特別值得榮耀的事。所以，一定要通過美化教室環境和展覽孩子優秀作品相結合的方式，實現以環境美帶動心靈美和行為美的目標。二、解讀經典，熏陶心靈――為行為習慣播下種子（一）對全校師生的要求為了讓校園環境建設內化為師生的軟實力。全校師生在每周的升旗儀式上大聲地誦讀“三風一訓”，讓向善向上的種子播撒在每一位師生的心中。（二）對任課教師的要求為了讓張貼在墻壁上的行為規則和名言警句扎根在師生的心靈深處，要求老師結合主題隊會、品德課、語文課等，甚至是學生的行為表現，為孩子們宣講國學文化中的智慧和思想，宣講規范守則中的做法和意義。（三）對孩子們的影響久而久之，孩子們終于感到，那些張貼在墻壁上的文字圖畫具有了鮮活的生命力，和他們的行為習慣相依相惜、寸步不離。每當孩子們看到那些提示語的時候，就會自覺地端正了自己的行為。最為可喜的是，學校的老師在為孩子解讀這些經典的文字、圖畫、故事的時候，也在不知不覺中受到了潛移默化的影響，在有意無意之間提高了自己的道德修養，凈化了自己的心靈。三、精心呵護，綻放心靈――為行為習慣培養施肥澆水蘇霍姆林斯基曾有過十分精彩的比喻：“對待孩子要像對待荷葉上的露珠一樣，小心翼翼地保護學生幼小的心靈。如果我不去呵護他們，他又如何能感受集體的溫暖、老師的關愛呢？”在通過解讀經典、熏陶心靈為行為習慣播下種子后，要求教師們精心呵護、綻放心靈，為行為習慣澆水施肥。（一）組織面向全體的活動例如，《小學生守則》規定，小學生要孝敬父母、尊敬師長、禮待他人。《弟子規》里也講到：“父母呼，應勿緩；父母命，行勿懶；父母教，須靜聽，父母責，須順承”。都說“百善孝為先”。為了培養阿孩子們感恩父母、孝敬父母的良好習慣，我們組織召開了“感恩父母”的主題隊會。在隊會上，孩子們唱了《世上只有媽媽好》《魯冰花》《父親》等能夠激發起親情的歌曲，朗誦了《媽媽的愛》等情誼綿綿、催人淚下的詩篇，觀看了記錄父母辛勞的圖片，一下子想到了自己的父母親情。有的孩子感恩，有的孩子懺悔，有的孩子祝福，大家紛紛表示要孝敬父母、善待自己的家人。（二）針對個體的心理輔導中國有句老話說：“善有善報，惡有惡報”。老宗祖通過這些話語鼓勵我們養成良好的行為習慣、做一些有益于大眾的事。可是，面對年幼的孩子，我們不能夠希冀并要求他們在短時間內學會調節。所以，如果有孩子通過各種形式“告狀”，我們一定要通過各種形式向孩子伸出援助之手：當小小班干部因為管理同學而受到委屈時，當孩子做了符合道德的事情卻被他人恥笑時，當孩子做了好事希望得到表揚，周圍的人卻對他們一片默然時，孩子小小的心靈都會受到一些小小的傷害。我們要進最大的努力、利用一切可以利用的機會為孩子們傳遞正能量，把負面影響降到最低。四、堅持不懈，放飛心靈――讓行為習慣之花常開不敗有人說，一個好習慣的養成需要21天。可我們總是尷尬地發現，“十年樹木百年樹人”更切合我們的教育實際。有句諺語說得好：“六月的天，娃娃的臉，說變就變。”雖然小學階段的孩子不再像嬰兒一樣喜怒無常、說變就變，但他們的的確確具有很大的不穩定性。如果我們未能在孩子有了善心以后轉化為善行，如果我們不能夠做到堅持不懈，所有的教育都將會曇花一現，為了讓良好的行為習慣能夠在孩子心靈的土壤上常開不敗，我們采取了以下方式鞏固：（一）日記溝通師生心讓小學生堅持寫日記不僅能夠提高習作水平，還能夠架起師生溝通的橋梁。但是，眾所周知，很多的時候，孩子們不愿意聽我們說什么他們更愿意看我們做什么。為了讓孩子們能夠堅持寫日記，我跟孩子們約定，一起寫日記，定期互相交流、檢查、學習。幾年來從未中斷。也許孩子們更多的是關心老師日記的書寫和內容。身為教師的我卻能夠從孩子們或生動或平實的敘述中感受他們的喜怒哀樂，能夠通過寫評語的方式引導孩子堅持善心、善念。這一做法深受孩子喜愛，教育效果良好。（二）記事本常伴隨行在我所帶的班級的講桌上，有兩個硬皮本。一本上面寫著“表揚本”，一本上面寫著“提醒本”。我鼓勵孩子們把每天看到的同學的優點和好人好事寫下來，也鼓勵孩子在“提醒本”上寫下自己的缺點和不足。每周星期五的隊會上，我都大聲地朗讀“表揚本”上的內容，一面稱贊被表揚的同學能做道德的楷模，一面稱贊書寫的同學有道德的慧眼，兩方的同學都很開心；另外，對于勇敢地檢討自己的孩子，我會讓大家報以更加熱烈的掌聲。因為我經常對孩子們說，古圣先賢日三省身才成就了不朽業績，所以孩子習慣了反思自己，習慣了成就自己。（三）多讀勵志好書文中華文化博大精深，中華文明源遠流長，那些歷經歲月的洗禮而依然璀璨的詩詞佳作、經典美文不僅文辭兼美給人以美的享受，還含義深刻給人道的引領。所以，我利用一切可以利用的時間和機會，讓孩子多讀勵志好文，讓孩子在潛移默化中，潤物細無聲中堅持不懈地綻放美德的芳香。（四）以身作則多引領模仿是十四歲之前的孩子最重要的學習方式。老師又是孩子們極易模仿的人。為了讓孩子提高更快，咱做老師的人更要積極進取、引領學生。例如，筆者雖然參加工作快二十年了，但依然始終如一地保持著初上講臺的激情：認真地完成上級領導交給我的每一項工作，用心地善待每一個需要呵護的心靈，努力地提高自己的各種技能。雖然辛苦，但也幸福；雖然孤獨，但也充實。當幸福和充實的笑容掛在我們的臉頰的時候，我們的學生已經在我們奮斗的路程中習慣了追隨。校園文化建設與學生行為習慣的養成緊密相連。只有我們用信心筑橋，用愛心引航，用耐心陪伴，孩子們才會把好習慣當作翅膀，越飛越高、越飛越遠。教研活動的開展對教學質量的提高起到一定的作用。但只重形式，不重效果的教研活動，其結果只能是活動搞的熱熱鬧鬧，而實際上取得的效果卻微乎其微。筆者結合實際了解到的情況和自身實踐現談幾點粗淺的認識。一、教學負擔太重，無暇顧及其它在各鄉鎮小學中，許多學校都把教研活動提到了重要日程，學期之初大都制定了周密的計劃。但教師認為搞教研活動，無非是聽聽課，根本就沒把其當成一回事，公開課講的多了，教學方法大同小異，實在覺得心煩：倘使硬著頭皮聽下去簡直是浪費時間。教師誰都知道這樣的教研難以收到應有的效果，可是誰都沒有勇氣去進行教研創新。原因很簡單：在一些學校，教師因為教學負擔過重根本無力去從事教學研究活動。大多數教師的周課時總量都在18節以上，既要各課、上課，又要管理班務，還要應付各種評比、檢查、考核，完成各種計劃、記錄、報表等，每天基本是“兩眼一睜，忙到熄燈”，哪有多余的時間和精力去學習新理念、鉆研新教材?即使勉強為之，也只是抄抄學習筆記而已，因為不抄就無法完成，長期以來大量的無效勞動給教師帶來了繁重的教學壓力，實在是不堪重負。為此，學校教研組應根據教學實際制定出切合實際的形式與實效統一的教研計劃。具體可以從減少活動次數入手來提高教研質量；對于準備不充分的活動盡量減少，絲毫沒有研究意義的公開課徹底取消，做到少而精。教育行政人員應多下鄉搞搞調研，了解教育現狀，而不是坐在辦公室制定一些如何約束教師的無用的所謂的完善的量化指標：教育行政部門和學校應少一些無意義的檢查，讓教師多一些時間進行教學研究；讓教師從大量繁雜的事務性工作中解放出來，走上創新、研究之路。只有教育行政部門和學校給教師創造寬松、自由的氛圍，給教師以人文關懷，使教師敢于發表自己的見解、愿意分享他人的智慧，真正的學習型組織才可能建立起來。二、教研活動花架子化，勞民而傷財許多學校為了把教研活動搞的熱熱鬧鬧，在沒有充分準備的情況下，就開始搞起了所謂的教研。“優質教案”，“獲獎論文”評出了一大批，錢花了不少，但就是沒有一篇夠得上學術品位。一線教師都知道，教學研究是一個長期而又復雜的過程，沒有持之以恒的精神是很難取得成績的。僅僅是為了熱鬧搞教研還不如干脆放棄。搞教研必須先有深厚的專業知識積累，在此基礎上再確定一個長遠的研究課題，通過不斷的學習與實踐，然后在教學中去驗證，從而得出科學的結論。僅僅注重研究形式而忽視過程，終究難以取得驕人的成績。為此，有些地方要求每位語文教師應該將研讀教育教學專著作為自己的必修課，以達到用科學的理論來指導具體的教學實踐的目的。讓教師先確定統一的研究課題，然后鼓勵教師以撰寫論文的方式發表自己的獨特見解，再通過自己的教育實踐來加以論證，還可以將撰寫的論文寄給報刊、雜志，一旦被認可后發表，研究成果自然就可以得到公正的評價了，這無疑是注重實效的好做法。三、教研空間狹小，教研資源不足一方面農村學校因為教育條件落后，導致教育信息閉塞，教師長期處在封閉的教學環境中，教學思想和教育觀念難以及時更新，教學很難步入創新發展的軌道。一方面教師只注重于校內的探討，學校為節省資金也不愿派教師外出取經，久而久之，教師的教學思想就變得極為陳舊，也就談不上去進行教研創新了。拓展資源、內引外聯是搞好教研的前提。其一，學校應堅持“走出去，引進來”的方針，把交流學習作為教學發展的活力之源，定期派出一批具有創新精神的教師外出學習，然后再在自己的教學領域內大膽嘗試，真正做到學以致用、有突破、有創新。這樣長期堅持下去，我們的教學研究水平自然就會提高。其二，真正利用微機、遠程教育、多媒體進行教學的學校還非常少，其中一條最重要的原因是缺少專門的網絡人才和必要的網絡管理知識，教師上網學習的時間也極其有限，網絡事實上也就成了一種擺設。所以如何真正利用好已有的資源，讓其真正發揮作用是教研活動有效開展的重要保證。作為學校應該舍得資金投入，制定出相應措施，鼓勵教師去嘗試多媒體及網絡資源進行教學，為教師普及網絡知識，對他們進行專項基本技能訓練，這樣，才能最終達到讓網絡走進課堂的目的。四、專業引領不夠，教研水平低且重復目前在不少農村小學的教研中常常有低水平重復的現象，用他們的話來說就是“蘿卜炒蘿卜，炒出來的還是蘿卜。”教研部門很少到校進行現場指導，許多地方的教研仍然是憑經驗、憑權威，教研內容形式仍然沒有多少改變，模式固定，內容限于教材教法介紹，統一進度、統一要求、統一作業及教案的設計，或者僅僅開展聽課、評課活動，進行大同小異的經驗總結等。為此，教研的開展必須發揮教師個人、教師集體和專業研究人員的作用。其中，專業引領是關鍵。所謂專業引領，是指專家為教師開展教學研究提供必要的幫助和指導。這里所說的專家，既包括專業研究人員，也包括中小學中的骨干教師。首先，學校要充分利用自身的資源優勢，充分發揮骨干教師、學科帶頭人的專業引領作用，創造良好教研的氛圍，采用結對子、研討等形式給普通教師以幫助和指導，讓這些土生土長的“實踐專家”現身說法，為教師樹立身邊的榜樣，因為這些教師的經歷對普通教師來說更容易理解，更容易運用于教學實踐。其次，學校要積極爭取專業教研人員的支持，積極利用學校外部條件為促進教師的專業成長創造良好環境。專業教研人員也應轉變觀念，改變書齋式研究，關注實踐，深入學校，切實提供有效指導，與教師共同探討，共同提高。第三，學校還應注意隱性的專業引領，倡議教師多讀書，讀好書。讀一本好書，一篇好文章，實際上就是與一位大師對話。從教師角度講，加強理論學習，并自覺接受理論的指導，努力提高教學理論素養，增強理論思維能力，這也是從“教書匠”通往“教育家”的必經之路。農村小學語文教研還任重道遠，教研形勢不容樂觀，學校應該充分意識到這一點。語文教研無疑是提高語文教師素質的有效途徑。【整理】ICU指南危重癥51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。【整理1Fresenius危重病人的營養支持危重癥學會營養學組2006年c華瑞制菌Sept26.06KevinwuFresenius2營養支持概念的發展Fresenius歷史悠久:現代重癥醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的,都已經歷了約半個世紀的歷史。住院病人普遍存在營養不良:數十年來大量強有力的證據表明,住院病人中存在著普遍的營養不良;這種營養不良(特別是低蛋白性營養不良)不僅增加了住院病亼死亡率,并且顯著層勱了平均住院時間和醫療費角的支出是駕滅道的營養支持治療則可顯者地降低上述時c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu營養支持概念的發展3臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的Fresenius重要組成部分應得到足夠的重視醫學科學有了長足的進步,但住院重癥病人營養不良的發生比率卻未見下降的原因≯社會人口老齡化≯醫學水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復雜遷延應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用嚴重的病理生理損害(意識、體力、消化器官功能)妨礙重癥病人進食;部分慢性病人往往有長期的基礎疾病消耗;≯病理性肥胖病人的增多特別是許多病人在其入院時多忽視了營養狀態的評估臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分,應該得到足夠的重視。c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的4重癥病人營養支持的概念Freseniusn重癥醫學是對住院病人發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科。在重癥醫學的綜合治療中,關鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應,即:灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全各器官組織的新陳代謝,而代謝的底物以及部分代謝過程的調理支持是重要的手段n早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和多種基本營養素的補充n現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量,恢復“正氮平衡”的范疇,而通過代謝調理和免疫功能調節,從結構支持向功能支持發展發揮著“藥理學營養”的重要作用,成為現代危重病治療的重要組成部分。對于危重病患者來說,營養支持的目的是提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養底物,維持組織器官結構與功能。只有在恢復階段。才能夠逆轉負蛋白質平衡。-腸外腸內學會重癥協作組c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu重癥病人營養支持的概念Fresenius5重癥病人營養支持的總目標mn供給細胞代謝所需要的能量與營養底物,維持組織器宜結構與功能;通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂調節免疫功能,增強機體抗病能力,從而影響疾病的發展與轉歸,這是實現重癥病人營養支持的總目標。n營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。n合理的營養支持,可減少凈蛋白的分解及增加合成,改善潛在和已發生的營養不良狀態,防治其并發癥。c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu重癥病人營養支持的總目標m6重癥病人營養支持原則推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良,需要給予營養支持。(C級)推薦意見2:重癥病人的營養支持應盡早開始。(B級)推薦意見3:重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。(E級)c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu重癥病人營養支持原則7重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良,Fresenius需要給予營養支持n嚴重應激后機體代謝率明顯增髙,出現一系列代謝紊亂,體重丟失平均05-10kg/d,機體營養狀況迅速下降及發生營養不良(體重丟失≥10%)是重癥病人普遍存在的現象,并成為獨立因素影響危重癥預后n延遲的營養支持將導致重癥病人迅速出現營養不良,并難以為后期的營養治療所糾正。此外,營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良及血源性感染相關,并直接影響IU病人的預后c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良,8推薦意見2:重癥病人的營養支持應盡早Fresenius開始。(B級)對危重癥病人來說,維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養支持的安全時機c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu推薦意見2:重癥病人的營養支持應盡早9推薦意見3:重癥病人的營養支持應充分Fresenius到考慮受損器官的耐受能力。(E級)此外還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙,肝商況票醫芟持很蹇杰行應激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明,任何形式的營養支持(ENPN),應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平(≤110~150mg/dL)可明顯改善重癥病人的預后,使機械通氣時間、住ICU時間MODS發生率及病死率明顯下降c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu推薦意見3:重癥病人的營養支持應充分10營養支持途徑與選擇原則推薦意見4:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應積極采用腸內營養支持。(B級)推薦意見5:任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足,應考慮腸外營養,或聯合應用腸內營養(PN,PN+EN)(C級)。c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu營養支持途徑與選擇原則11【整理】ICU指南危重癥共44張課件12【整理】ICU指南危重癥共44張課件13【整理】ICU指南危重癥共44張課件14【整理】ICU指南危重癥共44張課件15【整理】ICU指南危重癥共44張課件16【整理】ICU指南危重癥共44張課件17【整理】ICU指南危重癥共44張課件18【整理】ICU指南危重癥共44張課件19【整理】ICU指南危重癥共44張課件20【整理】ICU指南危重癥共44張課件21【整理】ICU指南危重癥共44張課件22【整理】ICU指南危重癥共44張課件23【整理】ICU指南危重癥共44張課件24【整理】ICU指南危重癥共44張課件25【整理】ICU指南危重癥共44張課件26【整理】ICU指南危重癥共44張課件27【整理】ICU指南危重癥共44張課件28【整理】ICU指南危重癥共44張課件29【整理】ICU指南危重癥共44張課件30【整理】ICU指南危重癥共44張課件31【整理】ICU指南危重癥共44張課件32【整理】ICU指南危重癥共44張課件33【整理】ICU指南危重癥共44張課件34【整理】ICU指南危重癥共44張課件35【整理】ICU指南危重癥共44張課件36【整理】ICU指南危重癥共44張課件37【整理】ICU指南危重癥共44張課件38【整理】ICU指南危重癥共44張課件39【整理】ICU指南危重癥共44張課件40【整理】ICU指南危重癥共44張課件41【整理】ICU指南危重癥共44張課件42【整理】ICU指南危重癥共44張課件4341、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認識自己。——德國

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰別人所說的話，則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒。——貝多芬

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜44【整理】ICU指南危重癥51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。【整理】ICU指南危重癥【整理】ICU指南危重癥51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。Fresenius危重病人的營養支持危重癥學會營養學組2006年c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu營養支持概念的發展Fresenius歷史悠久:現代重癥醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的,都已經歷了約半個世紀的歷史。住院病人普遍存在營養不良:數十年來大量強有力的證據表明,住院病人中存在著普遍的營養不良;這種營養不良(特別是低蛋白性營養不良)不僅增加了住院病亼死亡率,并且顯著層勱了平均住院時間和醫療費角的支出是駕滅道的營養支持治療則可顯者地降低上述時c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu如果說，農村小學校園文化建設是一首歌，學生良好的行為習慣就是我們所期待的最美的旋律；如果說，農村小學校園文化建設是一幅畫，學生良好的行為習慣就是那濃墨重彩的一筆；如果說，農村小學校園文化建設是一塊地，學生良好的行為習慣就是那最美的豐碩果實。筆者多年來在加強農村小學校園文化建設，養成學生良好的行為習慣方面取得了比較理想的成績，現分享給大家。一、美化環境，凈化心靈――為行為習慣培育土壤甘肅省白銀市靖遠縣劉川鎮南山尾小學是一所農村學校，因為當地的生活水平偏低，很多家長為了生計勞苦奔波，無暇顧及家庭文化建設。即使在村頭巷尾、診所商店這樣的公共場合，也很少有人去探討這類話題。多少年的傳承讓村民們，甚至讓孩子們習以為常。學校在日常教學中特別重視學生行為習慣的培養，2013年確定了新的育人目標：培養高素養有責任感的現代人。著名環境科學家曲格平說：“沒有一個清潔美好的環境，再優裕的生活條件也無意義。”這簡單明了的話語告訴了我們一個含義深刻的道理：育人環境非常重要，環境育人在孩子良好的行為習慣養成的過程中起著無法估量的作用。我們具體從以下幾方面做起：（一）美化校園環境，促進孩子健康成長將校舍粉刷一新，設置漂亮有意義的文化墻，有意識地對學生進行耳濡目染的影響，凸顯藝術氛圍；將學校的三風一訓（校風：科學嚴謹，務實創新；教風：博學，善教；學風：樂學，善思；校訓：積學養德，健體致美）書寫于最醒目的地方，將一些蘊含國學文化的智慧和思想的標語和故事張貼在宣傳櫥窗內，以此來美化學校，并且要求師生通過自己的行動來凈化、保持校園環境的美麗。（二）美化教室環境，營造溫馨的成長氛圍1.權威暗示。我們在教室內張貼了《小學生日常行為規范》和《中小學生守則》以及催人奮進的名言警句和名人字畫，讓孩子們通過有意無意的注意，從中汲取能量、吸收營養，讓這些或具有道德規范，或具有勵志上進，或具有溫馨溫情的正能量作品在不知不覺中為孩子們良好的行為習慣的養成起到潤物細無聲的滲透教育作用。2.同伴引領。都說榜樣的力量是無窮的，小學生的年齡特點使得他們更加熱衷于模仿榜樣，尤其是喜歡模仿身邊的榜樣，更有一種超越身邊榜樣的心理。因此，在布置教室的時候，我們會根據本校本班的實際，或者在教室一角張貼介紹身邊小榜樣事跡的文章；或者張貼懸掛身邊小榜樣的優秀作品。一方面讓這些優秀的作品美化教室，另一方面讓這些作品引領孩子的行為。例如，有一個孩子在習作中寫道，他最佩服的小伙伴的字寫得特別好，還被老師貼在了“學習園地”展覽，他要向他的小伙伴學習。從中可以看出，在孩子的眼里，作品被展覽是一件特別值得榮耀的事。所以，一定要通過美化教室環境和展覽孩子優秀作品相結合的方式，實現以環境美帶動心靈美和行為美的目標。二、解讀經典，熏陶心靈――為行為習慣播下種子（一）對全校師生的要求為了讓校園環境建設內化為師生的軟實力。全校師生在每周的升旗儀式上大聲地誦讀“三風一訓”，讓向善向上的種子播撒在每一位師生的心中。（二）對任課教師的要求為了讓張貼在墻壁上的行為規則和名言警句扎根在師生的心靈深處，要求老師結合主題隊會、品德課、語文課等，甚至是學生的行為表現，為孩子們宣講國學文化中的智慧和思想，宣講規范守則中的做法和意義。（三）對孩子們的影響久而久之，孩子們終于感到，那些張貼在墻壁上的文字圖畫具有了鮮活的生命力，和他們的行為習慣相依相惜、寸步不離。每當孩子們看到那些提示語的時候，就會自覺地端正了自己的行為。最為可喜的是，學校的老師在為孩子解讀這些經典的文字、圖畫、故事的時候，也在不知不覺中受到了潛移默化的影響，在有意無意之間提高了自己的道德修養，凈化了自己的心靈。三、精心呵護，綻放心靈――為行為習慣培養施肥澆水蘇霍姆林斯基曾有過十分精彩的比喻：“對待孩子要像對待荷葉上的露珠一樣，小心翼翼地保護學生幼小的心靈。如果我不去呵護他們，他又如何能感受集體的溫暖、老師的關愛呢？”在通過解讀經典、熏陶心靈為行為習慣播下種子后，要求教師們精心呵護、綻放心靈，為行為習慣澆水施肥。（一）組織面向全體的活動例如，《小學生守則》規定，小學生要孝敬父母、尊敬師長、禮待他人。《弟子規》里也講到：“父母呼，應勿緩；父母命，行勿懶；父母教，須靜聽，父母責，須順承”。都說“百善孝為先”。為了培養阿孩子們感恩父母、孝敬父母的良好習慣，我們組織召開了“感恩父母”的主題隊會。在隊會上，孩子們唱了《世上只有媽媽好》《魯冰花》《父親》等能夠激發起親情的歌曲，朗誦了《媽媽的愛》等情誼綿綿、催人淚下的詩篇，觀看了記錄父母辛勞的圖片，一下子想到了自己的父母親情。有的孩子感恩，有的孩子懺悔，有的孩子祝福，大家紛紛表示要孝敬父母、善待自己的家人。（二）針對個體的心理輔導中國有句老話說：“善有善報，惡有惡報”。老宗祖通過這些話語鼓勵我們養成良好的行為習慣、做一些有益于大眾的事。可是，面對年幼的孩子，我們不能夠希冀并要求他們在短時間內學會調節。所以，如果有孩子通過各種形式“告狀”，我們一定要通過各種形式向孩子伸出援助之手：當小小班干部因為管理同學而受到委屈時，當孩子做了符合道德的事情卻被他人恥笑時，當孩子做了好事希望得到表揚，周圍的人卻對他們一片默然時，孩子小小的心靈都會受到一些小小的傷害。我們要進最大的努力、利用一切可以利用的機會為孩子們傳遞正能量，把負面影響降到最低。四、堅持不懈，放飛心靈――讓行為習慣之花常開不敗有人說，一個好習慣的養成需要21天。可我們總是尷尬地發現，“十年樹木百年樹人”更切合我們的教育實際。有句諺語說得好：“六月的天，娃娃的臉，說變就變。”雖然小學階段的孩子不再像嬰兒一樣喜怒無常、說變就變，但他們的的確確具有很大的不穩定性。如果我們未能在孩子有了善心以后轉化為善行，如果我們不能夠做到堅持不懈，所有的教育都將會曇花一現，為了讓良好的行為習慣能夠在孩子心靈的土壤上常開不敗，我們采取了以下方式鞏固：（一）日記溝通師生心讓小學生堅持寫日記不僅能夠提高習作水平，還能夠架起師生溝通的橋梁。但是，眾所周知，很多的時候，孩子們不愿意聽我們說什么他們更愿意看我們做什么。為了讓孩子們能夠堅持寫日記，我跟孩子們約定，一起寫日記，定期互相交流、檢查、學習。幾年來從未中斷。也許孩子們更多的是關心老師日記的書寫和內容。身為教師的我卻能夠從孩子們或生動或平實的敘述中感受他們的喜怒哀樂，能夠通過寫評語的方式引導孩子堅持善心、善念。這一做法深受孩子喜愛，教育效果良好。（二）記事本常伴隨行在我所帶的班級的講桌上，有兩個硬皮本。一本上面寫著“表揚本”，一本上面寫著“提醒本”。我鼓勵孩子們把每天看到的同學的優點和好人好事寫下來，也鼓勵孩子在“提醒本”上寫下自己的缺點和不足。每周星期五的隊會上，我都大聲地朗讀“表揚本”上的內容，一面稱贊被表揚的同學能做道德的楷模，一面稱贊書寫的同學有道德的慧眼，兩方的同學都很開心；另外，對于勇敢地檢討自己的孩子，我會讓大家報以更加熱烈的掌聲。因為我經常對孩子們說，古圣先賢日三省身才成就了不朽業績，所以孩子習慣了反思自己，習慣了成就自己。（三）多讀勵志好書文中華文化博大精深，中華文明源遠流長，那些歷經歲月的洗禮而依然璀璨的詩詞佳作、經典美文不僅文辭兼美給人以美的享受，還含義深刻給人道的引領。所以，我利用一切可以利用的時間和機會，讓孩子多讀勵志好文，讓孩子在潛移默化中，潤物細無聲中堅持不懈地綻放美德的芳香。（四）以身作則多引領模仿是十四歲之前的孩子最重要的學習方式。老師又是孩子們極易模仿的人。為了讓孩子提高更快，咱做老師的人更要積極進取、引領學生。例如，筆者雖然參加工作快二十年了，但依然始終如一地保持著初上講臺的激情：認真地完成上級領導交給我的每一項工作，用心地善待每一個需要呵護的心靈，努力地提高自己的各種技能。雖然辛苦，但也幸福；雖然孤獨，但也充實。當幸福和充實的笑容掛在我們的臉頰的時候，我們的學生已經在我們奮斗的路程中習慣了追隨。校園文化建設與學生行為習慣的養成緊密相連。只有我們用信心筑橋，用愛心引航，用耐心陪伴，孩子們才會把好習慣當作翅膀，越飛越高、越飛越遠。教研活動的開展對教學質量的提高起到一定的作用。但只重形式，不重效果的教研活動，其結果只能是活動搞的熱熱鬧鬧，而實際上取得的效果卻微乎其微。筆者結合實際了解到的情況和自身實踐現談幾點粗淺的認識。一、教學負擔太重，無暇顧及其它在各鄉鎮小學中，許多學校都把教研活動提到了重要日程，學期之初大都制定了周密的計劃。但教師認為搞教研活動，無非是聽聽課，根本就沒把其當成一回事，公開課講的多了，教學方法大同小異，實在覺得心煩：倘使硬著頭皮聽下去簡直是浪費時間。教師誰都知道這樣的教研難以收到應有的效果，可是誰都沒有勇氣去進行教研創新。原因很簡單：在一些學校，教師因為教學負擔過重根本無力去從事教學研究活動。大多數教師的周課時總量都在18節以上，既要各課、上課，又要管理班務，還要應付各種評比、檢查、考核，完成各種計劃、記錄、報表等，每天基本是“兩眼一睜，忙到熄燈”，哪有多余的時間和精力去學習新理念、鉆研新教材?即使勉強為之，也只是抄抄學習筆記而已，因為不抄就無法完成，長期以來大量的無效勞動給教師帶來了繁重的教學壓力，實在是不堪重負。為此，學校教研組應根據教學實際制定出切合實際的形式與實效統一的教研計劃。具體可以從減少活動次數入手來提高教研質量；對于準備不充分的活動盡量減少，絲毫沒有研究意義的公開課徹底取消，做到少而精。教育行政人員應多下鄉搞搞調研，了解教育現狀，而不是坐在辦公室制定一些如何約束教師的無用的所謂的完善的量化指標：教育行政部門和學校應少一些無意義的檢查，讓教師多一些時間進行教學研究；讓教師從大量繁雜的事務性工作中解放出來，走上創新、研究之路。只有教育行政部門和學校給教師創造寬松、自由的氛圍，給教師以人文關懷，使教師敢于發表自己的見解、愿意分享他人的智慧，真正的學習型組織才可能建立起來。二、教研活動花架子化，勞民而傷財許多學校為了把教研活動搞的熱熱鬧鬧，在沒有充分準備的情況下，就開始搞起了所謂的教研。“優質教案”，“獲獎論文”評出了一大批，錢花了不少，但就是沒有一篇夠得上學術品位。一線教師都知道，教學研究是一個長期而又復雜的過程，沒有持之以恒的精神是很難取得成績的。僅僅是為了熱鬧搞教研還不如干脆放棄。搞教研必須先有深厚的專業知識積累，在此基礎上再確定一個長遠的研究課題，通過不斷的學習與實踐，然后在教學中去驗證，從而得出科學的結論。僅僅注重研究形式而忽視過程，終究難以取得驕人的成績。為此，有些地方要求每位語文教師應該將研讀教育教學專著作為自己的必修課，以達到用科學的理論來指導具體的教學實踐的目的。讓教師先確定統一的研究課題，然后鼓勵教師以撰寫論文的方式發表自己的獨特見解，再通過自己的教育實踐來加以論證，還可以將撰寫的論文寄給報刊、雜志，一旦被認可后發表，研究成果自然就可以得到公正的評價了，這無疑是注重實效的好做法。三、教研空間狹小，教研資源不足一方面農村學校因為教育條件落后，導致教育信息閉塞，教師長期處在封閉的教學環境中，教學思想和教育觀念難以及時更新，教學很難步入創新發展的軌道。一方面教師只注重于校內的探討，學校為節省資金也不愿派教師外出取經，久而久之，教師的教學思想就變得極為陳舊，也就談不上去進行教研創新了。拓展資源、內引外聯是搞好教研的前提。其一，學校應堅持“走出去，引進來”的方針，把交流學習作為教學發展的活力之源，定期派出一批具有創新精神的教師外出學習，然后再在自己的教學領域內大膽嘗試，真正做到學以致用、有突破、有創新。這樣長期堅持下去，我們的教學研究水平自然就會提高。其二，真正利用微機、遠程教育、多媒體進行教學的學校還非常少，其中一條最重要的原因是缺少專門的網絡人才和必要的網絡管理知識，教師上網學習的時間也極其有限，網絡事實上也就成了一種擺設。所以如何真正利用好已有的資源，讓其真正發揮作用是教研活動有效開展的重要保證。作為學校應該舍得資金投入，制定出相應措施，鼓勵教師去嘗試多媒體及網絡資源進行教學，為教師普及網絡知識，對他們進行專項基本技能訓練，這樣，才能最終達到讓網絡走進課堂的目的。四、專業引領不夠，教研水平低且重復目前在不少農村小學的教研中常常有低水平重復的現象，用他們的話來說就是“蘿卜炒蘿卜，炒出來的還是蘿卜。”教研部門很少到校進行現場指導，許多地方的教研仍然是憑經驗、憑權威，教研內容形式仍然沒有多少改變，模式固定，內容限于教材教法介紹，統一進度、統一要求、統一作業及教案的設計，或者僅僅開展聽課、評課活動，進行大同小異的經驗總結等。為此，教研的開展必須發揮教師個人、教師集體和專業研究人員的作用。其中，專業引領是關鍵。所謂專業引領，是指專家為教師開展教學研究提供必要的幫助和指導。這里所說的專家，既包括專業研究人員，也包括中小學中的骨干教師。首先，學校要充分利用自身的資源優勢，充分發揮骨干教師、學科帶頭人的專業引領作用，創造良好教研的氛圍，采用結對子、研討等形式給普通教師以幫助和指導，讓這些土生土長的“實踐專家”現身說法，為教師樹立身邊的榜樣，因為這些教師的經歷對普通教師來說更容易理解，更容易運用于教學實踐。其次，學校要積極爭取專業教研人員的支持，積極利用學校外部條件為促進教師的專業成長創造良好環境。專業教研人員也應轉變觀念，改變書齋式研究，關注實踐，深入學校，切實提供有效指導，與教師共同探討，共同提高。第三，學校還應注意隱性的專業引領，倡議教師多讀書，讀好書。讀一本好書，一篇好文章，實際上就是與一位大師對話。從教師角度講，加強理論學習，并自覺接受理論的指導，努力提高教學理論素養，增強理論思維能力，這也是從“教書匠”通往“教育家”的必經之路。農村小學語文教研還任重道遠，教研形勢不容樂觀，學校應該充分意識到這一點。語文教研無疑是提高語文教師素質的有效途徑。【整理】ICU指南危重癥51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。【整理45Fresenius危重病人的營養支持危重癥學會營養學組2006年c華瑞制菌Sept26.06KevinwuFresenius46營養支持概念的發展Fresenius歷史悠久:現代重癥醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的,都已經歷了約半個世紀的歷史。住院病人普遍存在營養不良:數十年來大量強有力的證據表明,住院病人中存在著普遍的營養不良;這種營養不良(特別是低蛋白性營養不良)不僅增加了住院病亼死亡率,并且顯著層勱了平均住院時間和醫療費角的支出是駕滅道的營養支持治療則可顯者地降低上述時c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu營養支持概念的發展47臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的Fresenius重要組成部分應得到足夠的重視醫學科學有了長足的進步,但住院重癥病人營養不良的發生比率卻未見下降的原因≯社會人口老齡化≯醫學水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復雜遷延應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用嚴重的病理生理損害(意識、體力、消化器官功能)妨礙重癥病人進食;部分慢性病人往往有長期的基礎疾病消耗;≯病理性肥胖病人的增多特別是許多病人在其入院時多忽視了營養狀態的評估臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分,應該得到足夠的重視。c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的48重癥病人營養支持的概念Freseniusn重癥醫學是對住院病人發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科。在重癥醫學的綜合治療中,關鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應,即:灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全各器官組織的新陳代謝,而代謝的底物以及部分代謝過程的調理支持是重要的手段n早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和多種基本營養素的補充n現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量,恢復“正氮平衡”的范疇,而通過代謝調理和免疫功能調節,從結構支持向功能支持發展發揮著“藥理學營養”的重要作用,成為現代危重病治療的重要組成部分。對于危重病患者來說,營養支持的目的是提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養底物,維持組織器官結構與功能。只有在恢復階段。才能夠逆轉負蛋白質平衡。-腸外腸內學會重癥協作組c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu重癥病人營養支持的概念Fresenius49重癥病人營養支持的總目標mn供給細胞代謝所需要的能量與營養底物,維持組織器宜結構與功能;通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂調節免疫功能,增強機體抗病能力,從而影響疾病的發展與轉歸,這是實現重癥病人營養支持的總目標。n營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。n合理的營養支持,可減少凈蛋白的分解及增加合成,改善潛在和已發生的營養不良狀態,防治其并發癥。c華瑞制菌Sept26.06Kevinwu重癥病人營養支持的總目標m50重癥病人營養支持原則推薦意