.指神經(jīng)損傷：（1）多為切割傷；（2）手指一側(cè)或雙側(cè)感覺缺失。.橈神經(jīng)損傷：（1）腕下垂，腕關(guān)節(jié)不能背伸；（2）拇指不能外展，拇指間關(guān)節(jié)不能伸直或過伸；（3）掌指關(guān)節(jié)不能伸直；（4）手背楹側(cè)皮膚感覺減退或缺失；（5）高位損傷時肘關(guān)節(jié)不能伸直；（6）前臂外側(cè)及上臂后側(cè)的伸肌群及肱楹肌萎縮。.正中神經(jīng)損傷：（1）手握力減弱，拇指不能對指對掌；（2）拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；（3）大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；（4）手掌楹側(cè)半皮膚感覺缺失。4.尺神經(jīng)損傷：（1）拇指處于外展位，不能內(nèi)收；（2）呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯；⑶手尺側(cè)半皮膚感覺缺失；（4）骨間肌，小魚際肌萎縮；（5）手指內(nèi)收、外展受限，夾紙試驗陽性；（6）Forment試驗陽性，拇內(nèi)收肌麻痹。.腋神經(jīng)損傷：（1）肩關(guān)節(jié)不能外展；（2）肩三角肌麻痹和萎縮；（3）肩外側(cè)感覺缺失。.肌皮神經(jīng)損傷：（1）不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋后；（2）二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；⑶前臂楹側(cè)感覺缺失。.臂叢神經(jīng)損傷：（1）多為上肢牽拉傷；（2）上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；（3）中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有楹神經(jīng)支配之肌肉麻痹；（4）下干損傷前臂屈肌（除旋前圓肌及楹側(cè)腕屈肌）及手內(nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Hornor氏綜合征；（5）全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。.腓總神經(jīng)損傷：（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；（2）踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；⑶小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；（4）脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。.脛神經(jīng)損傷：（1）踝關(guān)節(jié)不能跖屈和內(nèi)翻；（2）足趾不能跖屈；（3）足底及趾跖面皮膚感覺缺失；（4）小腿后側(cè)肌肉萎縮；（5）跟腿反射喪失。.坐骨神經(jīng)損傷：（1）膝以下受傷表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)癥狀；（2）膝關(guān)節(jié)屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無收縮功能；（3）髖關(guān)節(jié)后伸，外展受限；（4）小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。.股神經(jīng)損傷：（1）大腿前側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺缺失；（2）膝腱反射減弱或喪失；（3）膝節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。股神經(jīng)損傷：股神經(jīng)來自腰叢，沿骼腰肌表面下行，穿腹股溝韌帶并于其下3~4cm股動脈外側(cè)分成前、后兩股，支配縫匠肌、股四頭肌，皮支至股前部及隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)皮膚。股神經(jīng)損傷較少見多為手術(shù)損傷，主要表現(xiàn)為股四頭肌麻撕致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙如為手術(shù)傷應(yīng)盡早予以修復(fù)。.閉孔神經(jīng)損傷：（1）大腿內(nèi)側(cè)下1/3皮膚感覺缺失；（2）內(nèi)收肌群麻痹萎縮，不能主動架在健腿上。多灶性運動神經(jīng)病多灶性運動神經(jīng)病（multifocalmotorneuropathy,MMN）是近年來被認(rèn)識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病。1985?1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時報道了4例純運動性神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對稱性肢體無力，以遠(yuǎn)端受累為主，電生理特征是在運動神經(jīng)上存在持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯（conductionblock,CB）,而感覺神經(jīng)沒有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報道此病患者血清中抗神經(jīng)節(jié)甘脂GMl抗體水平升高，并對免疫治療有反應(yīng)。自此以后，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病不同于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)和運動神經(jīng)元病，而是一種單獨的疾病，稱之為多灶性運動神經(jīng)病。早在1982年，Lewis等就報道了5例臨床和電生理特征與此相類似的運動感覺性神經(jīng)病，2例經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后癥狀改善，目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些病例為CIDP的變異型，它與MMN的不同點是前者有感覺神經(jīng)受累，且對皮質(zhì)類固醇治療有效。到目前為止，全世界報道的MMN已超過300例。【病因和發(fā)病機制】發(fā)病機制不清，血清中抗神經(jīng)節(jié)昔脂GMl抗體升高，應(yīng)用免疫治療可使癥狀有所改善，均提示此病是由免疫介導(dǎo)的。免疫反應(yīng)的確切機制和潛在的靶抗原仍不清楚。血清抗神經(jīng)節(jié)昔脂GMl抗體、抗asialo-GMl抗體在MMN時常常升高，經(jīng)過治療抗體滴度下降后，一些患者癥狀改善，支持此類抗體在本病的發(fā)病機制中起一定的作用。可是，鼠坐骨神經(jīng)體外實驗觀察發(fā)現(xiàn)，在郎飛節(jié)處有抗GMl抗體結(jié)合，并有繼發(fā)性補體激活，而神經(jīng)傳導(dǎo)檢查未見異常。有一部分患者盡管對免疫治療有反應(yīng)，但其血清抗神經(jīng)節(jié)甘脂抗體并不高；另一方面，在一些吉蘭-巴雷綜合征(GBS)、運動神經(jīng)元病、感覺運動性周圍神經(jīng)病和CIDP患者中也可有抗GMl抗體的升高，這些發(fā)現(xiàn)都對這些抗體的致病作用產(chǎn)生疑問。這些抗體的特異性和不同的臨床癥狀之間的相關(guān)性未被證實，因此到目前為止尚不清楚為什么相似的抗體會引起不同的疾病。為了證實抗GMl抗體在MMN中的可能致病作用，在體內(nèi)和體外進(jìn)行了許多實驗。當(dāng)給予神經(jīng)內(nèi)注射或?qū)⑸窠?jīng)暴露于有多灶性CB、無下運動神經(jīng)元疾病的MMN患者高滴度抗GMl抗體血清時，可在體內(nèi)和體外誘發(fā)出局灶性CB，但用提純的抗GMl抗體時后者的結(jié)果未被證實。最近，用MMN患者的血清在有和沒有高滴度抗GMl抗體的情況下，在體外鼠遠(yuǎn)端運動神經(jīng)都可引出相似的阻斷效應(yīng)，提示或者是目前所用的檢測抗GMl抗體的方法不夠敏感，或者是MMN患者的血清成分而不是抗GMl抗體引起了CB。MMN選擇性運動神經(jīng)受損害的機制尚不清楚。這可能反映了運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)不同的抗原成分或不同的表達(dá)，或者反映了運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)對損傷的易感性不同或?qū)p傷的修復(fù)能力的差異。關(guān)于本病的病因所知甚少。目前推測可能與空腸彎曲菌感染有關(guān)，已報道有3例患者在患空腸彎曲菌腸炎后出現(xiàn)MMN的臨床表現(xiàn)和抗GMl抗體滴度升高，可能空腸彎曲菌的脂多糖成分(LPS)有誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)甘脂抗體產(chǎn)生的作用。【病理】雖然局灶性傳導(dǎo)阻滯的病理基礎(chǔ)是局灶性脫髓鞘，但很少在神經(jīng)活檢中得到證實，因為用于活檢的神經(jīng)大多是感覺神經(jīng)(最常見為腓腸神經(jīng))，結(jié)果或是正常，或是輕度的軸索喪失、輕度的脫髓鞘或是二者同時存在。同樣，感覺神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的研究也僅提示有輕度的脫髓鞘改變。只有很少患者活檢做的是運動或混合神經(jīng)上鄰近CB的部位，病理發(fā)現(xiàn)為脫髓鞘改變伴洋蔥球形成，沒有炎性細(xì)胞浸潤。【臨床表現(xiàn)】多見于男性，男：女為2.6：1,多數(shù)起病年齡在20?50歲，平均40歲左右，病程3個月到30年不等。多數(shù)病程呈逐漸進(jìn)行性發(fā)展，個別患者病情呈階梯性變化，前一個癥狀和后一個癥狀之間可以相隔幾年，極少數(shù)可自發(fā)性緩解。MMN的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對稱性肢體無力，沒有或只有很輕的感覺癥狀。無力常從遠(yuǎn)端開始，早期先出現(xiàn)上肢癥狀，最常見的表現(xiàn)是手部肌肉無力和萎縮，癥狀常左右不對稱，病情逐漸向近端進(jìn)展，后期下肢亦受累。在不到10%的患者中，無力以近端明顯或下肢癥狀較上肢重。肌無力癥狀按周圍神經(jīng)分布，特別是在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)分布范圍內(nèi)。雖然肌萎縮在受累范圍內(nèi)經(jīng)常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎縮可以不明顯，可能是受累肌肉沒有完全失神經(jīng)支配的緣故。2/3的患者有束顫和痙攣，肌顫動偶有報道。1/2的患者在相應(yīng)于肌無力和肌萎縮的部位有腱反射的減低，1/4有彌漫性腱反射的減低，其余腱反射正常，少數(shù)患者腱反射可以活躍。當(dāng)腱反射活躍伴發(fā)肌無力、肌萎縮和束顫時，MMN在臨床上與運動神經(jīng)元病很難鑒別。腦神經(jīng)和呼吸肌偶有受累。雖然麻木和感覺異常等癥狀有時會出現(xiàn)，體檢中只有20%的患者有很輕的感覺障礙。到目前為止，只報道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多數(shù)患者病情緩慢發(fā)展，一些患者常因肌無力而使日常生活不能自理。【電生理特征】電生理特點是在運動神經(jīng)常見受壓部位之外存在持續(xù)性多灶性部分性傳導(dǎo)阻滯（CB）。CB的定義為在近端和遠(yuǎn)端刺激運動神經(jīng)時所得到的復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）的波幅和（或）面積的下降不成比例。在以往的研究中，波幅下降的百分比確定為多少提示有CB存在，各學(xué)者之間意見不同。在Feasby等的研究中，肯定的CB定義為在沒有不正常的時間離散（temporaldispersion,TD）時，近端和遠(yuǎn)端相比，波幅和（或）面積下降＞20%。不正常的TD則定義為近端和遠(yuǎn)端相比CMAP負(fù)相波時程增加＞15%。可能的CB定義為當(dāng)存在不正常的TD時，波幅和（或）面積下降＞30%。沒有不正常的TD對于區(qū)分CMAP波幅的下降是由于局灶性CB還是由彌漫性脫髓鞘所致來說是至關(guān)重要的。在彌漫性脫髓鞘時，各個神經(jīng)纖維之間傳導(dǎo)速度的不一致導(dǎo)致了近端刺激的CMAP時程的增加，其本身就會引起CMAP的波幅下降。在Katz等的研究中采用了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分真正CB和慢性脫髓鞘和慢性軸索喪失時的CMAP的下降，肯定的CB為在負(fù)相波時程增加＜30%時，波幅和（或）面積下降＞50%。可能的CB則為在負(fù)相波時程增加＞30%時，波幅和（或）面積下降＞50%。這是因為在慢性脫髓鞘時傳導(dǎo)速度范圍的增加，或在慢性軸索喪失時多相波的增加和運動單位電位數(shù)量的下降，都會引起不同運動單位電位的正相成分和負(fù)相成分的相互重疊和抵消（此現(xiàn)象稱為相位抵消），從而導(dǎo)致CMAP波幅的下降，形態(tài)上很像真正的CB。CB反映的是局灶性脫髓鞘過程，因此盡管有CB存在，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度可基本正常或稍有減慢，這一點與其他彌漫性脫髓鞘性神經(jīng)病如肥大性周圍神經(jīng)病有明顯的不同，后者的傳導(dǎo)速度呈普遍性顯著減慢。1999年，美國電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會提出了統(tǒng)一的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括肯定的CB和可能的CB。肯定的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在沒有不正常的TD時，近端CMAP波幅與遠(yuǎn)端相比，在上、下肢神經(jīng)分別下降最少達(dá)50%和60%,可能的CB是：當(dāng)存在增加的TD時，CMAP出現(xiàn)上述相同的波幅下降，或者是沒有不正常的TD,低于上述標(biāo)準(zhǔn)10%的波幅下降。在臨床實踐中，通過運用短距離刺激或稱英尺技術(shù)，即在一條神經(jīng)每隔2.0?2.5cm的位置上重復(fù)刺激神經(jīng)，至少在某些節(jié)段可以避免以上假性CB的產(chǎn)生。這一檢查方法能夠顯示出在一條神經(jīng)上CMAP波幅是像CB那樣突然降低還是像慢性脫髓鞘和慢性軸索喪失時逐漸降低。運動性CB可以發(fā)生于任何一根或多根周圍神經(jīng)，也可發(fā)生于一根神經(jīng)的多個不同節(jié)段，由此稱之為“多灶性”。最常受累的神經(jīng)是上肢的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和下肢的腓神經(jīng)。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本正常或輕度減慢，其他的脫髓鞘特征如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，不正常的時間離散等在運動神經(jīng)上也經(jīng)常存在，提示運動神經(jīng)纖維也同時存在輕度的彌漫性脫髓鞘改變。另一個典型的電生理特征是即使在有運動性CB的神經(jīng)上感覺傳導(dǎo)檢查也正常。這種選擇性運動神經(jīng)受損害的機制尚不清楚。肌電圖檢查可以見到纖顫、束顫和運動單位電位波幅和時限的增加，通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉，這一點可與運動神經(jīng)元病相鑒別，后者此種異常廣泛存在，可以在臨床正常的肌肉中見到。【實驗室檢查】血清肌酸磷酸激酶的活性常輕度或中度升高，而常規(guī)的血液和生化檢查通常在正常范圍。個別患者做血漿蛋白電泳時，可以發(fā)現(xiàn)IgMM-蛋白。2/3的患者CSF檢查結(jié)果正常，1/3腦脊液蛋白含量可輕度增高（一般低于80mg/dl，偶爾可達(dá)l00mg/d1），這一點可幫助鑒別MMN和CIDP，CIDP時CSF蛋白常明顯升高。自1988年P(guān)estronk等的最初報道之后，在MMN患者的血清中通過ELISA方法常常能檢測出抗神經(jīng)節(jié)甘脂GMl抗體（多數(shù)是IgM抗體），檢出率從20%到80%不等，有時能檢測出抗asialo-GMl抗體、抗GDla抗體或抗GM2抗體。這些抗體與本病的診斷和發(fā)病機制的相關(guān)性仍不清楚，因為在GBS、運動神經(jīng)元病、感覺運動性周圍神經(jīng)病、CIDP的一些患者中也可檢測出此類抗體（多數(shù)是IgG抗體）,而在其他神經(jīng)和免疫性疾病中未發(fā)現(xiàn)此類抗體。因此僅發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)昔脂GMl抗體升高不能作為MMN的特異性診斷依據(jù)。但是最近的研究認(rèn)為抗GMlIgM抗體的存在對鑒別MMN和下運動神經(jīng)元綜合征有幫助，抗GMlIgM抗體陽性有助于確定MMN的診斷，而陰性結(jié)果不能排除此病的診斷。【診斷】當(dāng)患者表現(xiàn)為以周圍神經(jīng)分布的慢性進(jìn)行性肌無力、肌萎縮，癥狀左右不對稱，以肢體遠(yuǎn)端受累為主，沒有或有很輕的感覺癥狀時，應(yīng)想到MMN的可能，確診必須做神經(jīng)電生理檢查，本病的特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運動神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯而相應(yīng)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)檢查正常，其他異常如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，傳導(dǎo)速度的輕度減低，不正常的時間離散等在運動神經(jīng)上也常見到，對診斷有一定的價值。血清抗神經(jīng)節(jié)甘脂GMl抗體的升高對診斷有幫助。【鑒別診斷】㈠CIDP雖然MMN常與CIDP相關(guān)，但二者在許多點上可以區(qū)別。從臨床上講，CIDP的肌無力常為對稱性且影響肢體的近端，而MMN無力的典型表現(xiàn)是遠(yuǎn)端性且非對稱性。CIDP常見感覺運動同時受累，而MMN以運動癥狀為主，無感覺癥狀或有很輕的感覺受累。但是，CIDP有時也會表現(xiàn)為純運動性或（和）非對稱性。從病程上來講，CIDP常有緩解復(fù)發(fā)，而MMN呈進(jìn)行性發(fā)展，不經(jīng)治療很少出現(xiàn)緩解。從電生理上講，CIDP的特征是廣泛的運動和感覺傳導(dǎo)速度的減慢，伴遠(yuǎn)端潛伏期的延長，反映了彌漫性而非局灶性脫髓鞘過程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤經(jīng)常出現(xiàn)在CIDP患者的腓腸神經(jīng)活檢中，而MMN的神經(jīng)活檢中常看不到。CIDP的腦脊液蛋白常升高，而多數(shù)MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經(jīng)節(jié)甘脂抗體最早是在MMN中發(fā)現(xiàn)，但在CIDP中偶爾也可見到。CIDP和MMN另一個重要的區(qū)別點是對治療的反應(yīng)不同，類固醇激素和血漿置換對一部分CIDP患者有效，而對MMN不僅無效，有時還會加重病情。（二）運動神經(jīng)元病當(dāng)MMN在臨床上表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、束顫并有腱反射存在時，常被誤診為運動神經(jīng)元病（特別是脊肌萎縮癥）。其實，二者有本質(zhì)的區(qū)別。運動神經(jīng)元病是上、下運動神經(jīng)元的慢性變性疾病，而MMN主要是運動神經(jīng)的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會出現(xiàn)腦神經(jīng)和上運動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。運動神經(jīng)元病多數(shù)病情發(fā)展較MMN快。運動神經(jīng)元病時肌無力是按脊髓的節(jié)段分布的，而在MMN的早期，肌無力嚴(yán)格按周圍神經(jīng)分布。例如，在正中神經(jīng)支配的大魚際肌（C8?T1）可有很明顯的無力，而在同一脊髓節(jié)段尺神經(jīng)支配的肌肉可以完全正常。運動神經(jīng)元病肌電圖檢查時，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經(jīng)電位，而MMN的異常電位通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉。與MMN相比，運動神經(jīng)元病偶爾也可發(fā)現(xiàn)抗GMl抗體的升高，特別是在脊肌萎縮癥時，應(yīng)用免疫治療后，一些患者的癥狀也可改善。因此，當(dāng)運動神經(jīng)元病患者發(fā)現(xiàn)高滴度抗GMl抗體且以下運動神經(jīng)元受累為著時，可給予IVIg或免疫抑制劑試驗性治療。【治療】MMN是由免疫介導(dǎo)的這一假說促使了對此類患者進(jìn)行實驗性免疫治療。已報道對60多例MMN患者進(jìn)行的單獨的皮質(zhì)類固醇激素或合并血漿置換、免疫抑制劑的治療，結(jié)果只有很少的患者(11%)有效，相當(dāng)一部分出現(xiàn)癥狀的惡化。同樣，血漿置換對絕大多數(shù)患者無效，個別患者應(yīng)用血漿置換后也出現(xiàn)臨床癥狀的加重和電生理指標(biāo)的惡化。在免疫抑制劑中，只有環(huán)磷酰胺(CTX)在先給予靜脈內(nèi)大劑量后繼續(xù)口服治療時才有比較持續(xù)的療效，單獨口服CTX效果差。此種治療在大劑量應(yīng)用時有一定的副作用，因此不適合輕病人和年輕患者，而且，CTX治療后的癥狀改善一般要經(jīng)過2?5個月的時間。其他藥物如硫唑嘌呤，因報道病例很少，很難得出對MMN有效的結(jié)論。1992年，Kaji等首次應(yīng)用靜脈內(nèi)大劑量免疫球蛋白治療(IVIg)2例MMN患者，臨床癥狀得到改善。之后，許多學(xué)者就此治療進(jìn)行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)80%以上的MMN患者對大劑量IVIg治療有效。4組共46例MMN患者隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉研究都證實了免疫球蛋白治療對于改善臨床癥狀和體征、減輕部分神經(jīng)運動傳導(dǎo)阻滯有確實療效。IVIg用法為0.4g/(kg-d),連續(xù)5天為一療程，治療1周內(nèi)就可出現(xiàn)癥狀的改善，但作用只能持續(xù)幾周，因此需要周期性IVIg以維持療效。在新近受累的肢體癥狀改善比較明顯，而對時間長的病變作用不大。可是，IVIg的費用較高限制了它的使用，而且它并不能影響疾病的最終進(jìn)程。Meucci等研究發(fā)現(xiàn)同時口服小劑量環(huán)磷酰胺可以進(jìn)行性延長IVIg的使用周期。IVIg的作用機制不清，目前認(rèn)為IVIg從多個水平上影響免疫系統(tǒng)，從而支持了MMN是由免疫介導(dǎo)的假說。MMN患者，應(yīng)用IVIg后臨床的改善并不伴隨著抗神經(jīng)節(jié)甘脂抗體的持續(xù)降低，使此治療影響抗體的假說不能成立。在體外，用于治療的高濃度免疫球蛋白制劑能夠降低抗體的反應(yīng)性，因而推斷IVIg的作用機制可能是干擾抗體的結(jié)合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者體內(nèi)IVIg作用的詳細(xì)機制尚不清楚。近年來，有報道干擾素邛la(IFN-p1a)對少數(shù)MMN患者有效，VandenBergVos等在9例對IVIG有療效的患者中應(yīng)用IFN-Bla,6例無效，其中4例因停用IVIG癥狀惡化，3例有效，且其癥狀改善較IVIG治療明顯。這一結(jié)果提示IFN-Bla可能會成為MMN患者的有用選擇，特別是對IVIG治療無效的患者，肯定的結(jié)論尚需進(jìn)一步的對照研究。周圍神經(jīng)病診斷與治療進(jìn)展(張在強王擁軍)盡管近年來在周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制和治療取得了顯著的進(jìn)展，但在確定病因和決定有效的治療方法方面仍存在許多困難。周圍神經(jīng)病依據(jù)其發(fā)病原因、病理學(xué)、神經(jīng)功能缺損程度、病情發(fā)展速度和預(yù)后而不同。可獨立發(fā)病或成為系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一。精確的診斷需要詳細(xì)的病史、臨床檢查、電生理學(xué)研究和選擇性實驗室檢查。近年報道的75%以上以前“未能確定原因的周圍神經(jīng)病”在神經(jīng)肌肉病治療中心均可得以確診。治療的目標(biāo)不僅在于根除或延緩疾病進(jìn)展，而且涉及緩解疼痛、矯形和改善不穩(wěn)的步態(tài)。免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病吉蘭-巴雷綜合征過去認(rèn)為吉蘭-巴雷綜合征是一種快速進(jìn)展以脫髓鞘為主的周圍神經(jīng)病(AIDP),目前認(rèn)為本病是一種免疫介導(dǎo)的、急性和亞急性發(fā)病的周圍神經(jīng)病，病理改變可以為脫髓鞘、軸索變性或脫髓鞘/軸索病變混合存在。病理改變通常決定了臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性以及病程長短。脫髓鞘病變較軸索病變恢復(fù)迅速而且完全。GBS可見于任何年齡，年發(fā)病率約1/100,000-2/100,000,2/3患者存在病前感染史，通常為病毒(巨細(xì)胞病毒、EB病毒、HIV等)、肺炎支原體和空腸彎曲桿菌感染。GBS存在不同臨床病理形式，主要包括：急性炎性脫髓鞘性多發(fā)周圍神經(jīng)病(AIDP),急性運動軸索神經(jīng)病(AMAN)，急性運動感覺軸索神經(jīng)病(AMSN),急性自主神經(jīng)病(AAN)和Miller-Fisher綜合征(眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射低下)。AIDP和AMSN發(fā)病方式相似，快速進(jìn)展運動或感覺運動功能障礙，呈上升性或多灶性，反射低下，腦神經(jīng)或呼吸肌受累及。AMAN遠(yuǎn)端肌無力更加突出，一般不累及腦神經(jīng)。盡^BS經(jīng)典的描述為“上升性感覺運動功能障礙”，實際上不足50%GBS患者表現(xiàn)如此，臨床上最初表現(xiàn)為多灶性或近端功能缺損的病例常常造成診斷上混亂。鑒別診斷包括腦干梗死，脊髓壓迫癥，橫貫脊髓炎，低鉀性麻痹。GBS常見的變異型為Miller-Fisher綜合征，占GBS的5%,主要表現(xiàn)為眼肌麻痹、反射低下和共濟失調(diào)，常常易誤診為腦干梗死。Miller-Fisher綜合征可進(jìn)展為典型的685,出現(xiàn)全面的運動感覺功能障礙，GQlb抗體效價升高。其他變異性包括咽-頸-臂叢綜合征，雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，類馬尾損傷綜合征和單純共濟失調(diào)型。GBS的預(yù)后直接與肌無力進(jìn)展速度、軸索變性程度、發(fā)病年齡相關(guān)聯(lián)，以軸索損害為主GBS病前存在巨細(xì)胞病毒或空腸彎曲桿菌感染，其GM2或GM1抗體效價升高。目前普遍認(rèn)為685是自身免疫性疾病，涉及細(xì)胞和體液免疫機制。細(xì)胞因子在GBS病理機制中具有重要作用。近期研究發(fā)現(xiàn)在GBS,異常的免疫反應(yīng)直接針對軸膜和髓鞘的糖脂成分。針對周圍神經(jīng)組成成分的抗體可激活補體瀑布效應(yīng)和巨噬細(xì)胞，從而導(dǎo)致針對髓鞘或軸膜成分的抗體依賴性細(xì)胞毒性反應(yīng)。前期的空腸彎曲桿菌感染，由于神經(jīng)軸膜上的碳?xì)浔砦慌c細(xì)菌的脂多糖外衣存在“分子模擬”，可啟動抗體反應(yīng)。GBS應(yīng)盡早盡快治療，以獲得最佳療效。在發(fā)病后2周內(nèi)開始行血漿交換可加快臨床癥狀改善。中度和嚴(yán)重病例需要4次血漿交換(1.5體積)，輕度只需2次交換。靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)可能較血漿交換更加有效，本療法給藥方便，副作用少。目前尚不清楚發(fā)病2周以上IVIg是否有效。無證據(jù)表明將IVIg與血漿交換聯(lián)合應(yīng)用會產(chǎn)生更好的效果。已證實常規(guī)劑量強的松是無效的，但I(xiàn)VIg聯(lián)合大劑量甲基強的松龍是有效的。病情復(fù)發(fā)者對重復(fù)應(yīng)用血漿交換或IVIg有效。獲得性慢性脫髓鞘神經(jīng)病慢性炎性脫髓鞘多發(fā)周圍神經(jīng)病指一組亞急性或慢性病程的周圍神經(jīng)病，病程可為持續(xù)進(jìn)展型、逐步進(jìn)展型或緩解-復(fù)發(fā)型。病理學(xué)變化累及髓鞘和軸索，神經(jīng)活檢標(biāo)本炎性細(xì)胞浸潤輕微。臨床表現(xiàn)運動和感覺功能障礙，分布不對稱。盡管許多患者同時具有遠(yuǎn)端和近端感覺運動障礙，其臨床特點易與以遠(yuǎn)端為主的神經(jīng)病，諸如代謝、中毒和營養(yǎng)原因等相混淆。本病高峰發(fā)病年齡在40-60歲，兒童病例少見。許多CIDP沒有明確的系統(tǒng)性疾病，但一些可能與感染(HW和萊姆病)、淋巴細(xì)胞惡性腫瘤、系統(tǒng)紅斑狼瘡、Castleman病、單克隆副蛋白血癥有關(guān)。臨床上遇見進(jìn)展性、亞急性感覺運動神經(jīng)病伴混合性脫髓鞘/軸索病變，而無潛在的系統(tǒng)疾病，應(yīng)懷疑CIDP。血漿交換，IVIg或強的松可使大約95%病例癥狀改善，與AIDP不同，CIDP對皮質(zhì)類固醇激素反應(yīng)良好，激素初始用量通常為1mg/kg~1.5mg/kg,一旦癥狀改善后，一般在4~8周內(nèi)，可漸減量。血漿交換對80%患者有效，但一般用于住院患者，開始交換2~3次，此后如果病情復(fù)發(fā)，可重復(fù)進(jìn)行交換。2/3的CIDP患者對IVIg治療敏感，初始用量2mg/kg,2~5天便可產(chǎn)生顯著效果。每月重復(fù)IVIg,劑量為lmg/kg~1.5mg/kg,1~2天較為必要。對難治病例，試用環(huán)抱菌素A和干擾素a.2a可能有效。多灶性運動神經(jīng)病多灶性運動神經(jīng)病(MMN)是近年發(fā)現(xiàn)的運動神經(jīng)病，有人認(rèn)為屬CIDP的變異型，表現(xiàn)為不對稱肢體遠(yuǎn)端無力和萎縮，病程隱襲發(fā)展數(shù)月至數(shù)年。上肢較下肢更常受累，肌肉痙攣和肌束顫動，腦神經(jīng)受累罕見，呼吸功能保持完整，無感覺缺損或疼痛。鑒別診斷包括遠(yuǎn)端脊肌萎縮，ALS的下運動神經(jīng)元型，多發(fā)嵌壓神經(jīng)病以及CIDP。電生理研究節(jié)段性多灶性運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，針EMG顯示顯著急慢性失神經(jīng)改變。高效價GM1支持診斷MMN,但不是診斷的必需要素。免疫調(diào)節(jié)劑治療反應(yīng)不一。應(yīng)用IVIg有效，但需要重復(fù)給藥才能維持改善的狀態(tài)，治療應(yīng)持姿數(shù)月。靜脈滴注環(huán)磷酰胺(總量3g/m,8天分5次給予)，繼而口服[2mg/(kg-d)]同樣有效。口服強的松和血漿交換通常無效。手把手診治教程：遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是臨床常見的一大類疾病，其病因多樣，診斷較為復(fù)雜。JAMA雜志發(fā)表了一篇綜述，針對這一類疾病的臨床診治進(jìn)行了詳細(xì)的講解，并化繁為簡，提煉出了對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生非常實用的診治策略。周圍神經(jīng)病亞型及臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病是導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)損傷的一類疾病總稱，其中最常見的類型為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（DSP），是一種彌漫性長度依賴性的神經(jīng)病變過程。DSP患者通常表現(xiàn)為麻木、刺痛、疼痛，或以上癥狀同時出現(xiàn)；通常為遠(yuǎn)端起始，逐漸向肢體近端發(fā)展（見總結(jié)1）。肢體力弱通常是DSP較晚期的癥狀，首發(fā)可能表現(xiàn)為足趾伸展和踝背伸力弱。腓骨肌萎縮癥（CMT）是例外，肢體力弱通常為首發(fā)癥狀。總結(jié)1.周圍神經(jīng)病不同亞型病史和體格檢查結(jié)果及推薦的輔助檢查.遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（1）癥狀：麻木、刺痛、疼痛、無力，從手指或腳趾起始（2）體格檢查：a.感覺：手套襪套樣針刺覺和振動覺減退；b.運動：足趾伸展困難，行走費勁；c.反射：踝反射減弱（3）輔助檢查：見下文總結(jié)。.單神經(jīng)病（1）癥狀：單根神經(jīng)分布區(qū)的麻木、刺痛、疼痛、無力（2）體格檢查：a.感覺：單根神經(jīng)分布區(qū)的針刺覺和振動覺減退（例如在正中神經(jīng)病變中出現(xiàn)三個半手指針刺覺減退）；b.運動：單根神經(jīng)分布區(qū)的肌肉力弱（例如尺神經(jīng)病變中手指外展無力）（3）輔助檢查：診斷不明確或需要手術(shù)時，進(jìn)行肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查.神經(jīng)根病（1）癥狀：按皮節(jié)分布的麻木、刺痛、疼痛，可從頸部、背部放射至肢體；肌節(jié)分布類型的力弱（2）體格檢查：a.感覺：由于皮節(jié)通常存在重復(fù)支配，感覺檢查通常正常；b.運動：肌節(jié)分布類型的力弱（例如在L5神經(jīng)根病變時背伸肌、踝外翻力弱）；c.反射：皮節(jié)分布的反射減弱（例如S1神經(jīng)根病時踝反射消失）（3）輔助檢查：肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)（對感覺為主型的神經(jīng)根病變不敏感）；出現(xiàn)進(jìn)行性癥狀加重或考慮手術(shù)時進(jìn)行磁共振檢查。另一種常見的亞型為神經(jīng)根病，其中腰神經(jīng)根受累最為常見。單神經(jīng)病也是常見的一種類型。其中正中神經(jīng)病變豌管綜合征）是最常見的表現(xiàn)形式，其次為尺神經(jīng)病，面神經(jīng)病變以及股外側(cè)皮神經(jīng)病（感覺異常性股痛）。遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病的病因DSP的病因多樣（見總結(jié)2），其中最常見的為糖尿病，占所有患者的32%-53%。考慮到糖尿病患者中DSP的發(fā)病率較高，推薦對這些患者進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)病變篩查。總結(jié)2.遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病的常見病1.代謝性（1）糖尿病：是最常見的病因，占所有患者的32%-53%。（2）糖尿病前期：糖耐量測試具有很高的敏感性。（3）慢性腎臟疾病：當(dāng)糖尿病導(dǎo)致慢性腎臟疾病時，其神經(jīng)病變的表現(xiàn)尤其嚴(yán)重。（4）慢性肝臟疾病：神經(jīng)病變通常較輕微。2,特發(fā)性占所有患者的24%-27%。.毒性（酒精性）第二常見的病因。.遺傳性需要詢問詳細(xì)的家族史，患者有無錘狀趾，高足弓。（1）CMT1型：即遺傳性脫髓鞘性感覺運動性神經(jīng)病。（2）CMT2型：即遺傳性軸索性感覺運動性神經(jīng)病。（3）家族性淀粉樣變：甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白基因突變最為常見。.營養(yǎng)性（1）維生素B12缺乏：當(dāng)維生素B12水平為200-400pg/mL時，檢查甲基丙二酸的水平十分重要。（2）維生素E缺乏：導(dǎo)致小腦性共濟失調(diào)。（3）維生素B6缺乏：維生素B6水平過高或過低均會導(dǎo)致神經(jīng)病變。（4）硫胺素缺乏：可出現(xiàn)共濟失調(diào)、眼肌麻痹和意識混亂。（5）銅缺乏：通常表現(xiàn)為脊髓神經(jīng)病。（6）胃旁路手術(shù)和吸收不良綜合征：很難明確是哪種因素所致。.藥物性（1）化療藥物（長春新堿、順鉑、紫杉醇、硼替佐米）：神經(jīng)病變?yōu)樗幬飫┝恳蕾囆缘牟涣挤磻?yīng)。（2）胺碘酮：可導(dǎo)致脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。（3）苯妥英：一般在藥物使用多年后出現(xiàn)。（4）核苷類藥物：很難區(qū)分神經(jīng)病變的病因是由于藥物引起，還是由于HIV病毒所致。（5）呋喃妥英：在腎衰竭的患者中神經(jīng)病變會更嚴(yán)重。（6）甲硝唑：通常在高劑量長期靜脈用藥后會出現(xiàn)神經(jīng)病變。（7）肼苯噠嗪：避免與維生素B6同時合用。（8）異煙肼：避免與維生素B6同時合用。（9）秋水仙堿：也可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。7.自身免疫性（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡：可導(dǎo)致多發(fā)性單神經(jīng)炎。（2）干燥綜合征：可導(dǎo)致感覺性神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)炎。（3）結(jié)節(jié)病：可出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。（4）繼發(fā)性淀粉樣變：脂肪墊活檢或腓腸神經(jīng)活檢可輔助診斷。8.感染性（1）HIV：疾病本身或治療相關(guān)的藥物可導(dǎo)致神經(jīng)病變。（2）乙型肝炎或丙型肝炎：可導(dǎo)致多發(fā)性單神經(jīng)炎，伴有結(jié)節(jié)性多動脈炎和冷球蛋白血癥。9.腫瘤性（1）意義未明的單克隆丙種球蛋白病：免疫固定法增加副蛋白檢測的敏感性。（2）多發(fā)性骨髓瘤：與IgG或IgA副蛋白血癥相關(guān)。（3）原發(fā)性淀粉樣變：脂肪墊活檢或腓腸神經(jīng)活檢可輔助診斷。DSP的診斷2009年，AAN系統(tǒng)性地回顧了DSP的輔助檢查。該綜述認(rèn)為，應(yīng)對病因未明的DSP患者進(jìn)行快速血糖、維生素B12、免疫固定法進(jìn)行的血清蛋白電泳、糖耐量測試。其他實驗室檢查、磁共振檢查和電生理檢查需要進(jìn)一步討論。對DSP患者的評估至關(guān)重要的是病史采集和體格檢查。病史采集時，需要詢問以下10個問題：1）癥狀從何處起始？2）癥狀是否會隨時間變化發(fā)生改變？3）疾病