危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

浙江省腫瘤醫(yī)院ICU柳開(kāi)忠第一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持一、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝二、應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝變化三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑(zhìjì)及配制四、腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入徑路五、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證、禁忌證六、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的并發(fā)癥七、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)和護(hù)理第二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持八、危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持九、術(shù)后病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持十、肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持十一(Shí－Yī)、呼吸功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持十二、臨床應(yīng)用上的幾個(gè)誤區(qū)第三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、三大(sāndà)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝

一、糖代謝(dàixiè)二、脂肪代謝三、蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝

第四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（一）、糖的分解代謝

在缺氧情況下，葡萄糖則進(jìn)行酵解，產(chǎn)生乳酸在氧供應(yīng)(gōngyìng)充足時(shí)，葡萄糖進(jìn)行有氧氧化徹底氧化成二氧化碳和水。第五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持糖酵解

氧供應(yīng)(gōngyìng)不足時(shí)，葡萄糖生成乳酸稱為糖酵解

第六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持糖的有氧氧化(yǎnghuà)

葡萄糖在有氧條件下氧化(yǎnghuà)成水和二氧化(yǎnghuà)碳稱為有氧氧化

第七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（二）、糖原(tánɡyuán)的合成與分解

糖原是人體細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的主要儲(chǔ)存(chǔcún)形式

糖原分解是指肝糖原分解成為葡萄糖的過(guò)程

第八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（三）、糖異生作用(zuòyòng)

由非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^(guò)程稱糖異生糖異生作用的主要原料是乳酸(rǔsuān)、氨基酸及甘油。

第九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持糖異生作用生理(shēnglǐ)意義

葡萄糖來(lái)源不足時(shí)，機(jī)體(jītǐ)腦組織、紅細(xì)胞等組織則依賴糖異生作用提供所需的葡萄糖?？崭够蝠囸I時(shí)，維持血糖水平穩(wěn)定。肝補(bǔ)充或恢復(fù)糖原儲(chǔ)備的主要途徑。防止乳酸性酸中毒，也是氨基酸代謝的主要途徑之一。

第十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（四）、糖代謝(dàixiè)的調(diào)節(jié)

血糖來(lái)源：攝入肝糖原分解肝內(nèi)糖異生作用。血糖的去路：周圍(zhōuwéi)組織及肝臟的攝取利用

第十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持激素(jīsù)對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)糖代謝(dàixiè)的精確調(diào)節(jié)主要依靠激素的調(diào)節(jié)而起作用胰島素和胰高糖素是糖代謝的主要調(diào)節(jié)激素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素則在應(yīng)激時(shí)發(fā)揮作用

第十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持胰島素胰島素是體內(nèi)唯一的降血糖激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原(tánɡyuán)、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。胰島素本身的分泌則受血糖控制血糖升高立即引起胰島素分泌；相反，血糖降低則胰島素分泌減少。第十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持胰島素對(duì)糖代謝(dàixiè)調(diào)節(jié)的作用機(jī)制加快糖的有氧氧化,加速糖原合成，抑制糖原分解促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌肉組織并合成蛋白質(zhì)，減少肝糖原異生的原料，從而(cóngér)抑制肝內(nèi)的糖異生抑制脂肪酶的活性，降低脂肪分解速率第十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持胰高糖素胰高糖素是調(diào)節(jié)血糖的另一主要激素血糖降低(jiàngdī)或血中氨基酸濃度升高均刺激胰高糖素的分泌

第十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持胰高糖素升高血糖(xuètáng)機(jī)制抑制糖原合成(héchéng)，使肝糖原分解增加。抑制糖酵解途徑而增強(qiáng)糖異生作用。加速肝臟攝取血中的氨基酸，增強(qiáng)肝臟糖異生作用。加速脂肪酸動(dòng)員，從而抑制周圍組織攝取葡萄糖而間接升高血糖。

第十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持(五)、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)時(shí)葡萄糖代謝和應(yīng)用

在輸注葡萄糖時(shí)，有兩個(gè)過(guò)程(guòchéng)可使血漿葡萄糖濃度保持最小變化一是降低內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生二是增強(qiáng)葡萄糖的清除

第十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)葡萄糖代謝(dàixiè)和應(yīng)用在輸注葡萄糖數(shù)小時(shí)后，胰島素分泌增加并開(kāi)始促進(jìn)葡萄糖清除。因而，早期的高血糖經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后下降。一旦外周組織適應(yīng)(shìyìng)了葡萄糖輸注后，葡萄糖輸注速度可以增加而血糖水平卻無(wú)明顯變化

第十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)時(shí)葡萄糖代謝和應(yīng)用輸注葡萄糖后的省氮效應(yīng)是因?yàn)橐种苾?nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生，假如從氨基酸來(lái)的糖異生作用被抑制，一些氮可用來(lái)合成蛋白質(zhì)而不用來(lái)提供(tígōng)能量

第十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝(dàixiè)蛋白質(zhì)的主要生理功能參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織維持(wéichí)細(xì)胞組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)參與多種重要的生理功能及氧化供能

第二十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)及氨基酸代謝(dàixiè)正常成人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為30～50g。氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位，其重要生理功能之一是作為(zuòwéi)合成蛋白質(zhì)的原料，氨基酸代謝是蛋白質(zhì)代謝的中心內(nèi)容。第二十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持三、脂肪(zhīfáng)代謝（一）、脂肪的合成代謝（二）、脂肪的分解代謝(三)、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療時(shí)脂肪乳劑的代謝第二十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪的合成(héchéng)代謝甘油三酯（三酰甘油）是機(jī)體儲(chǔ)存能量的形式機(jī)體攝人糖、脂肪等食物均可合成脂肪并在脂肪組織中儲(chǔ)存肝、脂肪、小腸是合成甘油三酯的主要場(chǎng)所，以肝臟的合成能力(nénglì)最強(qiáng)。肝細(xì)胞能合成脂肪，但不能儲(chǔ)存脂肪，甘油三酯在肝合成后，輸送至肝外組織。第二十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪(zhīfáng)的合成代謝脂肪組織可以葡萄糖為原料合成脂肪人即使完全(wánquán)不攝取脂肪亦可由糖大量合成脂肪第二十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（二）、脂肪(zhīfáng)的分解代謝

脂肪動(dòng)員——儲(chǔ)存在脂肪細(xì)胞中的脂肪，被脂肪酶逐步(zhúbù)水解為游離脂肪酸及甘油，并釋放人血以供應(yīng)其他組織氧化利用的過(guò)程第二十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪(zhīfáng)的分解代謝

葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用(lìyòng)存在著某種程度的競(jìng)爭(zhēng)作用。如果血漿游離脂肪酸水平高，則肌肉攝取和氧化游離脂肪酸的量就增加，這就導(dǎo)致葡萄糖的利用(lìyòng)下降，這種結(jié)果也稱為胰島素阻抗

第二十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持(三)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)時(shí)脂肪乳劑的代謝脂肪乳劑是按照乳糜(rǔmí)微粒結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，中間是三酰甘油核心，外周由磷脂及游離膽固醇構(gòu)成。第二十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)脂肪乳劑(rǔjì)的代謝靜脈輸注脂肪乳劑后，外源性三酰甘油在脂蛋白酯酶(LPL)的作用下水解釋出游離(yóulí)脂肪酸。外源性三酰甘油的水解受LPL和脂肪乳劑組成的影響，中鏈三酰甘油(MCT)的水溶性比長(zhǎng)鏈三酰甘油(LCT)高4～5倍，因而其水解速度也明顯高于LCT。第二十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)的代謝胰島素是脂肪酸代謝調(diào)節(jié)的關(guān)鍵(guānjiàn)激素

第二十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)的代謝快速或大劑量輸注脂肪乳劑時(shí)，由于(yóuyú)得不到足夠的載脂蛋白，脂肪乳劑的水解可發(fā)生障礙，造成血中大量三酰甘油積聚，形成高三酰甘油血癥。此時(shí)，這些不能水解的脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝細(xì)胞攝取進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)水解，這將影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能

第三十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)的代謝脂肪乳劑理想(lǐxiǎng)的輸注速度為三酰甘油0.1g/(Kg*hr)，50g三酰甘油(即20％脂肪乳劑250m1)通常需要8-10h。此時(shí)血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不會(huì)影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。第三十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝(dàixiè)變化

一、碳水化合物代謝(dàixiè)二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝三、脂肪代謝

第三十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、碳水化合物代謝(dàixiè)

創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體(jītǐ)碳水化合物代謝特征是高血糖癥、糖耐量下降。第三十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物代謝(dàixiè)創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體碳水化合物代謝改變是兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、胰島素、生長(zhǎng)激素(shēnɡchánɡjīsù)等相互作用的結(jié)果。血漿葡萄糖水平是葡萄糖攝入、產(chǎn)生、吸收與葡萄糖利用、排泄之間平衡的結(jié)果。第三十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物代謝(dàixiè)正常情況下，葡萄糖的產(chǎn)生受胰島素的抑制。創(chuàng)傷后血糖濃度(nóngdù)升高是機(jī)體在內(nèi)分泌控制下肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致。

第三十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物代謝(dàixiè)在創(chuàng)傷后的幾個(gè)小時(shí)，高血糖與血漿胰島素分泌抑制密切相關(guān)；同時(shí)兒茶酚胺、胰高糖素、糖皮質(zhì)激素增高有關(guān)，導(dǎo)致肝臟(gānzàng)糖原快速分解和葡萄糖輸出增加，這些激素的改變也刺激丙氨酸和乳酸的糖異生作用

第三十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物代謝(dàixiè)其后，盡管胰島素水平近乎正常，高血糖仍然持續(xù)，糖異生作用持續(xù)。這是由于(yóuyú)胰島素阻抗和肝臟持續(xù)產(chǎn)生葡萄糖的結(jié)果。因此，創(chuàng)傷后出現(xiàn)的高血糖是由于(yóuyú)肝臟產(chǎn)生、釋放葡萄糖增加和外周組織利用葡萄糖下降的綜合結(jié)果，從而使高血糖持續(xù)存在。第三十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝(dàixiè)創(chuàng)傷(chuāngshāng)后機(jī)體最明顯的代謝反應(yīng)是:蛋白質(zhì)分解增加負(fù)氮平衡第三十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)及氨基酸代謝(dàixiè)創(chuàng)傷(chuāngshāng)后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變主要是循環(huán)中糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、兒茶酚胺增加和胰島素作用下降所致。第三十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持三、脂肪(zhīfáng)代謝

脂肪分解為甘油及游離脂肪酸以提供(tígōng)大多數(shù)組織細(xì)胞能量。糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等濃度升高，胰島素水平下降及交感神經(jīng)活性增加是導(dǎo)致創(chuàng)傷后機(jī)體脂肪動(dòng)員加快的主要原因。第四十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持四、創(chuàng)傷(chuāngshāng)應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝改變的調(diào)節(jié)

交感神經(jīng)系統(tǒng)可對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)包括手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等作出快速反應(yīng)。腎上腺素可促進(jìn)肝臟糖原分解和糖異生作用而增加(zēngjiā)葡萄糖產(chǎn)生量。腎上腺素還可通過(guò)刺激胰高糖素釋放及抑制胰島素分泌而影響機(jī)體糖代謝活動(dòng)。

第四十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體(jītǐ)代謝改變的調(diào)節(jié)胰高糖素分泌增加，促進(jìn)肝臟(gānzàng)糖異生作用，導(dǎo)致血糖濃度增高。第四十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝改變(gǎibiàn)的調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素可通過(guò)激活脂酶完成(wánchéng)脂解作用?？梢种浦竞铣?。第四十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝(dàixiè)改變的調(diào)節(jié)分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生作用、蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡、機(jī)體細(xì)胞總體丟失(diūsī)，是創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝特征。第四十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持三、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑

一、碳水化合物制劑(zhìjì)

二、脂肪制劑

三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑

第四十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物制劑(zhìjì)葡萄糖

木糖醇第四十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（一）葡萄糖

人體大腦每日需120-140g葡萄糖作為能量(néngliàng)來(lái)源，如不能從外源獲得，則肝糖原很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過(guò)糖異生來(lái)提供。第四十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖葡萄糖的代謝(dàixiè)利用率一般約為4~6mg／（Kg*min）

第四十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖對(duì)處于應(yīng)急狀態(tài)(zhuàngtài)的病人和糖尿病病人在輸注葡萄糖液的同時(shí)必須加用外源性胰島素第四十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持木糖醇木糖醇為五碳糖，輸人體內(nèi)后一部分轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃Ｄ咎谴荚诖x初期可不需要加胰島素，但在代謝后期仍需胰島素的參與，病人在利用葡萄糖不佳的情況下可使用木糖醇；與葡萄糖合并應(yīng)用(yìngyòng)時(shí)可提高后者的利用率。但可使血清中乳酸、尿酸、膽紅素濃度升高第五十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持(二）、脂肪(zhīfáng)制劑直徑小于0.6μm微細(xì)顆粒(kēlì)的乳劑第五十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪(zhīfáng)乳劑的特點(diǎn)1．脂肪乳劑供能值高。2．滲透效應(yīng)小。3．供給人體自身不能合成的必需(bìxū)脂肪酸(亞油酸和亞麻酸)4．無(wú)利尿作用。5．省氮效應(yīng)第五十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)的特點(diǎn)6．在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀況下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降。7．脂肪代謝后的呼吸商(0.7),有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。8．脂肪乳劑輸入后與內(nèi)源性脂肪一樣代謝，使組織(zǔzhī)的脂類組成能夠維持正常。第五十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持(二)、脂肪乳劑(rǔjì)的組成脂肪乳劑(rǔjì)中的三酰甘油按其組成中脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度可分為：長(zhǎng)鏈三酰甘油(LCT)

中鏈三酰甘油(MCT)

第五十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持附表Intralipid配方(pèifāng)1000ml

10%20%30%pH6.0~8.56.0~8.56.0~9.0滲透壓(mmol/L)300350310能量(Kcal)100020003000第五十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持MCT的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)無(wú)需借助于肉毒堿即可進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝。因此(yīncǐ)，與LCT相比其代謝率快，靜脈輸入后能快速?gòu)难欣澹瑤缀醪辉俪练e于器官組織中，可充分地被氧化利用。

第五十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持MCT的缺點(diǎn)(quēdiǎn)不含必需(bìxū)脂肪酸大量輸注MCT后由于很快分解出大量中鏈脂肪酸可產(chǎn)生毒性

第五十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持(三)脂肪(zhīfáng)乳劑的代謝利用和臨床應(yīng)用成人脂肪乳劑(rǔjì)的用量一般為1~2g／kg*d。第五十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)的應(yīng)用單獨(dú)輸注時(shí)不宜太快。輸入太快可引起(yǐnqǐ)胸悶、心悸、惡心、畏寒、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

第五十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑(zhìjì)

血制品被用作改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從現(xiàn)代(xiàndài)營(yíng)養(yǎng)代謝的角度來(lái)分析，這種做法顯然是不恰當(dāng)?shù)?。血制品只適宜用作補(bǔ)償治療

第六十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)、氨基酸制劑(zhìjì)氨基酸制劑(zhìjì)的組成成分1000ml7%凡命8.5%樂(lè)凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g總能量280Kcal350Kcal滲透壓700mmol/L810mmol/LpH5.25.6第六十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸制劑(zhìjì)氨基酸：氮=6.25：1第六十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持肝病用的氨基酸制劑(zhìjì)

高支鏈氨基酸第六十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置(pèizhì)

一、混合(hùnhé)營(yíng)養(yǎng)液的配制二、腸外營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性

第六十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置(pèizhì)

無(wú)菌

理化(lǐhuà)性質(zhì)穩(wěn)定

第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持附表Intralipid配方(pèifāng)1000ml

10%20%30%pH6.0~8.56.0~8.56.0~9.0滲透壓(mmol/L)300350310能量(Kcal)100020003000第六十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)、氨基酸制劑(zhìjì)氨基酸制劑(zhìjì)的組成成分1000ml7%凡命8.5%樂(lè)凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g總能量280Kcal350Kcal滲透壓700mmol/L810mmol/LpH5.25.6第六十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、混合(hùnhé)營(yíng)養(yǎng)液的配制

1、串連(chuànlián)輸注法

2、并連輸注法

3、3L袋裝全營(yíng)養(yǎng)混合液

第六十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持3L袋裝全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液

輸注TNA液的優(yōu)點(diǎn):

1)．均勻輸注，有利于更好地代謝和利用。2)．高滲葡萄糖和脂肪乳劑在全合一營(yíng)養(yǎng)液中均被稀釋，減少甚至避免它們單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。3)．3L塑料(sùliào)輸液袋為一個(gè)全封閉的輸液系統(tǒng)，減少被污染和發(fā)生氣栓的機(jī)會(huì)。4)．各種營(yíng)養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，一般可經(jīng)體表靜脈輸注，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的機(jī)會(huì)。

第六十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持TNA液的配制(pèizhì)步驟

1)．按醫(yī)囑或營(yíng)養(yǎng)配方(pèifāng)單準(zhǔn)備好藥劑。2)．將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。3)．將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。4)．脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。5)．將已加入添加劑的葡萄糖注射液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合。6).最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。7)．應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋，并不斷輕搖3L袋，使混合均勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣。第七十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持注意事項(xiàng)

1）配置好的TNA液應(yīng)在室溫條件下24~48h內(nèi)輸注，暫不使用時(shí)要置于4oC保存。2）配置過(guò)程中避免將電解質(zhì)、微量元素液直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋(xīshì)不能直接混合。3）TNA液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)<25％，鈉、鉀離子的總量<150mmol／L，鈣、鎂離子的總量<4mmol／L4）TNA液中應(yīng)含有足量的氨基酸液，不應(yīng)加入其他藥液。

第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、

腸外營(yíng)養(yǎng)液中脂肪(zhīfáng)乳劑的穩(wěn)定性

(1)、pH和葡萄糖液

(2)、電解質(zhì)

第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持五、腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入(shūrù)徑路

中心(zhōngxīn)靜脈

外周靜脈

第七十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持中心(zhōngxīn)靜脈

管徑粗、血流速度快、血流量大，不易產(chǎn)生(chǎnshēng)靜脈炎和靜脈血栓形成輸注液體的濃度和酸堿度的限制小

免遭反復(fù)靜脈穿刺的痛苦快速輸注，持續(xù)不斷地輸注

第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持中心(zhōngxīn)靜脈

主要適用(shìyòng)于：因病使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量明顯增加者需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療者第七十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持六、腸外營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)的適應(yīng)證、禁忌證

一、強(qiáng)適應(yīng)(shìyìng)證

二、對(duì)治療有益的中適應(yīng)證

三、療效不肯定的弱適應(yīng)證

四、禁忌證

第七十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、腸外營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)強(qiáng)適應(yīng)證

（一）、腸功能障礙

（二）、高代謝狀態(tài)危重病人

(三)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

（四）、大劑量化療(huàliáo)、放療病人

第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)治療有益(yǒuyì)的中適應(yīng)證

（一）、腸外瘺

（二）、大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療

（三）、嚴(yán)重(yánzhòng)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人

（四）、重要臟器功能不全病人

第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持三、腸外營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)療效不肯定的弱適應(yīng)證

營(yíng)養(yǎng)狀況良好(liánghǎo)的輕度應(yīng)激者

術(shù)后或應(yīng)激后短期胃腸功能恢復(fù)者

已確定或被認(rèn)為不可治愈的疾病狀態(tài)

第七十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持四、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療的禁忌證

（一）胃腸道功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)者

（二）估計(jì)需腸外營(yíng)養(yǎng)治療(zhìliáo)少于5日者

（三）需急癥手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營(yíng)養(yǎng)

（四）臨終或不可逆昏迷病人

第八十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持七、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療的并發(fā)癥

一、

與導(dǎo)管有關(guān)(yǒuguān)的并發(fā)癥

二、代謝并發(fā)癥

三、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥四、消化道并發(fā)癥第八十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、

與導(dǎo)管(dǎoguǎn)有關(guān)的并發(fā)癥

（一）、機(jī)械性并發(fā)癥

（二）、感染性并發(fā)癥

（三）、中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管拔除意外綜合征

第八十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（一）、機(jī)械性并發(fā)癥

(1)氣胸(2)血胸、液胸

(3)動(dòng)脈損傷(4)神經(jīng)損傷

(5)胸導(dǎo)管(dǎoguǎn)損傷

(6)空氣栓塞

(7)導(dǎo)管栓塞(8)靜脈血栓形成

第八十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（二）、感染性并發(fā)癥

在TPN治療過(guò)程中若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，又找不到其他的感染病灶可以解釋時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥已經(jīng)存在，此時(shí)不必等待血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭端培養(yǎng)。可改用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)代替深靜脈喂養(yǎng)數(shù)日

第八十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)拔除意外綜合征

①病人取仰臥位或垂頭仰臥位。②當(dāng)病人有脫水癥時(shí)應(yīng)避免拔管。③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸，同時(shí)注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管后的皮膚切口(qiēkǒu)上，但要避免過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈，切口(qiēkǒu)外涂抗生素軟膏，并囑病人靜臥30min。第八十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、代謝(dàixiè)并發(fā)癥

(一)、糖代謝(dàixiè)紊亂(二)、氨基酸代謝紊亂

(三)、脂肪代謝紊亂

(四)、酸堿平衡紊亂

第八十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（一）、糖代謝(dàixiè)紊亂

(1)、高血糖、高滲透壓、非酮性昏迷(hūnmí)(2)、低血糖

第八十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持肝膽(gāndǎn)系統(tǒng)并發(fā)癥

脂肪肝

第八十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持消化道并發(fā)癥

腸源性感染(gǎnrǎn)

第八十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持八、腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

一、腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(zhǐbiāo)二、中心靜脈置管后的護(hù)理第九十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)(jiāncè)指標(biāo)

(一)每日的出入水量

(二)體溫(tǐwēn)、脈率及呼吸的變化

(三)尿糖和血糖(四)血電解質(zhì)(五)血常規(guī)(六)肝腎功能

第九十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)(chángguī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(七)肝、腎功能

(八)血脂濃度

(九)體重

(十)血清蛋白質(zhì)濃度

(十一)血?dú)夥治?/p>

其它：人體測(cè)量血脂廓清試驗(yàn)(shìyàn)氮平衡

第九十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、中心(zhōngxīn)靜脈置管后的護(hù)理

(一)、導(dǎo)管(dǎoguǎn)皮膚入口處的局部護(hù)理(二)、營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)的護(hù)理

(三)、觀察病人是否發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥

(四)、中心靜脈留置導(dǎo)管的拔除

(五)、病人的活動(dòng)

第九十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持九、危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

脂肪與碳水化合物混合提供能量，兩者的能量比為4：6。減少葡萄糖負(fù)荷，每日提供非蛋白質(zhì)熱量不超過(guò)(30~35kcal／kg)，每分鐘輸人葡萄糖不超過(guò)5mg／kg。將非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例(bǐlì)降至100kcal：1g氮以下，蛋白質(zhì)量增至2~3g／(kg·d)。第九十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

（一）、能量(néngliàng)的供給

(1)葡萄糖

(2)脂肪

（二）、蛋白質(zhì)或氮的供給

第九十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖葡萄糖是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)、紅細(xì)胞、腎上腺髓質(zhì)等的優(yōu)選燃料

機(jī)體代謝葡萄糖的最大速率是每分鐘4~6mg／kg，較好的耐受量是每分鐘2~3mg／kg。