心血管藥物在冠心病中的治療原則（一）穩定性心絞痛。【治療原則】1.穩定性心絞痛的治療方案需要根據患者的癥狀嚴重程度、藥物治療效果、無創危險分層（左心室射血分數、負荷試驗）的結果來確定。2.對于高危險患者或者藥物治療控制癥狀不滿意的患者，應進行血運重建治療。3.對于相對低危險并且藥物治療滿意的患者，以藥物治療為主。4.所有患者都應強化冠心病二級預防。【心血管藥物的應用】1.緩解癥狀。癥狀發作時可在去除誘因的基礎上應用硝酸甘油舌下含服或使用噴霧劑。預防或減少癥狀發作，可應用長效硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑。對應用上述藥物后癥狀仍有發作的患者可加用鈣離子拮抗劑。應注意非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑合用的副作用。改善心肌代謝的藥物如曲美他嗪也有助于減少心絞痛癥狀的發作。2.改善預后。（1）抗血小板藥物。所有患者均需應用阿司匹林，因胃腸道副作用或者過敏不耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。對于接受介入治療的患者需要氯吡格雷和阿司匹林合用。（2）β受體阻滯劑。尤其對于心肌梗死后患者，對于減少再次梗死與猝死有益。（3）他汀類藥物。通過降膽固醇、延緩或逆轉斑塊進展，改善患者預后。（4）ACE抑制劑或ARB。合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者使用ACE抑制劑獲益更為顯著。對于因咳嗽不能耐受ACE抑制劑者，應用ARB。（二）急性冠狀動脈綜合征。急性冠狀動脈綜合征是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣所致的心肌缺血的臨床綜合征。根據心電圖表現可分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死）。急性ST段抬高型心肌梗死根據患者典型胸痛、動態改變的心電圖及心肌損傷標志物水平升高診斷。【治療原則】1.一般處理：臥床休息，吸氧，建立靜脈通道，監測心電圖和心肌損傷標志物變化。2.及時處理并發癥。3.除外禁忌證，所有伴有ST段抬高，或新發的左束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者早期接受血管成形術或溶栓治療。【心血管藥物的應用】1.纖維蛋白溶解藥物。依據患者情況選擇非纖維蛋白特異藥物（鏈激酶、尿激酶等）或纖維蛋白特異藥物（阿替普酶、瑞替普酶、替特普酶等）。2.肝素。對于溶栓治療尤其選用纖維蛋白的特異性藥物的患者，需使用肝素作為輔助用藥，用藥期間每4～6h測定1次aPTT或ACT，據此調整肝素劑量，保持凝血時間延長至對照的1.5～2倍。3.硝酸酯類藥物。早期使用硝酸酯類藥物靜脈滴注24～48h，從低劑量開始，酌情逐漸增加劑量，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓患者收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。病情穩定后口服硝酸酯類藥物。4.阿司匹林和氯比格雷：首次給予負荷劑量，后給予維持劑量。5.β受體阻滯劑：無禁忌證時，及早使用，可以降低心源性死亡或猝死的發生率，從而降低死亡率。急癥時，可靜脈使用。6.他汀類藥物：推薦及早使用。7.ACE抑制劑：在無禁忌證血壓穩定開始使用，從小劑量開始，逐漸增加到推薦的靶劑量或最大耐受量。8.阿片類藥物：對于胸痛明顯的患者，可靜脈給予阿片類藥物止痛治療，避免肌肉注射，下壁心肌梗死患者慎用。9.口服抗凝藥物：若心肌梗死后存在持續性心房顫動或左心室血栓者可予華法林口服長期抗凝治療，監測INR（控制在2.0～3.0）。非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征包括不穩定性心絞痛（無ST段抬高、心肌損傷標志物正常水平）和非ST段抬高型心肌梗死（無ST段抬高、心肌損傷標志物水平升高）。【治療原則】1.一般處理。包括臥床休息，吸氧，建立靜脈通道，監測心電圖，心肌損傷變化標志物。2.藥物治療。硝酸甘油、阿司匹林、氯比格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素或普通肝素、他汀類、β受體阻滯劑（必要時可加用鈣離子拮抗劑）；必要時可予阿片類藥物。3.根據危險分層，選擇血運重建。對于反復發作心肌缺血癥狀、藥物治療不能控制的高危患者，及早（通常在發病48～72h內）行冠狀動脈造影，并根據造影結果選擇介入或冠狀動脈旁路移植（CABG）術；對于低危患者，復查心肌損傷標志物及其他輔助檢查，動態心電圖監測及心臟負荷試驗，必要進行冠狀動脈造影。4.長期治療和二級預防。指導患者戒煙、限酒、控制體重、適度運動，規范藥物治療，控制血壓和血糖。【心血管藥物的應用】1.抗血小板藥物。發病后應盡早并長期使用。包括阿司匹林和氯比格雷或噻氯匹定；首次負荷劑量后給予維持劑量；噻氯匹定由于副作用明顯，已很少使用。阿司匹林和氯比格雷可降低患者死亡及卒中發生。若計劃行CABG術只要病情允許宜停用氯比格雷5～7d。對于高危患者（如存在持續缺血、肌鈣蛋白升高等），在阿司匹林和抗凝藥物基礎上可加用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。2.抗凝藥物。急性期，在阿司匹林和(或)氯比格雷治療的基礎上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素。低分子肝素在非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者中使用，降低心臟事件方面不差于或可能優于肝素。若計劃行CABG術宜停用低分子肝素，手術期間以普通肝素替代。3.硝酸酯類藥物。胸疼痛未能緩解，可靜脈滴注，若癥狀緩解12-24小時后，改用口服用藥，癥狀控制后可選用中長效劑型長期使用。4.β受體阻滯劑。如無禁忌，及早并長期使用。5.他汀類藥物。除降脂作用，還有穩定斑塊、控制炎癥等作用，應及早并長期使用。6.ACE抑制劑類藥物。伴慢性心力衰竭或左室功能不全、高血壓、糖尿病以及心肌梗死的患者長期使用。7.鈣離子拮抗劑。適用于經適量β受體阻滯劑