1、上次課重點1、毒物吸收途徑2、解毒主要場所，毒物排泄最重要途徑3、急性中毒救治原則4、清除胃腸道毒物的方法有機磷農藥中毒空心菜毒翻湖南66民工 初步診斷為有機磷農藥中毒患者 男 36歲，農民，在田間噴灑農藥3小時后暈到在地，現場人員將患者急送醫院，查體：血壓90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如針尖大。呼氣有蒜味，多汗，流涎，兩肺布滿濕羅音，肌肉間斷顫動。全血膽堿酯酶活力值測定為30%。討論：1、該病人診斷?2、治療原則及急救護理措施是什么？3、該患者健康指導是什么？農藥分類：按毒性分： 劇毒類：甲拌磷（3911）、對硫磷（1605）、內吸磷（1059）等；高毒類：敵敵

2、畏、三硫磷、甲胺磷、氧化樂果等；中度毒類：樂果、乙硫磷、敵百蟲等；低毒類：馬拉硫磷等。有機磷農藥難溶入水，易溶入有機溶劑，在堿性溶液中易分解；但敵百蟲在堿性溶液中能變成毒性更強的敵敵畏。有大蒜樣臭味。有機磷農藥中毒有機磷農藥短時間內進入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀，嚴重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。中毒機制磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿有機磷農藥膽堿酯酶膽堿能神經興奮乙酸膽堿毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。磷酰化膽堿酯酶72小時老化，不易復能。主要臨床表現毒蕈堿樣癥狀:出現最早，主要是副交感神經末稍興奮

3、所致。表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 流涎、多汗、 呼吸道分泌物增加、 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、大小便失禁、嚴重者肺水腫等。可用阿托品對抗。重點中樞神經癥狀: 神經系統受乙酰膽堿刺激后頭痛、頭暈、乏力、共濟失調、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷，嚴重情況下因腦水腫死亡。 煙堿樣癥狀:骨骼肌過度興奮出現肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發展肌束顫動，牙關緊閉，全身抽搐等，而后肌力減退、呼吸肌麻痹引起呼衰。可用膽堿復能劑對抗局部表現：皮膚紅腫，水皰，過敏性皮炎癥狀。眼部結膜充血，瞳孔縮小并發癥遲發性神經病:病情恢復后23周出現四肢肌肉萎縮、下

4、肢癱瘓等運動和感覺神經障礙。與神經靶酯酶被抑制并老化有關。中間綜合征:急性中毒后2496天可發生屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹，突然發生死亡，稱為“中間綜合征”。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經肌肉接頭突觸后功能有關。中毒后“反跳”:中毒后恢復期，約1周內，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。多見于中、低毒類。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快有關。中毒程度輕度中毒: （毒蕈堿樣癥狀）有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性70%50% 。中度中毒: 上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹

5、痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清楚或模糊。血膽堿酯酶活性50%30%。重度中毒: 除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。重點三、護理問題/診斷1、氣體交換受損：與呼吸道分泌物增多，支氣管痙攣，肺水腫有關2、急性意識障礙：與農藥作用于中樞神經及腦水腫有關3、體液不足：與惡心、嘔吐、大汗淋漓有關4、知識缺乏5、潛在并發癥：阿托品中毒四、救治原則立即停止接觸毒物迅速清除已吸收和尚末吸收的毒物盡早使用特殊解毒劑對癥治療，吸氧五、護理措施緊急處理：脫離中毒環境，平臥，頭偏向一側。保持呼吸道通暢。高流量吸氧，腦水腫利尿劑糖皮質激素治療。（三）解毒藥物的使用 膽

6、堿酯酶復能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復活性，改善煙堿樣癥狀。目前常用藥物有碘解磷定、氯解磷定和雙復磷。 盡早使用。抗膽堿藥：最常用藥物為阿托品。緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗呼吸中樞抑制。阿托品使用原則是早期、足量反復給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或有“阿托品化”表現為止。阿托品化表現為：病人瞳孔較前擴大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快等。當出現阿托品化，則應減少阿托品劑量或停藥。用藥過程中，若出現阿托品中毒表現：瞳孔擴大、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應及時停藥觀察。 重點可用毛果蕓香堿應用阿托品的觀察與護理阿托品化阿托品中毒神經系統意識清醒或模糊譫

7、妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大不再小極度擴大體溫正常或輕度升高高熱心率增快120，脈搏快而有力心動過速、甚至室顫阿托品化：一大瞳孔擴大二干口干皮膚干燥三紅面部潮紅四快心率加快五消失肺部啰音消失（四）對癥治療，吸氧。有機磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致。（五）血液凈化治療（六）病情觀察：15-30min記錄一次（七）心理護理（八）健康教育健康教育加強安全使用有機磷農藥的宣傳教育。改進生產工藝及施藥器械，生產過程應盡可能密閉化、自動化，并加強通風排毒措施，杜絕跑、冒、滴、漏。施藥要嚴格執行規定和規程。做好心理護理，保管好農藥

8、，預防自殺。有機磷農藥施藥規范有機磷農藥中毒的新觀念“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據“二條線”復能劑與抗膽鹼能藥物的應用“二個點”復能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達50%60%抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化“二個維持量”酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量1有機磷農藥中毒時，瞳孔變化的特點是 A散大 B縮小 C不等大D正常 E對光反射消失2有機磷農藥中毒時“中間綜合征”發生的時間是 A68h B810h C1216h D1624h E2496h3有機磷農藥中毒患者發生遲發性神經病的主要臨床表現是 A下肢癱瘓 B去大腦皮質狀態 c下肢感覺異常 D癲癇 E周圍神經病變4患者，男，48歲

9、，昏迷，被他人送入急診科，呼氣帶有大蒜味，急查全血膽堿酯酶活力為50，最可能是 A肝昏迷 B糖尿病酮癥酸中毒 C有機磷農藥中毒 D酒精中 E尿毒癥5有機磷農藥中毒最具特征性的表現是A惡心、嘔吐 B瞳孔縮小 C流涎 D呼氣有大蒜味 E肺水腫6有機磷農藥中毒的煙堿樣癥狀是 A大汗淋漓 B呼吸困難 C肌纖維顫動 D嘔吐物呈大蒜味 E瞳孔縮小如針尖7患者，女性，35歲，因與家人爭吵后自服敵敵畏100ml，2小時后送醫院不治身亡。該患者死亡的原因最有可能是 A肺部感染 B腦水腫 c中間綜合征D心臟驟停 E呼吸衰竭8有機磷農藥中毒診斷的主要指標是A口唇顏色 B特殊氣味 C瞳孔大小 D全血膽堿酶測定 E意識

10、狀態9“阿托品化”的指標不包括A瞳孔散大 B顏面潮紅 C皮膚干燥 D肺部濕噦音消失 E.心率減慢1 0氯解磷定治療有機磷農藥中毒的作用機制是 A抑制腺體分泌 B解除平滑肌痙攣 C恢復膽堿酯酶活性 D促進毒物排泄 E減輕毒蕈堿癥狀11患者，女性，35歲，因有機磷中毒住院，入院后診斷為重度有機磷中毒。其血膽堿酯酶活性測定結果應為 A血膽堿酯酶活性8060B血膽堿酯酶活性7050 C血膽堿酯酶活性5030D血膽堿酯酶活性50 E血膽堿酯酶活性3012女性，35歲，在田間噴藥農藥時不慎污染衣服。為了避免農藥經皮膚黏膜吸收而發生中毒。該女性應立即 A去醫院就診 B脫離現場、脫去污染衣服 C肥皂水清洗皮膚 D用熱水沖洗皮膚 E用酒精清洗皮膚 診斷：有機磷農藥接觸史典型癥狀和體征特殊大蒜味全血膽堿酯酶(CHE)活力測定 防止“反跳”與遲發性猝死“分秒必爭”地清除毒物；解毒劑應盡早、及時、足量，并觀察阿托品化，減量不宜過快、停藥不宜過早；血生化及肝、腎、心、腦功能監測；定期