1、淺論兒童的合理用藥主講人 易 蔚淺論兒童的合理用藥主講人 易 蔚自我介紹易蔚，醫學博士，副教授，碩士研究生導師,國家執業注冊醫師，畢業于湖南中醫藥大學，從事中醫藥臨床、教學及科研工作近20年，2008年獲“廣西優秀青年中醫”稱號。研究方向：中醫藥防治兒童哮喘的研究。現任廣西中醫學院藥學院副院長,臨床中藥教學室教師，廣西壯族自治區政協委員。郵箱：自我介紹易蔚，醫學博士，副教授，碩士研究生導師,國家執業注冊背景知識1、臨床藥學：臨床藥學(clinical pharmacy)起源于20世紀60年代，在發達國家(以美國為例)，45的醫院設有臨床藥師職位。臨床藥學的核心工作包括：管理處方集，參與制定臨床

2、指南和治療規范，提供藥學信息和建議，提取患者的藥物治療史，監測處方質量，鑒別患者和治療的危險因素，預防、監測和報告藥品不良反應，個體給藥劑量的調整。咨詢和教育患者，評價藥品的使用，促進健康等。藥師從以下三個途徑促進合理用藥：通過處方前干預引導促進合理用藥。； 干預處方過程，促進合理用藥。；宣傳合理用藥，糾正錯誤用藥行為。背景知識2、藥品不良反應：主要是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。（2004年國家食品藥品監督管理局和衛生部聯合頒布的藥品不良反應報告和監測管理辦法）2、藥品不良反應：主要是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用不合理用藥是一個世界性的課題和難題，

3、WHO認為，上市藥品有高達70 的浪費，加強管理、合理用藥可使耗損降為30 。而不合理用藥又造成世界上13患者的無辜死亡。美國哈佛大學的一項研究證明，藥師參與的治療小組可以減少23的不良反應(ADR)和近13的費用。不合理用藥是一個世界性的課題和難題，WHO認為，上市藥品有高一、合理用藥基本概念及標準：1.世界衛生組織（WHO）的概念: （1985）在肯尼亞首都內羅畢會議定義：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區最為低廉”。一、合理用藥基本概念及標準：1.世界衛生組織（WHO）的概念一、合理用藥基本概念及標準2. 世界衛生組織

4、（WHO）關于合理用藥的標準 :1）處方的藥應為適宜的藥物 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應 3）正確地調劑處方 4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數服用藥物 5）確保藥物質量安全有效 一、合理用藥基本概念及標準2. 世界衛生組織（WHO）關于合一、合理用藥基本概念及標準3.合理用藥的基本要素：有效性-藥物治療產生預期效果安全性-療效/風險比適當-體現在用藥的各個環節： （個體化方案、藥物、劑量、 療程、給藥途徑）經濟-療效/費用比 （盡可能低的費用支出、盡可能高的治療效果）一、合理用藥基本概念及標準3.合理用藥的基本要素：二、兒童的生理、病理特點：1兒童的生理特點“稚陰稚陽

5、” 兒童機體柔嫩，腠理疏松，氣血未盛，脾胃薄弱，腎氣未充，神氣怯弱，筋骨未堅生機蓬勃發育迅速 形態結構和生理功能都在持續、迅速地發育成長 二、兒童的生理、病理特點：1兒童的生理特點二、兒童的生理、病理特點：2兒童的病理特點發病容易，傳變迅速 兒童御邪能力較弱，抗病能力不強，容易被外邪所傷；且具有病情多變、傳變迅速 臟氣清靈，易于康復 對藥物反應靈敏，病情相對單純，病情好轉速度一般較成年人快。 二、兒童的生理、病理特點：2兒童的病理特點三兒童不合理用藥的表現及后果：案例一：土霉素事件案例二：不合理注射疫苗事件三兒童不合理用藥的表現及后果：案例一：土霉素事件三兒童不合理用藥的表現及后果：1 藥物濫

6、用11 抗生藥濫用：有一項臨床藥學調查表明：病毒性感染或無明顯適應證而選用抗菌藥物兒科上呼吸道感染中90%為病毒感染，而本調查中幾乎每個患兒都用了抗菌藥物，而抗菌藥物對病毒感染的療效不確切，無需使用抗生素。但目前醫生仍習慣將抗菌藥物用于病毒感染或無明顯適應證的疾病，作細菌學診斷后合理選用抗菌藥的比例不足5%。三兒童不合理用藥的表現及后果：1 藥物濫用三兒童不合理用藥的表現及后果：12 解熱鎮痛藥濫用： “16歲以下兒童患流感、水痘或其他病毒感染不得擅自使用阿司匹林”，以防止雷耶氏綜合征的發生。13 中成藥濫用： 14 其他藥品濫用三兒童不合理用藥的表現及后果：12 解熱鎮痛藥濫用： 三兒童不合

7、理用藥的表現及后果：2 給藥途徑3 劑量4 給藥頻度及時機5 藥物有效期三兒童不合理用藥的表現及后果：2 給藥途徑三兒童不合理用藥的表現及后果：我國國家食品藥品管理局（SFDA）藥品評價中心在北京、武漢、重慶、廣州的 26 家醫院調查顯示：藥物治療兒童水樣腹瀉，用藥合理的只有 5.4%；肺炎藥物治療，處理適當者占 12.3% ；用藥品種最多、最不合理的為抗生素類藥物。如治療肺部感染的主要藥物抗生素使用合理的不到 50% 。 三兒童不合理用藥的表現及后果：我國國家食品藥品管理局（SF三兒童不合理用藥的表現及后果：不合理用藥的后果如下：1 延誤疾病治療-輕者降低療效，治療失敗或得不到治療。2 浪費

8、醫藥資源-藥品乃至醫療衛生資源(物資、資金和人力)有形和無形的浪費。3 發生藥物不良反應。4 釀成藥療事故。三兒童不合理用藥的表現及后果：不合理用藥的后果如下：四、 兒童合理用藥建議1在現有法律的基礎上增加對兒童藥品的規定，通過專利和市場保護來激勵企業開發兒童專用藥品，尤其是確有療效中藥產品，激勵醫院和科研單位研究藥物用于兒童以及現有成人藥品在兒童人群中的應用信息，解決兒童用藥使用說明問題；國家還可以采取發放貸款和獎勵的方式給予兒童藥物研究以支持。四、 兒童合理用藥建議1在現有法律的基礎上增加對兒童藥品的四、 兒童合理用藥建議2在藥品的管理與審批中，加強審查的力度，尤其是對有可能應用于兒童的藥

9、品要詳細審查其試驗的數據和信息，重點確定其用于兒童的用藥信息以及不良反應和注意事項等；政府還要通過醫院、科研單位和企業建立兒童用藥不良反應監測網，積累兒童用藥的信息和數據，健全兒童用藥再評價體系。四、 兒童合理用藥建議2在藥品的管理與審批中，加強審查的力四、 兒童合理用藥建議3加入世界貿易組織的保護措施正在逐漸消失，國外大型醫藥公司幾乎都在我國設立了生產基地或研發機構，正在逐步進入我國的醫藥市場。國內的醫藥企業應積極地參與市場競爭，應該重視兒童用藥的研發和生產，開發新的劑型、新的品種，同時積極爭取與國外有實力的醫藥企業合作，盡力吸引外資，眼光要長遠一些。否則，不僅兒童用藥貴，而且兒童用藥的利潤

10、被外國企業賺走。四、 兒童合理用藥建議3加入世界貿易組織的保護措施正在逐漸四、 兒童合理用藥建議4醫院應對兒科用藥的情況有嚴格的要求和監控。醫生在為患兒治療時應謹慎用藥，使用unlicensed或of-label藥物時可以采用不注冊的產品說明書的方式，解釋為什么需要用。發現不良反應時應及時報告，有效處理。要對患兒家長詳細講解用藥說明，保證患兒家長對用藥有清楚的理解。加快臨床藥師的培養，給患兒提供專業的藥學服務是避免出現兒童用藥不規范的一個有效途徑。四、 兒童合理用藥建議4醫院應對兒科用藥的情況有嚴格的要求四、 兒童合理用藥建議5臨床醫生應嚴格掌握輸液治療的適應證和使用原則，視病情及小兒用藥特點

11、盡量控制臨床輸液，能口服則不肌內注射，能肌內注射則不輸液，防止輸液濫用。同時要更加嚴格地控制抗生素的使用，兒科醫務人員也應在工作中不但自身要嚴格執行沆生素合理使用的原則，還要對患兒家長進行相關知識宣傳，使他們能夠配合治療，共同努力減少抗生素在兒童中的不合理使用。四、 兒童合理用藥建議5臨床醫生應嚴格掌握輸液治療的適應證四、 兒童合理用藥建議6患兒家長對治療的方法和藥品的理解程度直接影響到治療效果，患兒家長應通過多種途徑接受醫藥知識的普及教育和學習，改進平時家庭用藥中的不正確行為，減少家庭用藥不當事件的發生。有資料表明，通過健康知識宣教可以減少患兒家長主動性要求使用抗生素的現象。四、 兒童合理用

12、藥建議6患兒家長對治療的方法和藥品的理解程五、兒童合理用藥原則：1有病早治療。兒童的“臟氣清靈，易趨康復”，治療越早效果越明顯，預后越好。2用藥要及時。兒童的臟腑嬌嫩易于受外邪影響，一旦得病，傳變迅速，及時用藥，防止病情進一步擴散。3用藥量要適當。不同年齡兒童的用藥是成人劑量的：1個月為1/14、6個月為1/7、1歲為1/5、2歲為1/4、4歲為1/3、6歲為2/5、9歲為1/2、14歲為2/3。注意顧護脾胃 ：5謹慎選擇藥物 ：6合理配伍 7注意控制用藥劑量 8避免補益類藥物濫用 五、兒童合理用藥原則：1有病早治療。兒童的“臟氣清靈，易趨抗菌藥是否合理運用的判定方法有無指征應用抗菌藥物根據患

13、兒的癥狀、體征及血常規、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌感染的或經病原檢查確診為細菌感染的患兒；由真菌、結核分支桿菌、非結核分支桿菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等微生物所致的感染選用的品種及給藥方案是否正確、合理；選用的品種及制定的給藥方案是否對兒童生長發育可能產生重大影響或嚴重危害。抗菌藥是否合理運用的判定方法六、中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢：中醫藥創新發展綱要國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見 新醫改方案廣西壯族自治區發展中醫藥壯醫藥條例 六、中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢：中醫六、中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證

14、的明顯優勢：中醫藥在兒童疾病預防中的優勢（臨床病例舉例）中藥貼敷療法冬病夏治（615例）小兒推拿療法如捏脊療法治療小兒消化不良小兒食療法如中醫藥膳治療疾病“藥食同源”舉例:參麥止汗茶小兒藥膳食療浮小麥1530g，太子參10g，紅棗5枚。 益氣養陰，收斂止汗。適用于衛氣不足，肌表不固，或心陰虧損，心液外泄所致的自汗、盜汗。六、中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢：中醫藥中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例1、小兒頑固性厭食癥：瑞典兒童，女，4歲 ，食欲不振2年余，面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，或嘔吐酸餿乳食，腹部脹實或時有疼痛，小便短黃或如米泔，大便酸臭或溏薄，脈滑

15、數，指紋紫滯。中醫辨證：胃腸積滯處方：針刺四縫穴治療 越鞠丸加味（香附4 蒼術5 川芎3 梔子5 神曲8 內金3 檳榔6 炒麥芽8 炒山查8 陳皮4 蟬蛻3 鉤藤6 甘草3）服上方3劑明顯好轉。中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例1、小中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例2、兒童頑固性腹瀉：1995年8月，男，2歲半，腹瀉40多天，久瀉不止，食入即瀉，糞質清稀完谷不化或見脫肛形寒肢冷面色黃晃白，每日3-6次， 精神萎靡，睡時露睛。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。中醫辨證：脾腎陽虛處方：附子理中湯加味（黨參6 炒白術6 干姜4 炙甘草 附子3 ）服上方2劑明顯好轉，復

16、診服上方3劑痊愈。中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例2、兒中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例3、兒童上呼吸道感染所致高熱：男，7歲，發熱40，予抗生素治療5天無效，唇紅，口渴，口臭，大便干結，三日未解，納差，嗜睡，舌紅，苔黃膩，脈數。 中醫辨證：風熱犯肺處方：銀翹散加味（銀花10 連翹10 竹葉4 荊芥10 牛蒡子8 淡豆豉5 薄荷6 桔梗6 蘆根10 生石膏30 大黃8 重樓8 白點秤6 僵蠶6 甘草3）服藥幾小時后熱退。中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例3、中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例4、兒童哮喘：某男，

17、5歲，哮喘發作期，咳嗽，氣喘，咳吐黃痰，鼻干鼻癢，流黃鼻涕，精神不振，大便可，小便黃，舌紅，苔黃，脈滑數。中醫辨證：熱哮證處方：扶正平喘湯加味上午11點服中藥，下午兩點鐘癥狀緩解。中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例4、兒中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢：例5、小兒夏季熱：吳雙，女，5歲，2002 年 6 月22日，發熱持續不退一個月余，熱勢多午后升高，氣候愈熱，發熱愈高，口渴引飲，頭額較熱，皮膚干燥灼熱，少汗，小便頻數而清長，精神煩躁，口唇干燥，舌質紅，苔薄黃，脈數。 中醫辨證：暑傷肺胃處方：王氏清暑益氣湯（西洋參、麥冬、知母、甘草、竹葉、黃連、石斛、荷梗、

18、翠衣、粳米）服藥2劑后癥狀明顯好轉，復診再服3劑痊愈。中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢：例5、小兒中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例6、中樞性尿崩癥 李廣源，男，9歲，廣西玉林人，小便頻數，尿頻尿急尿痛一年余，加重2個月，每半小時小便1次，伴見口渴多飲，喜冷飲，自覺全身燥熱，食欲不振，睡眠可，大便可。舌紅苔薄，中有剝脫苔，脈細數。西醫診斷為：中樞性尿崩癥，經西藥以及中藥補腎之法治療無效。 中醫辨證：肺胃陰虛 處方：百合固金湯合沙參麥冬湯加減中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例6、中中醫藥在兒科常見病、多發病以及疑難雜證的明顯優勢： 例7、頑固性口角流涎 2009年4月14日初診：錢首道，男，10歲，深圳人，口中涎多持續1年余，逐漸加重，時常吐涎，吐出清稀之口水，出汗多，汗出后皮膚變涼，面色少華，乏力，納可，二便