1、醫療安全與醫療質量核心制度現狀:醫院的醫醫療核心心制度不不完善;醫務人員員尤其醫醫務管理理者不熟熟知醫療療核心制制度醫療核心心制度執執行不力力執行醫療療核心制制度的現現實意義義：規范診療療行為，發揮團團隊合作作精神提高醫療療質量，保障醫醫療安全全醫務人員員自律維維權的體體現我院根據據衛生部部醫療核核心制度度13條，參考考兄弟單單位等級級評審準準備及日日常醫療療質量管管理資料料，擬定定我院醫醫療核心心制度18條十八項核核心制度度1.首診診負責制制度2.三級級醫師查查房制度度3.醫患患溝通制制度4.疑難難危重病病例討論論制度5.會診診制度6.術前前病例討討論制度度7.死亡亡病例討討論制度度8.危重

2、重患者搶搶救制度度9.查對對制度十八項核核心制度度10.病病歷書寫寫基本規規范11.交交接班制制度12.手手術分級級管理制制度13.分分級護理理制度14.手手術安全全核查與與風險評評估制度度15.臨臨床用血血審核制制度16.新新技術準準入制度度17.院院長行政政查房制制度18.醫醫療安全全責任制制度一、首診診負責制制度醫院實行行首診醫醫師負責責制，對對患者診診治全面面負責，嚴禁推推諉，互互相扯皮皮，貽誤誤病情。首診醫師師對患者者應進行行全面檢檢查，及及時確診診，合理理治療，并按要要求書寫寫門(急)診病歷，做到不不推不拖拖。對疑難重重癥應祥祥細檢查查，并及及時請上上級醫師師會診。遇有多多處復合合

3、性創傷傷時，應應由首診診醫師和和有關科科室共同同給予急急救處理理。需住住院者應應和有關關科室、部門聯聯系協商商，盡快快收治。對科室之之間“臨臨界病人人應由首診診醫師負負責診治治。首診負責責制度對于涉及及兩科以以上疾病病的患者者，可根根據病情情需要請請專科會會診，應應以影響響患者生生命安全全的主要要疾病為為主。必須轉科科治療的的患者，須經轉轉入科室室會診同同意。轉轉科前，由首診診醫師開開寫轉科科醫囑，并寫好好轉科記記錄。轉轉出科室室需派人人陪送到到轉入科科室，向向值班人人員交待待有關情情況。凡急、危危、重患患者，首首診醫師師不得以以任何理理由推諉諉、拒收收、拒治治。情況況危急者者，首診診醫師負負

4、責組織織就地搶搶救。首診負責責制度凡應收治治的特殊殊搶救病病人，如如收人科科室確有有困難，首診醫醫師應報報告醫務務科和總總值班，該部門門人員有有權臨時時安排有有關科室室先行治治療，該該科不得得拒絕。因技術力力量、設設備條件件限制本本院不能能診治，必須轉轉院的患患者，首首診醫師師在征得得科主任任同意后后方可執執行，必必要時匯匯報醫務務科、業業務院長長，并提提前與相相關醫院院聯系；如估計計患者途途中可能能加重病病情或死死亡者，應留院院處置，待病情情穩定或或危險過過后再行行轉院，若患者者家屬要要求轉院院，要做做好知情情告知及及相關的的醫療文文書記載載。首診醫師師有事離離崗時，應將所所負責的的患者交交

5、予其他他醫師負負責。二、查房房制度為了確保保三級醫醫師負責責制的認認真執行行，各級級臨床醫醫師有效效履行自自己的職職責，保保證患者者得到連連貫性醫醫療服務務，不斷斷提高醫醫療質量量，提高高各級醫醫師的醫醫療水平平，培養養良好的的醫療行行為和醫醫療習慣慣，制定定查房制制度。查房制度度查房時限限的要求求科主任、副主任任醫師查查房：每每周至少少1次，應有有主治醫醫師、住住院醫師師、護士士長等有有關人員員參加。住院期期間，對對一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房應在其其入院48小時內完完成。對對危重患患者，副副主任醫醫師以上上人員應應即時查查房，并并有查房房記錄。主治醫師師查房：對一般般病情患患者

6、的查查房每日日至少1次，由住住院醫師師及有關關人員參參加，住住院醫師師負責記記錄和落落實診療療計劃。對危重重患者應應隨時查查房，但但至少不不少于每每日兩次次。查房制度度住院醫師師：對所所管患者者要全面面負責，對一般般患者每每日至少少查房兩兩次，危危重患者者隨時觀觀察病情情變化并并及時檢檢查處理理，執行行上級醫醫師指示示，書寫寫整理病病歷，及及時完成成病程記記錄，匯匯總、歸歸納、整整理、分分析各種種檢查化化驗結果果，出現現情況及及時報告告上級醫醫師。負負責檢查查醫囑執執行情況況。參加加科室值值班。查房制度度對危重病病員，住住院醫師師應隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，必要時時可請主主治醫師師、

7、科主主任、主主任醫師師、副主主任醫師師臨時檢檢查病員員。查房前醫醫護人員員要做好好準備工工作，如如病歷、X光片、各各項有關關檢查報報告及所所需要的的檢查器器械等。護士長組組織護理理每周進進行一次次護理查查房，主主要檢查查護理質質量，研研究解決決疑難問問題，結結合實際際教學。查房制度度查房基本本規范查房前，在交班班會上應應明確查查房的患患者及患患者數，以掌握握本次查查房的概概況并能能對查房房時間加加以控制制，避免免故此失失彼。下級醫師師及參加加查房的的護理人人員應做做好相應應準備工工作，如如病歷、影像學學資料、化驗檢檢查報告告、所需需檢查器器材等。查房應嚴嚴格掌握握醫師級級別，做做到自上上而下逐

8、逐級嚴格格要求。查房制度度查房時應應衣著整整潔、佩佩戴胸卡卡，站立立時應有有站姿，不得斜斜倚亂靠靠。查房房不得交交頭接耳耳，更不不允許說說不適宜宜的語言言，以免免造成不不良影響響及后果果。查房時各各級醫師師站位應應予嚴格格規定。科主任任醫師站站立于患患者右側側；主治治醫師站站立于科科主任醫醫師右側側；住院院醫師站站立于患患者左側側，與科科主任醫醫師相對對；護士士長站立立于床尾尾；其余余相關人人員站于于周圍，但應與與主要查查房人員員保持一一定距離離，以確確保充分分的檢查查空間。查房制度度查房時要要自上而而下逐級級嚴格要要求，認認真負責責。經治治的住院院醫師匯匯報病情情要簡明明扼要，提出需需要解決

9、決的問題題，主(副)任醫師、主治醫醫師可根根據情況況做必要要的檢查查和病情情分析，并做出出肯定性性指示。帶教學生生應在上上級醫師師指導下下進行各各種檢查查與操作作，并必必須征得得患者本本人同意意方可進進行。查房制度度查房內容容要求科主任、副主任任醫師查查房：應應及時解解決疑難難病例的的診斷和和治療，并能體體現出當當前國內內外最新新醫療水水平的進進展。審審查對新新入院疑疑難病癥癥或危重重患者的的診斷、治療計計劃。審審查重大大手術的的適應癥癥及術前前準備情情況。進進行必要要的教學學工作，包括對對各級醫醫師的指指導，重重點幫助助主治醫醫師解決決在診療療工作中中未能解解決的問問題。抽抽查醫囑囑和護理理

10、執行情情況及病病歷書寫寫質量。查房制度度主治醫師師查房：要求對對新入院院、危重重、診斷斷未明、分型不不清、治治療效果果不好的的患者進進行重點點檢查，聽取醫醫生、護護士的反反映、傾傾聽患者者陳述，對出、轉院標標準進行行判斷并并及時上上報上級級醫師或或科主任任。對下下級醫師師的病歷歷書寫和和病程記記錄進行行檢查，及時發發現問題題并給予予具體幫幫助和指指導。檢檢查醫囑囑執行情情況。查房制度度住院醫師師查房：要求重重點巡視視危重、疑難、新入院院、診斷斷不清及及手術患患者，同同時有計計劃地巡巡視一般般患者。審查各各種檢查查報告單單，分析析檢查結結果，提提出進一一步檢查查和治療療的意見見。檢查查醫囑執執行

11、情況況，修改改醫囑及及開特殊殊檢查醫醫囑。聽聽取患者者對治療療和生活活方面的的意見并并提出建建議。負負責修改改實習醫醫師書寫寫的病歷歷，幫助助實習醫醫師做好好新入院院患者的的體格檢檢查及病病歷書寫寫工作。住院醫醫師要詳詳細記錄錄上級醫醫師的診診療意見見，認真真執行上上級醫師師的指示示，并及及時向上上級醫師師報告。負責書書寫病歷歷相關內內容，要要求對危危重患者者隨時檢檢查并記記錄。查房制度度院長及醫醫務科負負責人，應有計計劃有目目的地定定期參加加各科查查房。檢檢查了解解對病員員治療情情況和各各方面存存在的問問題，及及時研究究解決。三、醫患患溝通制制度醫患溝通通制度為進一步步提高醫醫療服務務質量，

12、防范醫醫療糾紛紛的發生生，確保保醫療安安全，化化解醫患患矛盾，維護良良好的醫醫療秩序序及廣大大患者和和醫護人人員的切切身利益益，根據據中華人民民共和國國執業醫醫師法及中華人民民共和國國侵權責責任法，特制定定醫患溝溝通制度度。醫患溝通通制度指導思則則想及原原則堅持以人人為本的的科學發發展觀，從維護護廣大人人民群眾眾的健康康權益出出發，牢牢固樹立立“以病病人為中中心，以以質量為為核心”和“醫醫患攜手手，共建建和諧”的服務務理念，通過醫醫患間的的充分溝溝通，增增進患方方對醫院院的信任任和對醫醫務人員員的理解解。醫患溝通通制度與患者或或家屬溝溝通時應應體現尊尊重對方方，耐心心傾聽對對方的傾傾訴，同同情

13、患者者的病情情，愿為為患者奉奉獻愛心心的姿態態并本著著誠信的的原則，引導他他們正確確對待疾疾病，正正確理解解健康，主動配配合治療療、護理理，有效效防范和和及時化化解醫患患矛盾糾糾紛，建建立起互互相信任任、互相相尊重、互相理理解、互互相幫助助的和諧諧醫患關關系。醫患溝通通制度門診溝通通嚴格落實實首診醫醫師負責責制入院溝通通入院宣教教溝通告告知診療療計劃住院期間間溝通認真履行行告知義義務；根根據患者者病情、患方文文化程度度及要求求的不同同，采取取適當方方式隨時時進行溝溝通出院后溝溝通向患方說說明在院院診療情情況、出出院醫囑囑及出院院后注意意事項；電話回回訪、信信件回訪訪、登門門回訪醫患溝通通制度溝

14、通內容容病情及醫醫療措施施向患者或或其近親親屬提供供2種以上治治療方案案，充分分說明其其利弊以以供選擇擇。需要簽字字的特殊殊告知手術的知知情同意意；特殊殊檢查和和治療的的知情同同意；醫醫療風險險切實提高高患者滿滿意度座談、健健康教育育、發放放調查問問卷、醫醫學和心心理咨詢詢服務醫患溝通通制度評估考核核醫患溝通通作為病病程記錄錄中常規規項目，患者滿滿意度納納入醫院院醫療質質量考核核內容。高度重視視患者舉舉報和投投訴，處處理率要要達到100%，杜絕不不合理的的醫患溝溝通形式式。對因溝通通不及時時、制度度落實不不到位造造成嚴重重后果，將根據據情節輕輕重對責責任科室室和責任任人分別別給予警警告、通通報

15、批評評、記過過等嚴肅肅處理并并責令承承擔經濟濟損失。四、分級級護理制制度本部分將將由護理理部專題題予以解解讀五、疑難難病例討討論制度度對疑難患患者各病區對對確診困困難或療療效不確確切的患患者，應應在科主主任或副副主任醫醫師指導導下盡快快完善各各項檢查查，進行行病例討討論。討論須由由科主任任或副主主任主持持，相關關醫師參參加，術術者必須須參加，病歷及及記錄本本中應詳詳細記錄錄。討論論前經治治醫師應應準備好好相關材材料，必必要時檢檢索文獻獻。疑難病例例討論制制度對科內討討論不能能明確診診治方案案的患者者，應報報告醫務務科，以以組織全全院相關關科室聯聯合會診診，或請請院外專專家會診診。節假日或或急診

16、疑疑難患者者應由值值班組副副主任醫醫師主持持進行疑疑難病例例討論，做好詳詳細記錄錄，并向向科主任任及院總總值班匯匯報，以以明確診診治方案案，避免免延誤病病情。疑難病例例討論制制度對危重患患者在病房主主任或副副主任醫醫師帶領領下，應應及時討討論、確確定治療療方案，并密切切監護患患者，認認真觀察察病情變變化，及及時記錄錄病程。在每日下下午下班班前，主主管醫師師應向科科主任匯匯報病情情，及時時發現診診治過程程中的問問題，調調整治療療方案，并在病病歷中做做好記錄錄。對于特殊殊危重患患者除以以上討論論外，應應及時組組織全科科討論及及相應科科室的全全院討論論。六、死亡亡病例討討論制度度患者入院院24小時后

17、死死亡，必必須有死死亡病例例討論，特殊情情況下，入院不不足24小時死亡亡者，也也應討論論。死亡病例例討論應應在患者者死亡后后1周內（特特殊情況況立即討討論）在在科內進進行，由由各病區區主任或或副主任任醫師主主持，全全體醫護護人員參參加。死亡討論論記錄中中必須注注明參加加人員姓姓名和專專業技術術職稱，具體討討論意見見，主持持人總結結意見，記錄著著簽名，主持人人審閱簽簽名。死亡病例例討論制制度發言記錄錄應包括括主管醫醫師匯報報病史及及搶救經經過，各各級醫師師發言要要重點突突出，應應涉及分分析病因因、對搶搶救措施施的意見見及國內內外對本本病診治治的經驗驗和方法法。應將討論論結果做做好記錄錄，結論論意

18、見應應包括對對死亡原原因的認認定和應應該吸取取的經驗驗教訓。死亡病例例討論記記錄應另另立專頁頁，存于于病案中中，根據據要求登登記到死亡病例例討論記記錄本上。七、危重重病人搶搶救制度度臨床搶救救工作必必須有周周密、健健全的組組織分工工。由科科主任、副主任任醫師、護士長長負責組組織和指指揮。搶救器材材及藥品品要力求求齊全完完備，定定人管理理，定位位放置，定量儲儲存，用用后及時時補充。參加搶救救的醫護護人員，必須堅堅守崗位位，及時時給予必必要的搶搶救措施施嚴密觀察察病情變變化，詳詳細做好好搶救記記錄，并并注明搶搶救時間間。危重病人人搶救制制度嚴格執行行交接班班制度和和查對制制度，24小時有專專人負責

19、責，對病病情、搶搶救經過過及各種種用藥要要詳細交交待并做做好記錄錄。各種搶救救器材、藥品用用后及時時清理、消毒、補充，物歸原原處，以以備再用用。及時向患患者家屬屬或代理理人講明明病情，充分履履行告知知義務，以取得得家屬或或代理人人的理解解配合。搶救結束束，醫護護人員應應做好搶搶救小結結，并寫寫出搶救救記錄，總結經經驗，吸吸取教訓訓。八、會診診制度對于診斷斷不清、治療效效果不佳佳、多科科屬以及及病情危危重需會會診者，應及時時申請會會診。各項會診診，均應應由申請請會診科科室主任任或其指指定的醫醫務人員員做好會會診前的的準備工工作，詳詳盡報告告病史及及診治經經過，并并全程陪陪同，做做好會診診記錄。應

20、邀會會診醫師師要深入入了解病病史、詳詳細體格格檢查，在此基基礎上，明確提提出會診診意見。申請會會診科室室主任要要認真組組織實施施會診意意見。院內多科科或院外外會診需需報醫務務科簽批批。九、手術術分級管管理制度度為了確保保手術的的安全和和質量，加強我我院各級級醫師的的手術分分級管理理，根據據醫療機構構管理條條例、中華人民民共和國國執業醫醫師法，參照醫院管理理評價指指南（試試行）的要求，制定本本制度。手術分級級管理制制度依據手術術難度復復雜性和和風險度度一般分分為四級級：四級手術術：技術難度度大、手手術過程程復雜、風險度度大的各各種手術術。三級手術術：技術難度度較大、手術過過程較復復雜、風風險度較

21、較大的各各種手術術。二級手術術：技術難度度一般、手術過過程不復復雜、風風險度中中等的各各種手術術。一級手術術：技術難度度較低、手術過過程簡單單、風險險度較小小的各種種手術。手術分級級管理制制度各級醫師師手術權權限低年資住住院醫師師：在上上級醫師師指導下下，可主主持一級級手術。高年資住住院醫師師：在熟熟練掌握握一級手手術的基基礎上，在上級級醫師臨臨場指導導下可逐逐步開展展二級手手術。低年資主主治醫師師：可主主持二級級手術，在上級級醫師臨臨場指導導下，逐逐步開展展三級手手術。手術分級級管理制制度高年資主主治醫師師：可主主持三級級手術。低年資副副主任醫醫師：可可主持三三級手術術，在上上級醫師師臨場指

22、指導下，逐步開開展四級級手術。高年資副副主任醫醫師：可可主持四四級手術術，在上上級醫師師臨場指指導下或或根據實實際情況況可主持持新技術術、新項項目手術術及科研研項目手手術。主任醫師師：可主主持四級級手術以以及一般般新技術術、新項項目手術術或經主主管部門門批準的的高風險險科研項項目手術術。手術分級級管理制制度手術審批批權限四級手術術：科主任審審批，由由高年資資副主任任醫師以以上醫師師簽發手手術通知知單。三級手術術：科主任審審批，由由副主任任醫師以以上醫師師簽發手手術通知知單。二級手術術：科主任審審批，高高年資主主治醫師師以上人人員簽發發手術通通知單。一級手術術：主管的主主治醫師師以上醫醫師審批批

23、，并可可簽發手手術通知知單。手術分級級管理制制度行政管理理各科室和和各級醫醫師必須須嚴格執執行本制制度。在急診手手術、探探查性手手術或非非預期的的中轉手手術中，如必須須施行超超手術權權限的手手術時，在不影影響病人人安全的的前提下下，應請請示上級級醫師，如有必必要應報報科主任任及醫務務科，術術畢一周周內補辦辦相關手手續。對違反本本規范超超權限手手術的責責任人，一經查查實，將將追究責責任人的的責任；對由此此而造成成醫療事事故的，依法追追究相應應的責任任。手術分級級管理制制度各科手術術分級目目錄詳見見醫療安全全與醫療療質量核核心制度度(2013)十、術前前討論制制度中等以上上手術都都應進行行術前病病

24、例討論論。特別別是病情情較重，基礎病病較多，病情復復雜，手手術難度度較大、疑難、致殘、主要器器官摘除除、新開開展手術術和特殊殊身份病病人手術術必須討討論。術前討論論制度討論記錄錄內容：時間、地地點、主主持人、參加人人員明確診斷斷手術指征征手術準備備情況手術方案案麻醉、術術中、術術后可能能發生的的問題及及防范措措施術后主要要治療、護理措措施術中用血血的選擇擇圍手術期期抗菌素素選擇記錄者簽簽名十一、查查對制度度臨床科室室開醫囑、處方或或進行治治療時，應查對對病員姓姓名、性性別、床床號、住住院號(門診號)。執行醫囑囑時要進進行“三三查七對對：擺藥后后查。服服藥、注注射處置置前查；服藥、注射處處置后查

25、查。對床床號、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品品時和使使用藥品品前，要要檢查質質量、標標簽、失失效期和和批號，如不符符合要求求，不得得使用。查對制度度用藥前，注意詢詢問有無無過敏史史；使用用毒、麻麻、限劇劇藥時要要經過反反復核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質質，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要注意意配伍禁禁忌。輸血前，需經兩兩人查對對：查采血血日期、血液有有無凝血血塊或溶溶血及瓶瓶有無裂裂痕。查輸血血單位與與血瓶簽簽上供血血者姓名名、血型型、血瓶瓶號、血血質量是是否相符符及配血血交叉報報告有無無凝集。查病病人床號號、姓名名、住院院號及血血型。查對制度度

26、手術室術前準備備及接病病人時，應查對對病人科科別、床床號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術名稱稱及部位位(左右）。查手術名名稱及配配血報告告、術前前用藥、藥物過過敏試驗驗結果等等。查無菌包包的滅菌菌指示劑劑，以及及手術器器械是否否齊全。查對制度度凡做體腔腔深部組組織手術術，要在在縫合前前核對紗紗墊、紗紗布、縫縫針、器器械的數數目是否否與術前前相符。手術取下下的標本本，應由由洗手護護士與手手術者核核對后，再填寫寫病理檢檢查單送送驗。查對制度度藥房配方時查查對處方方的內容容、藥物物劑量、配伍禁禁忌。發藥時，查對藥藥品、規規格、劑劑量、用用法與處處方內容容是否相相符；查查對標簽簽(藥袋袋)與處

27、處方內容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年齡、并交代代用法及及注意事事項。查對制度度血庫（輸輸血科）血型鑒定定和交叉叉配備試試驗，兩兩人工作作時要“雙查雙雙檢，一人工工作時要要重做一一次。發血時與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配合試試驗結果果、血瓶瓶號、采采血日期期、血液液質量。查對制度度檢驗科采取標本本時，查查對科別別、床號號、姓名名檢驗目目的。收集標本本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯號號、標本本數量和和質量。檢驗時，查對試試劑、項項目、化化驗單與與標本是是否相符符。檢驗后查查對目的的、結果果。發報告時時，查對

28、對科別、病房。查對制度度放射科檢查時，查對科科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。治療時，查對科科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。發報告時時，查對對科別、病房。查對制度度針灸科及及理療各種治療療時，耷耷對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。低頻治療療時，查查對極性性、電流流量、次次數。高頻治療療時，檢檢查體表表、體內內有無金金屬異常常。針刺治療療時，檢檢查針的的數號和和質量，取針時時，檢查查針數和和有無斷斷針。查對制度度供應室準備器械械包時，查對品品名、數數量、質質量、清清潔度。發器械包包時，查查對品名名、消毒毒日期。發器

29、械包包時，查查數量、質量清清潔處理理情況。查對制度度功能檢查查科（心心電、腦腦電、超超聲、經經顱多普普勒）檢查時，查對科科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。診斷時，查對姓姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結果。發報告時時，查對對科別、病房。查對制度度藥師“四四查十對對”：根據衛生生部2007年開始執執行的處方管理理辦法規定，藥藥師調劑劑處方時時必須做做到“四查十對”：查處方，對科別、姓姓名、年年齡；查藥品，對藥名、劑劑型、規規格、數數量；查配伍禁忌忌，對藥品性狀狀、用法法用量；查用藥合理理性，對臨床診斷斷。查對制度度護士“四查八對”：主要是針針對病人人服藥，注射，輸液的的查對制制度，減

30、減少操作作差錯。四查：查醫囑、備藥前前查、備備藥中查查、備藥藥后查。八對：床號、姓姓名、藥藥名、濃濃度、劑劑量、用用法、有有效期、時間。查對制度度輸血“三查八對”：主要指為為患者輸輸血時需需掌握的的步驟。三查：即即查血制品的的有效期期、血制品的的質量、輸血裝置置是否完完好；八對：床號、姓姓名、住住院號、血袋號號、血型型、交叉叉試驗結結果、血血制品種種類、劑劑量。十二、病病歷書寫寫規范與與管理制制度病歷書寫寫應當客客觀、真真實、準準確、及及時、完完整、規規范。病歷書寫寫應當使使用中文文，通用用的外文文縮寫和和無正式式中文的的癥狀、體征、疾病名名稱等可可以使用用外文。病歷書寫寫應規范范使用醫醫學術

31、語語，文字字工整，字跡清清晰，表表述準確確，語句句通順，標點正正確。病歷書寫寫一律使使用阿拉拉伯數字字書寫日日期和時時間，采采用24小時制記記錄。病歷書寫寫規范與與管理制制度對需取得得患者書書面同意意方可進進行的醫醫療活動動，應當當由患者者本人簽簽署知情情同意書書。患者者不具備備完全民民事行為為能力時時，應當當由其法法定代理理人簽字字；患者者因病無無法簽字字時，應應當由其其授權的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權權人無法法及時簽簽字的情情況下，可由醫醫療機構構負責人人或者授授權的負負責人簽簽字。病歷書寫寫規范與與管理制制度門（急）診病歷歷記錄分分為初診診病歷記記錄和復復診

32、病歷歷記錄。初診病歷歷記錄書書寫內容容應當包包括就診診時間、科別、主訴、現病史史、既往往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結果果，診斷斷及治療療意見和和醫師簽簽名等。復診病歷歷記錄書書寫內容容應當包包括就診診時間、科別、主訴、病史、必要的的體格檢檢查和輔輔助檢查查結果、診斷、治療處處理意見見和醫師師簽名等等。病歷書寫寫規范與與管理制制度入院記錄錄、再入入院記錄錄、多次次入院記記錄應在在患者入入院后24h內完成。實習醫醫師、進進修醫師師或未取取得執業業醫師資資格的本本院醫師師書寫的的病歷，本院指指導醫師師應負責責審查修修改并簽簽名。首次病程程記錄應應在患者者入院后后8小時內完完成

33、，必必須由取取得執業業醫師資資格的本本院醫師師書寫。其內容容包括病病史特點點、診斷斷依據、鑒別診診斷、診診療計劃劃。病歷書寫寫規范與與管理制制度病歷書寫寫應嚴格格按照國國家及省省級規范機打病歷歷嚴謹剪剪切復制制粘貼，避免出出現諸如如患者身身份錯誤誤，張冠冠李戴，性別錯錯誤等低低級錯誤誤。出科病歷歷即為終終末質控控，科主主任需認認真審核核簽字把把關，如如在抽查查或上級級檢查中中出現問問題將按按照不合合格病歷歷嚴肅處處理。病歷上交交時間為為出院結結算后3日內出院記錄錄請自行行下載新新版表格格式，紅紅頁棄用用。十三、交交接班制制度各科醫師師在下班班前應將將危重病病人、當當日新入入院病人人、當日日手術

34、病病人病情情和處理理事項記記入交班班登記本本，做好好交班。接班醫師師接受各各級醫師師交辦的的醫療工工作。交交接班時時，力求求做到全全面、準準確。對對于危重重病人、新入院院病人、當日術術后病人人以及有有醫療糾糾紛隱患患的病人人要求床床旁交班班，并在在交接班班登記本本上據實實記錄。交接班班登記本本必須逐逐日填寫寫，保持持連續性性，實行行“零”交接班班制。交接班制制度接班醫師師必須堅堅守崗位位，不得得擅離職職守。護護理人員員邀請時時應立即即前往視視診。接班醫師師應根據據交班醫醫師交代代的注意意事項密密切觀察察病情變變化，并并做出相相應的處處理。負負責各項項臨時性性醫療工工作和病病員臨時時情況的的處理

35、；對入院院病人及及時診療療并書寫寫病歷。遇有疑疑難問題題時，應應請經治治醫師或或上級醫醫師處理理。接班醫師師遇有疑疑難問題題時，應應請示上上級醫師師。因醫師轉轉科、輪輪崗、同同一病人人的經治治住院醫醫師發生生變更時時，應在在上級醫醫師的主主持下作作好交接接班工作作，并按按規定書書寫交接接班記錄錄。十四、手手術安全全核查和和風險評評估制度度手術安全全核查由由麻醉醫醫師主持持并填寫寫手術安全全核查表表。如無麻麻醉醫師師參加的的手術，則由手手術醫師師主持并并填寫表表格。麻醉實施施前：核核查各方方共同依依次確認認手術安全全核查表表中第一項項麻醉實實施前內內容:患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡、病案案

36、號）、手術方方式、知知情同意意、手術術部位與與標識、植入物物、假體體、患者者過敏史史、抗菌菌藥物皮皮試結果果、感染染性疾病病篩查結結果、術術前備血血情況、快速病病理、皮皮膚是否否完整、術野皮皮膚準備備，手術術、麻醉醉風險預預警等。由手術術醫師填填寫并在在簽名處處簽名。手術安全全核查和和風險評評估制度度手術開始始前：按按上述方方式，核核查第二二項手術術開始前前內容：患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡）、手術方方式、手手術部位位、手術術體位、靜脈通通道、心心電監護護、血氧氧檢測建建立、術術前術中中特殊用用藥情況況等。由由麻醉醫醫師填寫寫并在簽簽名處簽簽名（無無麻醉醫醫師參加加的手術術，由巡巡回護士

37、士填寫相相應內容容）。患者離開開手術室室前：按按上述方方式，核核查第三三項患者者離開手手術室前前內容：實際手手術方式式、麻醉醉方式、手術時時間、植植入物、輸血、清點手手術用物物、確認認手術標標本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管、確確認患者者去向等等。由巡巡回護士士填寫并并在簽名名處簽名名。手術安全全核查和和風險評評估制度度手術患者者都應進進行手術術風險評評估。醫生、麻麻醉師對對病人進進行手術術風險評評估時要要嚴格根根據病史史、體格格檢查、影像與與實驗室室資料、臨床診診斷、擬擬施手術術風險與與利弊進進行綜合合評估。必須做好好必要的的術前知知情告知知，告知知患者或或者其委委托人手手

38、術方案案、手術術可能面面臨的風風險，并并囑患者者或委托托人簽字字。手術安全全核查和和風險評評估制度度術前醫師師按照手手術風險險評估表表對病人人評估病情評估估心理評估估評估結束束后擬定定手術方方案告知患者者評估結結果及手手術方案案，囑患患方簽名名評估有疑疑問或困困難組織織會診并并上報醫醫務科十五、臨臨床用血血審核制制度臨床用血血要嚴格格執行醫療機構構臨床用用血管理理辦法（試行）、臨床輸血血技術規規范具體由檢檢驗科（輸血科科）負責責講解十六、新新技術準準入制度度本院尚未未開展的的醫療技技術稱新新技術，包括診診斷性技技術與治治療性技技術。新技術分分三類：第一類指指安全性性、有效效性確切切，醫院院通通過常規規管理能能保證其其安全性性、有效效性的技技術。第二類：指安全全性、有有效性確確切，涉涉及一定定倫理問問題或者者風險較較高，衛衛生行政政部門應應當加以以控制管管理的技技術新技術準準入制度度第三類：指安全全性、有有效性尚尚需經規范的的臨床試試驗研究究進一步驗驗證或者者安全性性、有效效性確切切，涉及及重大倫倫