1、靜脈用丙種球蛋白（IVIG）在兒科的應用 靜脈用丙種球蛋白（IVIG）是從大量健康人混合血漿分離提出的免疫球蛋白G（IgG）20世紀80年代后，由于提煉生產和血漿內感染因子監測與殺滅技術的提高，國產IVIG已達到國家血的制品監查質量標準，可供靜脈注射目前臨床已應用IVIG治療50多種疾病，療效療效良好，副作用少，在危重癥的搶救中起著重要的作用一、丙種球蛋白的藥理作用 HYPERLINK / 1 抗感染IVIG中含有多價抗原特異性IgG抗體。具有抗病毒、抗細菌和抗CMV抗原多種功能，IVIG中還存在抗鏈球菌致熱性外毒素（SPDA）和抗葡萄球菌腸毒素抗體，可直接中和毒素使其血濃度下降，從而改善臨床

2、癥狀2.抗炎性介質和細胞因子的作用IVIG直接抑制未成熟T細胞的成熟和增殖，從而抑制了細胞因子、炎性介質（IL.10和TNF ）的分泌與產生，IVIG中有特異性抗IL1、LI6、IL8和TNF抗體，可直接中和這些炎性介質和細胞因子，使其血中濃度下降IVIG中大量IgG的Fc段可與吞噬細胞上的Fc受體結合使其不能與自身抗體以及相應的細胞因子結合，吞噬細胞不被激活，故使機體組織和細胞不受破壞3.免疫調節作用IVIG對T、B淋巴細胞免疫功能有調節增強作用，提高了機體抗感染的能力大量IgG可與患者血中抗原結合，改變其比例，使免疫復合物分子變小，不易沉積，從而避免補體激活沉積后產生的免疫性血管內炎癥故I

3、VIG在臨床上可有效地治療過敏性紫癜、結節性多動脈炎等疾病二、丙種球蛋白的投藥方法1.目前主要采取靜脈注射的方法2.肌肉注射其容量有限，并起效緩慢，局局部刺激性大，現多不用。三、IVIG的臨床應用1.細菌感染性疾病a.新生兒及早產兒敗血癥早產兒因胎盤轉移輸送的母體IgG不足，血清IgG水平較低，故可考慮用IVIG預防治療方法：新生兒細菌感500mg/kg.d,每周一次。共4次早產兒細菌感染500750mg/kg.d.每2周1次，共3次b.燒傷膿毒敗血癥細菌所致的膿毒敗血癥是導致燒傷病人死亡的主要原因，免疫球蛋白的水平與燒傷面積的燒傷后的時間在關，燒傷后48小時內IgG水平下降，主要與IgG的分

4、解有關，而與合成速度無關。常用劑量為400mg-750mg/kg.d2.病毒感染a.巨細胞病毒感染IVIG能防止或緩解病毒感染，尤其對巨細胞病毒感染為著常用方法400500mg/kg.d,每周1次，連用48周b.其它病毒感染IVIG對埃可病毒、EB病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治療作用，可使癥狀得到緩解常用方法：200300mg/kg.次，23天重復1次，共2次3.血液系統疾病a.原發性血小板減少性紫癜IVIG通過干擾對被抗體覆蓋的血小板脾臟FC受體介導的免疫清除過程而起作用，其它作用機制包括阻斷網狀內皮系統、免疫修飾的抗特異性抗體常用劑量：400mg/kg.d,連用5天。亦可用100020

5、00mg/kg.d,用12天。b.粒細胞減少癥IVIG通過阻斷FC受體及減少抗中性粒細胞抗菌受體的合成而起作用，IVIG可改善中性粒細胞的化學趨化性，對抗抗中性細胞抗體常用劑量：400mg/kg.d,用13天c.自身免疫性溶血性貧血免疫抑制劑及脾切除是治療自體免疫性溶血的主要方法，特別是由IgG型溶血性抗體導致的自身免疫性溶血效果尤為顯著劑量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d，連用5天。d.慢性淋巴細胞性白血病IVIG能有效的降低感染，改善出血和貧血癥狀，使病情得到好轉劑量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次e.急性再生障礙性貧血（再障）急性再障預后差，

6、病死率高，大劑量IVIG可起到清除侵入骨髓干細胞及微環境中造成干細胞生長抑制的有關病毒的作用，并有可能清除造成部分再障發病的病毒感染，并通過免疫介導機制殺傷某些抑制干細胞生長的淋巴細胞克隆，與干擾素等淋巴因子結合，去除對干細胞生長的抑制作用。常用劑量：1000mg/kg.d,每4周1次，顯效后延長間隔時間，共410次。4.結締組織病a.川畸病早期使用IVIG能有效地降低冠狀動脈異常的發生率，并能顯著減少發熱及急性期反應的實驗室異常指標，有迅速的全身抗炎作用，常用劑量400mg/kg.d,連用5天，或2000mg/kg.d,只用1次，如無效可追加1次，追加劑量為1000mg/kgb.系統性紅斑狼

7、瘡（SLE）IVIG對嚴重急性期SLE有一定的治療作用，可使病情得到持續的緩解，但對慢性病例還需要進一步研究探討常用劑量150400mg/kg.次，連續25天。5.病毒性心肌炎IVIG通過共特異性中和抗體而實現保護心肌的作用，并可抑制病毒在體內的復制，使其不發生炎性病變，但其治療方案和安全性尚須臨床進一步驗證和探討6.難治性腎病綜合癥有人采用IVIG治療難治性腎病綜合征，劑量為200300mg/kg.d,連用5天為1療程，間隔10天再重復1個療程，對消除尿蛋白及浮腫有較好的療效。7.神經系統疾病a.癲癇近年來的研究證實，某些癲癇患兒存在著免疫狀態異常的現象，IVIG通過免疫調節機制而起治療作用

8、。低溫乙醇處理后的人血丙種球蛋白含有補體結合物質的FC段，具有較好的抗驚厥作用。常用劑量：400mg/kg.d分別在第1、15、21天靜滴，多數病例在治療2個月內癲癇發作完全控制，b.重癥肌無力（MG）MG是一種自身免疫性疾病，其治療包括用抗膽堿酯酶和延長運動肌終板的信號以及免疫抑制療法。臨床研究，IVIG可導致神經方面的改善和乙酰膽堿受體抗體的降低。常用劑量：150mg/kg.d,每日1次，共35次。c.格林巴利綜合征格林巴利綜合征是一種免疫反應參與的疾病，據報道血漿交換或IVIG可使病情得到緩解，特別對重癥病例IVIG有一定的療效。常用劑量：150500mg/kg.d，共35天d.多發性硬

9、化（MS）MS是一種原因不明的脫髓鞘病，而且免疫因素起一定的作用，因此應用IVIG后可使神經系統癥狀、體征得到迅速好轉。常用劑量：150500mg/kg.d,每周1次或4周1次8.胰島素依賴型 HYPERLINK /jibing/tangniaobing.htm t _blank 糖尿病胰島素依賴型 HYPERLINK /jibing/tangniaobing.htm t _blank 糖尿病為自身免疫性疾病，在疾病開始時血清中出現胰島細胞特異性自身抗體，IVIG可為胰島素依賴型 HYPERLINK /jibing/tangniaobing.htm t _blank 糖尿病常規治療的輔助療法，

10、可使病情得到長時間的部分緩解。常用劑量：150mg/kg.d,35次為1療程9.大皰性新生兒膿皰癥大皰性新生兒膿皰癥是一種嚴重的自身免疫性發皰性疾病，由識別基底抗原的自身抗體所導致，常規治療主要為免疫抑制劑和類固醇治療IVIG可得到迅速但暫短的療效，若與類固醇聯用則其效果較佳。常用劑量：150500mg/kg.d，35天為1療程10.艾滋病艾滋病患兒因機體抵抗力低下，IVIG可起到預防嚴重細菌和病毒感染的作用，使敗血癥發生率減少，存活率上升常用劑量：400mg/kg.d，每3周1次。四、IVIG療法的副作用與對策1.副作用a.過敏反應發生率：115%，若用量1g/kg,副作用增多表現：多在輸液

11、30分鐘內出現，表現為暫時性發熱、畏寒、及皮膚潮紅、胸悶、心悸、惡心或嘔吐，極少數發生 HYPERLINK /jibing/xiaochuan.htm t _blank 哮喘與過敏性休克在原發性IgA缺乏癥患兒，因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗體，IVIG中多少含有IgA,故靜點IVIG時易導致嚴重過敏性休克，故此類患兒不宜使用IVIG。b.并發感染國外報道應用IVIG可產生丙肝、非感染性腦膜炎、艾滋病、急性溶血和腎功能減退，國內尚無如此嚴重的副作用報告2.對策a.控制IVIG的輸注速度和劑量推薦靜脈點滴2.5%濃度的IVIG溶液以0.55.0mg/kg.min為宜。每天劑量為400

12、mg/kg.如病種與病情需超大劑量（1.0g/kg.d)時，應密切觀察有無過敏反應，隨時調整點滴速度與劑量，必要時用地塞米松2.55.0mg/次靜注緩解。b.預防過敏反應：對有各種過敏史患兒，用IVIG前給予抗組織胺類藥物或地塞米松預防十分必要。c.嚴格掌握適應癥，在了解該病發病機理基礎上，選擇性地應用IVIG。在常規治療該病有效時，亦不首選IVIG，因該藥價昂貴，無原則地應用，也增加副作用的機會。d.加強IVIG生產提煉技術，繼續鞏固與加強對感染因子的監測與殺滅措施，并能制備出高效價的特異性抗體，如CMVIVIG、抗溶血性鏈球菌IVIG、抗RSVIVIG等，通過補充針對性單克隆抗體，就可進一

13、步減少劑量，提高療效，并可減少副作用。抗細菌免疫根據病原菌與宿主細胞的關系，病原菌分為胞外菌和胞內菌兩類。胞外菌是指可以在宿主細胞外的細胞間隙、血液、淋巴液、組織液等體液中生長繁殖的細菌，它們在體外可以在沒有活細胞的人工培養基中生長。胞內菌又分兩種，即兼性胞內菌和專性胞內菌。兼性胞內菌是指在宿主體內，主要寄居在細胞內生長繁殖，在體外無活細胞的培養基中亦可生長。專性胞內菌則不論在體內體外，都必須在活細胞內生長繁殖。抗胞內菌免疫對人類重要的兼性胞內菌有結核分枝桿菌、傷寒沙門氏菌、布魯氏菌、嗜肺軍團菌等，它們主要寄居在人體單核吞噬細胞中。專性胞內菌有引起斑疹傷寒、恙蟲病的立克次體，引起Q熱的柯克斯體

14、，引起沙眼、性病淋巴肉芽腫的衣原體等。它們主要寄居在人體的血管內皮細胞和上皮細胞內，有時亦可在單核吞噬細胞內發現。巨噬細胞：胞內菌突破人體第一道防線后，在組織中首先遇到巨噬細胞的抵抗。巨噬細胞雖能吞噬胞內菌，但不能殺死它們，而胞內菌反而能在細胞內生存甚至繁殖。只有當第二道防線建立，亦即人體對某種胞內菌產生特異性免疫后才能真正對胞內菌發動攻擊。T細胞：抗胞內菌的獲得性免疫機制主要是以T細胞為主的細胞免疫，因特異性抗體分子量大，不能進入胞內菌寄居的宿主細胞內與之作用。特異性細胞免疫應答反應包括兩種類型。一為CD4 ThI細胞產生多種細胞因子；另一為CD8 CTL細胞。CD4 ThI細胞產生的細胞因

15、子中，有一種稱為干擾素的，是巨噬細胞的強力激活劑，它可以使其吞噬胞內菌的強度增大，尤其重要的是賦予巨噬細胞對胞內菌的殺傷力，這就有利于清除寄居在細胞內的病原菌。我們已經可以用生物技術大量生產這種干擾素，在治療疾病中發揮增強宿主免疫力的作用。CD8 CTL細胞能直接將穿孔素和粒酶等生物活性物質介入被胞內菌感染的細胞，破壞其完整性，病菌釋出后，再經過抗體調理而被吞噬細胞吞噬殺滅。抗胞外菌免疫人類的多數病原菌是胞外菌，其中主要有葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟氏菌、志賀氏菌、霍亂弧菌、白喉棒狀桿菌、破傷風梭菌等。中性粒細胞：當胞外菌突破人體的皮膚和粘膜第一道防線后，在組織中首先遇到據守第二道防線的中性粒細胞對

16、它們吞噬。若病菌毒力不強、數量不多，則會被消滅，不會形成感染。組織中的補體等體液因素對病菌也有一定作用，但作用不如吞噬細胞。特異性體液免疫：如果第二道防線不夠堅固，不能完全阻擋病菌，則由病菌誘發的第三道防線，即獲得性免疫防御功能投入戰斗。對付胞外菌，主要是特異性體液免疫防御功能。抗體是體液免疫的產物，它們具有多種功能。IgG類抗體有調理病菌減小其毒力，促進和加強中性粒細胞對病菌的吞噬、殺滅作用；IgM、IgG類抗體與病菌結合后，可以激活補體系統，產生攻膜復合體，有殺死或溶解病菌作用；分泌型IgA類抗體存在于腸道、呼吸道等粘膜表面，可以由IgA類抗體在初乳中出現，所以也有將母體的免疫力傳遞給嬰兒

17、的作用；抗毒素是針對細菌外毒素的抗體，這種抗體具有中和外毒素的作用。CD4-Th2細胞：參與胞外菌特異性細胞免疫的T細胞主要是CD4-Th2細胞。它們除協同B細胞產生抗體外，尚能產生一些細胞因子，引起局部炎癥，促進巨噬細胞吞噬和殺傷作用，指引和活化中性粒細胞等。胞外菌侵入人體后，要通過上述人體的三道防線，受到先天的和后天獲得的兩種免疫系統的防御，大多數不形成感染，或形成后最終消失，患者康復；但有些胞外菌可以通過不同機制來逃避機體的防御功能。例如肺炎鏈球菌等在胞壁外形成抗吞噬的莢膜；淋病奈瑟氏菌的菌毛不斷發生突變，使原有的抗菌毛抗體無效；流感嗜血桿菌等產生IgA蛋白酶，降解宿主粘膜表面的分泌型I

18、gA抗體；福氏志賀氏菌能誘導巨噬細胞凋亡等，應引起人們的重視。抗病毒免疫抗病毒免疫就是機體針對病毒的免疫。包含細胞免疫、體液免疫等機體免疫模式。能夠有效的對抗、遏制、消除病毒對機體的感染和破壞。是機體適應自然環境的重要保證。第一道防線：1.先天不感受性2皮膚和黏膜的屏障作用第二道防線： HYPERLINK /view/39799.htm t _blank 干擾素和 HYPERLINK /view/38836.htm t _blank 自然殺傷細胞（NK細胞）： HYPERLINK /view/2584.htm t _blank 病毒進入機體后，能刺激人體的 HYPERLINK /view/96

19、00.htm t _blank 巨噬細胞、 HYPERLINK /view/158618.htm t _blank 淋巴細胞以及體細胞產生干擾素。干擾素具有廣譜抗病毒作用，它能誘生抗病毒白蛋白來阻斷新病毒的產生，故有阻止病毒增殖和擴散作用。NK細胞是 HYPERLINK /view/158618.htm t _blank 淋巴細胞中除 HYPERLINK /view/1568.htm t _blank T細胞、 HYPERLINK /view/84640.htm t _blank B細胞外的另一類細胞，它們占淋巴細胞總數的5-10%，一刻不停地在血循環中承擔著“巡邏”任務。一旦發現有不正常的細胞，立即能